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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血，多由血管破裂、血管通透性增加、凝血障碍引起。其中少量咯血（4h咯血量< 100mL），中量咯血（24h咯血100～500mL）、大量咯血（24h咯血量>500mL或一次咯血>100mL）。在药物治疗中，垂体后叶素为治疗大咯血的首选药物。垂体后叶素是什么？垂体后叶素含有缩宫素、加压素 2 种活性成分。后者可直接兴奋血管平滑肌，使肺小动脉、毛细血管收缩，减少肺循环血流量，降低肺循环压力，利于血管破裂出血栓形成而发挥止血作用。垂体后叶素怎么用？表 1 垂体后叶素用法参考出现不良反应怎么办？表 2 垂体后叶素不良反应一览表1. 低钠血症只有远超过抗利尿作用剂量，加压素才能发挥止血效果，同时也增加肾小管对水分的重吸收产生抗利尿作用，但不影响尿钠的排出，从而导致稀释性低钠血症。其发生率和严重程度与用药剂量和疗程呈正相关。一旦发生低钠血症应及时纠正，停用垂体后叶素，控制入量及补充浓氯化钠。那么，如何停用垂体后叶素？垂体后叶素会抑制抗利尿激素的合成与释放，所以停用须经过 1～3 天的减量过程，否则可能导致尿量增加；限制入量在 800～1500 mL；必要时可补充浓氯化钠，过快纠正低钠血症可引起大脑脱水等。推荐方法：总血清钠浓度在 24 h 内不能超过 12 mmol/L，之后停止给予浓氯化钠，限制水的摄入。2.其他中枢神经系统损害也与低钠血症相关。有资料显示，血钠低于115mmol/L 会出现中枢神经系统症状。胃肠系统损害、心血管系统损害多与垂体后叶素的血管收缩作用相关。垂体后叶素大部分不良反应是由本身的多重药理作用及剂量蓄积所致。治疗过程中虽无法避免药物的副作用，但可通过联合用药等方式预防不良反应的发生，降低不良反应的严重程度。用药禁忌有哪些？表 3 垂体后叶素禁忌证对于发生严重不良反应的患者，可在垂体后叶素减量过程中，加用其他作用机制的止血药物。有使用禁忌的患者可直接选用其他作用机制的止血药物，同时积极寻找出血部位和原因，进行病因治疗。用药小结1. 垂体后叶素为治疗大咯血首选药物；2. 垂体后叶素不良反应的发生率、严重程度与用药剂量与疗程正相关；3. 若发生低钠血症应及时停药，控制入量，谨慎补充浓氯化钠；4. 为预防不良反应发生，可酌情联合用药。2019年07月17日6905
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李镇伟副主任医师 普宁华侨医院 肛肠科 几天前，我刚上班，本院的一个护士长带着她的亲戚一对母子找我看病，儿子看起来是个孝子，见到我，就扯开大嗓门：＂医生啊，我妈昨晚拉了很多血，你一定要帮她看好啊！我忙叫他们坐下，详细询问病史，老人家今年68岁了，有高血压史20多年，昨天晚上出现肚子隐痛，拉肚子，然后出现便血，为暗红色，有十几毫升的样子，无带粘液脓血，因为从来没有过便血，患者和儿子都非常的紧张。我体查无腹膜剌激征，生命体征稳定，肛门镜下无明显出血 老年人，高血压史，腹痛，腹泻，一过性便血，直肠下段无出血，我心里已有了个谱，交代患者先约个肠镜。 第二天肠镜结果出来了，显示缺血性肠炎 患者拿结果给我看的时候，我刚好忙，跟他说开点药吃就好的。等一会，患者儿子拿了药冲进我的诊室，说：医生，你是不是疯了，我妈出血，你还开活血药给她吃？＂我叫他稍安勿躁，等我看完病人再给他解释病情。 患者为缺血性肠炎，是因为供应肠粘膜的血管出现了堵塞，让肠粘膜供血不足，而出现了糜烂，引起出血，治疗是需要疏通血管，所以我给他妈开的是血栓通胶囊，如果我们用止血药，使血液粘滞，会适得其反，越止血越出血。并且他的妈妈是个典型的患者： 缺血性肠炎多见于五十岁以上有高血压病史的老人。 典型症状就是腹痛，腹泻，一过性便血。 肠镜下特征是与肠纵轴呈平行的浅表糜烂和溃疡，一般是单发 告诉他的妈妈是个轻度的患者，糜烂只占肠腔的五分之一，不用太紧张，很少一部分病人会出现肠管坏死，出现腹膜炎，那就禁忌行肠镜检查，要及时行血管造影确诊，转外科手术治疗。 听完我解释，患者儿子心悦诚服回去了 今天，患者过来复诊，已无便血，嘱其再用血栓通胶囊一周，巩固治疗，控制好血压。患者满怀感谢回去。 在门诊中，缺血性肠炎是个常见的病，但也是误诊误治率很高的病，减少它的误诊误治率，也是我写这篇文章的初衷。2019年06月03日2416
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崔忠敏副主任医师 北部战区总医院 消化内科 一小肠息肉首选内镜下微商治疗，如果难度较大，推荐腹腔镜下微商治疗二小肠间质瘤首选腹腔镜下微创治疗，如果难度较大，可以开腹手术治疗，术后要明确是低危型中危型还是高危型间质瘤，同时要进行CKD基因突变检测，根据基因检测结果决定是否需要口服格列卫进行治疗，第三，克罗恩病首选美沙拉鸡，必要时可以加用激素或者是免疫日记，如果效果不好，而且出现了并发症，可以考虑手术治疗，第四小肠癌，一旦明确诊断要及时切除手术治疗，根据事故临床病例分析情况决定是否需要辅助化疗，第五，对于小肠血管畸形，如果病变是单个的可以在血管造影的同时进行栓塞治疗，如果闭门不不止一处，但是局限于某一段小差也可以通过外科手术把该段小肠切除。2019年05月07日2483
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 心血管王医生几乎每天都在给患者服用阿司匹林，必须了解阿司匹林，减少阿司匹林引起的消化道出血是我们首先要考虑的。第一、严格把握适应症:需要服用的再服用，不需要的一定不能服用，尤其不能随便诊断冠心病，瞎吃阿司匹林。对于明确的冠心病，支架术后，搭桥术后，脑梗死，外周血管严重狭窄者需要长期服用。对于高危人群需要严格根据高血压、糖尿病、高脂血症、年龄、性别、吸烟等等评分后决定是否服用阿司匹林。第二、严格评估风险:1、有消化性溃疡病、胃溃疡等“胃病”的患者。2、高龄患者。3、吸烟、饮酒者，损伤胃粘膜，易诱发出血。4、同时在服用非甾体止痛药或糖皮质激素，联合多种抗血小板或抗凝药时。可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂，如XX拉唑等；戒烟戒酒酒；第三、严格把控剂型:尽量选用对胃肠道影响小的阿司匹林剂型。阿司匹林常见的有普通片剂和肠溶片。普通平片的阿司匹林胃肠道副作用大，需要与餐同服，或餐后服用；阿司匹林肠溶片对胃肠道刺激小，需要空腹服用。第四、严格观察复查:服用阿司匹林后需要养成观察大便颜色的习惯，如果颜色变黑，一定及时就诊，可能是消化道出血，同时需要一定时间后复查血常规及凝血。阿司匹林确实会引起消化道出血，但其中大部分是有基础消化道疾病的，尤其是消化道溃疡病史的，但这并不影响阿司匹林的伟大作用。我们只有掌握四个严格，那么必定会把消化道出血的风险降到最低！2019年04月28日1715
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罗露露副主任医师 广东省中医院 内分泌科 消化道出血的病例中有大约 20% 左右的患者为下消化道显性出血（LGIB），通常需要入院采用侵入性的方法进行诊断评估，导致大量医疗资源的消耗。虽然大部分 LGIB 患者的出血可以自发停止且预后良好，但在老年患者中，下消化道出血的发病率和死亡率持续在增加，特别是对于存在合并症的患者。湖南中医药大学第一附属医院微创外科吴洋鹏为此，美国华盛顿医学院消化内科 Strate 教授牵头，对 1968 年 1 月至 2015 年 3 月所有收录在 PubMed 以及 EMBASE 数据库中关于下消化道出血的临床研究进行了系统性综述，并在此基础上对下消化道出血患者血流动力学复苏、危险分层、同时服用抗凝剂及抗血小板药物患者的处理方法等方面提出了推荐性意见。虽然下消化道出血是指出血位于 Treitz 韧带以远的部位，但小肠出血患者的临床表现、处理原则以及患者的预后都与结肠出血的患者存在差异，所以在本指南中涉及的推荐意见均是诊断结肠、直肠出血的患者所提出。本指南发表在 2016 年 3 月的 American journal of gastroenterology 杂志上。指南的主要内容包括：1. 初步评估（1）评估及危险分层在患者出现下消化道出血症状时需立即对患者进行初步评估，包括进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患者出血的严重程度，对出血部位和诱因进行预估等，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。当患者出现便血合并血流动力学不稳定时可能存在上消化道出血，有必要进行上消化道内镜检查。当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管插入进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。需对患者及时进行风险评估及分层，以便对患者进行更好的分组以确定行消化道内镜检查的时间、护理的级别以及对预后进行初步判断。预后差的危险因素包括：初步评估时患者存在血流动力学不稳定表现（心动过速、低血压及出现晕厥）、存在活动性持续性出血（直肠指诊可见血液、反复出现不成形暗红色血便）、存在其他合并症、年龄 >60 岁、有憩室病或血管扩张病史、实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。（2）血流动力学复苏对于血流动力学不稳定和 / 或怀疑持续性活动性出血的患者，需在进行内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率（强烈推荐，极低质量）。对于血红蛋白低于7g/dl（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为9g/dl）应推迟进行内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）（3）抗凝药物应用的处理意见在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若 INR 值介于 1.5～2.5 之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者 INR 值超过 2.5，需考虑在行内镜治疗前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量）。对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维持血小板计数至少为 50×109/l（有条件推荐，极低质量）输注大量浓缩红细胞的患者建议同时输注血小板和血浆（有条件推荐，极低质量）。对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科会诊，共同决定是否可以停药抗凝药物或使用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低质量）。2. 结肠镜检查（1）结肠镜检查作为诊断工具几乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断的工具（强烈推荐，低质量）。结肠镜检查过程中，进镜时和退镜时均需仔细检查结肠粘膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行判断。内镜医师需进镜至回肠末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。（2）肠道准备对于血流动力学稳定的患者，需在进行充分的肠道准备后行肠镜检查，可以在行肠镜检查 3～4 小时前给予 4～6L 的聚乙二醇电解质溶液或其他等价物，当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行结肠镜或乙状结肠镜检查（强烈推荐，低质量）。对于存在持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条件推荐，低质量）。（3）结肠镜检查的时间对于高危并存在持续性出血表现的患者，需在血流动力学复苏后进行快速的结肠清洗并进行肠道准备，在 24小时内完善结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，低质量）。对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件推荐，低质量）。（4）内镜下止血治疗当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时进行内镜下止血治疗，活动性出血表现包括可见喷射性出血或血液渗出、无血液渗出的血管裸露、血栓附着（强烈推荐，低质量）。憩室出血：建议使用消化道内镜下钳夹术止血治疗，在结肠使用止血夹止血比热传导直接接触式的止血方式更为安全，比套扎术更容易操作，特别是出血部位位于右半结肠时（有条件推荐，低质量）扩张血管出血：推荐进行非接触式氩离子凝固术治疗（有条件推荐，低质量）。息肉切除术后出血：机械性止血或接触性热传导止血联合或不联合注射稀释性肾上腺素均可用于治疗息肉切除术后创面出血（强烈推荐，低质量）。肾上腺素注射疗法：肾上腺素使用生理盐水进行 1:10000 或 1:20000 的稀释，这种方法可以用来对活动性出血病灶的出血进行初步的控制以改善内镜视野，但后续必须联用其他机械性或直接热传导性止血治疗方法进行处理保证止血效果（强烈推荐，极低质量）。3. 早期复发性出血重复进行结肠镜检查经治疗后再次出现出血表现的患者，可考虑再次进行结肠镜检查，必要时行结肠镜下止血治疗（强烈推荐，极低质量）4. 非结肠镜检查外的其他干预措施对于存在持续性出血的高危患者需进行外科会诊。在其他治疗方式无效的情况下，并且充分考虑了出血部位、严重程度以及其他合并症，调整止血方案后仍无效的情况下可考虑手术治疗。需注意要对在切除前需对出血部位进行反复精准定位，避免因未发现潜在出血部位而导致术后持续性出血或出血复发（有条件推荐，极低质量）。对于具有高危临床表现和持续性出血的患者，上消化道内镜检查未发现出血病灶，但进行积极的血容量复苏仍有血流动力学不稳定表现，但无法耐受肠道准备，不能进行急诊结肠镜检查的患者可考虑进行放射性介入检查及治疗（强烈推荐，极低质量）。在行血管造影以确定出血部位之前，建议先进行 CT 下血管成像检查（有条件推荐，极低质量）。5. 预防下消化道出血的复发有下消化道出血病史，特别是有憩室病或血管扩张的患者，应避免使用非阿司匹林的非甾体类消炎药（强烈推荐，低质量）。对于已诊断为高危心血管疾病同时具有下消化道出血病史的患者，若阿司匹林作为二级预防措施应继续使用，但应避免阿司匹林作为一级预防措施使用（强烈推荐，低质量）。对于在进行口服二联抗血小板治疗或非阿司匹林单药抗血小板治疗的患者，非阿司匹林的抗血小板药物需尽快恢复使用并进行多学科会诊对心血管疾病发生风险和消化道出血情况及内镜下治疗引起出血的风险进行评估，非阿司匹林的抗血小板药物停用时间不超过 7 天（此过程中，阿司匹林无需停用）。但若患者在过去 90 天内出现过急性冠脉综合征或 30 天内放置过冠脉支架则二联用药均不能停药（强烈推荐，低质量）。以上为本实践指南的主要内容。因现有的关于下消化道出血管理方案的研究数量少，且多为小型随机研究，所以指南推荐意见的证据质量很低，但作者认为这些建议使患者获益的好处要大于潜在风险。2019年02月16日4775
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季鑫主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 什么是消化道出血？—消化道(gastrointestinal, GI)是一个医学术语，指您体内处理食物的所有器官。消化道包括您的：●食管(连接您的嘴和胃的管道)●胃●小肠●大肠(也称结肠)消化道出血是指上述任何器官开始出血。您常常并不知道您正在出血，因为出血发生在您体内。但消化道出血有时会出现一些表现。消化道出血有2种常见类型。“上消化道出血”指的是食管、胃和小肠的第一部分出血。“下消化道出血”可累及结肠。小肠中间部分也可发生出血，但这非常少见。这有时被称为“中消化道出血”。消化道出血的症状是什么？—上消化道出血和下消化道出血的症状不同。一些患者没有症状。在医生或护士对其进行直肠检查或者血液检查结果显示他们患有贫血时，他们才发现自己有出血。(贫血是指某人的红细胞非常少。)上消化道出血的症状包括：●呕吐血液或咖啡渣样物质●腹泻或排黑色柏油样便(这也可发生于下消化道出血，但不太常见)下消化道出血的症状包括：●排鲜血样便(这也可发生于上消化道出血，但不太常见)上消化道出血或下消化道出血均可发生的症状包括：●感觉乏力、头晕或眩晕(尤其是您大量失血时)●心跳加快(如果您大量失血的话)●腹部绞痛或腹痛●腹泻●皮肤苍白我应该就医吗？—如果您出现下列情况则应立即就医：●呕吐血液或咖啡渣样物质●排柏油样便或粪便带血●感觉乏力、头晕或眩晕●心跳加快●严重腹痛●与正常情况相比肤色太过苍白消化道出血的原因是什么？—消化道出血最常见的原因包括：●胃部或小肠有溃疡(溃疡是消化道表面的疮)●食管静脉肿胀，即“静脉曲张”●被称为“动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVMs)”的血管异常●憩室病(胃肠道表面形成微小囊袋的一种疾病)●克罗恩病或溃疡性结肠炎(这些疾病可引起胃肠道表面溃疡形成)●痔，即直肠(结肠下段)的肿胀静脉或肛门周围的撕裂●癌症(罕见情况下)有针对消化道出血的检查吗？—有。如果您的医生或护士怀疑您患有消化道出血，他们将安排您进行以下1项或多项检查：●血液检查，目的是：检查您是否有足够的红细胞(携带氧的细胞)检查您的血液凝固情况是否正常检查您的肝功能是否正常●上消化道内镜检查–进行该检查时，医生会给您药物以让您镇静和放松。随后，他/她会将一个被称为内镜的细导管伸入您口中并送至您的咽喉部。该导管的末端有光源和摄像头，能够将您消化道的图像传输至电视屏幕。如果医生发现了任何出血点，他/她会使用通过内镜送入的工具来帮助您止血。●结肠镜检查–该检查与上消化道内镜检查类似，但它通过直肠将导管伸入您体内。●影像学检查需要将一种染料或弱放射性化学物质注入血液内，以便医生可以跟踪血液的去向。●胶囊内镜检查–该检查使用一种小型摄像机，其约有一片维生素药片那么大。您需要吞下这种摄像机，它能将图像传送至您佩戴在腰带上的记录设备中(需佩戴8小时)。医生随后会观察这些图像。该检查能让医生观察到小肠，小肠非常长，上消化道内镜检查或结肠镜检查难以观察。检查完成后，摄像机将随大便排出体外，但大多数人从未看到其排出。如何治疗消化道出血？—根据您的出血量和出血原因，您可能要接受以下1种或多种治疗：●通过面罩或放置于您鼻子下方的管道吸氧●静脉输注血液或液体(以补充您丢失的血液)●使用减少胃酸的药物●使用有助于清理并排空胃肠道的药物(以便医生能够清楚地观察到您胃肠道内的情况)●使用抗生素●通过您的鼻子和咽喉部插入一根小的导管，以便医生能够冲洗您的胃部根据医生所怀疑的出血部位，您可能还要接受上消化道内镜检查、结肠镜检查或两者皆要。这有助于医生找到出血点(一处或多处)。此外，医生有时可利用上消化道内镜或结肠镜来封堵血管并止血。在停止出血后，您的医生或护士可能会安排您进行随访以查明您最初开始出血的原因是什么。如果您有溃疡或另一种可导致出血的疾病，医生或护士需要确保这些问题得到了恰当地治疗。消化道出血可以预防吗？—您可以通过以下方式来降低消化道出血的风险：●不要频繁地使用被称为非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)的药物，除非您的医生告知您使用该类药物没有问题。这些药物可引起溃疡。属于NSAID的药物包括阿司匹林、布洛芬(商品名包括：Advil、Motrin)和萘普生(商品名包括：Aleve、Naprosyn)。如果您必须定期使用这些药物，您的医生可能会给予您另一种药物来降低出血的风险。●如果您有胃溃疡，请接受相关治疗●如果您患有肝硬化且您的医生为您开具了β受体阻滞剂，请按医嘱服药2018年12月07日4494
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李靖涛主任医师 中日医院 消化内科 什么是消化道出血？—消化道(gastrointestinal, GI)是一个医学术语，指您体内处理食物的所有器官。消化道包括您的：●食管(连接您的嘴和胃的管道)●胃●小肠●大肠(也称结肠)消化道出血是指上述任何器官开始出血。您常常并不知道您正在出血，因为出血发生在您体内。但消化道出血有时会出现一些表现。消化道出血有2种常见类型。“上消化道出血”指的是食管、胃和小肠的第一部分出血。“下消化道出血”可累及结肠。小肠中间部分也可发生出血，但这非常少见。消化道出血的症状是什么？—上消化道出血和下消化道出血的症状不同。一些患者没有症状。在医生或护士对其进行直肠检查或者血液检查结果显示他们患有贫血时，他们才发现自己有出血。上消化道出血的症状包括：●呕吐血液或咖啡渣样物质●腹泻或排黑色柏油样便(这也可发生于下消化道出血，但不太常见)下消化道出血的症状包括：●排鲜血样便(这也可发生于上消化道出血，但不太常见)上消化道出血或下消化道出血均可发生的症状包括：●感觉乏力、头晕或眩晕(尤其是您大量失血时)●心跳加快(如果您大量失血的话)●腹部绞痛或腹痛●腹泻●皮肤苍白应该就医吗？如果您出现下列情况则应立即就医：●呕吐血液或咖啡渣样物质●排柏油样便或粪便带血●感觉乏力、头晕或眩晕●心跳加快●严重腹痛●与正常情况相比肤色太过苍白消化道出血的原因是什么？消化道出血最常见的原因包括：●胃部或小肠有溃疡●食管胃底静脉曲张●被称为“动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVMs)”的血管异常●憩室病(胃肠道表面形成微小囊袋的一种疾病)●克罗恩病或溃疡性结肠炎(这些疾病可引起胃肠道表面溃疡形成)●痔，即直肠(结肠下段)的肿胀静脉或肛门周围的撕裂●癌症有针对消化道出血的检查吗？有。如果您的医生或护士怀疑您患有消化道出血，他们将安排您进行以下1项或多项检查：●血液检查，目的是：检查您是否有足够的红细胞(携带氧的细胞)检查您的血液凝固情况是否正常检查您的肝功能是否正常●上消化道内镜检查–进行该检查时，医生会给您药物以让您镇静和放松。随后，他/她会将一个被称为内镜的细导管伸入您口中并送至您的咽喉部。该导管的末端有光源和摄像头，能够将您消化道的图像传输至电视屏幕。如果医生发现了任何出血点，他/她会使用通过内镜送入的工具来帮助您止血。●结肠镜检查–该检查与上消化道内镜检查类似，但它通过直肠将导管伸入您体内。●影像学检查需要将一种染料或弱放射性化学物质注入血液内，以便医生可以跟踪血液的去向。●胶囊内镜检查–该检查使用一种小型摄像机，其约有一片维生素药片那么大。您需要吞下这种摄像机，它能将图像传送至您佩戴在腰带上的记录设备中。医生随后会观察这些图像。该检查能让医生观察到小肠，小肠非常长，上消化道内镜检查或结肠镜检查难以观察。检查完成后，摄像机将随大便排出体外，但大多数人从未看到其排出。如何治疗消化道出血？—根据您的出血量和出血原因，您可能要接受以下1种或多种治疗：●通过面罩或放置于您鼻子下方的管道吸氧●静脉输注血液或液体(以补充您丢失的血液)●使用减少胃酸的药物●使用有助于清理并排空胃肠道的药物(以便医生能够清楚地观察到您胃肠道内的情况)●使用抗生素●通过您的鼻子和咽喉部插入一根小的导管，以便医生能够冲洗您的胃部根据医生所怀疑的出血部位，您可能还要接受上消化道内镜检查、结肠镜检查或两者皆要。这有助于医生找到出血点(一处或多处)。此外，医生有时可利用上消化道内镜或结肠镜来封堵血管并止血。在停止出血后，您的医生或护士可能会安排您进行随访以查明您最初开始出血的原因是什么。如果您有溃疡或另一种可导致出血的疾病，医生或护士需要确保这些问题得到了恰当地治疗。消化道出血可以预防吗？—您可以通过以下方式来降低消化道出血的风险：●不要频繁地使用被称为非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)的药物，除非您的医生告知您使用该类药物没有问题。这些药物可引起溃疡。属于NSAID的药物包括阿司匹林、布洛芬(商品名包括：Advil、Motrin)和萘普生(商品名包括：Aleve、Naprosyn)。如果您必须定期使用这些药物，您的医生可能会给予您另一种药物来降低出血的风险。●如果您有胃溃疡，请接受相关治疗●如果您患有肝硬化且您的医生为您开具了β受体阻滞剂，请按医嘱服药。本文系李靖涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月12日4351
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雷光林副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 肝胆外科中心 门脉高压是指各种原因所致的门静脉压力升高，最常见的病因是肝硬化尤其是肝炎后肝硬化所致，门脉高压后一般会出现腹水、腹部静脉曲张、脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张，其中以食管胃底静脉曲张所致上消化道出血最为严重，患者主要表现为呕血、黑便，且量一般较大，严重者甚至可能威胁患者生命，那么门脉高压症所致的上消化道出血如何选择治疗呢，根据目前治疗经验看主要有以下几个方面： 一、肝移植，肝移植是肝炎肝硬化所致的上消化道出血唯一能达到根治的治疗方法，因为只有肝移植能解决患者肝硬化的根源问题，从而从源头上进行治疗，但是肝移植也有相应的缺点，譬如费用较高、肝源有限、长期服用抗排斥药物等，所以肝移植更适合肝硬化程度较重甚至出现肝衰竭等患者； 2、脾切断流术，此种治疗方法能解决脾大、脾功能亢进等问题，同时可以有效的降低近期出血率，据有关统计，行此手术后的患者5年内再出血率小于20%，说明此法效果较好，但是此治疗方法为治标不治本的方法，因为此法不能解决患者肝硬化的问题，不能从根源上进行治疗，但此法可以有效控制上消化道出血，对于不考虑移植的患者应该着重考虑； 三、内窥镜下硬化剂或者套扎治疗，此法操作简单，创伤较小，主要适合门脉高压症所致食馆胃底静脉曲张的二级预防，对于已经发生上消化道出血的患者可以作为紧急止血的一个重要手段，但是此法能处理的曲张静脉有限，因此，术后再出血率会高于前两者，对于反复出血的患者建议采取更为有效的办法； 四、Tipps（门体分流术）此法能有效降低门静脉压力，最后再出血率较低，但是血液没有经过肝脏解毒直接进入下腔静脉，导致肝性脑病发生率较高，2年内死亡率较高，因此此法主要用于反复上消化道出血而其他治疗效果不理想的情况。 门脉高压症所致上消化道出血治疗手段较多，目前以脾切断流及内镜下治疗较为常见，患者病情能得到有效控制，但是术后饮食相当重要，主要饮食原则：1.软食，绝对进食软食，防止曲张静脉再次划破出血；2.少量多餐；3.进食易消化食物，4.主要进食高蛋白食物。 本文系雷光林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月02日4666
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戈之铮主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 消化科 1. 什么是胃肠道血管畸形所致消化道出血？ 胃肠道血管畸形是引起急性或慢性消化道出血的重要原因之一，包括血管扩张症、血管发育不良、动静脉畸形等，常是黏膜下血管本身异常，也可是某一系统性病症或综合征的表现之一。通常情况下血管躲在肠道粘膜的保护之下，正常的进食以及排便过程不会导致其出血，但部分畸形生长的血管有时会突破肠道粘膜的保护网，在进食较难消化的食物，或者长时间腹腔压力增高（比如便秘、重体力劳动等）时破裂，产生反复的消化道出血。 2. 胃肠道血管畸形所致消化道出血如何诊断？ 诊断胃肠道血管畸形所致的消化道出血，首先要排除胃肠道肿瘤、消化道溃疡、炎症性肠病等常见因素造成的消化道出血。其次，需结合临床表现、胃肠镜检查、胶囊内镜及小肠镜检查、影像学检查进行综合分析后才能得出诊断。明确疾病究竟是否属于胃肠道血管畸形所致消化道出血对于正确选择治疗药物十分重要。 3. 胃肠道血管畸形所致消化道出血如何治疗？ 根据内镜检查结果，部分患者可采用内镜下APC及钛夹等方法进行病灶的止血治疗，在病灶明确且局限的情况下，内镜治疗不失为一种简单高效的治疗方法。然而胃肠道血管畸形是一种可累及整个消化道的疾病，多数患者可能表现为反复隐匿性消化道出血，其中约90%的病灶源于小肠，40% ~ 75% 的病变为多发性，这种情况下药物治疗如沙利度胺等就可能起到重要作用，此外消化道反复出血患者贫血的纠正及常规生命支持等补液治疗也应成为综合治疗中重要的一环。 4. 胃肠道血管畸形所致消化道出血的预后如何？ 明确病因的胃肠道血管畸形所致消化道出血经正规治疗后可获得明显改善。病灶相对局限且可以内镜下治疗的病例，随着内镜医师经验及治疗方式的革新，大部分病例可取得理想的疗效。对于出血位置不明确，以及多发血管畸形难以内镜治疗的病例，随着临床医师经验的积累以及对药物治疗的不断调整和改善，越来越多的患者从中受益，出血次数及出血量明显下降。 5. 沙利度胺有何副作用？ 由于沙利度胺治疗本疾病的药物剂量和服用周期需要根据具体患者的疾病特点与自身情况进行调整，我们建议不要自行服用药物，应前往医院寻求医师的指导及全面的用药监测。沙利度胺最常见的不良反应为口鼻黏膜干燥、头昏、倦怠、嗜睡、恶心、腹痛、便秘、面部浮肿、眩晕/直立性低血压、中性粒细胞减少症等，但一般经停药后即能恢复。少数会出现胎儿致畸作用或静脉血栓形成等严重不良反应因此孕妇或哺乳期妇女及儿童禁用，女性服药期间须有效避孕并严密监测妊娠反应。 6.平日应该怎样记录出血情况？ 由于胃肠道血管畸形导致的消化道出血反复性和隐匿性的特点，简单通过观察粪便颜色的方法不能完全评价出血情况，这就需要我们平时主动的进行随访和复查，并详细记录出血及复查的全过程。首先在没有明显不适的情况下推荐每2周至1个月复查【粪便常规+隐血】，明确是否有肉眼看不到的出血存在，同时每3个月复查【血常规】，及时纠正贫血症状；其次，平日主动观察排便颜色和性状，如发现柏油样黑便、暗红色血便以及鲜血便等表现，及时拍照并留存部分粪便送检，及时就诊。 7.胃肠道血管畸形患者饮食上需要注意些什么？ 由于腹腔压力急剧增高以及粗纤维食物等均可能造成消化道反复出血，因此不宜进食粗糙及辛辣刺激食物，建议平日就餐以软烂易消化的食物为主。对于平日有反复便秘者，建议及时就诊纠正便秘症状，适量服用通便的药物减少反复出血的发生。 8.胃肠道血管畸形患者生活上需要注意些什么？ 有部分研究表明，高血压、糖尿病及心脏方面疾病会导致血管畸形的患病率增高，因而平日应当注意血压、血糖等的波动，规律服药控制疾病进展。有胃肠道血管畸形所致消化道出血病史的患者尤其应注意随访这些变化，控制体重，避免重体力的工作，以防诱发出血。 本文系戈之铮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月22日8038
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