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秦凯健主治医师 上海岳阳医院 肛肠科 随着社会的发展，医学治疗也正日新月异的进行改进。肛肠手术也是如此。痔疮，是很多人难以启齿的一个疾病，也是惧怕的一个疾病。从各种媒体资源上，很多人对痔疮的手术印象就是超级的痛，所以很多人就想要去追求微创的方法去治疗痔疮。首先，微创是一个客观的概念，并没有规定创面小于几公分就是微创，大于几公分就不是微创。其次，微创手术虽然创伤可能更小，但是很多时候病灶却无法完全去除，这就给后续的手术带来了隐患。就拿痔疮而言，失去功能的痔疮，脱出的痔疮就是一个病变组织，如果不完全切除病变组织，那术后还会存在一部分的不适症状，影响生活。中医肛肠的痔疮手术是传统的外剥内扎术，本身特点就是完全保护肛门功能，并且完全切除病变的痔疮组织。术后疼痛是不可避免的并发症，但是通过中医坐浴，针灸止痛等一系列护理能够最大程度的减少疼痛，使得患者减少痛苦。痔疮还有其他的治疗方法，如注射疗法。注射疗法确实是微创甚至说是无创的治疗方法。但是它有一个绝对的适应症就是出血。注射药物进痔核内，使得血管萎缩，从而减少出血。所以对于一些痔疮肿痛，脱出的患者，这种方案根本不适合，还是乖乖进行传统手术吧。2023年08月29日
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黄兆健主任医师 苍南县第三人民医院 肛肠科 今天，我跟大家聊聊痔疮到达什么程度才去选择手术治疗的问题。首先我们讲讲内痔，内痔的主要症状表现为便后的鲜红带血，轻症为便纸染血，重症则呈点滴状出血或者喷射状出血，如果经过保守治疗，出血不能控制，则要考虑手术治疗。否则，可能会造成不同程度的失血，使原本简单的局部疾病变成复杂的全身性疾病，从而增加治疗带来的风险，比如输血。内痔继续加重，到了后期还会伴随着排便时脱出肛外，甚至下蹲时、行走时也会脱出，如果不能及时回纳就会发生嵌顿，造成剧烈的肿痛而不得不就医。内痔进一步进展，最终会连累到外痔区域的静脉也发生曲张，最后融合形成混合痔。外痔一般不需要手术治疗，只有在下列情况时才会考虑：比如顽固性瘙痒，影响工作和生活；伴有血栓形成，保守治疗无效；还有一个就是反复感染的炎性外痔。2023年07月31日117
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杨峰副主任医师 江苏省第二中医院 肛肠科 传统的痔疮手术治疗历来以痛苦闻名。但凡接受过传统手术治疗的病人都会感叹，痔疮手术的痛苦不是一般人能够承受的！多年来，医疗工作者们目睹这样的情形，也探索出了不少微创治疗的手段。这些手段经过不断的优化改进及长时间临床验证，目前已相当成熟。今天我就抽点时间和大家聊聊，传统的手术为什么会让患者痛苦不堪，而微创治疗降低痛苦的机理是什么。从肛管的解剖生理角度来看，肛管以其中间的齿状线为界，齿线以下的部分神经末梢丰富，痛觉极其敏感。而齿线以上则刚好相反，痛觉不敏感。那么医生在手术操作的时候为了降低病人的痛苦，就要尽量减小手术创面，尤其是齿线以下的创面。但是在传统手术中，这是有难度的。因为凡是轻度痔疮的患者多是能拖则拖，到医院接受手术的病人，往往都是很严重的，多为多发四期甚至是环状混合痔。毕竟要把那么大的痔核物理清除，再加上因为大范围切除为预防肛管狭窄所作的侧切，创面尤其是齿线下的创面是小不了的。所以恢复时间长，疼痛剧烈。现在微创治疗的基本理念就是尽量把手术创面由齿线下移至齿线上，例如采用痔上粘膜环切吻合、弹力胶圈套扎等。在齿线以上的非痛觉敏感区进行手术操作，中断痔核血供，使痔核缺血坏死、脱落、萎缩。这样齿线以下的痛觉敏感区的痔核由于上述操作也产生缺血、萎缩、悬吊作用，体积明显缩小。只须在不平整处稍做修剪即可。因此齿线以下痛觉敏感区的手术创面明显减少了。创面小了，相应的侧切等预防性的措施往往也不须要了。因此创面恢复时间明显缩短，手术痛苦程度极大减轻了。当然，这是面向非专业人士的科普文章。相关手术的操作细节及详细机理及各种微创治疗手段的选择，在这里我就不展开来讲了。如果患者朋友们有进一步的问题，我们通过微信等其它途径再聊！2023年06月07日106
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李胜龙主任医师 南方医科大学南方医院 肛肠外科 《痔的精准化、规范化、微创化治疗》发布说明------广东省医师协会中西医肛肠医师分会拟隆重推荐推广方案为什么要制定这个方案，目前肛肠科存在一些什么问题？1、肛肠疾病是临床常见病、多发病，顶级三甲医院在做，乡镇卫生院、县医院这些一二级医院也在做；正规培训、学习过的博士、硕士毕业研究生在做，师带徒的甚至民间祖传“秘方”医生也在做；中医的肛肠科在做，西医的普外科、胃肠外科也在做，近年来消化内科也兴起一股在内镜下做的热潮，同时还有众多民营医院打着各种“微创”诱人的广告在做。目前对于以痔疮为代表的常见肛肠疾病治疗可以说是乱象丛生、问题多多，对这些常见肛肠疾病的精准化、规范化、微创化诊疗已经是迫在眉睫！2、痔治疗原则是我们选择痔治疗方法的重要指导思想和准则，应尽量去遵循，可以使患者最大的获利并取得满意的效果。每种治疗方法都有它的适应症，适应症把握得越好，痛苦就越小、并发症后遗症就越少、病人满意度越高，比如内痔频繁出血但还没有脱出的一期内痔患者，尤其已经导致贫血者，其最佳治疗方法应该是选择安全性好、可随治随走的硬化剂注射，但由于各种各样的原因往往更多的医生选择了手术方案，从而引发可能出现的并发症和后遗症，给病人带来新的痛苦。3、具有革命性进展的痔微创技术PPH从2000年7月国内开展以来一直争议不断，近年来还有愈演愈烈之势。关于PPH本人曾在2002至2007年连续发表过14篇论文，对PPH的适应症、操作技巧、并发症预防与处理，包括对PPH规范都进行了探讨，我院3000余例PPH无一例狭窄也已经证实了该技术的可行性和科学性！出现争议不是技术本身的问题而是由于缺乏精准化、规范化的操作带来的。未来已来！改变这种现状的时机已经到来！随着社会的发展和人们健康观念的转变，微创治疗是所有疾病治疗的方向和趋势，尤其对于痔这种常见良性疾病更倾向于采用创伤小、疼痛轻、出血少、恢复快及对工作和生活影响小的方式方法。门诊治疗为主的处理方式，越来越受到患者的欢迎，也是适应目前医改、医保方向的好方法、好措施。近半个世纪以来肛肠前辈们对此进行了持续的探索，取得了可喜的进展，从五十年代初开始，先后研发了新6号枯痔液、消痔灵、芍倍注射液、矾藤痔等中药硬化剂，拓展了西药硬化剂聚多卡醇注射液、聚桂醇注射液在内痔注射治疗的应用，使硬化注射治疗成为了临床较广泛开展的痔病治疗技术，具有疼痛轻、副作用少、可随治随走，与其他治疗方法联用提升治疗效果等优点。套扎技术的材料也从普通的丝线、胶圈到弹力线，操作从人工手动转换成了自动套扎。套扎治疗灵活、方便、快捷，适应症广，既可以单独使用（只套不切：创伤小、痛苦轻、康复快）；也可以套切结合（套扎上提脱垂肛垫效果很明显，能减少肛门皮肤切除量，减少创伤）。进入二十一世纪，吻合器技术（PPH、TST）用于重度脱出性痔后，使不同类型的痔有了不同的个体化的微创治疗方案，在严格适应症（内痔为主的脱出性痔，尤其伴有直肠黏膜松弛）的情况下，PPH和TST手术具有比较明显的痛苦小、恢复快、外观漂亮的优势。另外，近几年来本人首创的采用内痔注射降级后再套扎的方法治疗痔之间分界较清晰的II期、III期内痔，可门诊随治随走不影响工作生活，该项技术已经被国家卫计委确定为第一批全国卫生健康技术推广传承应用项目。以上技术的开展和材料的使用使得痔的精准化、规范化以及微创化成为可能。“保障医师的资质，提高医师的素质，维护医师的合法权益”是广东省医师协会的三大核心任务，广东省医师协会中西医肛肠医师分会将牢牢把握协会宗旨，围绕核心任务开展工作，将通过对痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂这些常见肛肠疾病进行“精准化、规范化、微创化”探讨，形成适宜于各级医院都能实施的指南，使这些常见疾病能够同质化，以减少甚至避免并发症、后遗症的发生，最大限度的把这些常见病解决在基层医院；能有效提升基层肛肠科医师技术水平和服务能力，使得痔这一常见病、多发病能够在县域内得到规范化诊疗，满足分级诊疗制度的要求和群众的服务需求。南方医科大学南方医院前期推广应用情况介绍南方医科大学南方医院肛肠科自1977年成立以来一直以门诊治疗为主（2022年1月23日才有病房），对痔、肛瘘、肛裂等常见疾病的治疗积累了丰富的门诊经验，大部分病人可门诊随治随走，深受患者好评，尤其擅长各种微创治疗（痔的注射、套扎、PPH、TST等及肛瘘的肛瘘栓、LIFT、干细胞、LIFT-plug等技术）。其中在痔的微创治疗方面，首创了二项技术：①改良PPH术治疗重度环状脱出性痔，有效避免了术后持续下坠、吻合口狭窄等问题，22年来一共3000余例PPH无一例狭窄已经证实了该改良方法的可行性和科学性！②先采用内痔注射，等内痔萎缩降期后（约1个月）再套扎的方法用于治疗痔之间分界较清晰的II期、III期内痔，可门诊随治随走不影响工作生活，这二项独创技术被国家卫健委确定为首批全国卫生健康技术推广传承应用项目。为推广这些技术，使广大痔瘘病人受益，从2019年开始已经举办了4次南方肛肠高峰论坛和10期实战实用技术学习班，这些推广活动，虽然已经取得了一定的成效，但受众仍然有限，为了能使更多的痔友们受益，拟将已经初步形成的系统的“痔的精准化、规范化、微创化治疗方案”在好大夫在线李胜龙大夫的个人网站学术讨论区发布，特邀请全国的同道来指导、交流、完善，期望在各位专家的帮助下，在今年下半年依托广东省医师协会中西医肛肠医师分会形成指南性文件，在广东省全省普及开展，同时向全国推广！痔的精准化、规范化、微创化治疗方案分为5个部分发表1、痔出血的治疗2、以内痔为主的脱出性痔的治疗3、内外痔大小相当的脱出性痔的治疗4、自诉有脱出但外痔为主的混合痔的治疗5、痔疼痛的治疗补充和进一步说明、解释的文本及课件1、南方肛肠实战实用技术学习班介绍2、不开刀不住院门诊随治随走芍倍注射降期后再套扎治疗II～Ⅲ期内痔3、对“《PPH暂行规范》修订”的探讨(《中国普外基础和临床杂志》，第14卷，第3期，2007年5月25日出版)4、重度环状脱出性痔的PPH精准化操作5、PPH治疗巨大型脱出性痔的难点与要点6、ＰＰＨ和TST的适应症及操作异同7、对ＰＰＨ手术操作细节的探讨8、PPH术中术后大出血的预防与处理9、芍倍软化剂在门诊的拓展应用10、套扎术在痔治疗中的应用价值和地位这些文本或课件将在今年8月前陆续在好大夫在线发布，敬请各位亲们多多指教！谢谢！南方医院肛肠科李胜龙2023年5月26日2023年05月26日1654
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林国强主任医师 浙江省中医院 肛肠外科 这个问题病人肯定是要问的，出院了，什么时候来复查呢？实际上复查是基于以下几个方面的考虑。1.了解术后创口肉芽生长的情况。2.肛瘘手术后还有特别注意是否有假性愈合。3.是否存在潜在的肛门直肠狭窄的可能。4.痔漏手术后创口全部愈合，一般要一个月到一个半月左右。从以上几点考虑，出院后每周一次复查就比较合适。复查中，如发现创面水肿疼痛或者肉芽过度增生，潜在的狭窄或者引流不畅，通过简单的处理如扩肛，搔刮或小针刀就很容易达到良好的效果。所以说，痔漏术后复查很重要，不要没有什么不适就不去医院复查，重要的事要再说一遍，出院后每周到医院复查一次，一般三次左右即可。特别提示，为了安全起见，术后1个月内最好不要出远门！！！（最后一张图片是作者工作照）2023年05月24日91
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林国强主任医师 浙江省中医院 肛肠外科 痔漏手术前，正规的医院在知情同意书上会告诉病人，术后可能会出现短暂的“大便失禁”的感觉，事先告诉病人，心里有数了，就会减少焦虑和不安的情绪，所以做个好大夫从细节上就可以看出医德和能耐。1.手术创面在修复过程当中就会有渗液出来，这是修复必须的。2.排便时，粪便刺激创面引起括约肌反射性痉挛出现疼痛，由于怕疼痛，排便不彻底，部分大便停留在肛门里，就会有渗出。3.为了术后减少疼痛，用强效麻醉或肛周注射亚甲兰，可导致括约肌短暂收缩受影响。4.换药时，肛门内用膏剂或栓剂，刺激肛门，药物融化了，就会渗出，以为“大便失禁”。所以痔漏术后，有短暂的“大便失禁”的感觉是很正常的现象，不要太担心，一般一到两周就会消失，长的一个月左右。保护好肛门的功能，特别是控便功能是每个肛肠科医生义不容辞的责任。2023年05月22日133
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季颖婕主治医师 上海市东方医院 消化内镜科 hello，大家好，今天给大家分享一张我拍的一张很漂亮很漂亮的痔疮的照片，俗话说的好呢，十难九痔，哎，我最近做了那么多肠镜啊，还真是这样，十个男生中真的有九个男生是有痔疮的，痔疮的表现呢，就是我刚刚那张图那样，有蓝紫色的那种很宽的静脉，像灭霸一样的颜色，这就是痔疮，有的人呢，可以合并肛乳头的肥大，那么面对痔疮的病人，我们内镜也是能治疗的，如果是轻微的痔疮不是很严重，不是经常出血，那么你可以通过坐浴啊，或者用一些像马应龙痔疮栓一样的药物来治疗，那如果说是比较严重，那你可以考虑在我们内镜下治疗。 内镜有两种治疗方式，第一种叫套扎，就是我们在内镜下面把那个曲张的静脉环用小皮圈把它圈起来，圈起来之后呢，它那个静脉就没有血供了，然后它就会坏死，之后就脱落，那么痔疮就消失了。另外一种呢，就是叫硬化剂的注射，就是我们往那个曲张的静脉那边打一些硬化剂，这个硬化剂呢，可以形成血栓，之后呢，那个静脉它没有血供了，它也会直接的坏死，然后脱落，这两种都是无创的，就是内镜的治疗，然后呢，也没有那么的痛苦，可能住院住个一天就让你出院了，出院后呢，也要配合医生的嘱咐，呃，按摩这些痔疮的地方啊，然后要给他用一点像2023年04月12日156
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金太欣副主任医师 武汉市中西医结合医院 胃肠外科 一般痔疮治疗以保守治疗为主，主要适用于I期、Ⅱ期内痔，包括保护直肠粘膜的栓剂、软膏、洗剂、口服药物、硬化剂注射及其他各种方法（坐浴）。 手术疗法主要适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔、Ⅱ期内痔伴出血严重者、急性嵌顿性痔、坏死性痔、症状严重的外痔和混合痔、非手术治疗无效且无手术禁忌证者。通俗来讲，当痔疮出现下面这些情况时，就可以考虑手术治疗了。1. 经常大便出血，发作频繁（2～3周甚至每周都会出现便血），便血量较多（出现滴血甚至喷血情况），药物治疗效果不明显。 2. 反复脱出，便后脱出肛门外或肛门处，不能自行归位到肛门内，需用手托、平卧休息、热敷才能归位，或者依旧无法归位。3.剧烈疼痛，发作起来寸步难行。4.痔疮体积较大，且经常发炎伴有肿痛、严重瘙痒。5.经诊断存在血栓性外痔，且痔疮体积较大不能自行吸收、疼痛剧烈的患者。如果你的痔疮也出现以上的情况，那么，不要考虑做不做手术，而是后悔没有早做手术！2023年03月06日559
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吴作友主任医师 南京医科大学附属逸夫医院 结直肠肛门外科 可能是经常关注专业问题，被某平台推送了一条广告，打开一看，吓了我一大跳：大概意思是痔疮千万不能做手术，要用他的治疗方法。我在想，这种明显违反医学常识的广告怎么就堂而皇之地推送呢？最搞笑的是下面有一大堆托，在不停地表白这个药是如何的神奇，自己术后是如何地痛不欲生。我想既然送上门来了，来而不往非礼也。我也给大家做一个科普：痔疮是否需要手术。首先我们要知道大多数疾病的治疗方案不是唯一的，具体采取某种治疗方案是要有综合考虑的。考虑的因素包括疾病的性质、疾病的分期、分度、患者的身体条件、治疗的目的，有时候患者的家庭经济状况也是考虑的因素。举一个最简单的例子：早期胃癌，手术效果比较好。等有全身转移了，手术效果就比较差。甚至不能再做手术了。在不明白分期的情况下你说胃癌是需要手术还是不需要手术呢？要明白怎样治疗合理，我们也要大概了解一下痔疮的形成原因。肛管黏膜下有一层环状的由静脉、平滑肌和结缔组织组成的肛管血管垫，叫肛垫，又称痔区，是痔的解剖生理学基础。起到闭合肛管、节制排便的作用。一般认为是肛垫和支撑组织减弱以及内括约肌的痉挛是痔形成的原因。不健康的生活方式（饮酒、辛辣刺激、久站）以及错误排便习惯会增加患痔的风险。简单理解肛垫就像是一条皮筋，经过长时间的使用，会松弛变长。而皮筋里面有血管，松弛的皮筋会变薄，导致血管曲张。这个过程中可能会出现出血、肿胀、疼痛、瘙痒等症状。这些症状可以通过药物部分控制，但一个松弛的皮筋可能只能剪掉一截才能恢复原来的长度，这也是手术的必要性了。痔分类比较好理解，根据发病部位分为内痔、外痔和混合痔。我们常见的分度主要的是针对内痔进行的。Goligher分类法将内痔总共分为四度：Ⅰ度：排便时出血，排便后出血可自行停止；无痔核脱出；Ⅱ度：排便时有脱出，可自行还纳，可有出血；Ⅲ：痔核脱出后需手助还纳，可伴有出血；Ⅳ度：痔核脱出不能还纳，或还纳后又脱出，可伴有出血；有痔青年可以对照标准自行分度。这么多分类都是为治疗方法做准备的。如果所有痔疮都可以用一种药物来解决，那对痔疮的分类也就没有意义了。所以这条推送连最基本的医疗知识都不具备，不要再谈治疗效果了。好在评论区可以看到，大多数人还是比较理智地看待这个问题的。根据分类分度不同，治疗方法有很多种。有很大一部分痔疮根本就不需要药物或者手术治疗，仅仅通过改变生活习惯就可以解决了。也有的是需要联合不同的手术方法，联合药物治疗，才能达到最优的治疗效果。2020年《中国痔病诊疗指南》推荐的治疗方法有以下几种：一．保守治疗：主要是饮食及生活习惯的调整，摄入足量的膳食纤维和足量的水分，防止便秘的发生，减少大便对肛门的挤压。另外要保持正确的排粪习惯。如果有出血、脱垂水肿等情况发生，可以通过药物缓解，包括口服、纳肛、外涂等等。有部分病例用药后就好转，但也有可能会反复发作。二．器械治疗：包括套扎治疗、注射治疗。根据使用器械的不同，可有内镜下套扎、注射。也有肛门镜下套扎注射等不同方法。三．手术治疗：传统的手术方法即外剥内扎术。尽管手术有缺点：术后疼痛，恢复时间较长。但效果明显。成功率较高。仍然是Ⅲ-Ⅳ度内痔患者的首选疗法和金标准术式。另外吻合器痔切除术，包括痔上黏膜切除术和选择性痔上黏膜切除术，也是行之有效的方法。还有一些少用的术式不再赘述。治疗方法的选择有医生的原因，很多人可能还不知道，现在痔疮不仅肛肠科医生在治疗，掌握内镜的医生也在做，这就是前面提到的器械治疗的一种方法，通过内镜进行套扎或注射治疗。如果是一个内镜医生建议你做痔疮治疗，那肯定是内镜下套扎或注射术。如果是一个不会内镜的外科医生的治疗方案，那可能就是经肛套扎或注射，或手术治疗。如果遇到一个会内镜的外科医生，那基本可以覆盖到所有治疗方案了，按照适应症采取最优治疗方案。因为治疗方式有部分是可以相互代替的，医生一般会采取他最熟悉的治疗方式。大多数医生不是能掌握所有的治疗方法。医生要避免对自己不熟悉的治疗方法发表不正确的言论去影响患者的选择。如果患痔疮需要去医院，建议：1.找一个正规医院做一个分类分度，这是决定治疗方案的决定性因素。如果有医生要求你去手术，你可以自行对照一下你的痔疮分类分度；2.对于Ⅰ-Ⅱ度内痔，偶尔出血的可以通过饮食及调整生活习惯改善症状，但也有Ⅰ-Ⅱ度内痔出血量较大的，或是长期慢性失血。就要通过手术解决了；3.Ⅰ-Ⅱ度内痔和部分Ⅲ度内痔，经常有出血的，如果脱垂不是太严重的可以通过套扎或注射治疗，具体是经肛门镜或是经内镜治疗都可以，要看医生的偏好；4.脱垂或出血比较严重的Ⅲ-Ⅳ度内痔，还是建议行传统的外剥内扎术，效果比较可靠作为患者治疗上需要注意的情况：1.有症状，遵医嘱。很多人到医院不开点药就有点不放心，其实痔疮很多是不需要用药的；2.避免道听途说。别人的亲身经历的未必适合你；3.避免完全相信网上言论。网上的知识水平参差不齐，辩证参考；4.有的问题不是能一次性解决的，需要随诊。保持和医生的联系，随时调整治疗方案。有的痔疮现在不需要手术，不是说明以后也不需要手术；5.不要一味追求微创或特效药物治疗。其实很多所谓的治疗就是无效治疗；6.不要等到很严重了再手术。痔疮从Ⅰ度到Ⅳ度有一个渐进的过程，脱垂越厉害，治疗恢复期越长，所经历的痛苦也越大。一个Ⅰ-Ⅱ度内痔可以通过套扎或注射就可以阻断继续进展为Ⅲ-Ⅳ度内痔，可以避免遭受更大的痛苦。7.不要太在意复发的问题。很多人不愿意手术是觉得手术后会复发。其实很多所谓的复发不是真正意义上的复发，而是其他部位的再发。已经切除的痔核肯定是没有了，但是最易发生痔疮的3，7，11点的母核和其他位点都可以再出现，这在很大程度上是因为术后没有完全改善饮食及生活习惯。也有一部分是因为当时手术切除时其他部位脱垂出血不太严重，没有彻底处理。8.如果准备外剥内扎手术，建议把假期请好，女性避开生理期。一般第一天入院，第二天可以手术，术后第一周尽量减少活动，注意忌食刺激性饮食，可通过食物或药物调整，避免便秘，保持大便通畅。术后需要每日清理肛门，每周入门诊复查一次，避免肉芽增生或肛门狭窄、假性愈合。一般完全恢复需要一个月左右。做一个有温度的医生，做一个明白的有痔青年。2023年02月07日1270
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