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2022年11月18日 42 0 0
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2021年11月22日 1047 0 2
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聂姬婵副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 子宫内膜是构成子宫的宫体 壁的三层组织之一。体壁由3层组织构成,由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。育龄期女性子宫内膜 受女性激素影响 发生 规律性生长,若未受孕,则发生规律性剥脱,因此子宫内膜厚度随月经周期而规则变化。 正常情况下,子宫内膜的厚度会随着月经周期而“增厚-变薄”。不同阶段,子宫内膜的厚度也不同:月经干净后,子宫内膜最薄,约4mm左右。随后卵巢产生少量雌激素,使子宫内膜进入增生期,逐渐增厚,排卵前后内膜厚度大概8-10mm。排卵后,卵巢进入分泌期,子宫内膜厚度可厚达10mm。月经来潮前,内膜处于最厚的状态,可达12mm左右。 所以这也是为什么医生总让大家在月经第5、6天来复查B超,此时内膜薄,如果有增生、占位也看得更清楚。 那么哪些人容易发生子宫内膜增厚呢?青春期、育龄期、更年期月经周期延长的人,以及部分绝经后的女性较容易发生。 1)?青春期、更年期时,因为卵巢功能尚不稳定或者趋于衰退,不能正常的周期性的排卵,无法进入分泌其分泌孕激素,而卵巢上皮还能持续分泌雌激素,因此长期没有孕激素对抗雌激素,子宫内膜持续增生而发生病变。 2)?育龄期主要是多囊卵巢综合征患者,她们大多长期没有排卵,但有较多卵泡的发育,所以即使卵泡不能发育成熟,但这些不成熟的小卵泡所分泌的雌激素足以刺激子宫内膜的生长甚至增生过长,容易发生子宫内膜的过度增生甚至恶变。 3)?绝经女性发生内膜增生的原因与前两者有本质不同:最常见的原因是肥胖。脂肪细胞能把体内的雄激素转化成雌激素,因此肥胖的人体内的雌激素水平偏高,绝经后又没有孕激素分泌,从而子宫内膜增生行为无法被抑制,最终发生内膜增生。还有可能是绝经后卵巢肿瘤的存在,具有雌激素分泌功能的卵巢肿瘤能够诱发子宫内膜增生变厚。还可能是在育龄期和更年期长期的雌激素作用下,已绝经的子宫内膜发生癌变,癌变的内膜异常生长。 这些人有一个共同的特点,体内缺乏孕激素。正常情况下,雌激素促使子宫内膜增生,而孕激素对抗雌激素,使内膜发生分泌样改变。如果没有孕激素,子宫内膜首先是正常的增生,然后过度增生,子宫内膜长期无序地增生最坏的结局就是子宫内膜癌。 如果妇科超声或盆腔磁共振检查提示子宫内膜增厚,但月经周期正常,出血量不多,没有不正常的阴道流血、排液等症状,就不用太担心,可以等下次月经第5、6天,再做一次B超,比较能确定它到底有没有增厚。 如果月经第5天复查B超子宫内膜厚度正常,那么说明只是生理性的增厚,没有问题。如果复查提示子宫内膜持续增厚,这时候建议进一步做诊断性刮宫或者宫腔镜检查,将子宫内膜组织取出来做病理检查,看看子宫内膜是否有病变,如子宫内膜增生等,再根据病理结果进行下一步针对性治疗。 如果长期月经周期延迟、月经量多,存在不规则出血、淋漓不净、非经期出血等症状,并且妇科超声或盆腔磁共振检查提示子宫内膜增厚,建议行诊断性刮宫或者宫腔镜检查,以确定子宫内膜是否病变、病变的程度,并以此拟定后续的治疗办法。 绝经后女性检查发现子宫内膜增厚尤其需要重视,特别是还出现绝经后阴道流血、排液症状的妇女。绝经后的妇女,卵巢功能下降,体内雌激素缺乏,子宫内膜会变薄。绝经后女性的子宫内膜厚度一般≤5mm,若B超检查超过5mm,则考虑为子宫内膜增厚。如果停经后妇女因更年期症状等进行补充雌激素治疗,子宫内膜会增厚,可能会出现月经。如果没有补充激素,子宫内膜的厚度却超过5mm,不管有没有症状都需进一步进行诊刮或宫腔镜检查,看看子宫内膜是否有恶性病变。 子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的子宫内膜异常增殖状态,介于生理性增殖和癌性增殖之间。子宫内膜增生具有一定的癌变倾向,但根据长期观察,绝大数子宫内膜增生是一种可逆性病变,或保持一种持续性良性状态。这些子宫内膜的过度增生直观的表现的子宫内膜增厚,但病变的根本是内膜组织病理的变化。 子宫内膜病理根据腺体结构形态改变和有无腺上皮细胞异型性分为3型:单纯性增生、复杂性增生、非典型增生,这些增生从病变程度上是逐渐加重的,如果没能早期干预,可能会进展为子宫内膜癌。 ①单纯性增生:间质与腺体同时增生而无腺体拥挤,腺上皮的形态无异型性。主要是由于无孕酮拮抗,内膜在雌激素刺激下发生的生理性反应。 ②复杂性增生:内膜病变区腺体拥挤,间质明显减少,但无腺上皮细胞的异型性。 ③非典型增生:腺上皮有异型性,属于子宫内膜的上皮内肿瘤,按病变的程度,分为轻、中、重三度。 不伴有非典型性增生的病变癌变风险较低,最终进展为分化良好(恶性程度较低)的子宫内膜癌的风险为?1%~3%。而非典型性增生属于癌前病变,相当于“子宫内膜上皮内瘤变”,发生癌变的风险大幅上升,需要立刻开展积极的药物和手术治疗。 如果女性体检发现子宫内膜增厚的相关病变,除了尽早就医,严格遵医嘱配合治疗外,在生活中应该注意些什么呢? 1、调整规律月经:育龄期的多囊卵巢综合征患者、青春期和更年期月经失调的女性,可以用人工的方法让月经周期规律,让月经按时来潮。方法主要通过模拟正常月经周期的激素水平给予外源性激素,如雌激素和孕激素,或者单纯给予孕激素,让子宫内膜按时脱落,使其没有机会过度增长。 2、补充孕激素:孕激素有对抗雌激素、抑制子宫内膜过度增生的作用。这也是上述人工周期或者绝经后雌激素替代治疗时必须用孕激素的原因。孕激素能保护子宫内膜不易发生异常增生,服用孕激素还可以使增生的子宫内膜逆转。 3、减肥:肥胖女性要调整生活习惯和饮食计划,减脂减重。 4、控制血糖:糖尿病、高血压、肥胖是子宫内膜癌的三联症。这些疾病总是困扰同一类人,减肥、控制血糖和血压有助于预防子宫内膜的增生、恶变。2021年11月03日 5911 0 21
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周慧娟主治医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 内膜增生是内膜癌?非也非也 子宫内膜增生是由于腺体结构(也就是大小和形态)的改变、腺体和间质比例的改变(>1:1)导致子宫内膜量增多。 哪些是高风险人群呢? 包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常、子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤;肥胖女性;长期外源性雌激素摄入,如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗;乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗,家族癌瘤史(尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌)等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素哦。 如何发现呢?: 症状: 1.异常子宫出血:育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少,有时表现为经间出血,月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状,有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状 2.其他症状:包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。 检查: 1.B超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用,确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜,进行病理学检查。 2.内膜增生确诊需要内膜组织学检查,因此获取子宫内膜标本的方法及准确性是非常重要的;诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫。 治疗方法 (一)子宫内膜增生不伴不典型增生的治疗 (1)药物治疗:为首选治疗方式,大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。 (2)手术治疗:切记::全子宫切除不是治疗的首选方案。大多数患者是可经规范孕激素治疗逆转。 (二)子宫内膜不典型增生的治疗:治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定。 (1)没有生育要求的患者:由于患者中有14-30%左右的几率发展为子宫内膜癌,同时合并子宫内膜癌的比例也很高,因此,如果患者没有生育要求,全子宫切除术是该病的治疗首选,不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理,但推荐双侧输卵管切除,可减少以后发生卵巢癌的风险。 (2)有生育要求的患者:对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗,孕激素是其主要治疗方法。内膜完全逆转的中位时间是6-9个月,如果治疗9-12个月病灶持续存在或进展,应进行手术治疗。 (3)生育调节:内膜病变逆转后,至少一次内膜活检转阴,要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍,自然妊娠率较低!建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。2021年08月29日 2151 0 3
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王悦主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 我们开了一个“奇怪”的门诊,叫子宫内膜增生症专病门诊。病人一脸懵逼,所以今天拿来说道说道。子宫内膜增生症,顾名思义,就是子宫内膜出了问题。这个子宫内膜真是个奇怪的组织器官,每个月会长,每个月又会脱落,极具规律性。然而一旦这个规律性被打破了,问题就跟着来了。最常见的表现就是月经“不正常”,有的时候量很大,有的时候时间长,有的时候还有痛经,有的时候就会出出血,搞得人神经紧张。子宫内膜增生症的病人往往月经“不好”,要么不来,要么来起来不停。患有这一疾病的更年期女性为多,大家还以为到了这个年纪本该如此,也是“正常的”。当然,还有些青春期的姑娘,从第一次来月经开始就不太好,接着好几年都不规律,也觉得自己大概就是这样的“特殊”情况吧。那么,子宫内膜增生症的内膜到底出了什么事?其实,女性内膜的周期性变化就是为了接受“胚胎”着床而做的准备,所以随着卵子的发育和凋亡而增厚和脱落。如果没有卵子发育呢?子宫内膜是不是不长了?事实并非如此。很多女性,卵巢里明明有很多小卵泡,但是由于体内激素分泌不平衡,每个月并没有一个成熟的卵子发育,但是内膜仍然在雌激素的作用下生长。这种生长是不规则的,是不受控制的,因此出血也没有什么规律,看上去却很像“月经”。增生症的内膜就是因为受到雌激素的作用时间太久或者对激素刺激的反应太强烈了,内膜结构发生了变化。这时候会带来不正常的出血,当然也无法受孕了。最糟糕的是,久而久之内膜还可能发生肿瘤样的变化。这也是我们要重视它和治疗它的原因。子宫内膜厚就等于子宫内膜增生吗?当然不是的。很多女性朋友B超检查出来内膜比较厚就很担心,生怕自己是得了什么病,然后就会来到我们的“子宫内膜增生症”门诊。其中一部分的确可能就是“增生症”,但大部分是“正常”内膜。内膜增厚有很多原因,最常见的就是这个周期发育的这颗“卵子”质量特别好,分泌的激素水平高,刺激内膜长。当然,如果体重比较大,体内血糖水平高、血压水平高,也会刺激内膜过度生长。如果内膜内有子宫内膜息肉,检查B超的时机又不太对,比如在月经前做B超,分辨率就不高,可以误判为子宫增厚。怎么会患有“子宫内膜增生症”?其实,上面已经提到了患病的原因,就是排卵异常。那么什么情况下排卵会异常呢?最常见就是更年期,卵巢功能下降,这月好好工作,下个月就不“听话”了。另外,就是青春期,大脑给的指令有时候接得住,有时候就跑偏了。有的姑娘月经不规则的时间可以长达8年,但大多数2年就可以建立正常月经。所以月经不规律时间长的姑娘应该及时就医,有备无患。当然还有些女性以前月经好好的,生了娃或做了手术后突然就开始不太好了,这种情况可以自己观察观察,如果超过3-6个月还没能恢复的,也最好能咨询下专科医生,因为增生症的发生需要一段时间,之前都是可以用药物阻断的。2021年06月27日 2353 0 4
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王悦主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 我在门诊碰到过很多病人,拿着B超单愁眉苦脸,因为医生告诉她,内膜太厚啦!有危险。最好能做个刮宫术。听到刮宫术,女性朋友往往头皮发麻,不光是手术过程痛苦,还带来巨大心理负担。那么该怎么看待子宫内膜增厚呢?子宫内膜究竟应该多厚才是正常呢?我们都知道,子宫内膜就是覆盖在子宫内腔内壁的一层软组织,质地有点像我们盖的空调被。子宫内膜在身体内雌激素和孕激素的作用下,可以定期生长和脱落,脱落的时候伴随着出血,就形成了我们所熟悉的“月经”。所以,在月经周期的不同时间,子宫内膜的厚度是不一样的,一般来说月经来过以后是最薄的。而且,每个女性曾经经历过的宫腔操作(如刮宫、剖宫产等)不一样,身体内雌、孕激素的高低也不一样,因此子宫内膜厚度也会经常性变化。当然,内膜厚度也有大家比较认可的正常范围,比如月经结束后,也就是卵泡早期的内膜厚度大概是4-8mm,而到了月经中后期,内膜厚度会增加到8-14mm。如果已经绝经了,大多数人的内膜会<5mm。然而,正常范围不是涵盖所有人和所有情况,遇到具体问题可以具体分析。那么,什么时候内膜增厚需要引起重视呢?首先,要仔细审视下自己的“月经”。月经规律的吗?每个月都会来吗?来的时候一个星期能干净吗?不来月经的时候会有异常出血吗?如果这些问题困扰着你,同时子宫内膜又比较“厚”,那么最好再查查仔细哦!第二,要结合自己的“现状”。有没有发生内膜病变的高危因素呢?是不是正好处于卵巢功能减退的“更年期”或者已经绝经了?是不是有血糖、血压控制不好的难题?是不是已经很多年“月经不调”了?如果有这些问题的同时,内膜也比较“厚”,那么也请你咨询专家。当然,随着生活水平的升高,大家的饮食习惯逐渐变化,接触高脂、高糖饮食的机会越来越多,体重也随着水涨船高,这些都会刺激着内膜增厚到“新高”,当然这也不意味着已经有了“病变”。只要能及时发现疾病“先兆”,就可以快速出击,解决问题。希望各位姐妹能正确认识“内膜增厚”,及时处理,不要过分担忧!2021年06月27日 3953 0 12
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2021年02月02日 1608 0 3
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李冉副主任医师 潍坊卫恩医院 产科 成功的妊娠离不开高质量的胚胎,同时也受子宫内膜对胚胎着床的接受能力,即子宫内膜容受性的影响。子宫内膜容受性(ER)是指在排卵后7~10 d,子宫内膜在“窗口期”发生一系列与胚泡发育同步的、有利于胚泡着床的形态结构变化,从而能够允许囊胚黏附、穿透并植入着床的能力。子宫内膜容受性以及胚胎质量是关系到最终妊娠结局的核心因素,而子宫内膜容受性尤为重要,其占胚胎种植失败原因的 2/3。子宫内膜容受性不良主要表现为:子宫内膜过薄、形态欠佳、回声不均、血供不足、宫腔粘连等。子宫内膜容受性异常的病因目前认为宫腔手术操作及各种炎症为子宫内膜容受性产生的主要病因。(1)诊断性刮宫、清宫术、宫腔息肉、肌瘤切除术等手术造成患者子宫内膜过于脆弱,可导致子宫内膜容受性异常的发生。(2)手术操作用力过度,引起内膜组织去除过度,内膜基底层受到损伤,致使子宫内膜过薄,也可导致子宫内膜容受性异常的发生。(3)炎症产生的感染或无菌性炎症反应均可造成子宫内膜细胞损伤、凋亡,也是影响子宫内膜容受性的重要因素。子宫内膜容受性的评估多从三方面进行:超声、形态学以及分子标志物。(1)评估 ER 的超声学指标主要包含解剖学指标(内膜厚度,容积,内膜形态)以及生理学指标(子宫动脉、内膜血流等),目前临床应用广泛。(2)评价ER的最佳形态学指标,其中,具有代表性的是内膜胞饮突。由于胞饮突需要经内膜活检及扫描电镜证实,操作复杂、有创、价格昂贵,且在 IVF-ET 周期中不具有可操作性,临床应用有限。(3)评估 ER 的分子生物学标志物主要有: 整合素αvβ3 及其配体骨桥蛋白(OPN)、α1-抗胰蛋白酶、宫腔液 glycodelin 的水平测定、子宫内膜白血病抑制因子(LIF)及血管内皮生长因子(VEGF)等细胞因子或分泌蛋白,部分生殖中心开展,临床应用局限。子宫内膜容受性的超声评估在子宫内膜厚度方面,Kasius 等研究证明在 IVF 周期中,当人绒毛膜促性腺激素注射日子宫内膜厚度<7 mm 时,妊娠率显著下降。但是,Check 等的研究表明,较薄的子宫内膜也能妊娠,最薄的子宫内膜妊娠记录为 3.7 mm。在我们门诊中最薄的子宫内膜妊娠记录为4.5mm。在子宫内膜类型方面,一般认为子宫内膜容受性与子宫内膜类型有关,A 型内膜易于胚胎着床。Zhao 等研究表明,在 IVF 周期中人绒毛膜促性腺激素注射日 A 型子宫内膜种植率和临床妊娠率显著高于 B 型和 C 型。在子宫内膜血流方面:子宫内膜接受胚胎种植需要丰富的血流。Sardana 等研究表明在激素替代的解冻胚胎移植周期中,存在子宫内膜血流信号组胚胎种植率和临床妊娠率均显著高于无血流信号组。在子宫内膜容积方面:Raga等按照移植日子宫内膜容积把72个周期实施分组,划分成<2 ml 组,2~4 ml 组以及>4 ml组,最终的结果显示内膜容积<2 ml 组妊娠率显著下降,内膜容积<1 ml的周期并没有出现妊娠。Zollner 等通过研究得出结论:在界值设置为 2.5 ml时,对应的阴性预测价值为90%。虽然超声评估子宫内膜容受性没有金标准,但在目前的临床工作中普遍认为,通过超声检测子宫内膜厚度、容积、类型及内膜血流等方面可在一定程度上评价子宫内膜容受性。子宫内膜容受性异常的西医治疗由于子宫内膜容受性没有统一的临床评价标准,故而子宫内膜容受性异常也没有相关的诊疗指南。现阶段常用的治疗方法有:药物治疗、机械损伤、宫腔药物灌注等。阿司匹林可通过促进子宫微循环,改善宫腔血供。孔成才等研究表明阿司匹林可能通过上调子宫内膜容受性分子同源盒基因 A10(HOXA10)的表达促进胚胎黏附,从而改善子宫内膜容受性。枸橼酸西地那非能提高子宫血供水平,使内环境更利于子宫内膜生长发育,更适合胚胎着床。Dehghani Firouzabadi 等报道,使用枸橼酸西地那非能改善内膜及内膜下血流,提高妊娠率。补佳乐作为天然雌激素可有效提高循环中雌激素的水平,改善子宫内膜发育,提高子宫内膜的厚度。Shen 等研究发现,对于黄体中期子宫内膜厚度<6 mm 的子宫内膜偏薄的患者,口服大剂量戊酸雌二醇治疗后,其子宫内膜厚度明显增厚(≥10 mm),且临床妊娠成功率有所提高。机械损伤是通过宫腔搔刮等方式人为可控的损伤部分内膜,以增加内膜局部炎症反应及血管形成来改善子宫内膜容受性的治疗方法,目前在临床有所应用。Potdar 等对不明原因反复移植失败患者共2062个周期进行了荟萃分析,结果显示子宫内膜机械损伤可以显著改善子宫内膜容受性,提高临床妊娠率。但是对于机械损伤的次数及操作的时间等尚无统一标准。除此以外,也有资料显示宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、外周血单核细胞(PBMC)等均可通过不同机制,不同程度的改善子宫内膜容受性,目前我们门诊行宫腔灌注患者约300人,在配合其他药物治疗的情况下,可使移植成功率提高20%左右。2020年11月25日 5667 0 9
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