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庄卓男主治医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 什么是便血？血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样（黑便），均称为便血。北京清华长庚医院胃肠外科庄卓男便血原因？消化道本身的疾病，例如食管/胃底静脉曲张破裂出血，胃、肠道溃疡和炎症、寄生虫感染、肿瘤（包括息肉和癌）、痔、肠套叠、肛裂、大便干燥擦伤等。上消化道出血多为黑便，下消化道出血多为暗红色便。什么是痔疮便血？痔疮出血的原因为排便时粪便擦破隆起的曲张痔静脉和排便时用力，使血管内压力增高、痔静脉破裂而引起。痔疮出血特点：滴或喷鲜血，便与血分离。什么是直肠癌便血？直肠癌的出血是溃疡型直肠癌表面破损导致的出血，直肠的区域为距离肛门3-15CM的大肠。直肠癌出血特点：多为混在大便中，一般不是鲜红色，一般是暗红色，可能混合粘液。痔疮便血与直肠癌便血的区别？图1是痔疮便血；图2是直肠癌便血。其实区分还是很困难的。建议有便血的患者，还是赶紧到胃肠外科门诊进行肛门检查，然后做一个肠镜，排除恶性肿瘤可能。图1. 痔疮便血图2. 直肠癌便血便血的检查步骤挂胃肠外科门诊：a.建档（第一次就诊的患者需要/老患者不需要）；b.挂号；c.缴费；d.诊间就诊。胃肠外科门诊：a.医生进行问诊；b.进行肛门镜；c.肛门指诊；d.电子直肠乙状结肠镜检查。常规电子结肠镜检查（不是无痛肠镜，因为要尽快检查）： a.术前检查：血常规、肝功能、肾功能、凝血四项、感染四项、心电图、胸部正位片、核酸咽拭子；b.预约时间：去内镜中心预约常规电子结肠镜的检查时间；c.肠道准备：检查前一天进行肠道准备（合爽：聚乙二醇电解质散，1袋倒入1L温水，缓慢口服，具体用法详见我的合爽介绍文章）；d.肠镜检查：当天进行肠镜检查，当时会取到检查报告；e.后续门诊：找胃肠外科门诊医生讨论结果。北京清华长庚医院，庄卓男医生，固定门诊时间：周五下午。地点：门诊楼二楼胃肠外科。2021年01月02日
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 如临深渊如履薄冰——这句话现在几乎被所有的医生所认可，这其中既包括涉医暴力，更主要是指的医疗过程的艰辛。看病不像修车修电脑，可以顺藤摸瓜，一步步定位到损坏位置，可修可换，虽然现代医学已经取得了巨大进步，我们对人体的了解还远没有那么清楚。有百度疾病经验的同学，可能有感触，基本上随便一个症状百度一下，都能和肿瘤扯上关系，这并不是百度不负责任，而是疾病复杂性决定的，如果疾病都按照典型症状出现，那就可以按图索骥来看病了，实际上却是一个症状会对应多种疾病，一个疾病又会有很多症状。 我们看病的过程往往是一个典型症状，加上几个次要症状，结合化验检查，然后推断出可能的几种疾病，按照可能性最大疾病的来治疗，如果治疗有效说明判断对了，如果无效，就要换一个思路，听起来是不是有点背脊发凉，医生看病原来不是那么有把握的，但是这个却是最真实的过程。病情介绍 言归正传，今天再说一个病例，男性患者，58岁，胸闷4小时，伴有一过性晕厥就诊，患者晨起时出现胸闷、心慌，测血压130/80mmHg，心率120次/分，休息以后没有缓解，自己考虑心脏问题，口服1粒阿司匹林，舌下含服1粒硝酸甘油，15分钟症状没有缓解，再次舌下含服1粒硝酸甘油，不过几分钟后患者就出现晕厥，晕倒在沙发上，不过大约3-5分钟患者很快就恢复了清醒，然后呼叫120送来急诊。既往6年前因为冠心病，心肌梗死做过搭桥手术，长期口服阿司匹林。 患者来到急诊的时候头晕、胸闷症状都已经缓解了，测量血压130/75mmHg，心率78次/分，都正常。考虑到患者的特点——胸闷为主的症状，心脏病史，接诊医生也是考虑心脏问题。给患者做了心电图，抽血化验了血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质等，如下图，除了白细胞有所升高以外，没有发现其他异常。考虑到有晕厥不能除外脑血管疾病，又做了头CT，也是正常的。因为患者已经没有任何症状，发病过程还是符合心绞痛的特点，所以建议患者进一步去心内科门诊就诊。 血常规白细胞升高 生化结果肝肾功能正常 心肌坏死标志物正常 血栓指标正常 心电图基本正常 头CT未见异常我思故我在 至此，这例患者处理结束，符合处理规范，接诊医生继续忙碌的一天，急诊的班次比较特殊，多数是白夜下休，就是今天上完白班，明天夜班，然后下夜班，再休息一天，周而复始。一般医生下班后最特殊病人都会有回顾的习惯，这个患者给医生的印象还是很深刻的，搭桥的患者，胸闷症状，都预示着为高危患者，虽然检查没问题，也建议患者去心内科门诊继续检查，但是患者不一定会按要求做，所以第二天夜班来了以后，相对没有这么忙，医生翻看患者就诊记录，没有去心内科，又把化验单看了一边，想着白天比较忙，别疏忽了什么问题。 翻看化验单的时候还真发现了一些疏忽的细节，卖个关子不知道细心的老哥有没有从化验单看出什么问题，就是下面这个化验单。我们发现问题后就给患者打电话从家里叫回来进一步完善检查，明确了病因，留院观察治疗，患者也是挺感激的，因为他自己确实也完全没有发现我们提到的症状。 能不能看出点问题揭晓谜底 引起我们关注的是生化里面的尿素氮（BUN）非常高，BUN是人体蛋白质代谢的主要终产物。蛋白质代谢成氨基酸，氨基酸代谢产生NH3和C02，两者在肝脏中合成尿素，对，就是有机肥那个尿素，工厂生产尿素可没有人体高效。 BNU明显升高 正常成人空腹BUN为3.1-8.0mmol／L(9-20mg／d1)，每个实验室正常值可以略有不同。影响尿素水平的因素很多。首先第一个就是肾功能，因为尿素主要通过肾脏排泄，所以肾功能损害，血尿素氮一般会升高；第二就是高蛋白饮食、高分解代谢状态（肌肉分解），产生的多，自然就高；第三，比如缺水、肾缺血、血容量不足等，引起的排泄减少，也会升高；第四就是消化道出血，因为大量血液在肠道被分解吸收，实际上是一种特殊形式的高蛋白饮食，导致BUN升高。而低蛋白饮食就会使BUN降低，尤其是一些重大疾病营养不良就会出现明显降低，肝脏疾病因为合成尿素功能减退，常使BUN降低，此时可称为低氮质血症，不过这时候血NH3一般升高，引起肝性脑病。所以肾功能和肝功能减退的人，都要限制蛋白质摄入。 通过上面分析，我们知道消化道出血是BUN升高的一个因素，而且分析这个病人也没有其他导致BUN升高的原因，所以才认定该患者可能存在消化道出血。患者返回以后排便确实是黑便，化验潜血阳性，复查血常规发现血红蛋白轻度下降，考虑消化道出血诊断明确，安排了胃镜检查，证实胃溃疡，先暂停阿司匹林，通过抑酸对症治疗很快就康复出院。 复查血常规血红蛋白下降 BUN还是偏高 大便潜血阳性 血红蛋白变化趋势图，逐渐下降并稳定 BUN变化趋势图，逐渐恢复正常，说明出血停止 胃镜提示胃溃疡 回头在分析该患者的症状用消化道出血是完全可以解释的，该患者晨起胸闷、心慌就是因为出血以后缺血引起的，但是因为既往有冠心病搭桥病史，肯定注意力会集中到心脏上，因此吃了硝酸甘油和阿司匹林，没有缓解再次吃了硝酸甘油，并且出现一过性晕厥，我们考虑和低血压有关。本来出血后就有体位性低血压的情况，两次使用扩血管药物，加重了低血压发生几率，因此发生了一过性晕厥，不过因为出血量不是很大，所以很快身体适应了缺血的情况，之后无论是胸闷，还是头晕，或者血压等等都正常。我们也许还需要一些运气 这种患者是非常容易误诊的，因为他的心脏症状和心脏病史，强烈指向这是一个心脏疾病患者，因此医生一开始也没有想到这个问题。我们返回来看患者BUN升高，消化道出血是完美解释了患者病情，但是当时在急诊情况下，没有消化道任何症状，一个心脏病史和心脏症状患者，很难单纯通过BNU升高就让医生警惕到消化道出血（其实急诊经常能见到BUN升高的患者，多数是入量不足），因此这次确诊运气成分很大，不过运气都是留给有准备的人，这个病历实际上体现了我们医生高度的责任心和技术水平。 这个病历给我们提供了很好的学习机会，完全诠释了急诊医生如临深渊如履薄冰的处境。虽然发现的时候患者出血量不算大，但是想到该患者心脏病史，一直在用阿司匹林，如果没有发现问题继续用抗血小板药物是很容易出现溃疡进展，并引起大出血的。 说到这里想到之前朋友圈好多人转发的一个文章，如果出现胸痛，要吃3粒阿司匹林，1粒硝酸甘油坐着等120，就知道是有问题的，虽然大多数胸闷胸痛是冠心病心肌缺血引起的，但是其他像主动脉夹层、消化道出血等也是不少见的原因，患者自己是很难区分的，因此，还是不要盲目自己用药。 我一直强调疾病的复杂性，医生都希望拨开迷雾直达病因，但是因为疾病的症状变化多端，误诊可能一直是客观存在的现实，这个无须讳言，我们所能做的就是一切医疗行为要符合诊疗规范，作为医生需要扎实的理论基础，丰富的临床经验，高度的责任心，但是运气也必不可少。2020年12月13日1074
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邓振忠主治医师 上海新华医院 肿瘤科 美国胃肠病学会(AGA)的建议：不明原因消化道出血（OGIB）指经常规内镜检查（包括胃镜和肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。OGIB占消化道出血的3%~5%，是目前消化道出血诊治的难点和痛点。OGIB可以分为不明原因的隐性出血及显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和/或粪隐血试验阳性，后者表现为呕血和/或便血等肉眼可见的出血。在OGIB中，约75%的病变主要位于小肠。不同年龄段患者的小肠出血病因有所不同，儿童及年轻患者以小肠肿瘤、、Dieulafoy病、克罗恩病等多见；年龄偏大(40岁以上)的患者以血管病变为多见，可占全部病因的40%左右，其他病因还包括非类固醇类抗炎药(NSAIDs)诱发的小肠病变。近年来，胶囊内镜（CE）、气囊辅助内镜等极大促进了对OGIB的诊疗，1. CECE非侵入性、患者易耐受、检查过程中活动不受限、安全性高、基本可以完成全小肠的检查、诊断率较高等，自问世10余年来，已逐渐成为小肠疾病的一线检查手段和OGIB诊断的主要方法，对OGIB的诊断有较大的帮助。CE完成全小肠检查率超过90%，对OGIB的诊断率约为60%~80%。有研究指出，诊断阳性率及检出率的差异主要与以下因素有关：（1）检查时机：在出血2周内行CE检查的检出率要明显高于出血2周后行CE检查的检出率，国外也有文献报道，若在发现出血48h内行CE检查，可提高诊断率，但在活动性出血时应禁止行该检查，肠道内的积血会遮挡视野，影响CE对病灶的观察，从而影响诊断的准确性；（2）出血量：中-重度出血小肠疾病的检出率高于轻度小肠出血的检出率；（3）判读者的经验等；CE仍存在的不足有：（1）检查时不能进行充气、冲洗、局部反复观察、活检和治疗等操作；（2）胃肠内容物残留和胃肠道动力差可影响其对消化道的全面观察；（3）出血量较多和有血凝块时，CE视野不清，易遗漏病灶，造成假阴性，而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险（发生率约1.18%）；（4）CE的前进速度不可控，不能在局部停留等。2.小肠镜双气囊小肠镜DBE对OGIB病因的诊断率为60%~80%，可能是以下因素影响诊断率：（1）血容量低；（2）行DBE检查时视野不清晰；（3）行DBE检查之前已行药物治疗；（4）既往有活动性出血，现在出血已经停止。DBE虽为侵入性检查，费时、费力、费用高、对操作技术要求高，但由于DBE的可控制性、反复观察性、可行镜下活检及治疗、安全性好等突出特点，是目前小肠疾病诊疗的理想方法。DBE检查并发症定义为小肠镜术后30d之内所发生的身体不适，发生率约为1.2%。主要有急性胰腺炎（1%~8%）、出血、穿孔、组织坏死、吸入性肺炎等。单气囊小肠镜SBE：全小肠检出率为2.6%~21.2%。国外报道，由于SBE的进镜深度不足，诊断率为40%~50%，略低于DBE，但在国内的报道中，SBE的诊断率为62.5%~71.7%。SBE检查明确病因后，指导相关治疗，有59.2%的患者得到了长期的缓解。SBE并发症发生率为1.3%~2.7%，主要有出血、穿孔、组织坏死、急性胰腺炎、吸入性肺炎、高淀粉酶血症等。SBE镜段灵活，视角大，检查前准备时间比DBE短，也可以进行内镜下取活检、内镜下治疗等，具有较好的临床应用价值。SBE是一种安全的检查方法，值得临床推广应用。3.核素扫描核素扫描只有在活动性出血期才能显示出血的征象，出血量0.05~0.12ml/min的活动性出血灶，即可被发现。为了提高核素扫描的诊断率，可在活动性出血时安排显像；急性出血且出血量大者采用动态连续显像；对慢性少量出血者，尽量延长观察时间、缩短静态显像间期；对一次显像阴性而临床高度怀疑活动性出血者应重复检查。核素扫描在OGIB诊断中的优点为：（1）在活动性出血中，出血部位检出率高；（2）无创伤，对少量出血可延迟显像，可重复检查；（3）示踪剂在血液中滞留时间长，观察时间长，容易捕捉到出血机会，提高阳性诊断率；（4）99Tc成像对Meckel憩室等疾病的诊断十分重要。但其仍有一定的缺点：不能观察到具体的血管、定位不准确、核素扫描诊断准确率欠佳（<30%）、需要鉴别血池区积血是否为原发病灶，对之后的外科手术指导意义欠佳。目前，应用此检查作为OGIB的诊断手段已日益减少。4.血管造影DSADSA是一项有创检查，尤其适用于活动性出血的患者。根据相关报道，消化道出血速度0.5ml/min以上时，诊断阳性率为50%~72%，出血速度低于0.5ml/min或出血停止时，则阳性率为25%~50%，对于检查阴性者，重复检查可提高诊断率。DSA检查的优势：直接观察病变血管外溢，也能显示异常血管的具体形态特征、分布范围、血流动力学的变化，从而进行可能的定性诊断。DSA可确定消化道出血的部位和原因，尤其是对于胃肠道血管病变，可达到确诊的目的。除了定位准确，还可给予立即治疗（栓塞等），以及给进一步手术治疗定位等。DSA的缺点：创伤性检查，辐射暴露，有缺血性肠炎、肾功能衰竭等可能的并发症，影响了其在临床的应用。2019年10月15日3794
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