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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：李钦、王雪燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院、重庆市围产医学中心尽管经过数10年的研究以及临床的发展，早产仍然是目前产科医生面临的挑战，早产对新生儿、家庭以及社会的影响都是重大且深远的。如何预测以及预防早产仍是目前早产相关研究的热点以及难点，也是每一个产科医生临床工作中需要不断思考的问题。2021年ACOG指南中就自发性早产的预测和预防进行了相关文献回顾以及系统的总结，最终做出临床推荐。现对本指南进行解读如下：一、早产的背景定义：ACOG指南中早产的定义为孕20-36+6周之间的分娩者。1）早期早产（34周之前分娩者）2）晚期早产（34-36+6周之间分娩者）分类及原因：1）自发性早产（胎膜完整的早产、未足月胎膜早破、宫颈功能不全）2）治疗性早产早产的危害： 1）增加新生儿的发病率和死亡率2）增加家庭以及社会的巨大经济花费早产的高危因素：1）人口统计学特征、社会、教育和经济因素、医学并发症、产科病史以及此次妊娠的具体情况；2）母体妊娠期体重过低（BMI<18.5Kg/m2）、吸烟、滥用药物史以及妊娠间隔时间过短（<18个月）;3）早产史；4）临床相关症状（生殖道出血、尿路感染、生殖道感染以及牙周病）;5）多胎妊娠；6）超声检查提示短宫颈（阴道超声提示宫颈管长度≤25mm）或中孕期宫颈Bishop评分≥4分;7）宫颈手术史及宫颈扩张以及刮宫史。二、预测早产的方法1：妊娠中期宫颈管长度的监测：阴道超声优于经腹超声评估宫颈管长度；经腹超声发现宫颈管缩短需进行经阴道超声评估宫颈管长度；是目前临床预测早产的最主要的方法。2：宫颈分泌物：胎儿纤连蛋白（fFN），对于有早产症状的孕妇预测早产的临床运用价值大，对于无任何早产症状的孕妇预测早产的临床运用价值小。3：基于病史、体格检查以及社会、经济因素相关多因素、高危因素的软件系统分析：目前待完善中，且临床运用并不普及。4：细菌性阴道病的筛查：对于有早产史，无阴道炎症状的孕妇进行细菌性阴道病的筛查和治疗可能获益；但本指南不推荐对无症状孕妇进行细菌性阴道病筛查来达到预测早产的目的。（推荐等级：A）三、早产的预防措施本指南中提到对于各个类型的孕妇早产的预防措施总结如下：四、预测和预防早产的临床推荐1：无自发性早产史的单胎孕妇的早产的预测和预防此类孕妇发生早产的风险低，故孕期筛查的目的是提高早产高风险的人群检测率，降低早产假阳性率，提高阳性预测价值；同时经济、方便以及能够被孕妇接受！推荐1：无自发性早产史的单胎孕妇妊娠18-22+6周进行经腹或经阴道超声评估宫颈管长度；（推荐等级：B）推荐2：无自发性早产史的单胎孕妇无需进行连续阴道超声监测宫颈管长度。（推荐等级：B）推荐3：对于无自发性早产史，无临床症状的短宫颈单胎孕妇推荐阴道用黄体酮。（推荐等级：A）推荐4：不推荐对无自发性早产史孕妇进行肌肉注射17-OHPC来预防发生早产。（推荐等级：A）推荐5：无自发性早产史的短宫颈的单胎孕妇行宫颈环扎获益并不明显；但是对于宫颈管非常短的孕妇行宫颈环扎可以获益。推荐6：关于体格检查环扎术：1）体格检查的环扎术可能对筛选的合适病人有益，但是目前数据对于最佳体格检查环扎的标准的并不明确。2）对于中孕期宫口扩张考虑环扎的孕妇，除了讨论到母体风险及潜在新生儿获益可能，但需强调尽管体格检查环扎术可能延长妊娠孕周，但是它可能仅仅延长孕周至围生存期或生存期，尽量妊娠至早期早产而避免妊娠的丢失。3）由于不同个体对此妊娠结局的接受度不同，充分的医患沟通后共同决定医疗决策至关重要。4）体格检查环扎术的禁忌症包括临床上环扎术明显威胁到母体健康或者缺乏环扎的意义包括胎儿死亡，胎儿无法存活的发育异常，宫内感染，活动性出血，无法抑制的宫缩以及PPROM。2：有自发性早产史的单胎孕妇的早产的预测和预防推荐1：对有自发性早产史的单胎孕妇妊娠16-24+6周进行连续阴道超声动态监测宫颈管长度，每1-4周重复一次。（推荐等级;A）推荐2：有自发性早产史的单胎孕妇，推荐孕期提供孕激素的辅助治疗（阴道用黄体酮或肌肉注射黄体酮）(推荐等级：A)推荐3：有自发性早产史的单胎孕妇，如果超声检查提示宫颈管长度≤25mm，干预措施包括宫颈环扎术或阴道用黄体酮。（推荐等级：C）1）有自发性早产史，中孕期发现短宫颈未使用孕激素治疗的单胎妊娠的孕妇，告知其早产的风险增加以及目前的两种治疗方案可供选择（阴道用黄体酮和宫颈环扎），并且告知就目前现有的有效证据无法表明哪一种治疗方案是最有效的。2.）有自发性早产史，中孕期发现短宫颈且进行孕激素治疗的单胎妊娠的孕妇，告知其早产的风险增加以及除了继续使用孕激素外还可以进行宫颈环扎术。3：有医学指征早产史孕妇的早产的预测和预防1）尽管有医学指征早产史会增加下一次妊娠发生自发性早产的风险，但是不足以有足够证据推荐有医学指征早产史的孕妇此次妊娠进行连续宫颈管长度的监测。2）推荐妊娠期通过控制潜在的病情以及严密医学管理以及胎儿监测从而降低复发性医学指征的早产；包括使用低剂量阿司匹林来降低有子痫前期高风险的孕妇发生子痫前期。4：双胎妊娠孕妇早产的预测和预防推荐1：由于双胎妊娠的短宫颈，临床干预降低早产风险的获益并不确定；目前的研究数据不足以推荐或反对双胎妊娠孕期常规进行阴道超声筛查宫颈管长度，推荐同单胎妊娠一样，18-22+6周进行超声评估宫颈管长度。目前双胎妊娠早产的主要预防措施如下：自发性早产的预测和预防孕期管理流程图总结如下：2022年07月05日
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 嗯，大家好，我是来自于上海市第一妇婴保健医院的贾夏医生，呃，我们临床上呢，有一些这个孕妇反反复复的出现这个大一分的流产或者早产的问题，呃，但是呢，根据她的情况，呃，考虑不是典型的宫颈机源不全，那像这部分孕妇呢，医生经常会跟你讲，呃，可能和感染有很大的关系，会建议做一些感染相关的排查。那阴道，呃，上行感染，呃，往往是我们宫内感染的主要来源，阴道分泌物培养看有没有病原菌，呃，是感染排查当中一个主要的检查项目之一，那如果阴道分泌物培养是呃阴性的，是不是就代表呃，你的阴道里面就没有病原菌呢，不是的。 首先呢，我们这个培养这个方法来检测有没有病原菌，它就是非常局限的，因为我们有些细菌，它可能在体内是生长的，但是到了体外以后，他这个培养条件和体内不完全一样，它就长不出来了，那我们培养不出来，当然也就检测不出来，嗯，但是我们孕妇呢，也不要绝望，我们现在其实是有办法，呃，提高这个检出率的，比如现在我们有比较好的测序的方法，虽然这个方法我们还没有广泛的在临床上使用，还停留在这个，呃，研究的阶段，呃，我们早餐团队呢，在医院长的带领下，也在做一些这方面的研究，呃，对一些这个病情特别复杂的这个，呃，孕妇，2021年07月21日936
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 嗯，大家好，我是来自于上海市第一飞婴保健医院的蒋香医生，嗯，在既往的科普当中呢，我也经常跟大家提到这个感染的问题，因为我们感染跟这个早产都是有非常密切的关系，嗯，但是呢，我在跟孕妇讲到这个感染的时候呢，很多孕妇的表情都是很懵懂的，因为这个感染这个微生物他是看不见摸不着的，很多孕妇她就没有一个直观的感受，不像我们宫颈长度，B超单上打几公分几公分，有的时候我们看到这个宫口开大了，拍个图片给孕妇看，他有一个非常直观的感受啊，很多孕妇讲这个，呃，微生物我看不见也摸不着，它能有那么大的作用吧？嗯，那根据我们现在的研究呢，这个微生物确实是对我们人体的健康有非常重要的作用，首先呢，它在这个数量上就占有非常大的优势啊，举个简单的例子，在22014年荷兰就有研究人员。 研究发现，仅仅十秒的结纹，就能够传播数量高达八千万的细菌，从这个数量上看，我们就不难理解我们微生物在人体的降当中，呃，发挥的重要作用，其实呢，还有一些其他的数据可以帮助我们来理解这个微生物它在数量上，呃，所占的优势。呃，我们有研究人员发现，这个细菌它的细胞数是人类细胞数的十倍，呃，它所表达的基因是人类细胞所表达的基因的100倍以上。也2021年06月14日682
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 大家好，我是来自于上海市第一妇婴保健院的检查医生啊，我们有的保胎的孕妇啊，是黄沙也做了孕酮也用了绝对卧床呢，其实对保胎没有太大的作用，但是它也卧床了，呃，最后呢还是发生早产，有的孕妇呢，就很困惑啊，为什么我医生交代的我都做了还是会发生早产呢，医学其实它是有一定局限性的，就像这个早产这个问题，早产和许多因素有关系，其中有的因素，我们目前都没有非常好的办法可以来进行确诊，自然也就没有办法来进行针对性的治疗，呃，我们很多孕妇呢，对先天性的宫颈机能不全了解的比较多，但是这个宫颈机能就算先天性没有问题，他也可能后来在一些因素的作用之下受到影响，比如像这个感染的问题，哪怕你先天宫颈机能是好的，但是在感染的作用之下，这个宫颈也有可能会。 出现软化呃，出现宫口在没有宫缩的情况之下就逐步的开大一到里的感染呢，还有可能会出现逆行感染，胎膜以后就比较容易出现早破水，如果这个感染到了宫内就会引起宫内感染，这也是跟早产息息相关的啊，但是这个感染的问题，靠我们目前临床上经常使用的培养方法，呃，他是没有办法非常准确的呃检测出来的啊，有的报道说这个目前靠培养方法能够检测出来的微生物可能仅仅只在呃总量的10%左右，2021年06月13日891
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 嗯，大家好，我是来自于上海市第一妇婴保健院的掌上医生，嗯，今天晚上夜班，所以在，呃，产房里给带大家，呃，做一个小科普。 我们医院呢，每年会有几万个孩子在我们这里出生，分娩量是全上海最大的，呃，环境啊，各方面条件非趁，所以非常欢迎大家到我们医院来，今天给大家讲什么呢？给大家讲一讲细菌性阴道病和早产的关系。什么是细菌性阴道病呢？它主要是由，呃，阴道菌群的紊乱引起的菌群失调引起的，嗯，正常情况下我们是应该是乳酸杆菌，大多数是比较好的细菌为主的，那如果这个乳酸杆菌量减少，而一些不好的细菌，比如像，呃，加多纳菌啊，或者是其他的一些厌氧菌，呃，比例增加的话，它就可能会导致细菌性阴道病，那细菌心道病，它经常有的症状就是阴道分泌物会增加，然后这个白带的话呢，比较稀薄，有的时候会有一些腥臭味，患者呢，可能会出现一些外阴瘙痒啊，灼痛啊这些症状，那它跟早产有什么？ 关系呢，我们目前研究发现，细菌性阴道病跟早产可能是有相的，而且细菌性阴道病跟早产的关系，还跟这个细菌性阴道病的孕周有关系，我们现在发现呢，呃，16周之前的细菌性阴道病跟早产的相关性更加明显，可能有细菌性要阴道病的人，呃，孕妇她的早产风险，2021年03月31日637
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 嗯，大家好，我是来自于上海市第一妇婴保健院的奖项医生平时我们经常会讲感染，是早产非常重要的原因，那感染到底是感染什么呢，我们很多人可能第一个想到的是细菌，其实感染除了细菌之外，它还包括许多其他的微生物，比如像病毒啊，真菌啊，这些都有可能这些微生物它跟我们人体的健康的除了早产之外，许多其他的健康问题也是息息相关的，那为什么他能发挥这么大的作用呢，我们有研究发现啊，这个微生物它的细胞数量是我们人体细胞数量的十倍，它所表达的基因是我们人体细胞所表达的基因的100倍，所以它在数量上，它就是占有非常明显的优势的我们有人开玩笑说这个到底是微生物寄生于我们人类还是我们人类寄生于微生物还不好讲呢，说明他就是说明他在这个数量上占有明显的优势，那我们早产呢，目前也就。 发现呃，她跟微生物的一些菌群的紊乱啊，这些都是呃有密切相关性的那到底是什么部位的呃，这个微生物会增加我们早产的风险呢，我们现在研究的比较多的可能是阴道里面的这个菌群紊乱，还有各种微生物呃，因为阴道里的细菌它逆行感染了以后，呃引起宫内感染的概率呃，更加高一些，但是其实我们人体许多其他部位的微生物，它也有可能会引起早产，比如像这个口腔的细菌2021年03月28日759
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：余昕烊、漆洪波 单位：重庆医科大学附属第一医院产科 早产是指妊娠满28周且不足37周的分娩，是新生儿死亡的首要原因。存活的早产儿由于发育不成熟，常伴有呼吸系统、神经系统损伤，严重影响生存质量。鉴于早产对母胎健康的严重威胁，其发病机制、预防、治疗等问题一直都是围产领域备受瞩目的焦点，世界各国都了付出巨大努力进行不懈探索，以寻求突破。本文基于近几年《AJOG》等业内权威期刊的研究报道及临床实践指南，简要阐述关于早产的研究进展。 一、流行病学 全球早产率已高达10.6%，年早产儿数量约为1484万。而且根据WHO统计，在过去的二十年间，各国早产率大多处于上升趋势。我国总体早产率约为7.3%，各省、直辖市、自治区早产率具有较大差异，总体呈现西部高而东部低的趋势。 二、病因 基因遗传、高龄、肥胖、心理应激、气候变化等多种因素均可能促进早产发生。例如，35岁及以上的孕妇，应被视为早产的高危群体，尤其是极早早产。此外，基于六万余例孕妇资料的研究结果显示，医学辅助生殖也可能会增加早产风险，但是，这种风险增加很大程度上归因于治疗技术之外的其他因素。 三、预测 宫颈分泌物中，胎儿纤连蛋白（fFN）及高磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白-1(phIGFBP-1) 对早产的预测能力是有限的，而胎盘α微球蛋白-1（PAMG-1）用于预测7天或14天内的自发性早产效果更佳。此外，目前已发现外周血cell-free RNA、代谢分子等可能对早产预测具有较高的价值，正在进一步的验证之中。 四、临床评估 2020年昆士兰临床指南《早产临产与分娩》，对早产评估和管理提出了详细指导。其中临床评估部分主要包括：病史、症状、体格检查，具体内容参见下表： 五、治疗 1、宫缩抑制治疗：可使用硝苯地平等抑制宫缩，使用时需严密监测心率、血压、体温等指标。一般不推荐前列腺素合成抑制剂(吲哚美辛等)、β2-肾上腺素受体激动剂（特布他林等）。 2、糖皮质激素促胎肺成熟：可降低早产儿发病率和死亡率。 3、神经保护治疗：使用硫酸镁进行胎儿神经保护治疗，可以降低子代脑瘫的风险。 六、预防 对于有早产风险的孕妇，使用阴道孕酮或宫颈环扎术治疗，可延长妊娠时间并减少围产期不良结局，但阴道子宫托疗效不佳。此外，低剂量阿司匹林治疗、孕期适度运动也被证明与早产发生率降低有关。2021年03月26日1427
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谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 社交规则之一是守时，但到达过早也会让尚未准备好的主人狼狈不堪。妊娠亦是如此，正常妊娠时长为40 周（280天），如果胎儿在28周之后、满37周之前提前出生，就称为早产。不仅孕妇没有准备好，胎儿自己更没有准备好。早产是指在满28孕周至37孕周之间（96～258天）的分娩。此时娩出的新生儿称“早产儿”，是各器官未完全成熟的新生儿。早产占分娩总数的5％～15％，由于医学的进步，早产儿的生存率明显提高，伤残率下降，故国外学者建议将“早产”定义的时间上限提前到妊娠20周。【引起早产的原因】孕妇方面的原因:①子宫的结构异常，如子宫畸形（双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈内口松弛、子宫肌瘤。②合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病等慢性疾病。③并发妊娠期高血压疾病。④吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。⑤其他情况，如长途旅行、气候变化，居住高原地带，家庭迁，角绪波动等精神体力负担，腹部直接撞击、创伤性交或手术操作刺激等也可引起早产。胎儿、胎盘方面的原因:①前置胎盘和胎盘早剥。②羊水过多或过少、多胎妊娠。③胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。④胎膜早破、绒毛膜膜炎。另外，大约30％的早产原因不清。对于孕妇本身而言，相比足月分娩，早产不会带来额外危害，受伤的是早产儿。约15％的早产儿在新生儿期死亡，原因主要是新生儿息、倾内出血、畸形。早产儿即使存活，有的也有神经智力发育缺陷。早产儿除了体貌上有特殊之处外，主要是各个系统发育不完善。早产儿体温调节困难而且不稳定，容易发生体温过高或过低的现象；抵抗力很弱，轻微感染就可酿成败血症；早产儿的肺发育不完全，常有不规则间歇呼吸或呼吸暂停，导致呼吸窘迫；吮奶及吞咽能力弱，容易呛咳；肝脏功能发育不完善，凝血因子分泌不足，有出血倾向，生理性黄疸持续的时间较足月儿为长；容易出现铁及维生素A、维生素D缺乏症；饥饿时血糖易过低而休克；蛋白质合成功能差，容易发生水肿；肾小球、肾小管不成熟，肾小球滤过率低，容易出现酸碱平衡失调。2019年11月13日1466
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