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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 离开了夏季的湿润,马上又要迎来秋冬季的干燥,皮肤向来都是我们感受环境变化的第一器官。 许多人到了秋冬季,皮肤容易出现干燥、脱皮,甚至刺痛、瘙痒等症状,如果不进行正确的干预,皮肤干燥的病情会更加严重。而保持皮肤湿润是解决这类问题的首要关键。 大部分单纯皮肤干燥的人都可以在家自行改善,只需要作出一些生活的改变,遵循皮肤干燥人群的“自我修养”。 1、选择正确的护肤产品 如果皮肤过于干燥,一般普通的保湿产品可能无法达到缓解的效果。皮肤科医生会建议你使用一些特定的保湿成分,比如在保湿霜中混合神经酰胺或者尿素,来起到保湿的效果。 对于一般性皮肤干燥,也可以使用含有二甲基硅油的护肤品,帮助皮肤将水分牢牢锁在皮肤内。 2、提高每天涂抹保湿霜的次数 涂抹保湿霜是缓解皮肤干燥的关键,无论任何时候,在淋浴、洗脸、洗手后的3分钟内,应当涂抹保湿霜。 其他时候,只要皮肤感觉到干燥,都应当涂抹保湿霜,不需要刻意仅在早晚洗完脸后才使用。 3、使用加湿器 干性皮肤除了锁住皮肤内本身的水分外,还可以使用加湿器提高家中的整体湿度,睡觉时也可以整晚使用, 4、挑选适合的清洁剂 皮肤干燥意味着皮肤表面受损,部分洗面奶或沐浴露会刺激皮肤,或者加重皮肤干燥状态。一般来说,香皂、含有香料的沐浴露等产品不适合使用。 对于皮肤干燥的人群来说,尽量选择没有任何“香料”的清洁剂。 5、控制水温和清洁时间 过热的水会带走皮肤过多的油脂,导致水分流失严重,从而让皮肤变得更干燥。皮肤干燥的人群淋浴时应追求肤感温凉的水温,并且在5分钟内结束沐浴,可少用甚至不用沐浴露(腋下、腹股沟、脚等部位可使用)。 洗澡后用毛巾轻轻将皮肤表面的水分压干,让皮肤保持稍微湿润的状态,并且在3分钟内浑身涂抹保湿霜。 6、做家务时保护好皮肤 洗碗时如果一直将皮肤直接暴露在水中,会让皮肤干燥的症状更加严重,做此类家务时应当佩戴手套,工作完后涂抹保湿霜。 7、保暖 冷空气会让皮肤变得更加干燥,秋冬季天气转凉时,应当戴上手套保持双手的温度,如需进行户外工作,或经常暴露在超市的大型冰柜前,务必佩戴手套保护手部。 8、冬季晒太阳不可取 冬季难得的温暖阳光总是让人很向往,但是对于皮肤干燥的人群来说,太阳中的紫外线会加重皮肤干燥状态。为了保护皮肤,建议尽量在阴凉处活动,并且每日出门时应涂抹无香料的防晒霜,减少紫外线对皮肤的伤害。 9、穿着宽松款棉质衣物 紧身衣、牛仔裤、皮裤等衣服会摩擦皮肤,导致皮肤干燥,穿着羊毛或者涤纶制成的衣服也会刺激干燥、敏感的皮肤,皮肤干燥人群建议穿着宽松的棉质衣物。 10、用药前请务必咨询医生 皮肤极度干燥的情况下会伴随剧烈瘙痒,部分人群通常会购买一些止痒药膏或者糖皮质激素类药物止痒,在使用前请务必咨询皮肤科医生,以免滥用药物导致干燥的皮肤受到刺激,变得更难控制。 遵循以上“自我修养”,绝大多数皮肤干燥人群都能够很好地缓解皮肤干燥症状。2021年10月10日 1061 0 2
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 瘙痒是一种能引起搔抓欲望的不愉快感觉。瘙痒症是一种无明显原发性皮肤损害而以瘙痒为主要症状的皮肤病,通常将持续超过6周的瘙痒定为慢性瘙痒(CP)。根据瘙痒症起源、发病机制和皮损表现,可分为皮肤源性瘙痒(如特应性皮炎(AD)、荨麻疹、银屑病)、系统性瘙痒(如肝胆肾疾病、糖尿病、甲亢、真性红细胞增多症、感染或肿瘤等引起的瘙痒)、神经源性瘙痒(由中枢或外周神经病变引起的瘙痒)、精神障碍性瘙痒(由神经功能障碍引起的瘙痒)、混合性瘙痒及其他类型瘙痒。此外,全身性瘙痒症包括老年性瘙痒症、冬季瘙痒症、夏季瘙痒症等;局限性瘙痒包括肛门瘙痒症、阴囊瘙痒症、女阴瘙痒症等。 抗瘙痒症药物主要有抗组胺药物、糖皮质激素、甘草酸类制剂、钙调磷酸酶抑制剂、降胆酸类药物、免疫抑制剂、阿片μ受体拮抗剂与阿片κ受体激动剂、类肝素制剂、抗抑郁药物与抗癫痫药物等。本文结合中文文献对这些抗瘙痒药物进行一一阐述。 一、抗组胺药物 如氯苯那敏、酮替芬、多塞平、氯雷他定、西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪等,有抗过敏、止痒作用,可用于荨麻疹、肥大细胞增生症及AD等皮肤疾患引起的皮肤瘙痒,对胆汁淤积性瘙痒和肾性瘙痒无效。 第一代药物酮替芬有抗组胺和稳定肥大细胞膜的双重作用,可用于单纯慢性肾病(CKD)相关的瘙痒。多塞平(乳膏)有抗组胺与抗抑郁、抗焦虑、镇静的多重作用,尤适于需口服镇静类抗组胺药物或抗抑郁类药物的瘙痒者。 第二代新型抗组胺药物(如左西替利嗪、地氯雷他定)有广泛的抗炎作用,对多种慢性炎症性瘙痒有效。 二、糖皮质激素 有抗炎、抗过敏、止痒作用,可用于炎症性皮肤病等引起的瘙痒,对症状严重者(如泛发性皮疹、红皮病型等)及对抗组胺药物治疗抵抗者,起效快,可迅速控制症状。 三、甘草酸类制剂 有类似糖皮质激素的非特异性抗炎、抗过敏作用,如复方甘草酸苷,必要时可用于各类湿疹、皮炎、无禁忌证皮肤瘙痒者等。 四、钙调磷酸酶抑制剂 外用制剂如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏,可选择性抑制T淋巴细胞,有较强的抗炎作用,能有效地抑制皮肤神经纤维生长和搔抓,且有皮肤屏障修复功能,可用于炎症性皮肤病如脂溢性皮炎、特应性皮炎、银屑病及抵抗性的肛门外生殖器瘙痒等。 五、降胆酸类药物 如熊去氧胆酸(UDCA)、S-腺苷蛋氨酸(SAMe)等,通过降低胆汁酸水平而减轻瘙痒,可用于肝病和胆汁淤积性瘙痒。其中SAMe还有情绪调节作用,可影响多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺的代谢,增加神经递质的合成,以缓解情感障碍。 六、免疫抑制剂 如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等,可用于炎症性皮肤病引起的瘙痒。 环孢素可用于AD和结节性痒疹引起的CP,其能有降低外周神经末梢兴奋性的作用,也可用于非炎症性瘙痒如慢性肾病相关的瘙痒等。 七、阿片μ受体拮抗剂与阿片κ受体激动剂 脊髓背角突触后细胞膜上的阿片μ受体和阿片κ受体相互作用共同调节瘙痒的发生,阿片μ受体激活后促进瘙痒形成,阿片κ受体激活可抑制瘙痒,因而阿片μ受体拮抗剂或阿片κ受体激动剂可有效抑制瘙痒。 阿片μ受体拮抗剂如纳美芬、纳洛酮、纳曲酮,阿片κ受体激动剂如纳呋拉啡,可用于慢性荨麻疹、AD、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒。纳呋拉啡可用于尿毒症者的瘙痒。 八、类肝素制剂 如多磺酸黏多糖(MPS)乳膏,MPS是有机肝素类化合物,可增加皮肤含水量、改善细胞间微环境、抑制组织炎症因子,可能兼有皮肤保湿、抗炎、抑制炎症复发的功效,并也缓解疼痛,可用于老年皮肤瘙痒症等的治疗。 九、抗抑郁药物 通过作用于5-羟色胺和组胺发挥抗瘙痒作用,可用于精神性瘙痒、寄生虫妄想症及其他原因不明的瘙痒。帕罗西汀或氟伏沙明用于重度、慢性皮肤瘙痒如AD、系统性淋巴瘤和实体癌所致的瘙痒;舍曲林用于胆汁淤积性肝病相关瘙痒。米氮平可用于AD相关的CP。 十、抗癫痫药物 如加巴喷丁、普瑞巴林,可用于神经病理性瘙痒如带状疱疹后瘙痒、伴有疼痛和瘙痒的神经病、肱桡肌瘙痒症、瘢痕相关的瘙痒、胆汁淤积性瘙痒、慢性肾病相关性瘙痒症和不明原因的瘙痒症。 十一、其他 包括沙利度胺、葡萄糖酸钙、维生素C、外用局部麻醉药物(如利多卡因乳膏)等。 沙利度胺通过中枢镇静、抑制局部神经生长因子和拮抗肿瘤坏死因子α等止痒,可用于结节性痒疹及常规治疗无效的顽固性瘙痒。 葡萄糖酸钙可增加毛细血管致密度,降低通透性、减少渗出,有一定的抗过敏作用,能减轻或缓解过敏症状,可用于急性发作或瘙痒明显者。 维生素C有抗组胺作用,能减轻过敏反应,可用于急性发作或瘙痒明显者。2021年07月22日 1399 1 3
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张晓艳主任医师 中日医院 皮肤科 撰文 中日医院皮肤与性病科 张晓艳编辑 保健君有效防护助您远离皮肤干燥瘙痒俗话说:瘙痒不算病,痒起来也要命!您可曾体验过因皮肤瘙痒而必须抓破流血才肯罢休的不愉快感受?瘙痒虽然并不威胁生命,但常常会使人奇痒难忍、寝食难安,甚至彻夜难眠,影响人们的学习、工作与生活,有的人甚至可因此引起抑郁!我们主要来谈谈皮肤由于干燥而引起的瘙痒及其防护引起皮肤干燥瘙痒的诱因 随着年龄的增加,皮肤老化会引起瘙痒。环境的变化也使得老化皮肤瘙痒的程度加重。中老年人角质层内的天然保湿因子含量降低、脂质水平下降,角质层水屏障功能减弱,皮肤容易出现不同程度的干燥和瘙痒。环境的变化 气候干燥、气温下降、臭氧层破坏等均可引起或加重中老年人皮肤的干燥瘙痒。气候干燥使皮肤角质层内的水分向外界蒸发过多,容易导致皮肤的干燥瘙痒。尤其是秋冬季节气候干燥,加上风沙和早晚温差变化,水分蒸发较快,皮肤更容易出现缺水而干燥。气温下降使皮肤的血液循环和新陈代谢变得相对缓慢,出汗及皮脂分泌均减少,除了婴儿外,大部分人的皮肤都会比较干燥,容易产生瘙痒等不适。 随着大气臭氧层破坏的增加,到达地球表面紫外线的照射量不断增加。经常或过度地受紫外线照射,不仅可引起皮肤水分的丧失,还易使皮肤发生过早老化(光老化),引起皮肤不同程度的干燥瘙痒。生活习惯的改变 如今人们的生活水平提高了,有条件每天洗浴,甚至每日两次,洗浴过勤、水温过高、过度使用碱性浴液或肥皂以及用力擦搓等,均可使皮肤表面的脂膜和角质层遭到不同程度的破坏,角质层内含水量下降,皮肤出现干燥瘙痒。我们在日常的皮肤科门诊中经常会碰到因洗浴不当造成皮肤干燥、瘙痒难忍而前来就诊的患者。遗传、内分泌及其他 有些人出生时皮肤就是干燥的,这是由遗传决定的,如干皮病。内分泌改变也会引起瘙痒,如妇女在绝经后雌激素分泌减少等。极端的减肥及偏食也会使皮肤变得干燥。当皮肤无法得到充分的营养素时就会失去弹性及水分,使皮肤变得干燥而脆弱,易产生瘙痒。皮肤干燥瘙痒应如何防护过度洗涤、过多用肥皂、过于干燥的气候环境等外界因素的刺激,均可使皮肤角质层屏障功能受损,造成水分大量流失,引起皮肤干燥、脱屑、瘙痒等表现。因此,维持角质层正常的含水量是预防皮肤干燥瘙痒的关键。 明白了保湿的重要性,是否只要购买了具有保湿功效的化妆品就可以起到保湿的作用呢?当然不是。保湿要因人而异,不同肤质、不同年龄、不同季节,其保湿措施是不尽相同的。 要想取得良好的保湿效果,首先应掌握皮肤正确的清洁方法。正确洁肤对于保持皮肤正常的结构与功能均具有重要作用。小编:有关正确的清洁方法,您可以关注《中老年保健》杂志内容。 保湿剂分类与作用: 保湿产品分为保湿剂和润肤剂两大类,用以模拟人体皮肤中有油、水、天然保湿因子组成的天然保湿系统,外涂于皮肤,延缓皮肤水分丢失、增加皮肤水分渗透、减少损伤、促进修复。 保湿剂可从大气中吸收水分使皮肤保持湿润的状态,如甘油、山梨醇等,它们大多为亲水性,能吸收水分穿过角质层,增加其水合程度,延缓水分蒸发而引起干裂。润肤剂通过在皮肤表面形成一层封闭型的油膜,减少或阻止水分从皮肤表面蒸发,还能滋润皮肤对皮肤起一定的保护作用,如凡士林、矿物油等。 保湿剂用法与选用原则: 中老年干燥皮肤,浴后需外用保湿剂或润肤剂。最好在皮肤尚未完全干的情况下用,有助于将润肤成分渗入到皮肤的上层,帮助皮肤角质层防止水分丢失。 中老年干性肌肤,应选用保湿功能强的产品,根据情况每日可应用两次以上。油性肌肤应选用含有保湿剂,而尽量少含油性成分的产品,每日应用一次即可。中性和混合性肌肤可适当选用含少量润肤剂的保湿产品,每日两次较好。敏感型肌肤,宜选用无上述添加剂的医用保湿产品,避免因香料、防腐剂等诱发过敏的可能。 秋冬季宜选择含油分多一点的润肤剂,最好不要用含粉剂的产品。在易发生干裂的部位,宜用保湿力量较强的润肤品,如凡士林,可以“锁住”皮肤内的水分,减少水分的蒸发,对于保护干燥皮肤有效。 如果即使是在冬天,皮肤仍然表现为油性,则宜用含油分少的润肤品,可用含硫黄的洗剂。中老年人如果皮肤干燥较严重,尤其是在秋冬季节,除了外用保湿剂,还需要内外补水。小编:补水的方法《中老年保健》杂志也有详细的内容哟。 以上是皮肤干燥瘙痒常见的原因以及日常防护措施,希望能帮助您战胜因皮肤干燥引起的瘙痒,使您远离干燥瘙痒所带来的困扰,让生活更幸福。专家简介张晓艳 主任医师,北京大学医学部教授、博士生导师、医学博士,北京中医药大学中西医结合临床博士生导师。美国霍普金斯医院、宾夕法尼亚大学医学院和加州大学旧金山医学院访问学者,研修皮肤病理诊断、Mohs皮肤外科和皮肤美容治疗技术。 研究方向:银屑病防治与发病机制研究。 近年主持国家自然科学基金等科研项目9项,培养博士硕士研究生23名。以第一或通讯作者在国内外医学杂志发表论文50余篇,SCI收录8篇。获学术奖励多项。曾荣获北京地区优秀中青年医师奖、“德技双馨人民好医生”、2016十大“北京榜样”、国家卫计委首批“中国好医生”等荣誉称号。2021年06月25日 1034 0 0
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 在不同皮肤病治疗中,医用护肤品使用的方法有所不同。有些皮肤病单用保湿护肤品即可缓解病情,有些皮肤病必须在药物治疗的基础上配合使用保湿护肤品。 1、湿疹/特应性皮炎 湿疹或特应性皮炎是最常见的一种慢性反复发作性皮肤病,在急性期表现为肿胀、糜烂、渗出,在慢性期表现为干燥、脱屑。因此保湿护肤品是此类疾患慢性期治疗的基础(在急性糜烂、渗出期不宜用护肤品)。对轻度慢性期患者单用保湿护肤品有可能缓解病情,对顽固性或伴有明显皮损的患者,在保湿护肤基础上,配合药物治疗。皮损控制以后,可考虑停用药物,继续用保湿护肤品以减少此类皮炎的复发。对于特应性皮炎患者,即使是外观正常的皮肤也是比较干燥的,因此也需要使用保湿护肤品以减少其发作。 2、银屑病 银屑病是一种表现为皮损处反复大片脱屑的慢性病,往往在冬季气候干燥容易加重。银屑病的基础治疗是保湿护肤,同时使用相应的外用药物或紫外线光疗,必要时采用全身口服或注射药物。但该病的口服药物如阿维A或光疗又可以加重皮肤的干燥症状,因此,此时更需配合保湿护肤。 3、红皮病 红皮病是一种表现为全身皮肤发红、肿胀、脱屑的一种重症皮肤疾患,此类皮炎使患者异常难受,而且有可能使皮肤表面的细菌通过受损的皮肤屏障进入人体血液而继发全身细菌感染。因此保湿护肤非常重要,当皮损表现为大片干燥、脱屑时,宜使用带油性的凡士林软膏或硼酸软膏外抹,当红皮病表现为细小糠秕状鳞屑时,宜使用舒适度更佳的乳膏类保湿护肤品。 4、干燥性皮肤瘙痒症 该病好发于秋冬季节,尤其是中老年人皮脂腺功能下降,更容易出现干燥或瘙痒的临床症状。单用保湿护肤品一般就能明显减轻症状,但需要长期使用,必要时配合口服抗组胺药物,同时切勿过度清洁皮肤。 5、先天性鱼鳞病 由于遗传基因的异常,鱼鳞病患者有不同程度的皮肤干燥。轻度鱼鳞病患者单用保湿护肤品能缓解症状,较重患者可白天外用凡士林软膏或硼酸软膏等具有封包作用的药品,晚上再使用舒适度更佳的乳膏类保湿护肤品。 6、毛周角化病 毛周角化病患者因遗传基因的异常,使毛囊周围皮肤粗糙、干燥。轻度的毛周角化病患者,可单用保湿护肤品缓解症状,对症状明显者在保湿护肤的基础上可配合外用药物或进行果酸换肤治疗。 7、剥脱性角质松解症 是一种好发于手掌、足底的慢性反复发作性皮肤病,该病表现为皮肤干燥、脱屑、无明显瘙痒症状,但该病发病原因不清楚。长期外用保湿护肤品是该病的主要治疗手段,对于病情较重者可以短期外用激素乳膏。 8、面部脂溢性皮炎 面部脂溢性皮炎是一种好发于皮脂腺丰富部位的慢性皮炎。由于皮损处有明显皮肤屏障功能受损,从而出现皮肤干燥、脱屑等症状,而且容易反复发作。轻度患者单用保湿护肤品即有效;对顽固性患者在保湿护肤的基础上短期外用药物。对于鼻唇沟或鼻粱部伴有明显油腻的脂溢性皮炎可配合使用控油护肤品。 9、玫瑰痤疮 玫瑰痤疮是一种主要发生在面部中央如面颊、前额、口周或鼻部的一种慢性皮炎,主要表现为面部中央阵发性潮红,且在日晒、情绪激动或温度升高时潮红加重,并可出现面部血管增生及红色丘疹、脓疱,少数患者可出现鼻部发红或肥大(故此病又可称之为“酒渣鼻”)。在临床上,发生于面频、口周的患者绝大部分伴有不同程度的皮肤屏障功能受损而出现干燥、脱屑,因此在口服药物的同时保湿护肤非常重要。但发生于鼻部的患者常表现为皮肤油腻,宜使用控油护肤品。 10、激素依赖性皮炎 激素依赖性皮炎是由于长期外用激素药物或者外用含激素的护肤品而使皮肤屏障严重破坏的一种慢性皮炎,在停用激素3天左右以后,会出现症状的反跳(即表现为难受的干燥、瘙痒、灼热等症状加重)。一般在治疗2周以后症状开始逐步好转,用保湿护肤品4-8周使症状继续消退。 11、慢性光化性皮炎 慢性光化性皮炎是一种好发于中老年人暴露部位,如面颈部、手背部的慢性皮炎,具有日晒后加重的特点。此皮炎常伴有干燥、脱屑症状,在口服和外用药物的同时,需外用保湿护肤品。 12、白色糠疹 好发于儿童,该病具有自限性,不宜过度药物治疗。外用保湿护肤品是首选,必要时短期外用药物。 13、剥脱性唇炎与口周皮炎 剥脱性唇炎是一种最常见的慢性炎症,表现为反复脱屑,唇粘膜变厚。口周皮炎发生在上唇、下颌、鼻唇部,也表现为发红、干燥、脱屑。这两种皮炎单用保湿护肤品有可能取得良好的临床疗效,对于顽固性患者可短期外用药物,待皮损好转以后即停用药物,长期使用保湿护肤品以减少此类皮炎的复发。 14、敏感性皮肤 面部皮肤由于皮肤屏障功能受损而出现刺痛、灼热、干燥、发红等临床表现,但不是由于某一具体皮肤疾患引起,此现象在医学上称之为“敏感性皮肤”,应对敏感性皮肤,主要是使用保湿护肤品。常见原因如下: 1)面部皮肤的一种亚健康状态:往往是由于气候干燥、环境污染、不良护肤习惯或患者神经功能紊乱而诱发。 2)皮肤病的药物治疗:如痤疮或银屑病口服维甲酸药物,此类药物的副作用之一就是引起暂时性的皮肤屏障功能受损,即引起皮肤或口唇黏膜的干燥、脱屑。 3)皮肤病的微创治疗:如现代激光或果酸换肤治疗尽管给皮肤病和皮肤美容带来了突破性的进展,但这种疗对皮肤屏障功能有暂时性的损伤作用。 15、伴有皮肤干燥的其他皮肤病 但凡伴有皮肤干燥的其他皮肤病如神经性皮炎、玫瑰糠疹、色素性紫癜性皮炎、皮肤淀粉样变等,均可使用保湿护肤品来进行辅助治疗。 使用方法及说明 面部:应考虑使用温和无刺激的洁面乳,并且在洁面以后使用润肤水,再使用医用保湿护肤品,同时外出使用防晒用具,并外抹温和无刺激的防晒霜,但在皮炎的急性期,需慎用防晒霜。 躯干四肢:仅用清水或温和无刺激的沐浴液清洁后,涂抹医用保湿护肤品。如需用外用药物,可先涂保湿护肤品增加皮肤的水合程度,30分钟左右后再涂药物。 医用保湿护肤品种类:常用为乳膏,也可以为凝胶或面膜等,在临床上如何选择类型,请遵医嘱。医用护肤品不是药品,一般不在医院内药房出售(具有器械批文的除外),而是在药店、超市或商场购买。2021年05月07日 2677 1 9
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闾夏轶主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 普胸外科 皮肤瘙痒怎么办?想挠就挠挠。在疾病的治疗过程当中,因为药物的影响,或者是因为气候的影响,花粉的影响,很多人会遇到皮肤瘙痒过敏的情况,所以痒起来让人坐立不安,甚至觉都睡不好,有些人会忍不住去抠去挠,甚至挠破了才舒服。在这里我要提醒大家,千万不要用手去挠,以免造成皮肤感染。在你皮肤发痒的时候,你可以试试下面这些方法,或许比你直接用手挠更加管用。第一,平时穿一些宽松、柔软、纯棉的衣服会减少刺激,当你皮肤养起来的时候,你可以试试冰敷,用湿毛巾裹住装有碎冰的塑料袋,在瘙痒的皮肤上进行冰敷,效果是很好的。如果你实在控制不住还是想挠,那么务必把自己的手指甲剪干净,剪短。另外,你还可以试着用摩擦和按压的方式来替代抓和挠,千万不要使劲挠,让皮肤破损,如果长时间没有缓解的话。 当然是要去看医生,医生可能会给你一些舒缓皮肤瘙痒的药物。2021年04月30日 912 0 3
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2021年01月27日 936 0 2
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2021年01月18日 974 0 3
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