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时春艳主任医师 北京大学第一医院 产科 编者按】产妇不是病人，我们需要通过筛查来发现一些异常，对可能发生的不良妊娠结局进行预测，针对这些异常进行个体化地处理从而有效地预防。依据循证医学证据，利用不断发展的技术，如超声检查及一些临床大数据，使得产科很多并发症的预测和预防成为可能。超声检测出的短宫颈是最有价值的早产预测指标。北京大学第一医院妇产科的时春艳教授从医学的最高境界3P原则，即预测（Prediction）、预防（Prevention）和个体化处理（Personalization）谈起，介绍了短宫颈的识别和处理的相关问题，并详细介绍了宫颈环扎在短宫颈孕妇预防早产方面的应用。 一、概述 早产相关的高危因素多种多样，真正有预测及临床处理价值的高危因素主要有早产史、短宫颈和以胎儿纤维连接蛋白（fFN）为代表的生物因子测定，这些也是目前主要的预测手段。但由于fFN的应用不能改善结局，只有在特定条件下才建议使用。当前主要是基于早产史或晚期流产史及妊娠中期短宫颈的早产预测，基于预测基础上根据患者的个体临床资料选择预防手段，主要包括宣教、环扎、孕酮和针对性的感染的诊治等。通过这些预测和预防的个体化处理，可使早产数减少5%，同时可以不同程度延长孕周以及改善早产儿结局。美国的数据[1]显示通过对2000年~2013年美国早产率变化的统计分析发现：美国早产率在2013年降到11.4%，是自1997年以来的最低水平，这一结局的归因于早产预防手段如孕酮的使用、宫颈环扎以及多胎妊娠率的下降。 早产预防的干预治疗及其效果 二、短宫颈的定义及早产风险 临床上将妊娠16-24周孕妇宫颈长度（CL）≤25mm定义为短宫颈。25mm是宫颈的第十百分位数。研究表明，宫颈长度CL≤25 mm者的妊娠时间显著短于CL＞25 mm者；CL＜25mm者18%在35周前分娩；CL小于13mm者约50%在妊娠35周前分娩。宫颈越短早产风险越大。北京大学第一医院的研究资料[2]显示，孕22~24周CL＜25 mm与CL＜15 mm者37周前的早产率分别是CL≥25 mm者的11倍和13.8倍；CL＜25mm者的早产率为32.5%，而CL＞25mm者的早产率为4.7%。如果有早产史或晚期流产史，短宫颈者早产的风险更大。 三、短宫颈的原因 短宫颈不完全等同于宫颈机能不全，造成短宫颈的因素是多方面的，可能的原因（图1）包括：①先天性畸形；②孕酮水平低；③宫颈手术史，如宫颈锥切术；④宫颈机能不全；⑤细胞外基质改变；⑥炎症，如阴道炎、宫内感染等。 四、宫颈长度的标准化测量 宫颈的标准化测量是正确识别短宫颈的关键。研究表明，经阴道超声评估宫颈最可靠，且重复性最高。宫颈长度应测量闭合段部分，宫颈内口开大及羊膜囊嵌入的深度不在作为预测早产指标，羊膜囊嵌入越深则闭合段宫颈长度越短。另外，因为宫颈长度可能会在观察的过程中发生缩短，所以强调测量需要持续观察3分钟。排空膀胱阴道探头放入阴道轻接触宫颈避免过度加压，清楚显示宫颈内口外口和宫颈管粘膜并将图像放大到屏幕的75%，测量3次取最短值。具体测量示意图如下（A:漏斗部分长度；B:宫颈长度；CA：宫颈前唇长度；CP：宫颈后唇长度；其中CA=CP） 需要注意的是：宫颈内口漏斗样改变不是预测早产风险的独立因素；有一些宫颈内口呈漏斗样改变的孕妇宫颈长度正常，可能存在宫颈下段收缩。 五、短宫颈的处理 对于短宫颈的处理，临床上经常采取的措施包括： 1、卧床休息：目前在早产的预防中并不倡导绝对的卧床休息。绝对卧床有害无益。但对于短宫颈者应适当限制活动。 2、宫颈托： 4个关于宫颈托预防短宫颈孕妇发生早产的RCT研究中，只有1个研究显示宫颈托对于预防短宫颈早产有意义，其余3个均无显著性益处，因此宫颈托预防短宫颈孕妇早产的作用尚不确定。 3、 宫颈环扎术：针对符合宫颈机能不全的情况建议环扎术。环扎对于下列孕妇有明确益处（无论单双胎）：①符合宫颈机能不全者：有典型病史或首次妊娠宫颈外口开大胎囊突出者（体检或超声诊断）；②有早产史或晚期流产史且超声测量CL≤25mm者。 （1）有早产史或晚期流产史的短宫颈孕妇，可以诊断为宫颈机能不全。研究表明对这类孕妇进行宫颈环扎是有明确益处的，且宫颈越短，疗效越显著。另外，研究显示[3]对于单胎、短宫颈且无早产史或晚期流产史的患者，宫颈环扎无显著效果，虽然尚待更大样本的研究证实，但这样结果提示我们对于这类无病史者，不考虑积极进行宫颈环扎术。 （2）对于短宫颈者应动态监测，有研究数据[3]支持，在妊娠＜26周的前提下，无论有无早产史，对CL＜10mm者行宫颈环扎，可以显著减低不同孕周的早产率。 （3）关于双胎妊娠：符合宫颈机能不全的诊断则环扎；单纯短宫颈行环扎术预防效果不显著；其与单胎妊娠的处理原则是相同的[4-6]。研究显示[7]16-24周的双胎妊娠，宫颈外口开大1~4.5cm（外口可见胎囊者）者在抑制宫缩抗生素预防感染基础的上的救援性宫颈环扎术较卧床期待组显著延长了孕周6周的时间。 （4）超声的价值：能够帮助诊断首次发生的宫颈机能不全；对于可疑者可以明确诊断；并且可以减少一些不必要的环扎术。 4、孕酮：对于不符合宫颈环扎的短宫颈孕妇，推荐使用孕酮处理，期间推荐动态监测宫颈长度。孕酮可以显著降低中孕期短宫颈孕妇不同孕周的早产率，孕激素预防早产的几个RCT研究的荟萃分析显示应用阴道应用孕酮可以显著降低不同孕周的短宫颈孕妇的早产率。适合应用孕酮的情况包括[8-9]：①单胎短宫颈，无早产史或晚期流产史的妊娠18-23+6w者；②有早产史或晚期流产史者拒绝环扎或不宜环扎者，需要知情交代。 2018年发表的应用孕酮预防短宫颈发生早产的荟萃分析结果显示[10]：①单胎短宫颈阴道应用孕激素可降低33周前早产风险(RR:0.62,95%CI 0.47~0.81 高级别证据)；②应用孕激素可明显减少新生儿死亡率、呼吸窘迫发生率、低出生体重率及NICU住院率；③孕激素不增加母体不良事件发生；④随访至2岁,孕激素组和对照组后代的先天畸形、严重神经系统发育异常等无明显差异。北大医院研究了孕酮对CL为10~20mm的单胎初产妇在33周前的自发性早产率的影响，数据显示应用孕酮有显著疗效（9.5% vs 45.5%，P=0.02）[2]。 六、小结 宫颈环扎—YES or NO？ 综上所述，对于不同情况的短宫颈孕妇，其诊断及处理的原则是不同的。因此我们在临床工作中，应进行个体化的诊治，这样才能给短宫颈孕妇带来更大的临床获益。 参考文献： 1.Schoen C, Tabbah S, Iams J D, et al. Why the United States preterm birth rate is declining[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015, 213(2): 175-180 2.Maerdan M, Shi C, Zhang X, et al. The prevalence of short cervix between 20 and 24 weeks of gestation and vaginal progesterone for prolonging of gestation[J]. Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine, 2017, 30(14): 1-4. 3.Berghella V, Ciardulli A, Rust O A, et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials using individual patient‐level data[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017, 50(5): 569-577. 4.ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2014, 123(2 Pt 1):372. 5.张梦莹,时春艳.宫颈机能不全的诊治进展[J].中华围产医学杂志,2016,19(7):548-551. 6.RCOG Green-top Guideline No.60. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2015 7.Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et al. Cerclage in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective cohort study[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016, 215(1). 8.Romero et al AJOG 2012 : 206 : 124 9.FIGO Recommendation 2014 International J Gyn and Obstet . 10.Romero R, Condeagudelo A, Fonseca E D, et al. Vaginal Progesterone for Preventing Preterm Birth and Adverse Perinatal Outcomes in Singleton Gestations with a Short Cervix: A Meta-Analysis of Individual Patient Data[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2017, 218(2): 161-180. 专家简介： 时春艳，主任医师，教授。 1989年毕业于北京医科大学（现北京大学医学部），1997年获得德国LUEBECK医科大学临床医学院妇产科博士学位，博士课题是“胎儿心脏的超声研究”。1997年回国后在北京大学第一医院妇产科从事产科学的临床、教学和科研工作。现任北京医科大学第一医院妇产科主任医师、教授。中华医学会妇产科分会学术秘书，中华医学会妇产科分会产科学组委员及秘书。北京市产前诊断专家组成员。中华围产医学杂志等杂志的编委。发表学术论文70余篇，参加多部教科书等专业书籍的编写，主（副）编和翻译5部产科专著。 致力于晚期流产和早产的诊治及相关研究及胎儿畸形的超声诊断。在临床方面对各种高危妊娠的识别和处理具有丰富的临床经验，擅长诊断和处理各种难产和危重孕产妇的诊治、早产及各种高危妊娠。结合临床实践做了很多有价值的研究，比如妊娠期糖尿病领域的大样本诊断研究，早产的预测研究和B族溶血性链球菌的母胎感染的防治研究等，在产科超声诊断方面重点进行了胎儿畸形、胎儿体重测量方面的研究，建立超声预测胎儿体重和诊断巨大儿的方法被国内同道广泛应用，率先在国内开展了宫颈长度预测早产的研究和基于超声诊断宫颈机能不全的宫颈环扎术的手术治疗。 声明：本文为妇产科在线独家采编，2019年06月01日8073
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 关于这个早产，对于孕中期我们出现的宫缩啊，然后呃特别焦虑，然后来到医院，然后看着这个宫缩确实也比较密，我们用了硫酸镁，然后大部分都好了，然后就出院了很多事，经历这么一个过程，呃，真正的。 早产难免的起来的啊，也有啊就是除非说你真的是有宫颈机能不全，或者说有感染的倾向，反正是他要出来了，或者说有胎儿畸形等等啊，否则的话，大部分人结局还比较好，所以说，你不用太紧张啊，如果说你真的有空说起来了，然后。 主要是没有绒毛膜羊膜炎啊，没有宫颈机能不全，然后我们不断的监测也没有发烧啊等等大部分结局还是比较好的啊，宫缩没有那么疼宫口也没有伴着扩张，那么大部分人的结局。2019年05月30日2875
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 科普要点：卧床休息没有明确的规定，对于活动限制的程度可以不尽相同目前没有证据提示卧床休息对预防自发性早产有帮助长时间卧床休息对孕妇有确实的危害让孕妇卧床休息貌似是照顾孕妇让她好好休息，实则会给孕妇带来一些问题甚至危害孕妇的健康。孕妇躺几天就会发现很不舒服，感觉厌烦，生活很不方便，躺几周后更觉得是一种折磨。1、 什么是卧床休息？卧床休息并没有明确的规定，对于活动限制的程度可以不尽相同，可以是简单的在家休息，可以在屋子里自由走动，但避免抱孩子或重体力的家务劳动，你甚至可以继续工作；但有的时候卧床休息较严格，需要保持坐或斜靠的体位，仅在上厕所或沐浴的时候起床，你可能被告知不要再继续工作或者哪怕轻体力的家务劳动也不要做。2、为什么让卧床休息？医生让卧床休息是为了降低某些并发症的风险，如宫颈机能不全孕妇的早产风险，或前置胎盘（胎盘在子宫较低的位置或盖过宫颈）阴道出血的风险，或者子痫前期血压控制不稳病情加重的风险，另外卧床可增加胎盘血流。3、是否有证据显示卧床休息对预防早产有帮助？目前没有研究证实卧床休息有帮助，美国医师学会和母胎医学学会均不建议为了降低早产风险让孕妇常规卧床休息；甚至有研究发现没有任何并发症的双胎住院卧床休息早产风险反而增加。完全卧床休息一般不可取，限制活动如降低工作量，避免提重物或长时间站立，每天休息数小时可能有好处。4、卧床休息有什么危害？长时间卧床休息确实有危害，可能会增加静脉血栓的风险，有些情况医生会根据具体情况使用低分子肝素预防性抗凝，卧床休息还会引起失眠、骨质丢失及关节疼痛感等；孕妇体重下降或者肥胖。而且，因为不像平时那样使用肌肉、心脏及肺，它们会变得没有力量，让你觉得虚弱极容易疲劳，当你产后不再需要卧床休息时，可能需要几周才能恢复，让你觉得照顾孩子很费劲。另外卧床休息会对你和家庭带来负担和经济压力，你可能需要提前停止工作或找人照顾孩子，如果你完全卧床休息，你需要依赖别人获取包括饮食和及其它生活用品。最后，限制在床上会很有压力，感觉厌倦、孤立，影响你的精神健康5、如果被告知要卧床休息我能做些什么？弄明白卧床休息的好处和弊端，如果打算卧床休息，要搞清楚需要限制活动到什么程度，可以做些什么样的运动，可以性生活吗？一般不需要一直待在床上。卧床休息最好的体位多数情况下建议侧卧以减缓子宫对血管的压迫，曲髋及曲膝位，可以放个枕头在双膝间。卧床休息时咨询医生后可考虑适当的运动，如适当行走，旋转上臂及下肢，拉紧手臂及腿部肌肉等锻练。可以自己找些事情消遣，如写写电子邮件，整理照片或制作剪贴簿，在线购买宝宝需要的物品等转移下注意力，尽量不要整天搜索一些医学知识，可能会增加压力。 可通过以下二维码在好大夫平台与应豪专家早产团队联系咨询病情！2019年05月03日2325
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李娜主任医师 吉林大学第一医院 产科 今天，见到这个可爱的小女孩我有点小激动！5年前，她的妈妈因为孕29周，胎膜早破，妊娠期高血压疾病子痫前期，双子宫，胎儿生长受限而入院，给予保胎对症治疗。孕30周时，出现胎儿窘迫，胎儿即将胎死宫内。当时胎儿的双顶径只有6.7cm，相当于孕25周大小。胎儿出生后能否存活我们没有把握，如果能够活下来，需要面临巨额医疗费用，还可能有脑瘫，视网膜病变等后遗症和并发症发生；为了抢救胎儿而剖宫产的话，如果胎儿不能存活，妈妈将由于瘢痕子宫而避孕2年。另一种方案是任由胎儿胎死宫内而后行死胎引产。后一种方案比较便宜，只需要5000元。当时跟孩子的父母和家人沟通，他们坚决要求剖宫产。理由淳朴得令人感动：孩子奔我们来了，有一线希望我们也要救！当时我顶着巨大的压力做了剖宫产手术，孩子1350g。在经历了小肠坏死部分切除手术后，孩子终于痊愈出院了，这个生命是用全家的爱和40万巨款换来的。现在孩子5岁了，高而瘦，聪明美丽健康！见到她，我真的很激动很激动。生命是如此的顽强！怒赞吉大一院新生儿科和儿外科！ 我想告诉所有的产科医生朋友：我们不是上帝之手，不可以随便放弃一个孩子活的机会；我也想告诉所有的准父母：现在医学发达了，不要因为害怕对一个病儿的担当，而放弃自己亲生骨肉活的机会。我知道很多人放弃是由于经济条件的限制，所以，我多么希望我们国家能为早产儿救治提供免费治疗！ 今天能够再次见到这个孩子是因为她的妈妈要生弟弟了。还是上次怀孕的右侧子宫，孕39周5天，子宫瘢痕厚度0.19cm，好开心！进入腹腔，发现胎盘植入瘢痕处，这是一个很危险的手术，有大出血切除子宫的风险。行子宫瘢痕切除，子宫成型，子宫压缩式缝合，又一个年轻的子宫保住了！在此，向吉大一院优秀的产科团队献花！我爱你们！我的不知苦不叫累的骆驼一样的队友们！ 本文系李娜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月05日6994
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郭铭川主治医师 深圳大学附属华南医院 妇产科 记得前段时间写过一篇文章《我的孩子是缺氧了吗？》，在其中我提到过一个很重要的概念“妊娠的自然选择阶段”。这个名词起得太长了，有点拗口，今天我想把它改了，就叫做“被动抉择状态”吧。 为什么叫“被动抉择”呢，因为在这个时期，我们没有办法按照我们的愿望去改变什么，孩子如果出什么问题，要么是死，要么是活，只有这两种可能，不存在通过人为努力就能增加存活机会，或者概述胎儿预后的这么一种状态。 这种状态不同于足月妊娠，发现宫内窘迫，我们可以立即剖宫产，孩子及时取出来，就可以很健康。也不同于早产儿，有时候母体身患严重产科合并症，不积极干预，不但妈妈病情会不断恶化，孩子在宫内还可能因为各种并发症发生死亡、出生缺陷等，这时候我们可以针对胎儿用一些促成熟的治疗，或者改善母体基础状况的治疗，能够提高早产儿预后。处于“被动抉择状态”的妊娠，不光是胎儿是被动的，孕妇及家属是被动的，连医生也是被动的。在这种状态下，无论是孕妇、孕妇家属还是医生，都是不可能对宝宝做个什么就能怎么怎么样的。 提出这么一个概念，主要是临床上经常遇到准父母们，因为这样那样的小问题，产生一些莫名其妙的想法和焦虑。她们会因为某件很小的事情，担心宝宝会怎么怎么样了，她们总以为医生能做点什么，宝宝能安全了。实则不然，宝宝安全不安全完全取决于它自己，它自己是安全的就是安全的，它自己不安全它就不安全，我们谁都左右不了。这就是我所谓的“被动抉择状态”。 医生都知道在怀孕早期有一个全或无时期。指的是停经4周以内的胚胎，无论受到什么样的刺激（或药物，或射线），只会有两种结局，要么流产死掉，要么继续维持正常的妊娠状态。 不同孕周出生的胎儿，我们给予了不同的定义。 42周以后出生—————过期产儿：正常妊娠37到42周之间分娩，超过42周就算过期。 37周~42周之间出生——足月儿：这个大家都明白，孕周到37周就算足月了，而平常说的预产期是40周，和足月还不是一个概念 28周~37周之间出生——早产儿：这个阶段出生的胎儿有存活能力，但是器官不成熟。这阶段，如果有可能早产，积极干预，可以有一定的成效。 12周~28周之前————有生机儿：这个时期，胎儿有肺泡发育，具备基本的交换功能，但在自然情况下，几乎不能存活。 如果在不足孕28周的时候发生先兆流产，我们保胎的第一级目标就是达到28周。因为超过28周就意味着胎儿具备一定在外界的存活能力。但是在28周之前，我们对于胎儿的所有有关缺氧、窒息、胎动减少等等的焦虑都是毫无意义的。就算它真的缺氧、窒息，你又能怎么样呢？真正严重到可能导致胎儿死亡的缺氧或者窒息，仅仅靠孕妇吸点氧气，根本上就是无济于事的。说直白一点，就是说，如果它要死，我们也只能看着它死。临床医生每每在面对病人这类焦虑的时候，显得无所适从，又不能直接跟家属说“正常的，不要紧”，更加不能直白地说“不管它，要死等它死，管不了”。医生多半都是打太极，你说你担心，那么好，我可以给你做一系列检查，听个胎心，打个B超，然后说“没有发现异常”。请注意，是“没有发现异常”，而不是说“正常”。因为医生真的不知道有没有可能不正常。事实长，这个时期的胎儿，除非很极端的情况下，是极少发生缺氧或者死亡的。孕妈、孕爸的许多担心，实际上都源于对胎儿的过度关注。 这就是我所谓的“被动抉择状态”，这种状态下的胎儿，我们实际上只需要关注几点，是活的，没发现畸形，妈妈没有合并症或者并发症就可以了。即使因为妈妈身患某种疾病，妊娠不能继续，那我们也只能放弃胎儿，针对胎儿的任何努力，都是徒劳的。 在科技不断进步的今天，人类在胎儿医学方面也在不断的进步，甚至有25周左右的胎儿娩出后经过治疗存活下来的。但是需要大家明白的是，那是非常极端的情况，天文数字的经济花费，咱都不提了，孩子未来可能面临的早产儿并发症，比如神经系统发育异常、器官功能异常、脑瘫等等，都未尝可知。所以，对于绝大多数普通人，和普通家庭而言，真的没有必要去奢望这样的奇迹。况且，这种奇迹就目前我国的医疗发展水平而言，还仅仅有可能发生在诸如北上广的极个别超牛逼的医疗机构里面，而且即便在这样的医疗机构，这种极端案例，也仅仅是医学狂人或者科研达人们对未来医学极限的探索或试验而已。 事实上，从怀孕开初，人类以受精卵的形式出现那一刻起，直到我们出生、长大、成年……老年、步入棺材，人类许多时候都在面临这种类似的被动抉择。面对强大的自然界，我们总是显得渺小。随着胎儿的长大，器官的成熟，我们逐渐能够掌控一些东西，从成年到中年，人类对自我的掌控能力达到极致，这时候，我们往往会自信心过于膨胀，忽略了对自然力的敬畏，直到我们再步入老年，我们有一次感受到面对自然力的时候那种深深的无力感。 所以，在面对自然力、尤其是面对自然界的不确定因素的时候，我们不得不让自己学会去接受这种被动的抉择。人类总是想要选择自己想要的，而自然界只会让该留下的留下。以人类的主管意志，去和强大的自然力正面冲突，最终结果，非但我们每得到我们想要选择的，甚至可能搭上自己的性命。本文系郭铭川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月11日19564
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