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杨凤主治医师 济南市第一人民医院 妇产科 概述子宫内膜增厚(Increased Endometrial Thickness)多数情况下是子宫内膜在月经周期过程中,受到雌激素的作用,进入增殖期和分泌期所出现的形态变化,是一种正常的生理现象[1]。但当体内雌激素水平过高,会造成子宫内膜过度增厚,则可能引发某种病理状态,少数患者甚至可能形成子宫内膜癌前病变。绝经期妇女接受激素替代治疗也可能发生此类情况。 病因:子宫内膜增厚与雌激素的作用密切相关,可能是月经周期过程中的生理性变化,也可能是过高水平雌激素作用下发生的病理性变化[1][2]。 症状:子宫内膜病理性增厚患者,可能无任何明显症状,也可能出现月经失调、下腹部胀痛[3][4]。 危害:育龄妇女子宫内膜异常增厚,很可能伴有生殖系统异常,从而导致不孕[4]。另有少部分子宫内膜增厚者,可能进展为子宫内膜癌[2]。 就医:如果女性在体检时偶然发现子宫内膜异常增厚,或是在绝经后出现阴道出血,都应该尽早去医院进行检查、确诊[3]。 诊断:医生通过仔细询问患者的症状和病史,观察体征,并结合影像学和病理学检查,可以得出诊断[2][3]。 治疗:子宫内膜病理性增厚的治疗方案,取决于具体病情和患者意愿。子宫内膜增厚可选用孕激素治疗。对于子宫内膜癌前病变,医生会根据患者的年龄及是否有生育要求,制定相应的药物或手术治疗方案。若是子宫内膜息肉或其他良性病变,无症状者可不用治疗,定期复诊即可[3]。 日常:患者必须遵医嘱用药,定期复诊,监测病情变化趋势,预防发生癌变,及时处置不良反应[4]。 预防:由于具体发病机制未知,目前缺乏有效的方法预防子宫内膜增厚[2][3]。 症状子宫内膜增厚有哪些临床特征? 子宫内膜病理性增厚的临床特征主要包括[3][4]: 部分患者可能无任何明显症状; 部分患者可出现异常: 育龄期妇女月经失调; 绝经后妇女发生阴道出血; 可能伴有下腹部胀痛。 子宫内膜增厚会引起哪些并发症? 不孕:育龄妇女子宫内膜异常增厚,很可能伴有激素水平或生殖系统异常而引起不孕[4]。 子宫内膜癌:少部分子宫内膜增厚者,可能属于子宫内膜癌前病变,若未经及时治疗可进展为子宫内膜癌[2]。 病因子宫内膜增厚是什么原因引起的? 子宫内膜增厚与雌激素的作用密切相关,可能是生理性变化也可能是病理性变化[1][2]: 生理性增厚:在月经周期过程中,子宫内膜随着雌激素水平的变化而发生周期性的增殖、分泌和脱落。当进入增殖期时,就会开始逐渐增厚;处于分泌期时,子宫内膜的厚度达到峰值。最后,子宫内膜脱落,随经血一起排出体外[1]。 病理性增厚:具体致病机制尚未明确[2][3],可能与以下因素相关: 体内雌激素水平异常升高; 绝经期妇女接受激素替代治疗。 引发子宫内膜增厚的危险因素有哪些? 临床常见导致子宫内膜增厚的危险因素主要包括[3][4]: 初潮较早、绝经较晚; 未生育; 肥胖、高血压、糖尿病; 育龄期妇女伴有多囊卵巢综合征; 家族病史:尤其是家人有妇科癌症,例如子宫内膜癌、卵巢癌和乳腺癌。 就诊哪些情况需要及时就医? 如果女性体检时偶然发现子宫内膜异常增厚,或是在绝经后出现阴道出血,都应该尽早去医院进行检查和确诊[3]。 通过专科医生的检查、诊断,才能明确病情; 医生根据具体病情,制定相应的治疗方案; 若是良性病变可能无需治疗。 就诊科室: 妇科 医生如何诊断子宫内膜增厚? 医生通过仔细询问患者的症状和病史,观察体征,并结合影像学和病理学检测,可以得出诊断结果[2][3]。 医生首先要仔细询问患者的症状和病史,观察体征,了解具体的病情进展过程[3]。 妇科检查:观察生殖系统是否有异常[3]。 影像学检查:[3]。 盆腔 B 超; 经阴道 B 超。 宫腔镜检查:医生将细长、柔软的宫腔镜通过患者的阴道和宫颈探入子宫。宫腔镜可有利于医生直接观察子宫内部,还能对可疑病变进行活检[2][3]。 子宫内膜取样活检:将组织样本交由病理实验室分析,以明确患者的病变类型[2][3]。 宫腔镜检查的同时进行取样; 或开展诊断性刮宫。 医生可能询问患者哪些问题? 症状是什么时候开始的?或病情是什么时候发现的? 症状是持续加重还是维持不变? 是否伴有其他妇科疾病?正在采用什么方案治疗? 有什么情况会导致症状加剧? 在什么情况下,会感觉症状有所好转? 家庭成员中是否有妇科癌症患者? 患者可以咨询医生哪些问题? 是什么原因造成子宫内膜增厚? 需要做哪些检测可以确诊? 推荐采用什么方案进行治疗? 治疗过程中会有什么风险和副作用? 是否需要进行手术(或药物)治疗? 治疗后是否还会复发? 子宫内膜增厚是否可能癌变? 今后需要注意哪些事项? 治疗子宫内膜病理性增厚的治疗方案,取决于具体病情和患者意愿。子宫内膜增厚可选用孕激素治疗。对于子宫内膜癌前病变,医生会根据患者的年龄及是否有生育要求,制定相应的药物或手术治疗方案。若是子宫内膜息肉或其他良性病变,无症状者可能无需治疗,定期复诊即可[3]。 如何治疗子宫内膜增厚? 口服或局部给药治疗:治疗 3~6 个月,超过 80% 的患者可以恢复正常[4]。 药物:口服孕激素,左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。 复诊安排[4] 每 6 个月复诊一次。 如果连续 2 次检查结果达到阴性,此后可以无需复诊。 伴有各种临床高危因素的患者(医生会告知),连续 2 次阴性后,可以调整为每年复诊 1 次。 癌前病变[4] 无生育要求的患者[1]: 医生一般首选全子宫切除术; 推荐同时进行双侧附件切除术,可减少今后其他部位癌变的风险。 有生育要求的患者[1]: 医生一般首选大剂量孕激素治疗; 如果疗程结束时,病灶持续存在或进展,应进行手术治疗; 如果发现癌变病灶,需立刻切除子宫和双侧附件。 复诊安排[1]: 每 3 个月复诊一次,根据病情调整用药方案; 如果连续 2 次检查结果达到阴性,此后可以每 6~12 个月复诊一次。 子宫内膜息肉或其他良性病变[3] 对于没有明显症状的绝经后患者,可以观察等待,并密切监测病情变化趋势。 若有明显症状或患者有强烈治疗意愿,可施行刮宫术。 预防患者必须遵医嘱用药,定期复诊,监测病情变化趋势,预防发生癌变,及时处置不良反应[4]。 患者需长期用药,必须遵照医生处方,不得擅自减量、停药或加量。 希望保留生育功能的子宫内膜癌前病变患者,务必积极治疗,定期复诊。 坚持按时按量用药; 定期复诊,以便于医生监测病情,适时调整用药方案,确保疗效。 对于长期大剂量使用孕激素者,还需监测不良反应情况,医生需及时进行处置。 子宫内膜增厚患者,无论在治疗期间还是治疗结束后,都不要擅自服用营养品或保健品,以免其中含有雌激素成分,造成不良后果。 由于具体发病机制未知,目前缺乏有效的方法预防子宫内膜增厚2020年05月20日 3629 0 2
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 有不少朋友咨询说:恩哥,我查出来子宫内膜增厚,医生说要吃孕激素;还有的说医生让刮宫,可能有内膜癌。恩哥我只能告诉你,没有那么多的“内膜增厚”,今天教大家几个小知识点,学会就能好好分辨一下。首先,确认一下处于月经什么周期?女生每次月经来潮,子宫内膜脱落混杂血液流出形成经血。在月经快结束或刚结束时,子宫内膜脱落得差不多了,就会变得很薄,一般4-5mm。然后卵巢少量产生雌激素,让内膜进入增生期,缓慢变厚。在排卵前后,内膜厚度可以生长到8-10mm。排卵后内膜进入分泌期,继续增厚变得松软,为受精卵着床做好准备。在下次月经快来之前,内膜厚度达到高峰。这时候去做B超,可能检测到十几mm的内膜,甚至20mm也不一定有问题。所以,如果是月经前做的B超,说你内膜增厚,多数没事;假如做出来内膜很薄,反而有问题,月经能有什么出血量呢?我们应该怎么做?第一次检查出来说你内膜厚,我们可以等上1-2月,在月经来的第5-6天复查B超。这时候内膜最薄,如果测出来内膜又不厚,不就好了嘛。说明之前只是生理性的内膜增厚。如果这时候测的内膜7-8mm甚至更厚,也不要着急。要是平时经期7天之内就干净,也没有不规则的阴道流血。应该也没有啥问题,最多可能存在小的内膜息肉。因为内膜息肉需要通过B超才能检测,但是在小的时候,息肉在B超下可能只表现为内膜增厚。根据子宫内膜息肉的诊治规范,小于15mm的息肉,没有不正常阴道流血,没有不孕,可以2-3月后复查,还是在月经来的第5-6天做B超。没有明显变化就好。哪些需要小心了?如果随访几个月,月经来的5-6天内膜持续增厚,甚至看到比较大的占位;或平时经期长、淋漓不尽;或非经期有不规则阴道流血;或排除其他原因之后CA125异常升高等情况。可能提示有以下问题:内膜息肉、内膜增生或者内膜癌等。这时候建议宫腔镜检查+诊刮,如果看到宫腔占位,同时切除掉。绝经后内膜增厚是内膜癌吗?通常绝经后由于没有雌激素,子宫内膜会很薄,≤4mm。如果检测出来≥5mm,就要引起警惕了。因为卵巢可能还残留一点活性能够产生一点雌激素、肥胖者脂肪细胞微量产生的雌激素会积少成多、使用被添加了雌激素的保健品等,可能引起内膜增生、内膜息肉或者内膜癌。假如有阴道流血,可以直接诊刮或者在宫腔镜下诊刮。如果没有出血,仅仅增厚一点,也没有提示乱糟糟的内膜图像,可以等上个把月或者吃10天孕激素撤退出血后,再复查B超看内膜厚度。总之,大多数子宫内膜增厚是生理现象,不必惊慌。如果合并有不正常的阴道流血等临床问题,才需要引起我们的警惕。2020年03月11日 7216 7 28
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奚美丽主治医师 上海中山医院 妇产科 子宫内膜增厚如何治疗会癌变吗呢,这是两个问题,首先内膜增厚和癌变是不是划等号的一般随着年龄的增加,如果有肥胖呀,高血压呀,糖尿病啊,这种发生内膜癌的几率是增加的,呃呃呃,如果说单纯的一个内膜增厚,又是个年轻的患者,我们可以尝试先用孕激素撤退出血,让内膜变薄,我们再去复查,看是不是宫腔有息肉啊啊,有什么粘膜下肌瘤啊,还是那个宫腔就已经形太干净啊,这样的情况,如果说激素治疗以后仍然内膜还是比较厚的,那我们可能要做一个小手术啊,叫诊刮把宫腔里的内膜刮出来,我们去送化验,这时候会有一个病理的结果,呃,根据结果来决定最终的一个诊断治疗方法,如果大部分挂出来可能就是单纯的增生啊,呃或者是呃,不规则的增生,然后再继续四才会是癌变就是癌是相对比较。 好的呢,因为绝经后的女性呢,发生内膜癌的几率是升高的,嗯,呃,嗯,一般是肥胖呀,高血压,糖尿病,这些患者会多一些还有,如果绝经后出现出血,这些都是一定要进一步的进行干预的呃,我们除叻分段诊刮还可以做宫腔镜,这个宫腔镜呢,就是一个镜子伸到子宫里面去,我们可以呃,看到宫腔的形态,还有不舒服的地方可以比较相对于诊刮来说更清楚地取到病理,结果病理依据呃。2020年03月07日 1280 0 7
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 大家好,我是恩哥,一名妇产科医生有不少朋友咨询说。 我的内膜增厚了我们的医生让我要小心可能要做个诊刮,不然有可能是内膜还会被漏掉。 这里面我要教你一个小窍门啊,你拿到这个B超报告说,你内膜增厚,首先看一下,你是处在月经周期的第几天正常的子宫内膜在整个月经周期过程中是不断的变化。 一般在月经快干净或者刚刚干净的时候内膜是最大的,因为被月经冲掉,然后这个时候大概只有几毫米四毫米五毫米,甚至六毫米。 然后进入增生期内膜慢慢增厚,在排卵的前后大概能达到八到十毫米排卵之后内膜进入了一个分泌期,然后他还会继续变厚变得松软,它有利于什么着受精卵的着床再来月经前期他会达到一个相对的高峰,这时候你去做B超,有可能看到十几毫米的内幕,甚至20毫米的内幕都不要紧,因为随着月经来潮他又来一个周而复始的一个变化。 所以你拿到报告,首先要看你自己处在什么期,如果在月经快来之前做到内膜厚,那是正常的呀,你不厚的话,月经来的血会有血吗,就一点点的我们可以等到接下来一个月或者两个月月经来的第五六天,这时候再去做B超,如果内膜正常不要紧,那说明没事儿对吧,如果是内膜还有七八毫米,甚至更厚,那我们要稍微2020年02月19日 1582 1 18
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李贵华主治医师 上海计生所医院 妇科 先回答正常子宫内膜至内膜癌的发展过程是怎样的? 正常子宫内膜→持续不排卵内膜缺乏孕激素作用→内膜增生→内膜不典型增生→内膜癌。 病因: 1、无孕激素拮抗持续性雌激素刺激子宫内膜。 2、肥胖(外周脂肪雄激素向雌激素转化增多) 3、多囊卵巢综合症 4、雌激素相关卵巢肿瘤(颗粒细胞瘤等,占40%)。 5、雌激素补充治疗(ERT)。 6、长期口服他莫昔芬。 临床表现: 1、子宫内膜增生临床表现: 最常见是异常子宫出血、月经过多、经间期出血不规则出血、MHT治疗期间不规则出血、绝经后出血等。 2、其他症状:阴道排液、宫腔积液、下腹疼痛等。 子宫内膜病变的危害:无非典型增生后续20年进展成子宫内膜癌风险低:2020年02月03日 2199 1 0
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俞梅主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体的增生病变,是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变。随着年龄的增长,子宫内膜增生的发病率逐渐升高。本文将向患者朋友们介绍子宫内膜增生治疗中最需要了解的十件事,希望能对大家有所帮助。 一、子宫内膜增生会癌变吗?目前,子宫内膜增生分为两类:(1)不伴有不典型的子宫内膜增生;(2)子宫内膜不典型增生或子宫内膜上皮内瘤变。其中只有后者被认为是子宫内膜癌的癌前病变。数据显示,有约60%的子宫内膜不典型增生或子宫内膜上皮内瘤变的患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌,而不伴有不典型的子宫内膜增生仅1%-3%会进展为子宫内膜癌。 二、子宫内膜增生是什么引起的?子宫内膜增生和体内长期雌激素刺激有关。主要有以下三个方面的病因。 1、月经异常因素:高龄或已绝经、不孕不育、初潮早或绝经晚、无排卵、围绝经期和多囊卵巢综合征。 2、医源性因素:无孕激素拮抗的雌激素使用史或他莫西芬长期治疗患者。 3、合并症:包括肥胖、糖尿病、高血压病等。 三、子宫内膜增生会出现哪些症状?绝经后女性出现阴道出血,绝经前女性出现月经间期出血或者月经紊乱、经量增多、经期延长等,都应该警惕子宫内膜增生的可能。部分患者可能没有症状。 四、确诊子宫内膜增生需要做哪些检查?患者朋友们如果出现以上症状,请一定到正规医院就诊,完善妇科检查、实验室检查以及超声等影像学检查。不过,子宫内膜增生的确诊需要依赖诊刮或宫腔镜下的定位活检。 五、什么情况下需要做诊刮或者宫腔镜?对于有异常子宫出血的患者,这些情况需要做诊刮或宫腔镜:年龄≥40岁;药物治疗无效;绝经后阴道出血。不过,对于年龄<40岁的患者,如果有子宫内膜癌的危险因素,也应该在医生的建议下决定是否需要做诊刮或者宫腔镜,以除外子宫内膜的病变。 六、子宫内膜增生不治疗行吗?1、由于子宫内膜不典型增生或子宫内膜上皮内瘤变有很高的癌变率,因此所有的患者都需要治疗。 2、对于不伴不典型的子宫内膜增生,其进展为子宫内膜癌的几率低,研究显示,有75%至100%可以自行缓解。因此,没有症状的不伴不典型的子宫内膜增生的患者可以考虑随访观察。但是,如果有阴道不规则出血等症状,还是应该在医生的建议下选择药物治疗,用药期间需要每3-6个月做诊刮或者宫腔镜评估治疗效果。 七、子宫内膜增生什么情况下需要切除子宫?1、不伴不典型的子宫内膜增生患者出现以下情况建议切除子宫:随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌;药物治疗1年内膜没有恢复正常;持续的阴道不规则出血;不适合药物治疗或者完成药物治疗后复发。 2、对于子宫内膜不典型增生或子宫内膜上皮内瘤变的患者,由于同时存在或将会进展为子宫内膜癌的风险高,如果没有生育要求,均建议切除子宫。 八、如果还没生育,哪些子宫内膜不典型增生可以保留子宫?子宫内膜不典型增生或子宫内膜上皮内瘤变的患者朋友,如果还有生育的意愿,年龄在45岁以下,并且没有药物治疗的禁忌,能保证及时的复查和随访,可以考虑保留子宫,选择药物治疗,也就是保留生育功能的治疗。最常用的药物是高效孕激素或左炔诺孕酮宫内系统。 九、对于子宫内膜不典型增生,保留子宫会有哪些风险?需要注意的是,子宫内膜增生常与子宫内膜癌同时存在,因此保留生育功能前需要充分的评估。大约有2%的患者合并超过I期的子宫内膜癌、约4%的患者合并同时性的卵巢癌,约0.5%的患者治疗期间因疾病进展死亡。除此之外,药物治疗期间存在体重增加、肝肾功能损伤、血栓形成等风险。因此,治疗期间需要定期复查,监测副反应,每3个月做诊刮或宫腔镜评估治疗效果,直到连续两次结果正常。 十、保留生育功能的子宫内膜不典型增生,什么情况下需要切除子宫?保留生育功能治疗的不典型子宫内膜增生或子宫内膜上皮内瘤变患者出现以下情况建议切除子宫:随访过程中进展为癌;药物治疗1年内膜没有恢复正常;持续的阴道不规则出血;拒绝药物治疗或者随访;完成药物治疗后复发。 小贴士最后,需要提醒各位患者朋友,养成规律的生活习惯,加强体育锻炼,避免长期使用含有雌激素类的化妆品、营养品或食品。定期安排健康体检,肥胖的朋友要积极减重,如果有糖尿病、高血压、脂肪肝等,需要积极的治疗。 药物治疗期间务必按照医生的要求及时到医院复查随访哦。2020年01月15日 11951 0 21
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马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 2017-10-24 14:18 来源: 生殖医学杂志 作者: 罗宏志 浏览量: 2011 摘要:子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生,由于腺体结构(大小和形态)的改变、腺体和间质比例的改变(>1:1)导致子宫内膜量增多。是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变,目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范。为了使国内各级妇产科医师更好地诊治子宫内膜增生患者,并与国际接轨,国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南后,并结合最新资料,编写了“中国子宫内膜增生治疗共识”,以达到规范诊断和治疗子宫内膜增生患者的目的。 一、子宫内膜增生的分类 内膜增生的分类在国内外尚不统一。中国一直采用的是2003年修正版的世界卫生组织(WHO)分类,该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级:(1)增生内膜;(2)简单增生;(3)复杂增生;(4)不典型增生。由于循征医学证据表明,在子宫内膜增生病例中,存在不典型增生者与无不典型增生者,两者的治疗、预后有着很大的差异,因此2014年WHO又对其分型方法进行了修订, 修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类:(1)子宫内膜增生不伴不典型增生(Endometrial hyperplasia without atypia,EH);(2)子宫内膜不典型增生(Atypical hyperplasia,AH)。 另一分类方式是子宫内膜上皮内瘤样变(Endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)分类。EIN分类将内膜增生分为:(1)良性:良性子宫内膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia,BH/EH);(2)恶性前期:子宫内膜内皮瘤样变(EIN),对应WHO 2014分类系统的AH;(3)恶性:内膜腺癌(Endometrial cancer, ECa)。 EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则,腺体和间质比例增加,不伴有细胞的不典型性变化。EH进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%~3%。 AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性,但缺乏明确浸润的证据。平均发病年龄53岁,约25%~40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。约1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时、或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14~45倍。 二、子宫内膜增生的风险因素 子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。因此其风险因素包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵,如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤;肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多;长期外源性雌激素摄入,如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗;乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等。肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤( 尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。 三、内膜增生的临床表现 1.异常子宫出血:育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少,有时表现为经间出血,月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状,有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。 2.其他症状:包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。 四、内膜增生的诊断 B超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用,确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜,进行病理学检查。 内膜增生确诊需要内膜组织学检查,因此获取子宫内膜标本的方法及准确性极为重要:经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫;内膜吸取活检法通过样本管取样,与诊断刮宫相比可能漏取率过高,尚缺乏足够的临床研究证据;诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫。 五、内膜增生的治疗 (一)EH的治疗 EH在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%,通过观察随诊,超过80%患者可以自动转归正常。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗,治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌。 1. 药物治疗:为首选治疗方式,大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。 (1)孕激素后半周期序贯治疗:推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月经周期第11~16天起始,每个周期用药需至少12~14 d,连续用药3~6个周期。孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%~98%。 (2)孕激素连续治疗:近年来更推荐孕激素连续治疗,如甲羟孕酮10~20 mg/d、炔诺酮 10~15 mg/d,连续用药3~6个周期。 (3)含左炔诺孕酮的宫内节育系统(LNG-IUS):研究认为LNG-IUS的疗效更好,有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少,被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。 2.药物治疗的随访:国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3~6个月后行内膜活检一次;英国皇家妇产科医师学院(RCOG)2016年发布的《子宫内膜增生管理指南》推荐至少6个月一次内膜活检。我们推荐治疗过程中至少6个月复检一次,在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后,可考虑终止随访;但对于内膜增生风险依然存在的患者,如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等,建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌,应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力,对于有生育要求的患者,需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。 3.手术治疗:全子宫切除不是EH治疗的首选方案,大多数EH患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。在下列情况下可考虑选择手术:(1)随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗;(2)完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生;(3)EH治疗12个月内膜无逆转;(4)持续的异常子宫出血;(5)不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术,不建议内膜切除术。 (二)AH/EIN的治疗 治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定。 1.无生育要求的患者:由于AH或EIN有14%~30%左右的几率发展为子宫内膜,同时合并子宫内膜癌的比例也很高,因此,如果患者没有生育要求,全子宫切除术是该病的治疗首选,不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理,但推荐双侧输卵管切除,可减少以后发生卵巢癌的风险。 2.有生育要求的患者:对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗, 孕激素是其主要治疗方法。内膜完全逆转的中位时间是6~9个月,如果治疗9~12个月病灶持续存在或进展,应进行手术治疗。 (1)AH/EIN保留生育治疗适应证:①强烈要求保留生育能力;②年龄小于45岁;③无药物禁忌证或妊娠禁忌证;有良好的依从性,能及时随访并进行定期病理检查。 对于希望保留生育功能的女性,应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险,活检病理诊断为AH/EIN的患者中同时合并子宫内膜癌的比例高达19%~45%。在进行保守治疗之前,应进行全面评估,以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌,并签署知情同意书。应进行多学科会诊,结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况,制定管理和随访方案。鉴于保守治疗较高的复发率,一旦患者放弃生育力的保留,应进行手术切除子宫。 (2)AH/EIN保留生育治疗方法:采用药物治疗,首选大剂量孕激素治疗。可以选择如下方法:①醋酸甲地孕酮(MA):160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羟孕酮:250 mg,qd~bid,口服;或者1000 mg/周,肌注。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统(LNG-IUS):研究认为LNG-IUS对AH/EIN的逆转率90%。 ④其他:目前还有其他方法治疗AH/EIN的报道,如:宫腔镜切除病灶及其周围组织+MA160 mg六个月;对于存在胰岛素抵抗或糖尿病的患者采用二甲双胍联合达英35的治疗方法,但目前报道的病例数较少。GnRH-a也是治疗内膜增生的药物选择之一,多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效的患者,可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用,用法为3.5~3.75 mg/4周,3~4个月后进行评估,一般连续使用不超过6个月。但资料报道治疗停止后1.5~2年复发率为19%~25%,所以,其作用需更多临床研究支持。 (3)药物治疗的随访:①评估疗效:治疗期间3个月进行一次内膜检查,可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效,根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案,直到连续两次内膜活检阴性;对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女,建议每6~12月进行一次内膜活检;②去除风险因素: 治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素,如肥胖、胰岛素抵抗等;③不良反应监测:长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险,要定期随访并监测相应指标。 (4)生育调节:内膜病变逆转后(至少一次内膜活检转阴)要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍,自然妊娠率较低,建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者,建议孕激素保护内膜预防复发(可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法)。治愈后每3~6个月B超随访内膜情况,必要时内膜活检。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫,国内对此处理尚有争议,建议长期随访、观察。 参与《中国子宫内膜增生诊疗共识》制定的专家:张炜(复旦大学附属妇产科医院)、田秦杰(北京协和医院)、史惠蓉(郑州大学第一附属医院)、吴洁(南京医科大学第一附属医院)、吕淑兰(西安交通大学第一附属医院)、邓姗(北京协和医院)、曹冬焱(北京协和医院)、王琼(中山大学附属第一医院)、阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院)、徐克惠(四川大学华西二院)、周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)、李丽玮(秦皇岛市妇幼保健院)、姚吉龙(深圳市妇幼保健院)、陈亚琼(武警后勤学院附属医院),许蓬2019年12月26日 2623 0 3
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2019年12月24日 5376 0 0
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