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康静波主任医师 中国人民解放军总医院第六医学中心 肿瘤诊疗中心 在我们身体上腹部深处，有一个非常小的器官，这就是胰腺。胰腺虽小，作用非凡，与人的生命息息相关。而胰腺癌更是让人闻之“色变”，病人存活期极短，病死率极高，近年来取代肝癌而跃居“癌中之王”，被国际外科界列为“21世纪的顽固堡垒”。 胰腺癌是一种极为凶险的消化道肿瘤。我国胰腺癌年发病率为5.1/10万，较20年前大幅升高，上海市男性胰腺癌发病率已经接近欧美国家。我们收治的6894例癌症病人中，胰腺癌发病率增长最快，去年发病率和死亡率均上升了50%左右。由于缺乏早期诊断方法，所以胰腺癌难以得到早期治疗。而且胰腺癌早期就可广泛转移，手术切除率低，术后常出现局部复发和远处转移。目前，只有10%-15的患者有手术切除的机会，其中能根治者仅为5%～7.5%。胰腺癌的预后极差，美国国立卫生研究院报告，胰腺癌1年生存率为8%，5年生存率为3%，中位生存期仅6-10月。我国外科的统计资料显示，5年生存率在5%左右。 当今胰腺癌日益呈现年轻化的趋势。胰腺癌的发病高峰期由10年前的60岁左右提前至现在的40岁左右。患者大多数为事业有成之士，有饮食、化学药物、吸烟、糖尿病和慢性胰腺炎五大致病因子。由于胰腺癌的表现是上腹部疼痛，很容易被误诊为胃肠道疾病而错过最佳的治疗时机。家族史中有糖尿病、慢性胰腺炎的人都是胰腺癌的高危人群，须定期进行随访。一般认为，40岁以上患者近期出现下列临床表现者，应考虑胰腺癌的可能：第一，60%的患者初期表现为上腹疼痛和说不清的不适闷堵感，时轻时重，时有时无，夜间更明显。第二，出现黄疸而没有胆结石等疾病。胰腺癌病人90%有黄疽，黄疽多出现于腹痛发生3个月左右。第三，体重减轻。胰腺癌虽隐秘，但其引起的消耗却遮掩不了。约80%患者有引人注目的体重减轻，在数月内体重可减轻30公斤，渐呈恶病质状态。胃病患者因消化吸收障碍也会有体重减轻，但不会如胰腺癌明显。第四，近期出现脂肪泻或糖尿病突然加重。 一、胰腺癌易青睐的八种人 ⑴年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的病人。 ⑵胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。 ⑶有胰腺癌家族史者，有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5%～10%。 ⑷慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在一部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。 ⑸良性病变进行过远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群，胰腺癌发病率升高1.5～5倍。 ⑹突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。 ⑺内乳头状黏液瘤也属癌前病变。 ⑻家族性腺瘤息肉病合并有胰腺癌者高于正常人群。 二、不良生活习惯易致胰腺癌 1、吸烟 大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系。吸烟引起胰腺癌的可能机制：①吸烟促使致癌物质烟草特异性N-亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流入胰管;②烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺;③吸烟增加血脂水平，促发胰腺癌。吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌。Stolzenberg等的实验证实，保持足够的叶酸和吡哆醛浓度，可减少与吸烟相关的胰腺癌的危险性。 2、饮酒 不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同。据Silverman等观察饮酒与美国黑人和白人胰腺癌发病率关系的研究显示，与白人相比，黑人男性嗜酒者及女性中度饮酒者均有较高发生率。 3、糖尿病 实验研究表明，胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长;高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子-1受体活化，产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应。 4、慢性胰腺炎 流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌。Friess的研究显示，在5600个基因中，34个基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表达减少，157个基因在慢性胰腺炎中表达增强，而其中的152个基因在胰腺癌中也表达增强。这项研究从分子水平证明了慢性胰腺炎与胰腺癌可能存在某些联系。 5、幽门螺旋杆菌(Hp) 研究显示，胰腺癌患者中有Hp血清阳性结果，与对照组相比有显著差异，提示Hp感染与胰腺癌有相关性。 6、非类固醇类抗炎药(NSAID) 有研究显示，服用阿司匹林的妇女，胰腺癌的发病率降低，但也有研究显示，常规服用阿司匹林并不会降低胰腺癌的发生率，且胰腺癌发病风险可能增大，对这一现象的可能机制是：①阿司匹林对不同组织的脂肪氧合酶的影响不同，可能降低一些癌症的风险，又增加另一些癌症的风险。②阿司匹林可能与胰腺炎风险增加有关，而胰腺炎又与高胰腺癌风险有关。事实上，应用包括非特异性COX抑制剂和特异性COX-2抑制剂预防和治疗诸多消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌等，均取得较好的临床和实验结果。但NSAID对胰腺癌的确切作用还需进一步研究。 7、咖啡 调查发现，咖啡能使患胰腺癌的危险增加4倍。研究证明，咖啡可以抑制DNA修复并在DNA复制完成前诱导有丝分裂过程，是其致癌的主要原因。 基因与胰腺癌发病的关系 Notch、ras、p53、TGF-β、DPC4、凋亡相关等基因在胰腺癌中的作用非常复杂，但确切机制尚不清楚。肿瘤的发生和发展是一个复杂的多阶段过程，是多种肿瘤相关基因表达失常或许多肿瘤抑制基因失活所致。DNA芯片技术可直接检测mRNA的种类及丰富度，是研究基因表达的有力工具。 三、胰腺癌预防 1、 一级预防 目前，对胰腺癌的预防尚缺乏特异性预防措施。因此，一级预防的重点在于针对可能病因和危险因素的预防和提高机体健康素质两个方面。 流行病学调查资料提示：胰腺癌的发生率增高与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此，为避免或减少胰腺癌发生应做到： (1)戒酒：尽管目前对饮酒是否会引起胰腺癌尚无定论，但是减少饮酒，尤其少饮和不饮高酒精含量饮料可避免发生胰腺炎，也可能会避免或减少发生胰腺癌的可能性。此外，要避免吸烟、饮酒和摄入高脂肪、高蛋白质饮食的综合作用。 (2)戒烟：尤其要教育青少年不吸烟。每天吸烟量和烟龄长短与胰腺癌发生成正相关，从少年时期即开始吸烟者更易患胰腺癌。 (3)提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食：Gold等发现新鲜水果和蔬菜可预防胰腺癌的发生。Correa等在洛杉矶所作的调查也表明：水果或橘汁(含维生素C)能显著减少胰腺癌发生率。Farrow和Davis的研究则认为：水果、蔬菜和维生素A、C与胰腺癌的发病率无关，而增加钙的摄入则可减少发生胰腺癌的几率，尤其是对65岁以上的男性作用更明显。有资料表明：大量增加饮食中糖类的比重所致的高热卡饮食与胰腺癌的发生成正相关，而长期进高纤维素饮食则与胰腺癌的发生成负相关。 此外，要减少咖啡的消耗量，尤其要避免饮用去咖啡因咖啡。 (4)减少环境致病因素：良好的环境因素对预防胰腺癌具有重要作用。应减少或避免接触放射性物质，对从事放射性工作的人员应采取良好的防护措施。应减少病毒感染的机会，尤其是流行性病毒感染。避免长期接触与胰腺癌发生有关的物质，如某些金属、焦炭、煤气、石棉、祛脂剂、β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴和烃化物等，并尽可能采取良好的防护措施。 (5)减少或防止相关性疾病发生：为减少胰腺癌的发生，应采取相应措施防止发生糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症。提高妇女卫生保健工作，避免多次流产、卵巢切除和子宫内膜增生等疾病。及时纠正各种内分泌紊乱。 2、二级预防 (1)早期诊断：对40岁以上正常人群普查可以早期发现胰腺癌。普查手段日前可依靠CA19-9单克隆抗体，其特点为敏感性高，胰腺癌的阳性率可达90%以上，故对CA19-9单克隆抗体阳性患者应予定期复查。首先作B超诊断，必要时作ERCP、EUS等深入检查，发现胰腺肿块者可作B超引导下经皮细针穿刺活检，常规检查阴性者作EUS常可发现小胰癌。对有胰腺癌家族史者，更应定期查CA19-9和B超。 (2)早期治疗：早期手术是目前治疗胰腺癌的主要方法，与此同时，应积极采用中西医综合治疗。 四、早期发现胰腺癌 1、为什么胰腺癌不易早发现? 原因之一，人们对胰腺这个脏器不大熟悉，有的患者得知患了胰腺癌，还不知道在人体的哪个部位。 原因之二，胰腺深藏在腹腔后部，在胰腺癌的早期很难用手摸到。 原因之三，人们对胰腺癌的某些早期症状不大了解。 2、胰腺癌早期症状 ①若有若无的上腹部疼痛或原因不明的腹痛、腰背痛。 ②不明原因厌食及消瘦。 ③不明原因进行性阻塞性黄疸。 ④反复出现脂肪泻、腹胀等消化道症状。 ⑤胰腺炎反复发作。 ⑥已出现可疑的胰腺癌症状，并有血糖升高等表现。 3、通过什么检测可以早期发现胰腺癌 首先从患者来说，他自己感觉到的症状都是消化不良的症状，第二他去了医院以后，医生都按消化不良给治疗。有统计表明，在医院诊断为胰腺癌的患者，大概平均有六个月以上按照消化不良治疗的病史，医生也好，患者也好，都要意识到有胰腺癌存在的可能性，有消化不良症状就诊时，要做一个超声检查，初步筛选一下。从患者角度和从医生角度，要认识到有这个问题的存在，要想到这个问题，去查，有意识地去查，才能发现。第三个，就是影像学检查，影像学检查首选的都是B超，B超是检查者依赖性检查，做检查的医生对疾病的认识，对疾病表现的认识，都会影响到他的诊断结果。我们首选B超检查，碰到医生如果不认识胰腺癌或者不认识早期胰腺癌可能漏诊了，可能误诊了。 4、两种检查必须做 要想查出胰腺癌，在体检中仅做腹部B超是不够的，因为癌变早期，很可能没有肿块，B超易漏检。因此，最好同时做肿瘤标志物检查，如CEA(癌胚抗原)及CA19-9.需要注意的是，B超和肿瘤标志物这两种检查方法不能互相替代。尤其是40岁以上、烟龄在10年以上或体重突然下降的人，都属胰腺癌高危人群，在体检中不要忘了这两种检查。2010年07月23日
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