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路慧彬副主任医师 郑大一附院 介入科 肛门排出大便带血，呈鲜红、暗红或柏油样，称为便血。大量失血可导致休克甚至死亡。由于血液中的血红蛋白与肠道内的硫化物相互作用后形成黑色的硫化铁，从而导致大便呈黑色。黑便的颜色深浅与血液在肠道内停留的时间长短有关，时间越长大便越黑。大量出血后，由于血液在肠道内蠕动快、停留时间较短，大便可呈暗红色甚至鲜红色，部分患者返流进入胃腔，也可引起呕血。便血的出血部位主要发生在下消化道的小肠与大肠，也可见于上消化道的食管、胃、十二指肠和胆道。出血可来源于动脉和门静脉，肝硬化胃底静脉曲张出血属于门静脉，其他疾病引起的出血属于动脉，本文仅介绍动脉性便血。郑州大学第一附属医院介入科路慧彬常见病因 下消化道出血常见有肠道动静脉畸形与毛细血管扩张症、肠癌与间质瘤、肠道糜烂性炎症与美克尔憩室炎、溃疡性结肠炎等。上消化道出血常见为溃疡、食管癌、胃癌、胆管癌、外伤性出血、医源性出血等，溃疡出血最常见。当溃疡侵蚀到深部较大动脉时，会导致血管破裂引发大出血。无论什么疾病的出血，其本质都是血管破裂。诊断胃肠道出血引起的便血如何诊断？做腹部CT检查，CT平扫若显示肝脏和脾脏大小形态正常，便可基本排除肝硬化和门静脉高压性出血；CT发现胃肠内不规则高密度影像提示肠管内积血，间接可证明胃肠内出血。根据胃肠道内血液分布，尤其最早血液分布的胃肠道区域，推测胃肠道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指肠有血，可能是十二指肠溃疡出血；胆道和十二指肠都有血液，很可能是胆道出血；十二指肠以上肠管内显示正常，而空肠或回肠内有血液，可能是由肠道动静脉畸形或毛细血管扩张症引起的出血；仅大肠内有积血多见结肠癌或肠道血管畸形。从CT影片上还可以寻找肠管异常扩张、肠壁异常增厚、肠腔狭窄等征象，以发现肠道自身病变。CT增强检查若发现肠管壁异常强化，提示可能有肠道血管畸形，如动静脉畸形或毛细血管扩张症；发现肠管增厚并异常强化，提示可能有肠道肿瘤，如腺癌或间质瘤等。根据异常强化区域判断所属的动脉供血区域，为后续介入治疗提供指导。治疗治疗方法由无创——微创——大创伤，包括有：↓↓↓内科药物止血和补血；内科胃镜或结肠镜止血；介入动脉灌注药物止血；介入栓塞血管止血；介入胃肠道动脉造影确定出血区域后，外科切除。内科保守治疗：一直以来内科使用药物处理胃肠道大出血都很棘手。内科抗休克和止血治疗虽能减少出血量、降低危险性，但绝大多数患者不能达到永久止血目的。尽管内镜已广泛用于消化道出血的诊断和治疗，但是对于肠道准备不充分的急诊患者，即使是大出血时（>1毫升/分），其出血点也可能会被食物、粪便、血凝块等遮挡。上消化道动脉性大出血由于出血动脉压力高，出血遮挡胃镜检查视野，很难准确找到出血病灶。外科手术治疗急诊外科剖腹探查手术风险极高，术后并发症多。若患者出现大出血导致生命体征不稳定，或无法耐受麻醉和剖腹手术，则无法通过影像准确找到病变部位，或血管造影不能定位出血部位，外科开腹手术也难以找到出血病变部位。影像提示肿瘤、血管畸形引起的出血，外科手术成功率较高；对于合并胃肠穿孔者，进行开腹手术修复。微创介入治疗介入治疗胃肠道动脉性大出血具有安全、微创、迅速见效等优势，被临床医生广泛认可。可疑动脉性出血应首选 DSA（数字减影血管造影技术）检查，可发现出血病灶或动静脉畸形血管团。便血引起血压脉搏等生命体征不稳定、危及生命者，只要身体能够耐受肌肉注射的程度，便可以选择介入治疗。介入治疗有两种主要技术：动脉灌注药物止血和动脉栓塞止血。经动脉灌注药物止血用于治疗肠道炎症、糜烂或毛细血管扩张症引起的出血。将导管引入出血肠管供养动脉内，留置固定导管，经导管24小时持续匀速灌注血管收缩药物（垂体后叶素），促使微小动脉收缩从而来阻断末梢血管破裂出血，并逐渐愈合。这种灌注药物止血一般要维持几天，先从较大剂量开始，待患者出血停止和血压脉搏稳定后，才可逐渐减少用药剂量，再维持3天~5天，可以拔出导管，改为全身维持用药2天~3天，便可停药。如果判断是癌症出血，也可配合局部动脉灌注化疗药物，以控制肿瘤发展。血管内栓塞已成为治疗动脉性出血的重要方法。微粒和弹簧圈是常用的栓塞剂，根据出血动脉和畸形血管团的直径选择不同大小的栓塞剂。介入治疗创伤小，起效迅速，通过局部麻醉，可不开刀、不剖腹挽救患者生命。治疗时患者平躺在手术台上，在大腿根部穿刺股动脉，引入导丝和导管至主动脉，选择性插管至腹腔动脉，或肠系膜上动脉等，经导管高压注射对比剂进行造影，便可发现胃肠道病变，从而确认病变类型，而后选择动脉灌注治疗，或动脉栓塞治疗。在患者治疗结束后拔出导管，对穿刺点进行止血后加压包扎6小时~8小时后，患者就可以正常活动了。再观察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身体恢复，即可出院回家。2020年08月06日
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王海江主治医师 包钢集团第三职工医院 微创介入科 消化道出血是消化系统病变常见的临床症状之一，而血管造影对消化道出血的诊断和治疗非常有效。消化道以十二指肠悬韧带（Treitz韧带）为界分为上消化道和下消化道。对消化道出血的诊断，通过临床病史分析、实验室检查、影像学检查和器械检查，大多能明确诊断。但仍有一部分病人虽经各种检查，却不能发现出血的原因和出血部位，无法进行有效的治疗。对这部分病人，作选择性腹部动脉血管造影则十分必要，选择性血管造影不但可显示造影剂外渗的直接征象，同时也显示出病灶，包括血管丰富的隐匿性病灶，经综合分析最终选择外科、内科或介入治疗的最佳方案，控制病情。经导管内灌注血管收缩药物或栓塞治疗方法安全简便，疗效迅速可靠，往往达到立竿见影的作用。 病因：消化道出血常见的病因有：胃溃疡、十二指肠溃疡、出血性胃炎或其它炎症性疾病，肿瘤性病变，憩室、息肉，胃肠道手术后，吻合口溃疡和肿瘤，门脉高压所致静脉曲张出血，凝血机制不良，血管发育异常如动静脉血管畸形、结肠血管扩张症等；医源性出血主要包括内窥镜行息肉切除活检术和内窥镜胆总管括约肌切开术、肝脏或胆道手术、活检和肝脏的介入操作后的胆道出血等。 临床表现：临床表现与出血部位和单位时间内的出血量有关。可以表现为隐匿性便血，慢性出血或急性大出血。出血量大时，除了呕血和黑便，病人可有头晕、出冷汗、血压下降、心率加快、脉搏细速等表现。 介入治疗： （一）适应证与禁忌证 1．适应证 介入治疗的适应证为各种原因所致的难治性消化道出血、经血管造影检查发现有明确的消化道出血直接征象者。包括外伤性出血、医源性出血、原发性或继发性肿瘤性出血、炎症性出血、门静脉高压、动脉瘤、血管性畸形等难治性出血。 不明原因的消化道出血，经内镜检查仍不能明确出血原因者 各种原因的消化道出血，经内科保守治疗无效 急性消化道大出血，临床上暂不能行外科手术者 医源性出血：外科手术，介入操作，经皮肝穿等医源性原因引起的肝脏损伤导致胆道出血 2．禁忌证 无绝对禁忌证。但对于重要脏器（心、肝、肾）严重功能不全的病例、出凝血功能障碍患者、严重感染者等应为相对禁忌证，介入治疗应慎重。近期心肌梗死、严重冠心病、心肌储备力差等应视为血管加压素禁忌证。碘过敏。 （二）操作技术 选择性血管造影发现出血的原因和部位后，根据病情选择药物灌注治疗或栓塞治疗控制消化道出血。一般对于弥漫性毛细血管出血如出血性胃炎、Mallory-Weiss综合征、门静脉高压食管静脉曲张、炎症等，可采用血管收缩剂灌注止血；而肿瘤性病变、溃疡、血管发育不良等病变血管对血管收缩剂反应不良以及动脉性出血，在可能的情况下可选用血管栓塞治疗。 经导管治疗的方案有栓塞治疗和血管加压素灌注治疗。栓塞治疗所需的栓塞材料分为可吸收性栓塞剂（如明胶海绵）以及非吸收性栓塞剂（不锈钢弹簧圈、丝线、球囊、聚乙烯酒精等）。血管加压素灌注治疗的优点为不需要超选择性插管，如果治疗失败，还可再次选择栓塞治疗，其缺点是需要严密的ICU监护，心血管并发症易进一步导致低血容量性休克等；栓塞治疗的优点为止血迅速、不需留置导管、无心血管副作用等，其缺点是治疗成功率和并发症与操作者的技术水平密切相关，易引起消化道组织缺血、坏死。 1．灌注治疗 明确出血部位后，一般不须超选择性插管（对可疑处需加做超选择性插管及造影），开始用微量注射泵以0.2U/min 的速度灌注血管加压素，加压素用等渗氯化钠注射液稀释。20min～30min后行血管造影复查，如仍见造影剂外溢，将药量增加至0.4U/min。如出血已停止，用原剂量维持灌注12h～16h，再将药物减至0.1U/min。24h后如血管造影及临床显示出血已被控制，停止药物灌注，留管继续观察12h～16h，临床上出血确已停止即可拔管。如再次出血，重复灌注治疗或栓塞治疗。 若出血不止则停用加压素，改用其它疗法如手术治疗。手术治疗可将导管插入病变部位的血管内，然后放置一短的导丝以示出血部位，为外科手术提供方便，使外科医生在手术过程中易于快速找到病变的肠段。 2．栓塞治疗 一般认为对于侧枝循环较多的器官，如胃、十二指肠、肝等出血可行动脉栓塞治疗。对于小肠或结肠出血，由于其侧支循环并不丰富，特别在弓状吻合以下为终末血管，因栓塞易致肠坏死。后期的实验和临床研究表明，超选择性用明胶海绵颗粒栓塞弓状吻合之前，有较好的止血效果，一般不致肠坏死。但栓塞治疗仍需慎用，特别在先采用血管收缩剂灌注治疗后再行栓塞治疗则有极大的风险，应视为禁忌。栓塞剂、病变部位和栓塞方式的选择可作以下考虑： （1）Mallory-Weiss综合征和胃弥漫性出血，可选用明胶粉，经胃左动脉或胃十二指肠上动脉栓塞。 （2）胃溃疡、胃癌、十二指肠出血，一般采用明胶海绵颗粒经胃十二指肠上动脉栓塞。 3）消化道动脉瘤和手术或外伤性动脉出血包括胆道出血，可采用不锈钢弹簧圈和明胶海绵条栓塞。 （4）小肠或结肠动脉出血或肿瘤出血，在无手术的条件下可先行栓塞治疗。要求超选择性插管至出血动脉的主干，如回结肠动脉、空肠动脉等。栓塞剂可用2mm2mm2mm大小的明胶海绵颗粒。每次注射5粒～10粒，然后造影复查。造影剂外溢或病理血管不显影即可停止，切忌过度栓塞。栓塞水平应在肠动脉弓吻合支以上为佳。 （5）脾和胃左动脉的颗粒性栓塞或不锈钢弹簧圈栓塞可用于门脉高压性静脉出血。主要通过间接降低门静脉压达到止血目的。 （6）经皮胃冠状静脉曲张栓塞术主要用于门静脉高压所致急性食管和胃底静脉出血的止血，类似于外科断流术，由于栓塞剂随血流分布，断流较彻底。采用PTCD经右侧腋中线入路穿刺门静脉右侧分支，成功地送入Cobra导管，并超选择性插入由脾静脉或脾门静脉汇合处开口的胃冠状静脉造影，以显示静脉曲张程度和血流方向等。当静脉曲张程度较轻时，可单用无水酒精或鱼肝油酸钠5ml～8ml在2秒至3秒内注入。稍停数分钟再造影了解血流减慢程度。必要时追加少量栓塞剂，直至血流停止。对于血管粗大和流速较快者，可用明胶海绵条或颗粒与上述栓塞剂一并注入，最后加用不锈钢弹簧圈巩固栓塞效果。 疗效评价 经导管药物灌注治疗或栓塞治疗消化道出血，80%～90%患者可控制出血，但15%～30%有复发，仍需要手术治疗。对于年龄较大或伴有其它严重疾病患者，手术死亡率高，可考虑重复灌注或栓塞治疗控制出血。2020年04月27日1952
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黄秀江主任医师 黔东南州人民医院 消化内科 消化道出血一般分为两大类;一类是静脉曲张引起的消化道出血，常见的有胃食管静脉曲张破裂出血；一类是非静脉曲张引起的消化道出血，常见的病因包括消化性溃疡、急性胃粘膜病变、消化道肿瘤、食管粘膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）、消化道血管畸形、Dieulafoy病以及内镜治疗导致的人工溃疡出血等。 内镜及其辅助设施技术在消化道出血的治疗中发挥了重要作用，具有起效迅速、疗效确切的特点。2019年版非静脉曲张性上消化道出血治疗国际共识对高危患者（活动性出血或溃疡基底血管裸露）建议行内镜止血治疗，常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血等。 药物注射可选用1:10000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为简便易行，但单独注射方法疗效欠佳，应与其他方法联合使用；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。对常规止血方法难以控制出血者，Over-The-Scope-Clip（OTSC）系统是有效的补救手段。 但随着内镜技术和器械的应用，也有一些比较便捷好用的内镜下止血的技术，我们进行了实践。 内镜套扎技术的应用 内镜套扎技术临床上主要应用于胃食管静脉曲张及内痔的治疗，对于非静脉曲张消化道出血（或预防）的止血机制是套扎圈内引起机械性闭塞，具有较高的止血效果。 01十二指肠球部溃疡并出血（Forrest Ib级） 诊疗情况： 患者女，35岁，因“呕血、黑便10小时入院”，内镜检查发现十二指肠球部后侧壁见一个约6x6mm大小溃疡，白苔覆盖，基底可见活动性渗血。经内镜于溃疡处套扎治疗，一周后复查内镜，病变处套扎环脱落，形成约12x12mm大小溃疡，基底洁净。 02十二指肠球部溃疡并出血 （Forrest II b级） 诊疗情况： 患者男，66岁，因“黑便1天入院”，内镜检查发现十二指肠球部前侧壁见一个约10x10mm大小溃疡，基底部血凝块附着。 经内镜于溃疡处套扎治疗。一周后复查内镜，病变处套扎环脱落，形成约12x12mm大小溃疡，黑色基底。 03胃Dieulafoy病 诊疗情况： 患者男，65岁，因“呕血、黑便1天入院”，内镜检查发现胃体中段后侧壁见一个约3x3mm大小溃疡，基底部血管裸露。经内镜于溃疡处套扎治疗。 04胃Dieulafoy病 诊疗情况： 患者女，49岁，因“呕血、黑便1天入院”，内镜检查发现胃角中部见一个约5x5mm大小溃疡，基底部血管裸露。经内镜于溃疡处套扎治疗。 05食管粘膜撕裂症 （Mallory-weiss综合征） 诊疗情况： 患者男，25岁，因“饮酒后呕血10小时入院”，内镜检查发现贲门后侧壁见一个约6x3mm大小条索状溃疡，基底部血管裸露。经内镜于溃疡处套扎治疗。 06肛门乳头增生内镜切除术后出血 诊疗情况： 患者女，58岁，因“肛门乳头增生内镜切除术后1周出血”，内镜检查发现肛管肛直线上缘见一个约5x5mm大小溃疡，基底呈喷射状出血。经内镜于溃疡处套扎治疗。 07胃腺瘤内镜切除（预防出血） 诊疗情况： 患者女，52岁，因“上腹痛半年入院”，内镜检查发现胃体上段大弯侧见一个20x20x20mm大小息肉，呈亚蒂，表面分叶状，经内镜高频电圈套切除，息肉残端未见出血。于息肉残端套扎，预防迟发性出血。 08结肠腺瘤内镜切除（预防出血） 诊疗情况： 患者男，80岁，因“反复大便带血1月入院”，内镜检查发现乙状结肠见一个20x20x25mm大小息肉，呈粗蒂，表面分叶状，经内镜高频电圈套切除，息肉残端未见出血。于息肉残端套扎，预防迟发性出血。 治疗体会： 1、内镜套扎治疗适用于小于10mm的出血病变，并且溃疡的纤维化不严重，确保将病变及周围正常黏膜组织完整套扎； 2、应将出血病灶置于套扎器中心，内镜持续负压吸引，使病灶及周围正常黏膜组织充分吸入套管内，释放圈套结扎； 3、上消化道病变套扎治疗后，套扎部位受胃酸的影响易形成较大的溃疡面，应加强PPI制剂的应用，促进溃疡的愈合，减少迟发性出血和穿孔的发生。 总之，内镜下套扎技术应用于非静脉曲张性消化道出血的治疗（预防），相比较内镜下药物注射、热凝、止血夹等方法，具有操作简便、安全有效、并发症少的特点。特别是对Dieulafoy病、消化道血管畸形、Mallory-weiss综合征、消化道息肉电切术后出血等有较高的止血效果。2020年03月04日1833
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2019年12月26日1367
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胡良皞副主任医师 上海长海医院 消化内科 上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，其发生率约占本病的20%-25%，并发于十二指肠溃疡多见于胃溃疡。有10%-15%的患者以出血为消化性溃疡的首发症状。 消化性溃疡伴出血的严重程度取决于出血速度和出血量。如出血量少，每天>5-10ml就可出现粪便潜血试验阳性；如少量而缓慢的出血，但是持续天数久，则可表现为逐渐出现的贫血。如果出血速度快而量多，1天内出血量>60-100ml则可表现柏油样黑便，出血量>250-300ml甚至会出现呕血。短时间内大量出血，出血量>400ml可因血容量的减少而致全身无力、头昏、眼花、口渴、冷汗、心慌，出血量>800-1000ml会出现血压下降、昏迷，甚至休克。 消化性溃疡伴出血是内科急症，患者一旦出现呕血、黑便等症状，应立即前往医院紧急处理，否则延误治疗，会有因大量出血引起血容量丢失、周围循环衰竭、危及生命的风险。 消化性溃疡伴出血的基本治疗原则和措施包括以下几方面： 1．输血输液，以补充血容量、稳定血压、纠正休克是治疗的重要环节； 2．药物止血，质子泵抑制剂静脉滴注能有效减少胃酸分泌，提高胃内pH值，有助于止血、溃疡愈合； 3．争取在出血后24-48小时内进行急诊胃镜检查，既能诊断溃疡出血的病灶，还能在胃镜下局部喷洒或注射止血药，或应用电凝、微波、激光、钛夹等方法止血。 4．紧急或择期外科手术治疗的情况有：中老年患者，有高血压、动脉硬化等合并疾病，胃镜下止血效果不佳；消化性溃疡反复多次大量出血；持续出血不止，其他内科治疗措施未见效；大量出血合并幽门梗阻或穿孔，内科治疗多无效。 （上海长海医院消化内科汪鹏主治医师共同撰写本文）2019年11月02日2428
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胡良皞副主任医师 上海长海医院 消化内科 制酸剂降低胃酸的作用机制并非简单地直接中和胃酸，而是通过作用于胃的泌酸细胞，来抑制胃酸的分泌，故起效不如抗酸药迅速，但是作用时间长，副作用少，胃酸降低明显，疗效突出。制酸剂包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、选择性抗胆碱药、胃泌素受体拮抗剂等。临床常用的以前两者居多。 质子泵抑制剂是一类具有强而持久的可逆性抑制胃酸分泌的药物。与胃壁细胞的质子泵结合，抑制胃酸形成的最后环节，通过快速提高胃液的pH值，减少胃黏膜的刺激。常规剂量即可全天抑制90%以上的胃酸分泌，可快速改善症状。代表药物有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 H2受体拮抗剂主要作用于胃壁细胞上的H2受体，抑制组胺引起的胃酸分泌，可抑制基础胃酸分泌，也可抑制由食物、组胺、五肽胃泌素、咖啡因与胰岛素所刺激的胃酸分泌。代表药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、乙溴替丁等。 适应证：消化道溃疡、胃食管反流病、上消化道出血、以上腹痛或反酸或烧心为主要症状的慢性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋菌感染等。 服用时间：质子泵抑制剂的吸收利用会受到胃内食物的干扰，故以餐前空腹状态下服用最佳。H2受体拮抗剂的吸收基本不受胃内食物的影响，一般规定在餐后服用，但在餐前或餐时服用也无妨。 小贴士：白天分泌的胃酸在进餐后会被食物稀释，而夜间分泌的胃酸直接与胃黏膜接触，对胃有腐蚀作用，可引起胃黏膜糜烂、出血。因此，治疗溃疡与胃黏膜糜烂、出血，需注重抑制夜间胃酸分泌，临床常主张晚上顿服制酸药。 （上海长海医院消化内科黄浩杰副教授共同撰写本文）2019年10月19日5378
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