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王韬主任医师 上海市东方医院 创伤骨科 见的症候群可由多种疾病引发。主要的临床表现是呕血和便血。呕出的血可能是鲜红色的，也可能是咖啡色的，变出来的血可能是鲜红或暗红的，也可能是柏油样的黑色。如果有病人出现消化道大出血，应安慰病人并让他尽快静卧，消除其紧张情绪。注意给病人保暖，让其保持侧卧。病人要保持头高脚低的姿势，可在脚部垫枕头，与床面呈30度角，这样有利于下肢血液回流到心脏，保证大脑的血供。呕血时，病人的头要偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息。病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并流取部分标本以备化验。少搬动病人，更不能让病人走动。同时要严密观察病人的意识、呼吸、脉搏并迅速。 拨打120急救电话。2021年05月07日768
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韩毓晖副主任医师 上海德济医院 内科 急性上消化道出血是临床最常见的危重急症之一，病死率高。临床表现多以呕血、黑便为主，也可表现为头晕、乏力、晕厥等症状。如不及时诊治，有可能危及生命。近年来，药物也逐渐成为上消化道出血的主要病因之一，它们主要通过破坏胃肠道黏膜屏障、抑制血管生成、破坏机体凝血机制等途径发挥作用。本文对易引起上消化道出血的药物种类、作用机制、处理措施及使用注意事项等内容做一个盘点，望能指导临床合理用药。01这7类药物易引起急性上消化道出血1非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、吲哚美辛及双氯芬酸等。胃肠黏膜环氧合酶（COX-1）可催化花生四烯酸形成前列腺素 (PG)，而PG特别是PGE2具有扩张血管、增加胃肠黏膜血流、促进黏液和碳酸氢盐分泌的作用。长期使用NSAIDs，COX-1的合成被抑制，导致PG生成减少，从而对胃肠黏膜造成损伤，致其出血。其在老年患者、有消化性溃疡病史和（或）胃肠道出血病史的患者发生率较高。2抗血栓药口服抗凝血药口服抗凝血药通过影响凝血过程的不同环节，阻止血液凝固，可用于预防脑卒中或其他血栓性疾病，但可诱发原有胃十二指肠溃疡出血，还可直接导致胃肠黏膜出血。这些药物包括华法林、达比加群酯和利伐沙班等。达比加群酯引起的胃肠道出血多位于屈氏韧带, 而利伐沙班和华法林所致的出血则多位于上消化道。通过Optum Labs Data数据库进行的一项基于人群的回顾性、倾向匹配的队列研究发现，达比加群和利伐沙班的消化道出血发生率与华法林相似，≥65岁人群，消化道出血风险增加；≥75岁房颤患者，达比加群致消化道出血风险是华法林的2.49倍；无论是否伴有房颤，利伐沙班致出血风险约是华法林的3~4倍之多。抗血小板聚集药如阿司匹林和氯吡格雷等。阿司匹林可抑制胃肠道COX-1，干扰PG合成，进而减弱PG对胃肠黏膜的保护作用。其次，可抑制血小板聚集，削弱机体的止血机制，诱发出血。氯吡格雷主要通过抑制血小板释放促血管生成因子，从而抑制血管生成，其抗血管生成效应阻碍胃肠道溃疡面的愈合及加重由幽门螺杆菌等引起的小溃疡的扩大和恶化，引发胃肠道出血。研究认为氯吡格雷引发的胃肠道出血发生率低于阿司匹林，但对于有胃肠道出血史的患者，氯吡格雷和阿司匹林的胃肠道损害发生率无明显差别。3糖皮质激素（GC）GC可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的自我保护或修复，故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。4抗菌药物多种抗菌药物能诱发胃肠道出血。β-内酰胺类抗生素主要通过抑制肠道内产生维生素K的菌群，导致维生素K缺乏，阻断维生素K依赖性凝血过程，进而引发胃肠道出血。磺胺类药物甲氧苄氨嘧啶（TMP）与磺胺甲唑（SMZ）联用引起患者维生素K缺乏，阻断维生素K依赖性凝血过程，进而引发胃肠道出血。氯霉素、两性霉素B、利奈唑胺等易致血小板生成减少等。5化疗药化疗药通常剂量大且疗程长，血小板减少是常见的不良反应，轻则表现为皮肤淤点，瘀斑，黏膜出血，皮肤出血同时伴有鼻出血、牙龈出血，严重者可有消化道出血等。6其他如抗抑郁药，5-羟色胺再摄取抑制剂可能是通过抑制血小板聚集引发出血；免疫抑制剂通过抑制溃疡愈合，诱发消化道出血等。02遇到急性上消化道出血，如何处理？临床上遇到药源性急性非静脉曲张上消化道出血的患者，应根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征、神志情况和血红蛋白及红细胞压积变化情况估计患者病情严重程度。快速建立静脉通道，迅速纠正循环血容量不足；予以抑酸治疗；对有凝血功能障碍的患者可选用止血药等。对于药物治疗无效的患者，可根据情况给予内镜下止血、介入或手术治疗等。其他包括逆转治疗，如必要时补充维生素K或血小板等。抑酸药在提高胃内pH值>6的同时，可抑制胃蛋白酶活化，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。抑酸药物中质子泵抑制剂（PPI）首选，其较H2受体拮抗剂（H2RA）更能有效维持胃内pH值>6，而H2RA仅用于出血量不大、病情稳定的患者。生长抑素及其类似物能减少内脏血流量，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，可用于急性非静脉曲张上消化道出血。止血及凝血药物，如去甲肾上腺素使黏膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血；凝血酶使纤维蛋白原变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用等，因此必要时也可用于急性非静脉曲张上消化道出血，但这类药对其疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用。03临床用药，要注意这些细节识别危险因素临床使用前需对患者胃肠道出血风险进行评估，识别危险因素，包括：老年（年龄>65岁），有溃疡或消化道出血病史，长期和（或）联合使用多种致消化道出血风险高的的药物或有其他出血风险（如患有血友病或血小板减少）等。需重视药物在其他特殊人群的使用。严格掌握药物治疗的适应证在临床实践中，我们应当根据患者的具体情况，实施个体化的治疗方案，包括选择最合适的药物，最少种类药物，把握最小有效剂量及尽量短的疗程，监察药物不良反应，定期检测血常规、国际标准化比值（INR）等检验指标，必要时调整治疗方案，如将传统NSAID更换为选择性COX-2抑制剂等。联合用药需谨慎长期大量使用致胃肠道出血风险高的药物时，有必要可联合使用抑酸药（和）或黏膜保护药，以减少胃肠道损伤的发生。对于长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗的患者应予首选PPI作为预防出血的药物，其优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA。对于存在胃肠道风险的患者使用NSAIDs时也可联合使用PPI等药物，具体方案参见表1。表1：存在胃肠道风险的患者使用NSAIDs时也可联合使用PPI等药物了解药物成分，不重复用药或尽量不与其他易致胃肠道损伤的药物合用。最后，酗酒、吸烟等也易损伤胃黏膜，增加上消化道出血风险，生活中应纠正不良生活习惯，戒酒戒烟。参考文献：［1］呼丹.上消化道出血的病因与诊治进展［J］.世界最新医学信息文摘，2018,18(58),106-108.［2］徐晗,张媛媛寇俊萍.药源性胃肠道出血及其病理机制的研究进展［J］.中国药科大学学报,2019,50(06),659-665.［3］钱阳阳,廖专,李兆申.新型直接口服抗凝药物与胃肠道出血的研究进展［J］.第二军医大学学报,2017,38(09),1183-1189. ［4］李娟,李春坚. 抗血小板药物作用机制及相关问题［J］. 中国实用内科杂志 2015,35 (01),8-13.［5］广东省药学会.临床药师术后疼痛管理指引(2019年).［6］急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年).［7］急性非静脉曲张性上消化道出血 多学科防治专家共识(2019版).文章转自：医学界消化肝病频道2021年04月19日1708
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 大家好啊，我是消化科李医生，今天我们来谈一谈呢，啊，肝硬化的并发症，消化道出血。 我们知道呢，呃，肝硬化呢，是肝病的一个严重的阶段。 那么很多肝硬化患者呢，在这个发病期间呢，可能会出现吐血啊，或者便血等一些严重的消化道出血的表现，那为什么会出现这种情况呢？ 啊，那是因为呢，肝硬化的病人啊，因为肝脏的硬化，导致这个肝内及肝周的一些血管压力的变化。 啊，血管压力增高，那么呢，就会导致他的流出方向的这个食管和胃的血管啊，尤其是静脉啊，就会出现静脉曲张，静脉曲张以后呢。 啊，静脉的这个管壁呢，就会变薄，那么随着压力进一步的变化，或者我们在饮食方面不注意啊。 吃一些硬的东西啊，或者是刺激性东西，导致这个啊，静脉的这个血管壁破裂啊，就会出现吐血或者便血的这种情况。 那么针对这种情况我们怎么办呢？啊，首先来讲呢，应该尽量避免出现消化道出血啊，因为消化道出血还是比较凶险的一个并发症。 那么首先呢，对于肝病，尤其肝硬化患者啊，我们一定要做到，平时的饮食生活呢，一定要规律。 尽量避免吃过硬的食物啊，比如说花生瓜子啊，啊油饼啊，油炸的东西等等，另外来讲呢，不要喝酒啊，吃东2021年03月02日911
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顾筱莉副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 综合治疗科 消化道出血是晚期恶性肿瘤临床较为棘手的问题，一旦出现，往往预示疾病晚期且预后不良。需要引起足够重视。对于临床可能存在消化道出血潜在风险的患者，需要及时告知出血风险并适当预防。一旦出现消化道出血相关症状，建议尽早就医。消化道的任何部位都有可能出血，是晚期消化道肿瘤常见症状之一，且往往来势凶凶，预后不佳。根据出血部位，主要分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血指屈氏韧带以上的食管，胃，十二指肠等部位的出血，屈氏韧带以下的肠道出血属于下消化道出血。病因：一．原发肿瘤所致，例如晚期食管癌患者的消化道出血往往和肿瘤侵犯大血管有关。胃癌患者多因肿瘤坏死破溃或侵蚀血管，肿瘤侵及周围器官及血压循环异常或全身疾患有关。原发性肝癌的患者出现消化道出血常合并有凝血功能的异常等。晚期肝癌往往伴有门静脉回流障碍，易发生食管胃底静脉曲张破裂出血。直肠癌最常见的出血症状表现为便血。二．治疗因素：抗肿瘤治疗引起的严重骨髓抑制，血小板功能下降等。三．全身因素：肝功能不全，凝血因子合成不足等因素，均可导致临床出现出血症状。临床表现：一．呕血：呕血常常出现在上消化道出血，颜色为鲜红色或咖啡色，颜色鲜红往往意味着存在活动性出血。呕血需要注意排除鼻出血，咯血等。二．黑便：柏油样黑便意味着血液在肠道存留了较长时间，但较难区分上消化道或下消化道。鲜血 便：常见于下消化道。三．贫血：慢性消化道出血患者的血常规会出现贫血，临床表现为乏力，头晕心悸，皮肤粘膜及甲床苍白等。四．失血性周围循环衰竭：严重出血，量较大，出血不止时会出现周围循环衰竭，临床上出现头晕，乏力，心悸，皮肤发白，湿冷，脉搏细弱，心率加快，血压下降，甚至休克。诊断：需结合患者病史，治疗史，临床相关症状。对于存在出血风险的患者，及时观察相关症状。结合相应的辅助检查，包括血液学检查，消化道内镜等。治疗：一．治疗原则：严密监测心率，血压等生命体征。观察呕血及排便情况。建议静脉通路，定期复查血象。根据出血情况，给予禁食医嘱。二．补充血容量：及时补充和维持血容量，改善周围循环。适当根据血液指标，给予输血对症。三．止血治疗：1.药物止血，主要根据出血程度，给予静脉药物止血。2.内镜直视下止血：根据患者出血部位及出血量，全身情况及预后。酌情考虑给予内镜下局部止血。3.介入及手术治疗：酌情根据患者病情，出血部位，严重程度及药物治疗效果，疾病预后等，判断是否有介入栓塞甚至手术的治疗机会。预后：出血患者往往提示处于恶性肿瘤晚期且疾病进展，预后不良。对于短期内大量反复出血患者，伴有全身伴随疾病患者，一般情况较差的患者，治疗效果往往欠佳。尤其需要注意疏导患者及家属情绪，治疗以减轻症状，减轻痛苦为主。以上，消化道出血是晚期恶性肿瘤临床较为棘手的问题，一旦出现，往往预示疾病晚期且预后不良。需要引起足够重视。及时就医。对于临床可能存在消化道出血潜在风险的患者，需要及时告知出血风险，嘱其注意避免使用非甾体类药物等，消化道肿瘤患者注意饮食，避免干硬食物，保持大便软烂等来积极预防。2021年02月17日2500
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 很多朋友想必都听说过，阿司匹林会增加消化道出血的危险。哈大夫今天就来回答一波大家关心的问题，讲一讲阿司匹林等抗栓抗凝药物和消化道疾病究竟有怎样的关系。Q：我吃阿司匹林得溃疡的风险有多高？首先我们来看一下，阿司匹林究竟是如何增加溃疡风险的：正常情况下，我们的胃黏膜表面是有一层粘液覆盖着的，这层粘膜起到了防止“胃酸“腐蚀“黏膜”的作用。而阿司匹林会导致一种叫做前列腺素的物质合成减少，前列腺素的存在可以促进粘膜细胞分泌粘液，其减少必然会降低粘膜的防御功能。但是，除了阿司匹林之外，其他很多因素都会影响这道屏障的牢固程度。通过下面这几条，您可以大致评价一下自己的溃疡患病风险：1. 是否有幽门螺杆菌（Hp）感染？要想检测有无Hp感染，其实很简单，只需到消化科门诊做一个13C呼气试验就可以了。尤其是那些经常在外就餐、家人中有Hp感染患者、平素多有反酸、烧心症状的人。2. 有无长期吸烟、饮酒史？3. 是否服用其他药物？其它增加溃疡风险的药物，如激素、其他抗炎镇痛药、选择性5-羟色胺再摄取剂（氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰等）、中老年常吃的治疗骨质疏松的药物福善美等；4. 年龄、性别30~50岁是十二指肠溃疡的高危年龄，而＞60岁是胃溃疡的易患年龄段，且男性发病风险普遍高于女性；5. 精神压力压力越大，溃疡风险越高。换句话说，如果上述几个因素中可以改善的，您都加以改善，那么，消化道出血风险自然就会降低啦~Q：小剂量服用阿司匹林，是不是溃疡风险会更低？并非如此。研究显示，即使是预防性使用的低剂量阿司匹林（75m~300mg每日）也会使因溃疡出血住院的风险增加2~4倍。但有高危因素的患者中，阿司匹林在血栓事件二级预防中的地位是不可置疑的，其临床获益远远大于溃疡带来的小烦恼。只是说那些完全健康的人，是没有必要服用阿司匹林的，否则可能起到“致病”效果。Q：能不能用氯吡格雷替代阿司匹林？不能。一项发表于新英格兰医学杂志的研究显示，对于高危的溃疡患者，联合使用阿司匹林+奥美拉唑对比单独使用氯吡格雷，前者的溃疡出血率显著低于后者。所以如果吃阿司匹林有不耐受症状，正确的做法是加用一个抑酸药物（某某拉唑），而非武断地换为氯吡格雷。Q：如果发生了溃疡出血，停用阿司匹林会有什么危险？当然是增加了心脑血管血栓形成的风险。对于医生来说，最棘手的问题莫过于心梗、脑梗祸不单行，消化性溃疡出血同期而至。一般来说，如果消化道出血来势凶险，为了避免急性失血过多导致的生命危险，会先暂停一段时间的阿司匹林等抗栓药物。重新开始使用抗栓药物的时间，需要根据患者栓塞事件的危险分层决定：· 一般来说，如果患者属于低危人群（如作为一级预防用药的患者），可以适当延缓重新开始用药的时间以确保溃疡愈合彻底；· 而对于高危栓塞的病人，需要在内镜下止血治疗，出血稳定后尽早开始恢复抗栓+抑酸药物的组合治疗。一项研究显示，即使再内镜止血后立刻重新开始阿司匹林+抑酸药物，其溃疡再出血率也与停用阿司匹林4~8周的患者无显著差异。Q：阿司匹林肠溶片是不是会减少对胃的伤害？确实是，阿司匹林肠溶片（也就是常说的拜阿司匹林）可以通过在肠内崩解而绕过胃，从而减轻对胃粘膜的破坏作用。为了使阿司匹林的溶解位置限制在小肠，应该在餐前服用，避免于饭中或饭后服（延长药物在胃内的残留时间，从而增加了药物在胃内溶解的可能性）。2021年02月04日2264
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徐红新主任医师 武汉大学人民医院 心血管内科 大家好，我是心血管徐医生，那对于有冠心病，心绞痛，心梗、脑梗，一过性脑缺血发作的人群来说呢，长期服用阿司匹林能够显著减少以后发生心脑血管事件的一个风险，但是呢，服用阿司匹林引起消化道大出血的也不少，那么阿司匹林引起的消化道大出血呢，往往是上消化道大出血，那么病人可以没有任何的腹部不适症状，而主要表现为解黑便如同柏油马路一样的颜色。 那么我们如何去避免阿司匹林引起的这个消化道大出血呢？关键是在于我们要能够及早的去识别出消化道出血的高风险人群，及早的进行一个预防，能够减少发生消化道出血的这样一个风险。第一类人群呢，就是既往有消化性溃疡，比如说胃溃疡，十二指肠溃疡病史的人群，以及既往有消化道出血病史的，既往有胃切除手术史的这些人群，他们服用阿司匹林以后，消化道出血风险的话是极度增加的，如果这类人群需要服用阿司匹林呢，一定要经过医生的评估。 必须要服用的时候呢，建议联合使用质子棒抑制剂，比如说潘妥拉唑，奥美拉唑进行联合治疗。 第二类人群呢，就是有幽门螺杆菌感染的人群，那么有幽门螺杆菌感染时候，服用阿司匹林呢，消化道出血的风险也是增加的，所以我们需要进行积极的抗幽门螺杆菌治疗，那么可2020年08月16日1536
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