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罗雪珍主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 孙阿姨和刘阿姨是同住一个小区的老邻居了,这天,孙阿姨突然出现了大量的阴道出血,出血量比月经量还要大得多,刘阿姨赶紧陪着孙阿姨来到红房子医院妇科门诊。经过门诊医生询问病史,发现刘阿姨月经不规律已经1年多了,期间也会出现不规律的出血。因为出血量不多,孙阿姨以为自己只是快绝经了,所以并没有在意。而当天B超提示孙阿姨子宫内膜厚度达到14mm,并且提示“局部回声不均”。在排除了怀孕、宫颈病变之后,门诊医生建议孙阿姨尽快行诊断行刮宫。 一听“刮宫”,这不得了!不就跟流产刮宫一样么?孙阿姨坚决拒绝,经过门诊医生一番科普及病情解释之后,孙阿姨总算进行了诊刮手术,术后当天阴道出血就基本没有了,术后病理显示:子宫内膜非典型增生。结合孙阿姨已经50岁了,因此后续尽快进行妇科手术,切除子宫。 刘阿姨得知后,赶紧去医院进行了妇科检查,一看B超,不得了!内膜居然也已经14mm了,刘阿姨赶紧要求医生也给她安排一个“刮宫”,可这时候,医生却拒绝了!并且告诉她,等下一次月经来潮开始的第5-7天,月经干净或基本干净的时候再来复查一下B超就可以了。这可愁坏了刘阿姨,觉得医生不够重视,这也都14mm了,为什么不能尽快安排手术呢? 都是14mm的内膜,为什么医生的处理不一样呢?孙阿姨为什么要接受“诊刮手术”呢?有其他可以替代的治疗方式么? 想要了解这些,我们就要先知道子宫内膜的周期性变化。子宫内膜的厚度并不是一直不变的。从青春期开始,子宫内膜就会在体内激素的调节下,周期性地增生(增厚)、脱落(变薄)……周而复始,直至绝经。子宫内膜的厚度一般是通过B超来测量的。一般来说,在月经的第5-7天,子宫内膜脱落完全,内膜厚度在4-6mm左右,且回声均匀;到了排卵期前后,厚度可以达到8-10mm;而到下次月经快来之前,子宫内膜厚度达到高峰,可以超过10mm,甚至达到20mm。而绝经后的子宫内膜,一般不会超过5mm,并且回声均匀。 所以,对于平时月经规律的刘阿姨来说,非月经第5-7天检测出的“内膜增厚”,并非是真正的内膜增厚,需要在下次月经来潮的第5-7天复查一下,如果厚度正常,是不需要进行“刮宫”的。因此,对于1)子宫内膜异常增厚,2)虽然子宫内膜厚度正常,但B超反复提示“子宫内膜回声欠/不均”3)B超提示“宫腔占位”这三种情况,我们都建议进行子宫内膜的病理学检查。如果发现子宫内膜病变,包括:子宫内膜单纯增生、子宫内膜复杂增生、子宫非典型增生甚至是子宫内膜癌等等,则需要进行相应的药物治疗甚至是手术治疗了。 可是,如果复查发现内膜增厚,或子宫内膜回声欠均,一定要像孙阿姨那样,接受诊刮么?其实,除了诊刮手术,还有一项更加温柔的手术方式:子宫内膜吸取活检。子宫内膜吸取活检就是通过一个可以产生负压的吸取管,从子宫腔内吸取出子宫内膜送病理检查。大量资料显示,子宫内膜吸取活检的阳性率达90-98%,且手术操作方便、快捷,实际手术操作时间只需要10-20秒,尤其是有些患者放置了宫内避孕环,可以在不需要取环的情况下,进行吸取活检手术。对于以下人群,子宫内膜吸取活检是非常适合的:1、高度怀疑内膜恶性病变如果通过影像学检查(B超、核磁共振)高度怀疑恶性病变,或者该患者有明确的家族史,甚至已确诊为Lynch综合征(遗传性肥西柔性结肠癌)的患者,可以通过简单的内膜吸取活检术,取得病理结果,如明确为子宫内膜恶性肿瘤,可以直接进入妇科手术环节。2、尚不能确定是否为内膜恶性疾病的患者尽管不能术前初步诊断,但可以通过小小的内膜吸取活检术,取得病理证据。因宫腔镜手术仍有促进癌细胞扩散的争议,所以,如果病理结果是良性病变,就可以放心的进行宫腔镜检查+诊刮术啦。3、内膜病变保育治疗患者完全缓解后的内膜随访该类患者需要定期的、规律的复查内膜情况,子宫内膜吸取活检的优势在于:手术痛苦明显减少、费用低廉,操作简单方便,并且多数情况下不需要反复扩宫颈,减少日后孕期宫颈机能不全发生的概率。 但是吸取活检也是有不适宜的人群的,比如:1、阴道大量出血 就像孙阿姨一样,阴道出血量多的情况下,会导致吸取不到足够量的内膜,而诊刮手术不仅能取出足够的内膜送病理检查,还可以及时止血。2、宫腔占位 结合病史及检查,考虑病理良性可能性更大的情况。尤其是对于年轻、没有其他高危因素又有生育要求的患者,可以通过宫腔镜手术,在可视化手术操作下定位取出病灶,并且可以看清整个宫腔情况,以及双侧输卵管是否畅通。但是,对于高度怀疑恶性的患者,考虑到有潜在促进癌细胞扩散的风险,故不推荐。 总之,内膜增厚不是都需要进行诊刮手术哦,如果需要进行内膜病理检查,也可以选择更温柔的内膜吸取活检哦。大家不要“谈刮色变”,在临床医生的指导下,选择合适的手术方式吧。2023年07月06日 1153 0 4
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李慧玲副主任医师 北京大学人民医院 妇科 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(12):1195-1200DOI:10.19538/j.fk2022120111【引用本文】中国医药教育协会.绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生长期管理中国专家共识(2022年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(12):1195-1200.作者:中国医药教育协会基金项目:国家自然科学基金(81872123)通讯作者:马晓欣,中国医科大学附属盛京医院,辽宁沈阳110004,电子信箱:maxx@sj-hospital.org;郁琦,中国医学科学院北京协和医院,北京100730,电子信箱:yuqimd@163.com执笔专家:马晓欣(中国医科大学附属盛京医院);郁琦(中国医学科学院北京协和医院);向阳(中国医学科学院北京协和医院);狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院);张师前(山东大学齐鲁医院);张国楠(电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院);黄薇(四川大学华西第二医院);俞梅(中国医学科学院北京协和医院)参与共识讨论专家(按姓氏汉语拼音排序):陈蕾(中国人民解放军总医院第六医学中心);陈蓉(中国医学科学院北京协和医院);程文俊(南京大学第一附属医院/江苏省人民医院);崔满华(吉林大学第二医院);狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院);顾佳晖(中国医科大学附属盛京医院);郭艺红(郑州大学第一附属医院);郝敏(山西医科大学第二医院);黄薇(四川大学华西第二医院);黄艳红(西安国际医学中心医院);李佩玲(哈尔滨医科大学附属第二医院);刘崇东(首都医科大学附属北京朝阳医院);马晓欣(中国医科大学附属盛京医院);石玉华(广东省人民医院);孙赟(上海交通大学医学院附属仁济医院);王军(大连医科大学附属第二医院);吴洁(江苏省妇幼保健院);向阳(中国医学科学院北京协和医院);许孝凤(安徽医科大学第一附属医院);俞梅(中国医学科学院北京协和医院);郁琦(中国医学科学院北京协和医院);张国楠(电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院);张师前(山东大学齐鲁医院);张学红(兰州大学第一医院);甄璟然(中国医学科学院北京协和医院);朱颖军(天津市中心妇产科医院)子宫内膜增生(endometrialhyperplasia)的发病率随年龄增长而升高。绝经过渡期及绝经后期是子宫内膜增生的高发时期,在此时期如对子宫内膜增生实施不规范的治疗与管理,则有进展为子宫内膜癌的风险。子宫内膜增生作为可能伴随女性终身的慢性疾病,长期管理对于降低复发率、预防恶变、提高患者的生活质量具有重要的意义。为规范诊疗,我国已发布“中国子宫内膜增生诊疗共识”及“中国子宫内膜增生管理指南”,但尚缺乏绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生长期管理的共识或指南。因此,为帮助我国医务工作者更好地为该人群提供全面、连续、主动的管理方案,中国医药教育协会组织有关专家制定了本共识。本共识推荐级别及其代表意义见表1。1背景子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的子宫内膜增生性疾病,包括腺体结构的改变(大小和形态)及腺体/间质比>1∶1,导致子宫内膜量增多[1]。根据2020年世界卫生组织(WHO)制订的分类标准[2],子宫内膜增生分为两类:(1)子宫内膜增生不伴不典型增生(endometrialhyperplasiawithoutatypia,EH),指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则,腺体和间质比例增加,不伴有细胞的不典型性增生。(2)子宫内膜不典型增生(endometrialatypicalhyperplasia,AH)或子宫内膜上皮内瘤变(endometrialintraepithelialneoplasia,EIN),是指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性。需要指出的是,在以往的子宫内膜组织学名词中,存在“增生期子宫内膜”这样的名称,至今仍在很多医院中沿用,由于易与“子宫内膜增生”相混淆,应改为正确的名词,即“增殖期子宫内膜”。绝经过渡期一般指相邻月经周期长度的变化≥7d,且10个月之内出现2次,直至最后1次月经;围绝经期则是起点与绝经过渡期相同,终点到最后1次月经之后1年。但这两个概念只能回顾性区分,临床上不需过分强调,这一阶段包括了从接近绝经到出现与绝经有关的内分泌、生物学变化和卵巢功能衰退等其他临床表现[3]。绝经后期是指最后1次月经之后一直到生命终止。有研究显示,子宫内膜增生约50%发生在绝经过渡期及绝经后期[4]。在无症状的绝经过渡期及绝经后期妇女中,EH的发生率约为5%,AH的发生率约为1%[5]。在有异常出血的绝经过渡期及绝经后期妇女中,子宫内膜增生的发病率可高达10%[6]。因此,关注绝经过渡期及绝经后期异常子宫出血、及早发现和治疗子宫内膜增生是预防疾病进展、患者长期获益的关键。子宫内膜增生常见的危险因素包括月经及生育因素(月经初潮过早、绝经晚、长期无排卵、多囊卵巢综合征、未育或不孕等)、医源性因素(如无拮抗的外源性雌激素治疗或应用他莫昔芬)、内科合并症(如肥胖、糖尿病、高血压)、遗传因素(如Lynch综合征)、分泌雌激素的卵巢肿瘤(如颗粒细胞瘤)[1,7-8]。不同类型的子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的风险不同,其中AH/EIN是癌前病变,而EH并不属于癌前病变。绝经过渡期及绝经后期女性子宫内膜长期暴露于无孕激素拮抗的雌激素状态,会增加子宫内膜增生的风险:EH长期暴露于无孕激素拮抗雌激素者,子宫内膜癌风险增加3~4倍,暴露超过10年则增加10倍以上;而AH/EIN长期暴露于无孕激素拮抗雌激素者,子宫内膜癌风险增加14~45倍[2,9]。EH发展为子宫内膜癌的风险为1%~3%[9],自然转归率为75%~100%,而AH/EIN进展为子宫内膜癌的风险高达25%~33%[9]。因此,对于两种不同的子宫内膜增生,处理的方法和原则有所不同。2绝经过渡期及绝经后期子宫内膜增生临床表现及诊断异常子宫出血是子宫内膜增生最常见的临床表现,绝经前患者主要表现为月经周期频率、规律性、经量和经期的改变以及经间期出血;绝经后患者表现为绝经后阴道流血或仅超声检查提示子宫内膜增厚。对于绝经过渡期及绝经后期具有子宫内膜增生高危因素的女性,应进行针对性的评估,识别和监测可能存在的危险因素,定期筛查并采取措施,降低有害暴露的水平,增加抵抗疾病的能力。积极治疗代谢性疾病,教育患者了解肥胖与子宫内膜增生及子宫内膜癌之间的关系,鼓励患者减重,可通过调整生活方式(如体力活动增加、减少久坐等)以及应用药物(如二甲双胍等)方式,有效控制体重,以预防子宫内膜增生的发生或至少推迟其发生。经阴道超声(transvaginalultrasound,TVS)是评估子宫内膜增生首选的影像学方法(推荐级别:2A类)。超声发现的绝经后子宫内膜增厚与子宫内膜增生和子宫内膜癌风险增加有关[10-11]。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)有助于鉴别浸润性癌,具有评估子宫内膜增生和其他子宫内膜病变的潜力[12]。可疑子宫内膜病变都应进行子宫内膜组织活检以明确诊断,可通过宫腔镜下定位活检(推荐级别:2A类)或诊断性刮宫(推荐级别:2A类)行组织病理学检查。因诊断性刮宫的定位不够准确,故推荐首选宫腔镜下定位活检,可通过控制膨宫压力在80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下来避免宫腔镜膨宫造成癌细胞的扩散[13]。3绝经过渡期子宫内膜增生的长期管理3.1绝经过渡期子宫内膜增生的药物治疗3.1.1绝经过渡期EH的药物治疗EH患者进展为恶性肿瘤的风险低于5%[14],药物治疗是首选的治疗方式,约89%~96%的EH患者可以通过药物治疗逆转为正常子宫内膜[15]。首选孕激素治疗,包括口服孕激素和放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。对于围绝经期无生育要求患者,首选使用LNG-IUS治疗及长期管理(推荐级别:2A类)。绝经过渡期EH患者中应用LNG-IUS比其他年龄组的患者获益更多,且仅作用于子宫局部,全身副反应少,推荐为治疗子宫内膜增生不伴不典型增生的首选方案;对于仍希望保留生育能力的患者,也推荐将LNG-IUS作为一线治疗方案[7,16]。一项研究表明,绝经过渡期子宫内膜不伴不典型增生患者经过12个月的随访,使用醋酸炔诺酮组(n=61)的逆转率仅为55.7%,而LNG-IUS组(n=59)的逆转率为88.1%,明显高于醋酸炔诺酮组[17]。口服孕激素包括连续治疗和月经后半周期治疗,这两种方案治疗EH的完全缓解率相似[18-19]。连续治疗为每天服用药物;周期治疗是指从月经周期第11~16天开始用药,每个周期用药时长为12~14d。连续治疗和周期治疗的每日药物剂量及治疗周期数相同。具体方案包括:醋酸甲羟孕酮10~20mg/d;醋酸甲地孕酮40mg/d;地屈孕酮20mg/d;炔诺酮15mg/d[9]。3.1.2绝经过渡期AH/EIN的药物治疗由于25%~33%的AH/EIN患者有进展为子宫内膜癌的风险[9],故绝经过渡期子宫内膜不典型增生的患者,推荐行全子宫切除联合双侧输卵管卵巢切除术(bilateralsalpingo-oophorectomy,BSO)[20]。对于有强烈生育需求并已咨询生殖及遗传学专家排除了其他不孕因素、年龄小于45岁或医学上不适宜手术的患者,可以考虑保留子宫(推荐级别:2B类)。但需充分告知风险:包括潜在的子宫内膜恶性肿瘤风险(60%)、高于Ⅰ期的子宫内膜癌(2%)、合并卵巢癌(4%)和死亡(0.5%)的风险[21]。由于AH/EIN的恶变率较高,故在手术或药物治疗前建议行病理学会诊、MRI联合CT的评估以及血清癌抗原125(cancerantigen125,CA125)的检测,排除是否有癌变、癌的肌层浸润和子宫外已有的转移。对于一般条件较差而暂不适合手术者,药物治疗的目标是稳定疾病和预防癌症。保守治疗的选择包括高效孕激素(口服或局部用药)、芳香化酶抑制剂或促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasinghormoneagonists,GnRH-a)。即使在没有代谢综合征的情况下,二甲双胍也可以协同增加治疗效果(推荐级别:2B类)[21]。推荐使用LNG-IUS作为一线治疗,口服高效孕激素作为次佳选择。与口服孕激素相比,LNG-IUS治疗完全缓解率更高,复发率更低(推荐级别:2A类)[21-25]。对于宫腔较大或单独使用LNG-IUS无法达到理想治疗效果的患者,建议全身治疗,如口服高效孕激素或GnRH-a联合LNG-IUS治疗[26-27]。GnRH-a也可单独应用于子宫内膜不典型增生,或联合LNG-IUS或芳香化酶抑制剂使用,尤其适用于使用高效孕激素有相对禁忌的患者,如肥胖和代谢综合征者[28]。药物治疗过程中需要定期随访,进行查体并监测影像学和生化指标的变化。长期口服孕激素有可能导致体重增加、水肿、头痛、不规则阴道流血、肝肾功能受损、皮肤改变、卵巢囊肿及血栓的风险[29]。治疗期间应考虑实施生活方式干预及药物治疗,积极去除导致子宫内膜病变的危险因素,如肥胖、胰岛素抵抗等[28]。因有疾病复发和生育能力低下的风险,对于有生育需求的AH/EIN患者,建议尽早就诊生殖内分泌科[21]。有研究比较了接受子宫切除术和为保留生育能力而延迟子宫切除术的患者,发现二者子宫内膜癌的发病率差异无统计学意义[30]。治疗不孕症也不增加AH/EIN的复发率[31]。原则上,AH/EIN复发后可再次进行药物保守治疗[32],但鉴于疾病高复发风险,对于无生育要求或已完成生育者,推荐切除子宫(推荐级别:2B类)[15,21]。3.2绝经过渡期子宫内膜增生的手术治疗3.2.1绝经过渡期EH的手术治疗对药物治疗有禁忌或不耐受、随访不便、依从性较差、治疗后仍有持续异常子宫出血、完成孕激素规范治疗后复发或子宫内膜癌风险较高者,如连续药物保守治疗超过12个月未达完全缓解,或治疗期间出现病情进展,建议行全子宫切除术[30-31]。不推荐行子宫内膜去除术,因其难以达到完全和持久的子宫内膜毁损,且可能造成宫腔广泛粘连,导致无法及时发现子宫内膜病变进展,延误治疗[9]。子宫切除时建议同时切除双侧输卵管,可以降低卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌的发生率[33]。是否切除卵巢需根据患者意愿、年龄和病情共同决定。原则上,绝经前患者应该考虑保留卵巢,绝经后患者不建议保留卵巢[15]。3.2.2绝经过渡期AH/EIN的手术治疗AH/EIN发展为恶性肿瘤或并发子宫内膜癌的风险很高,观察性研究表明,在子宫内膜不典型增生的子宫内膜活检标本中,高达60%的标本中发现了潜在的癌变[34-39],所以通常建议绝经前和绝经后的患者除全子宫切除术外同时接受BSO[40]。但对于较年轻的绝经过渡期患者应充分讨论卵巢切除的利弊,针对患者的具体情况进行个体化治疗,亦可保留卵巢,行全子宫切除术及双侧输卵管切除术(推荐级别:2A类)[9,15]。为避免恶性肿瘤可能及病灶扩散,应避免行次全子宫切除术及子宫分碎术。术前建议行病理学会诊、MRI联合CT的评估,排除是否有癌变,以确定手术范围(详见“中国子宫内膜增生诊疗共识”)。超声提示子宫内膜血流信号较丰富或术前提示“AH/EIN不除外恶变”时,子宫内膜癌的风险增加,术中可进行冰冻病理检查[41],但要考虑到冰冻病理的不确定性。4绝经过渡期子宫内膜增生的随访管理4.1绝经过渡期EH的随访管理口服孕激素治疗应至少3~6个月,LNG-IUS则可长期使用、定期更换。治疗期间建议每6个月行超声和子宫内膜病理检查以评估治疗效果[42]。建议在停止治疗后至少持续2年定期进行子宫内膜取样[43],鉴于发表的数据有限,临床随访的最佳时间尚不确定,现有的观察性研究支持每6个月和至少2次子宫内膜活检连续阴性以确认子宫内膜恢复正常[43-44]。如药物治疗6个月子宫内膜仍未实现完全缓解,可根据个体情况决定是否继续当前治疗[33]。治疗达12个月及以上,子宫内膜增生仍无逆转或病变有进展者,按不典型增生管理流程进行管理,改变治疗方式[15]。研究证明,接受孕激素治疗的患者和体重指数(BMI)≥35的患者复发率较高,应延长这些患者的随访管理时间[44-45],建议每6个月进行1次子宫内膜活检,连续2次子宫内膜活检阴性后,仍应考虑长期随访,每年进行1次子宫内膜活检。需注意,影像学结果不能代替病理学检查。子宫内膜活检连续2次及以上阴性且无复发高危因素者,每6~12个月1次TVS检查,监测子宫内膜;子宫内膜活检2次及以上阴性,但合并有复发高危因素者,如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等,优先建议放置LNG-IUS,之后仍然每6~12个月1次TVS检查,监测子宫内膜[9,15]。随访和监测过程中如出现异常子宫出血(abnormaluterinebleeding,AUB)或子宫腔异常回声,应及时行宫腔镜检查和子宫内膜活检病理学检查,以排除疾病复发可能[15]。EH治疗完全缓解后应予长期随访,建议每年至少随访1次,随访内容包括临床症状和体征评估、体格检查和超声检查等,必要时进行子宫内膜组织病理评估。但随访时间应因人而异,要考虑到癌症基线风险、合并症、异常出血的存在和治疗因素,如反应、耐受性和依从性,以及患者的意愿。同时应予以长期有效的措施以预防复发[20],教育患者调整生活方式以去除导致子宫内膜增生的潜在病因,如控制BMI至合理的范围,亦可考虑放置LNG-IUS长期保护子宫内膜。4.2绝经过渡期AH/EIN的随访管理对于手术治疗的患者,术后建议每年进行妇科检查。对于保留卵巢的患者,建议每年行TVS检查和CA125水平检测[9]。对于选择药物治疗的患者,应每3个月进行1次子宫内膜监测,推荐宫腔镜检查同时行子宫内膜定位活检[3],直至获得连续2次阴性结果,视为完全缓解(completeremission,CR)或治愈(推荐级别:2A类),可转入促生育治疗,同时参照子宫内膜增生不伴不典型增生的方案进行长期管理[15]。治疗时间越长,完全缓解率越高。患者停止治疗后的2年内是疾病复发的高峰期,建议每6个月进行1次随诊,持续2年,之后每年1次,直到去除危险因素或行联合BSO的全子宫切除术[44-45]。随访期间可同时行TVS、MRI等以排除疾病是否进展。如药物治疗12个月后增生未能消退、治疗或随访期间出现病情进展、在完成孕激素治疗后复发、治疗过程中依然出现异常子宫出血、或拒绝子宫内膜监测或药物治疗者,建议行手术治疗。5绝经后期子宫内膜增生的管理5.1绝经后期子宫内膜增生的筛查绝经后妇女子宫内膜增生的原因复杂,目前尚不完全明了,其中肥胖女性周围脂肪组织合成雌激素增加进而刺激子宫内膜可能是主要原因,且随着年龄增大,雌激素受体阴性的女性子宫内膜癌发生率也会逐渐增加,其原因尚不明确[46]。绝经后女性阴道流血与子宫内膜增生的风险增加有关,约90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道流血症状。但绝经后阴道流血需要排除老年性阴道炎、卵巢功能性肿瘤等原因造成的出血,进行妇科检查可以明确出血是否来自宫腔。此外,在绝经早期,可见偶发卵泡生长甚至排卵,伴雌激素水平一过性上升,不同于肥胖患者的长期低强度雌激素水平,应注意有无雌激素水平一过性升高的伴随迹象(如一过性绝经相关症状的消失和一过性乳房胀痛等),此时行TVS检查可见卵巢有卵泡或黄体,雌激素水平也有一过性升高,出血结束后子宫内膜厚度可迅速恢复正常。对于正在进行绝经激素治疗(menopausalhormonetherapy,MHT)且伴有非预期阴道流血的患者的处理,详见“中国绝经管理和绝经激素治疗指南”[46]。5.2绝经后期子宫内膜增生的治疗绝经后阴道流血的患者如果子宫内膜较厚,应及时行宫腔镜检查并取活检,根据病理结果进行下一步治疗。绝经后患者由于合并症多,手术风险增加,恢复较慢[47],故对于EH患者可以选择药物治疗。国内研究发现,孕激素治疗绝经后患者有效率高达90.4%,推荐使用LNG-IUS作为长期管理方案[47]。有以下情况者建议手术治疗:(1)随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗者。(2)完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生患者。(3)治疗12个月子宫内膜无逆转者。(4)持续的异常子宫出血者。(5)不能定期随访或治疗依从性差者。推荐手术方法为全子宫切除术,可同时预防性切除双侧输卵管和卵巢[14,17]。对于绝经后AH/EIN患者,首选治疗方案为全子宫切除联合双侧附件切除术[17],同时术前建议行病理学会诊、MRI联合CT的评估,排除是否有癌变,以确定手术范围。不能耐受手术的患者可选择药物治疗,治疗方法参考围绝经期子宫内膜不典型增生的治疗。研究显示,规范的绝经激素治疗对子宫内膜厚度及患癌风险均无显著影响,但使用他莫昔芬的绝经后患者子宫内膜厚度显著增加,使用替勃龙的绝经后患者子宫内膜萎缩会延缓。因此,对使用激素及激素类似物的患者决定是否活检的子宫内膜厚度界值应适当放宽[18]。5.3绝经后期子宫内膜增生的随访对于未进行MHT,绝经后阴道流血或有子宫内膜增生病史的妇女,应该进行长期监测[33,48]。绝经后出现阴道流血的妇女,在明确出血来自宫腔,初步检查除外偶发排卵的可能性之后,即应进行子宫内膜采样筛查,即使子宫内膜病理正常,也应随访[15,49]。对子宫内膜增厚伴阴道流血的患者,尤其是年龄大、绝经时间长者,即使病理结果无癌前病变及癌变,也应加强随访,定期复查[47]。手术治疗后的患者应每6~12个月进行1次妇科检查和TVS检查。超声测定子宫内膜厚度可以提示子宫内膜癌的风险,一项大样本研究显示,阴道流血的绝经后妇女中,如果子宫内膜厚度>5mm,其癌症风险约为7.3%;如果子宫内膜厚度≤5mm,则癌症风险约为0.07%。而在没有阴道流血的绝经后妇女中,如果子宫内膜厚度>11mm,其癌症风险约为6.7%;如果子宫内膜厚度≤11mm,其癌症风险仅为0.002%[49]。6绝经过渡期及绝经后期子宫内膜增生的患者教育绝经过渡期及绝经后期子宫内膜增生发病率高,并发症多,危害大,同时存在患者认知度低,导致诊断治疗延后的问题。因此,需要进行个体化、长期的心理和生理全面管理,但目前大多仅注重生理方面的治疗[50]。子宫内膜增生的管理目前缺乏长期随访机制,患者教育对于提高药物使用依从性和提高缓解率、降低复发率均非常重要(推荐级别:2B类),长期随访有利于开展临床研究,提供更高级别的证据。患者教育应以患者为中心,以症状为导向,医患双方共同参与。应在以下几方面对患者提供健康教育:(1)识别子宫内膜增生的临床表现。(2)相关疾病危害的预防与处理。(3)了解常用药物的作用及不良反应。(4)手术相关健康教育。(5)协助识别焦虑、抑郁情绪,帮助患者建立社会支持系统。子宫内膜增生逐渐被视为一种慢性疾病,需要进行长期管理,通过健康教育提高患者的认知水平和依从性,从而促进患者的长期管理水平[51]。同时与患者共同制定诊疗方案,让其参与到治疗中来,可以消除不良情绪,有效改善患者的身心健康。7结语绝经过渡期及绝经后期作为女性的特殊时期,存在其本身特有的属性。绝经过渡期子宫内膜病变的风险增高,且由于接近绝经期,患者多无生育要求[52]。而绝经后出血,尤其伴有子宫内膜增生的绝经后出血更应引起重视,其子宫内膜癌的发生率明显增加。因这两个时期女性生理及心理状态的特殊变化,以及患者重视度和配合度不足,用药持续性差,从而使子宫内膜病变的检出率降低,也影响了患者的随访率,增加了反复出血、贫血,甚至病变持续及进展的概率。因此,积极、综合、长期的疾病和患者管理尤为重要,应让患者积极按医嘱长期用药管理,并定期进行随访,避免病情加重或恶变,提高生活质量。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献[1]SandersonPA,CritchleyHO,WilliamsAR,etal.Newconceptsforanoldproblem:thediagnosisofendometrialhyperplasia[J].HumReprodUpdate,2017,23(2):232-254.[2]WHOClassificationoftumoursEditorialBoard.FemaleGenitalTumours.WHOClassificationofTumours,5thedition,vol.4[M].Lyon:IARCPress,2020:8.[3]HarlowSD,GassM,HallJE,etal.ExecutivesummaryoftheStagesofReproductiveAgingWorkshop+10:addressingtheunfinishedagendaofstagingreproductiveaging[J].JClinEndocrinolMetab,2012,97(4):1159-1168.[4]张宁宁,赵成志,杨清.宫腔镜子宫内膜射频消融术与内膜电切术治疗围绝经期功血疗效比较研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(4):342-345.[5]GölK,Saraço[g]luF,EkiciA,etal.Endometrialpatternsandendocrinologiccharacteristicsofasymptomaticmenopausalwomen[J].GynecolEndocrinol,2001,15(1):63-67.[6]AshSJ,FarrellSA,FlowerdewG.EndometrialbiopsyinDUB[J].JReprodMed,1996,41(12):892-896.[7]JooJK,ShinJH,LeeJR,etal.Levonorgestrel-ReleasingIntrauterineSystemUseinPerimenopausalWomen[J].JMenopausalMed,2021,27(2):49-57.[8]DohertyMT,SanniOB,ColemanHG,etal.Concurrentandfutureriskofendometrialcancerinw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2023年03月02日 108 0 1
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褚兆苹副主任医师 河北省人民医院 妇科 随着肥胖、多囊卵巢综合征等的患病率在育龄期女性中日益增多,子宫内膜非典型增生的患病率也有所增加,非典型增生的癌变率较高,其治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治要依据患者是否有生育要求及年龄决定。适合人群由于具有进展为恶性肿瘤的高风险,非典型子宫内膜增生为子宫内膜癌前病变,年龄偏大,或已完成生育计划,勿需保留子宫者,首选筋膜外全子宫切除。绝经前患者子宫切除同时切除双侧输卵管,绝经后患者建议行全子宫切除加双侧附件切除,不建议保留卵巢。风险评估要充分知晓保守的风险——不仅包括潜在的子宫内膜恶性肿瘤的风险,还包括高于I期的子宫内膜癌、同时存在卵巢癌和死亡的风险,本着知情选择的原则,可尝试药物(含药具)保守治疗。口服孕激素和放置LNG-IUS治疗绝经前和绝经后妇女非典型子宫内膜增生的效果显著,研究表明,口服孕激素和LNG-IUS对非典型子宫内膜增生的疾病逆转率分别为67%~72%和81%~94%。推荐优先放置LNG-IUS,也可应用连续孕激素治疗。后者可选择甲羟孕酮、甲地孕酮,给药途径多为口服,亦可肌注。采用MPA/MA+促性腺激素释放激素激动剂;使用GnRHa+左炔诺孕酮宫内释放系统;使用MPA/MA联合LNG-IUS方案;单用GnRHa方案;单用LNG-IUS方案者。 联合用药、单用GnRHa或LNG-IUS方案的患者大部分伴有肥胖、糖尿病或PCOS等合并症。治疗每3个月行子宫内膜组织病理学检查评估治疗反应,完全缓解后,有生育意愿的患者评估生殖功能,必要时行辅助生殖技术助孕。2023年02月05日 760 0 0
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胡淑敏主任医师 沈阳九州家圆医院 生殖中心 院长,内膜太厚了,进行了刮宫,刮宫后要注意什么? 啊,内膜太厚了,其实哈,一般我都不建议这种盲瓜,一般我都建议做宫腔镜看内膜有没有问题呀啊,然后有问题的话,在镜下就随时处理了,像你这种刮宫之后内膜做没做病理,最好做做病理看看内膜有没有事啊,谢谢,精彩人生,谢谢啊,然后呢,你要刮宫后注意啥,第一个啊,要注意啊,半月不能同房,不能洗盆浴啊,预防感染啊,第二个要看你的月经周期是不正常,你别月经周期又不正常,又好几个月不来月经,那膜又太厚了,人又厚了,你再去罢宫就没有必要了,所以这期间如果月经不正常,一定跟你的主治医生要进行沟通,然后呢,可以用药调整月经周期,刮宫只是减解除这个症状,并不能治疗,你这个就是保证你做完了就完事了啊,一定要用。 要调整啊。 嗯。 嗯,44岁,未孕。2022年12月10日 33 0 0
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曾晓琴主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 妇科 好,大家好,我是来自广州市妇女儿童医疗中心的曾医生,我对妇科内分泌的疾病,包括我们前面谈到的内一症,内膜增生,月经病,不来月经的,新发育异常的,我们对不孕不育的,这都属于妇科内病的疾病,可以过来关注我,向我进行咨询问诊。接下来有一个问题,子宫内膜增生,除了吃药蛋斑约的话,还有别的办法吗? 没有了,这已经是非常好的办法了,国际的共识,一线用药就是高效用激素的,我们称为左圈诺用途的满月乐环,这是国际统一的共识,最佳选择。 第二呢,才是吃什么孕激素,或者是短效口服病药,没有更好的啊,还有什么减肥啊,如果你这个人一直很胖,糖尿病很胖,你把这个蔓月乐取了以后,又会使得什么体内雌激素高,不排卵,缺孕激素又会内膜增生了啊,好的。 我发现今天听课的女性。2022年09月28日 118 0 2
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纪春艳副主任医师 医生集团-天津 生殖医学科 薄型子宫内膜的治疗专家共识推荐意见:对于反复薄型子宫内膜的患者建议选择联合治疗方案目前,薄型子宫内膜在ART中的发生率约2.4%,其定义尚无统一标准。临床上推荐当子宫内膜厚度<7mm时被称为薄型子宫内膜。薄型子宫内膜的发病机制也不完全清楚,可能继发于各种原因的内膜损伤,也可能为原发性。子宫内膜过薄会导致子宫内膜容受性降低,从而影响胚胎着床,降低辅助生殖技术成功率。已有研究报道大剂量雌激素、低剂量阿司匹林、西地那非、己酮可可碱、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血浆等可促进子宫内膜生长。近年来发现粒细胞集落刺激因子(G-CSF)宫腔灌注/皮下注射可促进子宫内膜的生长,但是在宫腔粘连患者中效果甚微;此外有一些研究报道了仿生物电刺激、骨髓或经血来源的干细胞治疗薄型子宫内膜成功案例。目前为止,虽有多种方法用于薄型子宫内膜的治疗,但尚无一种疗效确切的方法。建议对薄型子宫内膜患者选择联合治疗方案。薄型子宫内膜治疗:目前对薄型子宫内膜的主要治疗方法是通过调节体内雌、孕激素水平,改善子宫和卵巢血流灌注,促进子宫腺体及血管增生等,从而达到改善子宫内膜容受性及厚度的目的。对薄型子宫内膜的常见治疗方法包括以下几种方法。1.传统治疗方法平时饮食上也可以多吃些含有天然雌激素的食物补充雌激素,多吃豆制品及高蛋白的食物,比如鸡蛋,鸡肉,羊肉等等。临床对薄型子宫内膜的药物治疗方案,迄今尚无统一标准。临床上对其常采用大剂量雌激素治疗为主,或辅以其他药物进行治疗,但治疗效果不一,争议尚较大。其他研究也表明,枸橼酸西地那非、生长激素及维生素E等,均可改善内膜容受性,增加子宫内膜厚度。平时也应该注意避孕,防止人工流产造成的子宫内膜薄。如果子宫内膜薄应该积极治疗。2.手术治疗手术治疗主要通过搔刮刺激、子宫内膜修整等方式对子宫内膜进行机械刺激而导致假蜕膜反应,从而提高胚胎植入成功率。其主要机制为:修整不规则内膜,清除已变性组织,并促进种植窗期腺体增生,增加顶浆分泌。同时,由于搔刮刺激可引发相关免疫应答,诱使生长因子、血管活性物质及细胞外基质等分泌,促进血管、基质细胞及腺上皮生成,增强微血管舒张与收缩,而改善子宫内膜血流灌注,促进基质细胞水肿和蜕膜化,从而利于胚胎种植。上述手术治疗方式虽然对改善子宫内膜容受性起到一定作用,但其增加子宫内膜厚度的作用尚不确切,而且手术操作具有侵入性。因此在临床上对薄型子宫内膜患者推广应用手术治疗尚需进一步验证。3.盆底肌肉锻炼及卵巢生物电刺激治疗刺激子宫平滑肌,改善其舒张与收缩作用,可降低血流阻力,增加盆底及子宫血流灌注,增加组织营养供应,有利于内膜的修复及改善盆底肌肉弹性。盆底肌肉收缩功能增强,可进一步改善盆腔及卵巢血供,促进雌、孕激素分泌,使子宫内膜增厚,提高妊娠率。4.宫腔内注射粒细胞集落刺激因子治疗粒细胞集落刺激因子(CSF)能通过自分泌或旁分泌途径对卵巢功能进行调节,促进雌、孕激素分泌,从而促进子宫内膜修复,在薄型子宫内膜的临床治疗上可能有一定疗效,但仍需进一步研究以证实。Gleicher研究报道,在辅助生殖周期,在使用绒促性素肌内注射促排卵当天,若子宫内膜厚度<7mm,且传统雌激素等药物治疗无效者,给予G-CSF宫腔内注射治疗(5.2±1.9)d后,其内膜厚度可增加至(9.3±2.1)mm。由此可见,治疗前、后其子宫内膜厚度比较,差异有统计学意义。5.高压氧治疗高压氧治疗薄型子宫内膜的机制主要为,促进内膜组织血氧弥散及增加组织内氧的有效弥散距离,从而提高内膜组织血氧含量。这既有利于内膜细胞的合成和分解代谢,又利于内膜血管及侧支循环的形成,从而改善子宫内膜的容受性,增加妊娠率。总结薄型子宫内膜的病因、发病机制及病理、生理特征较复杂,对其迄今尚无统一的临床诊断标准。临床对薄型子宫内膜治疗的方式虽多,但因个体差异性较大,总体治疗效果尚欠佳。因此,对于薄型子宫内膜患者,临床医师需从多方面综合分析,作出正确诊断及评估,制定合理的治疗方案,才能提高疗效。2022年08月07日 439 0 2
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郭加丽主治医师 济宁医学院附属医院 生殖医学科 经常有患者朋友问,“医生,我内膜太薄了,不能移植了,怎么办呢?”或者是“别的医生告诉我内膜太薄,影响怀孕的。”这个问题有的时候还真是难以用简单的一句话来回答。首先我们了解一下,子宫内膜过薄是什么原因造成的?子宫内膜过薄是怎么造成的?一般来说是内分泌紊乱导致的激素失衡,使子宫内膜的周期性发生了变化。例如雌激素水平偏低、孕激素水平不足、排卵障碍、生长激素分泌不足等都可造成子宫内膜变薄。某些宫腔手术(如人流刮宫等)如果损伤到子宫内膜的基底层,内膜无法正常增殖、增厚。在此,建议大家如果暂时没有生育要求,一定要做好避孕措施,不要轻易做人流,否则可能对未来的生育影响很大。正常情况下,子宫内膜厚度<6mm时,想要怀孕是有一定难度的,但子宫内膜偏薄并不等于绝对无法怀孕。子宫内膜过厚又是如何造成的?子宫内膜过厚主要由于卵巢功能紊乱导致的雌激素分泌过多所致。例如肥胖、子宫内膜增生、内分泌肿瘤等。当子宫内膜厚度超出正常范围时会影响女性怀孕。一方面子宫内膜过厚与内分泌失调有关,排卵也会受到影响;内膜过厚时,同样会造成受精卵不易着床。女性一定要做好孕前检查,子宫内膜过薄或过厚都不利于受精卵的着床,会直接影响怀孕。如果女性子宫内膜异常,一定要在治疗后再怀孕。怀孕后也要时刻注意检查,一旦怀孕期间发现子宫内膜异常等现象时,需要及时就诊,以免影响胎儿的发育。受精卵从输卵管分泌的液体中吸取营养和氧气,不断进行细胞分裂。与此同时,受精卵逐渐向宫腔方向移动,3-4天后到达宫腔时已发育成为一个具有多个细胞的实体,形状象桑椹,所以称为桑椹胚。受精后5-6日,受精卵发育成晚期囊胚,通过定位、黏附和侵入三个过程着床。晚期囊胚首先接近子宫内膜,黏附在子宫内膜上开始分化。其分化出的滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管,囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。自此着床完成。目前,胚胎着床机制尚未充分阐明,但胚胎成功着床的要素包括高质量的胚胎、有接受性的子宫内膜和适宜的内分泌环境。在受精卵着床时,女性一般处于子宫内膜的分泌期,此时子宫内膜厚度在8-12mm之间。而怀孕后,子宫内膜会出现一定变化。子宫内膜会比怀孕前增厚,约在10-14mm的范围内,甚至更厚一些,子宫内膜增厚,能对胚胎起到一定的保护作用。所以胚胎要想着床,子宫内膜很重要,通常,我们把内膜接受胚胎的能力叫做子宫内膜容受性(endometrialreceptivity,ER)。临床上有许多指标可用于评估子宫内膜的容受性,但仍缺乏公认的可靠评判标准。目前超声检测因其实时性和无创性的特点,常用于评估ER。超声如何评估ER对于子宫内膜厚度,一般认为适于着床的子宫内膜厚度临界值在hCG注射日测量为8mm,当子宫内膜厚度<8mm时,妊娠率显著下降,并且随着内膜厚度的增加,其种植率和临床妊娠率均显著提高。但是,厚的子宫内膜也不能保证着床,因为厚度并不能量化其功能。子宫内膜类型子宫内膜类型指内膜与肌层相对回声的状态。根据阴道B超检查子宫内膜的Gonen标准可以分为3种类型。A型:典型三线型子宫内膜;B型:均一的中等强度回声,子宫腔强回声,总线断续不清;C型:均质强回声,无子宫中线回声。研究表明,hCG注射日A型子宫内膜种植率和临床妊娠率显著高于B型和C型,提示A型子宫内膜为胚胎着床提供了更好的条件。A型子宫内膜和中度子宫内膜厚度最适于胚胎种植。子宫内膜血流子宫内膜接受胚胎种植需要丰富的血流。子宫动脉血流用搏动指数(PI)和阻力指数(RI)表示。研究表明,PI能够预测妊娠结局,当PI<2时ER最好。当PI>3时,IVF-ET妊娠的可能性几乎为零。但PI值反映了整个子宫的血流,子宫和卵巢血管之间存在交通支,子宫动脉的PI值不能准确反映内膜组织血供。如何做到科学保养子宫内膜-1-保持愉悦保持平稳、愉快的心情,避免精神过度紧张是调节内分泌的一个最有效的方法,心情愉悦的女性不仅能够拥有健康,而且会散发迷人的魅力。-2-经期保暖经期注意保暖,必要时可在腹部放置热敷垫或暖水袋,促进血液循环,并松弛肌肉,减轻器官痉挛,促进经血排出。-3-坚持运动运动可增强体质,对子宫保健有好处。练习瑜伽是保养子宫的很好方法,瑜伽可以疏导女性器官的气血循环,调整荷尔蒙的分泌。-4-避免感染损害女性妇科炎症要早发现早治疗,避免炎症上行感染;无生育要求的女性采取避孕,避免非意愿妊娠人工流产对子宫内膜的损害。-5-科学避孕避孕套既能有效避孕,还能防止性传播疾病感染子宫,让子宫青春常在。一款优秀的“口服避孕药”不光能避孕,还能调节月经周期。连续长时间服用同一种长效避孕药,会让调节体温的神经中枢产生钝化反应,因此应每年更换一种。-6-减少高脂食物高脂肪食物促进了某些激素的生成和释放,而子宫肌瘤的形成与大量雌激素刺激有关,坚持低脂肪饮食,要多喝水、按照最新推出的4+1金字塔膳食结构来摄取必要的营养。忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。转自生殖医学空间(部分有改动)2022年04月15日 685 0 0
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孙雨欣主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(西院) 妇科肿瘤科 子宫内膜增厚是妇科B超常见的诊断,往往预示着一些疾病的发生。但可以是正常的,主要看是什么时候去检查的内膜。如果是在内膜的分泌期,也就是正常月经周期的第15~28天左右,内膜增厚会比较明显,甚至可达15mm。此时,在黄体分泌的雌激素和孕激素作用下,尤其是孕激素的作用下,内膜增厚水肿,螺旋动脉增长并更弯曲,伸至内膜表层。这样就造成B超下子宫内膜增厚的表现。 所以这个时期的内膜增厚是不可以做诊断的。我们要在月经刚结束,再去复查。 在月经刚结束时,子宫内膜最薄,B超也看得更清楚,是最适合做检查的。此时,要是发现了内膜增厚或者回声不均,姐妹们就要当心了。有多种病变都可能在B超检查中表现为子宫内膜增厚或回声不均,比如:子宫内膜增生、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、甚至子宫内膜癌。这个时候就需要医生进一步检查和治疗了。2022年03月04日 2662 0 2
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聂姬婵副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 子宫内膜是构成子宫的宫体 壁的三层组织之一。体壁由3层组织构成,由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。育龄期女性子宫内膜 受女性激素影响 发生 规律性生长,若未受孕,则发生规律性剥脱,因此子宫内膜厚度随月经周期而规则变化。 正常情况下,子宫内膜的厚度会随着月经周期而“增厚-变薄”。不同阶段,子宫内膜的厚度也不同:月经干净后,子宫内膜最薄,约4mm左右。随后卵巢产生少量雌激素,使子宫内膜进入增生期,逐渐增厚,排卵前后内膜厚度大概8-10mm。排卵后,卵巢进入分泌期,子宫内膜厚度可厚达10mm。月经来潮前,内膜处于最厚的状态,可达12mm左右。 所以这也是为什么医生总让大家在月经第5、6天来复查B超,此时内膜薄,如果有增生、占位也看得更清楚。 那么哪些人容易发生子宫内膜增厚呢?青春期、育龄期、更年期月经周期延长的人,以及部分绝经后的女性较容易发生。 1)?青春期、更年期时,因为卵巢功能尚不稳定或者趋于衰退,不能正常的周期性的排卵,无法进入分泌其分泌孕激素,而卵巢上皮还能持续分泌雌激素,因此长期没有孕激素对抗雌激素,子宫内膜持续增生而发生病变。 2)?育龄期主要是多囊卵巢综合征患者,她们大多长期没有排卵,但有较多卵泡的发育,所以即使卵泡不能发育成熟,但这些不成熟的小卵泡所分泌的雌激素足以刺激子宫内膜的生长甚至增生过长,容易发生子宫内膜的过度增生甚至恶变。 3)?绝经女性发生内膜增生的原因与前两者有本质不同:最常见的原因是肥胖。脂肪细胞能把体内的雄激素转化成雌激素,因此肥胖的人体内的雌激素水平偏高,绝经后又没有孕激素分泌,从而子宫内膜增生行为无法被抑制,最终发生内膜增生。还有可能是绝经后卵巢肿瘤的存在,具有雌激素分泌功能的卵巢肿瘤能够诱发子宫内膜增生变厚。还可能是在育龄期和更年期长期的雌激素作用下,已绝经的子宫内膜发生癌变,癌变的内膜异常生长。 这些人有一个共同的特点,体内缺乏孕激素。正常情况下,雌激素促使子宫内膜增生,而孕激素对抗雌激素,使内膜发生分泌样改变。如果没有孕激素,子宫内膜首先是正常的增生,然后过度增生,子宫内膜长期无序地增生最坏的结局就是子宫内膜癌。 如果妇科超声或盆腔磁共振检查提示子宫内膜增厚,但月经周期正常,出血量不多,没有不正常的阴道流血、排液等症状,就不用太担心,可以等下次月经第5、6天,再做一次B超,比较能确定它到底有没有增厚。 如果月经第5天复查B超子宫内膜厚度正常,那么说明只是生理性的增厚,没有问题。如果复查提示子宫内膜持续增厚,这时候建议进一步做诊断性刮宫或者宫腔镜检查,将子宫内膜组织取出来做病理检查,看看子宫内膜是否有病变,如子宫内膜增生等,再根据病理结果进行下一步针对性治疗。 如果长期月经周期延迟、月经量多,存在不规则出血、淋漓不净、非经期出血等症状,并且妇科超声或盆腔磁共振检查提示子宫内膜增厚,建议行诊断性刮宫或者宫腔镜检查,以确定子宫内膜是否病变、病变的程度,并以此拟定后续的治疗办法。 绝经后女性检查发现子宫内膜增厚尤其需要重视,特别是还出现绝经后阴道流血、排液症状的妇女。绝经后的妇女,卵巢功能下降,体内雌激素缺乏,子宫内膜会变薄。绝经后女性的子宫内膜厚度一般≤5mm,若B超检查超过5mm,则考虑为子宫内膜增厚。如果停经后妇女因更年期症状等进行补充雌激素治疗,子宫内膜会增厚,可能会出现月经。如果没有补充激素,子宫内膜的厚度却超过5mm,不管有没有症状都需进一步进行诊刮或宫腔镜检查,看看子宫内膜是否有恶性病变。 子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的子宫内膜异常增殖状态,介于生理性增殖和癌性增殖之间。子宫内膜增生具有一定的癌变倾向,但根据长期观察,绝大数子宫内膜增生是一种可逆性病变,或保持一种持续性良性状态。这些子宫内膜的过度增生直观的表现的子宫内膜增厚,但病变的根本是内膜组织病理的变化。 子宫内膜病理根据腺体结构形态改变和有无腺上皮细胞异型性分为3型:单纯性增生、复杂性增生、非典型增生,这些增生从病变程度上是逐渐加重的,如果没能早期干预,可能会进展为子宫内膜癌。 ①单纯性增生:间质与腺体同时增生而无腺体拥挤,腺上皮的形态无异型性。主要是由于无孕酮拮抗,内膜在雌激素刺激下发生的生理性反应。 ②复杂性增生:内膜病变区腺体拥挤,间质明显减少,但无腺上皮细胞的异型性。 ③非典型增生:腺上皮有异型性,属于子宫内膜的上皮内肿瘤,按病变的程度,分为轻、中、重三度。 不伴有非典型性增生的病变癌变风险较低,最终进展为分化良好(恶性程度较低)的子宫内膜癌的风险为?1%~3%。而非典型性增生属于癌前病变,相当于“子宫内膜上皮内瘤变”,发生癌变的风险大幅上升,需要立刻开展积极的药物和手术治疗。 如果女性体检发现子宫内膜增厚的相关病变,除了尽早就医,严格遵医嘱配合治疗外,在生活中应该注意些什么呢? 1、调整规律月经:育龄期的多囊卵巢综合征患者、青春期和更年期月经失调的女性,可以用人工的方法让月经周期规律,让月经按时来潮。方法主要通过模拟正常月经周期的激素水平给予外源性激素,如雌激素和孕激素,或者单纯给予孕激素,让子宫内膜按时脱落,使其没有机会过度增长。 2、补充孕激素:孕激素有对抗雌激素、抑制子宫内膜过度增生的作用。这也是上述人工周期或者绝经后雌激素替代治疗时必须用孕激素的原因。孕激素能保护子宫内膜不易发生异常增生,服用孕激素还可以使增生的子宫内膜逆转。 3、减肥:肥胖女性要调整生活习惯和饮食计划,减脂减重。 4、控制血糖:糖尿病、高血压、肥胖是子宫内膜癌的三联症。这些疾病总是困扰同一类人,减肥、控制血糖和血压有助于预防子宫内膜的增生、恶变。2021年11月03日 5910 0 21
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