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刘政主任医师 南京医科大学第二附属医院 消化医学中心 肝硬化大出血可以表现为大量呕血、便血、黑便、昏迷、休克等等。严重者有生命危险。这些听起来非常可怕，事实也是如此。但是随着医学技术的进步，尤其是内镜技术的发展和完善。肝硬化大出血并不像从前那样可怕了。如果一个患者出现了大出血。如果没有及时到医院救治，很少有病人在家出血能自行停止。所以，一旦发生大出血要立即就医。 即使到了医院，仍然会出血不止，仍有生命危险。所以要积极采取措施。在药物治疗无效的情况下，如果病人没有胃镜检查的禁忌症，尽量在胃镜下止血。有病人或家属担心胃镜检查的痛苦，这里要说明两点：第一，如果技术熟练，十来分钟就可以完成止血；第二如果病人不能耐受胃镜检查，可以在麻醉师的配合下完成治疗。 内镜下的治疗方法主要是静脉内注射硬化剂、套扎曲张的静脉、曲张静脉内组织胶注射。具体哪种方法要根据病人情况而定。内镜下治疗及时挽救了病人的生命，造福于患者。2014年11月24日
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方清副主任医师 宜昌市中心人民医院 肝病科 如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持侧卧、取头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血供。呕血时，病人的头要偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息。 病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验。少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心。吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。这些基本的急救措施加之急救医生的科学救治，一定能最大限度地挽救病人的生命。最后，还要提醒肝病患者，尤其是肝硬化患者一定要定期复查，必要时应进行内镜诊断，预防消化道出血的发生，并严格按照医生的提示科学治疗和保养。2012年10月06日7046
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李发旺主任医师 白银市第一人民医院 消化科 上消化道出血发生最常见的病因有溃疡、食管及胃底静脉曲张、胃炎、胃癌等，主要表现为呕血、黑便，消化道大出血时表现为昏迷、血压下降、心率增快，甚至危及生命。急救措施： 1、当发生呕吐鲜血或排黑便时，病人的紧张情绪会加重出血。正确做法是安静卧床，病人或家人应把情况告诉邻居或单位同事，并有人陪同一起就诊，防止出现意外。2、消化道大出血病人，可先平卧，头低肢高，在脚部垫枕头，与床面成30度，以利于下肢血液回流到心脏，保证大脑血供。呕血时，将病人的头偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息，同时注意保暖。对已发生休克者，应及时清除口腔内积血。同时与急救人员联系。3、如病人情绪烦躁，可让其口服安定类药片，减轻应激反应，有利于出血自止。也可缓慢间断饮用5摄氏度左右冷饮或冰水，每次100至200毫升。4、出血发生后停止进食，以免加重食道静脉破裂，也不可服稀盐酸、食醋或其他助消化药，以免使溃疡加深，出血难止，更不可腹部热敷，以免胃肠充血，加重出血。5、往医院转送病人时，无论用急救车还是出租车，都应让病人平卧，防止颠簸，以免加重休克。2011年10月01日5254
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杨永久主任医师 垂杨柳医院 血管外科 腹内出血在临床上十分常见，主要包括胃肠道出血、肝、脾、肾等实质脏器损伤或肿瘤破裂出血、肠系膜血管畸形、盆腔脏器出血，以及一些医源性出血——腹部术后出血。腹部脏器出血往往来势凶猛，如诊断和处理不及时，患者则有生命危险。保守治疗往往效果欠佳，而外科开腹手术损伤大，甚至手术中找不到出血部位，手术风险较高。随着介入放射学技术和器材的发展，近年来经血管造影和经导管栓塞治疗不但实现了诊断出血部位的目的，而且达到了即刻止血的效果，已广泛应用于临床出血的诊疗。2011年2月24日凌晨6点30分，58岁的张先生因大量暗红色血便急诊收入院。既往2年前病人曾发作类似便血一次经查胃肠镜、腹部增强CT无异常，没有找到消化道出血原因，经保守治疗好转出院；2个月前病人于外院行右肾癌根治性切除术。 2月26日凌晨1点，病人突然大量血便，急诊行结肠镜检查，还是未发现出血部位和原因。当天下午4时许，病人又出现便血，总量约800-1000ml，血压下降，心率增快。予患者急诊行介入血管造影检查，查找出血部位，行栓塞止血治疗。腹腔血管反复插管、造影——肝动脉造影、胃十二指肠肠动脉造影、肠系膜上动脉造影、肠系膜下动脉造影，排除患者体位及呼吸伪影的干扰，细心检查每一条血管影像后，终于找到肠系膜上动脉一迂曲的血管分支畸形，有造影剂外溢，导管超选择性送到出血血管、避开主要分支，明胶海绵颗粒栓塞，病人出血血管不再显影，栓塞成功！患者血压从80/60mmHg缓慢上升，很快患者的意识也逐渐好转。介入术后积极治疗，病人生命体征恢复平稳，未再便血。行腹部CT及全消化道造影仍未发现明显的胃肠道器质性病变，病人于2011年3月18日痊愈出院。2011年04月18日5309
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刘福主任医师 浙江中医药大学附属第二医院 消化内科 一、首先要改变不合理的饮食结构，鼓励多吃肉类等吸收率较高的富铁食物或铁强化食物。二、口服补铁药物通常口服铁剂方便、安全，是治疗缺铁性贫血的首选方法。大部分消化道出血病人在缓解期还是可以耐受口服铁剂的，为减少胃肠道反应，也可以在饭后服用。或者改为缓释制剂。铁剂应在饭后服用，同时服维生素C或胃蛋白酶合剂，可利于铁的吸收。补铁总剂量（mg）=[正常血红蛋白（g/dL）-病人血红蛋白（g/dL）]×300+500服用铁剂时注意：1. 不应同时饮茶。因为茶叶中含有大量鞣酸，鞣酸易与低价铁结合，形成不溶性鞣酸铁，从而阻碍了铁的吸收，贫血病人饮茶，会使贫血症状加重。2、服用铁剂补血药不宜饮奶。牛奶中含钙和磷酸盐，可使铁发生沉淀，妨碍铁的吸收。奶是碱性食物能使胃液酸度降低，不利于铁剂的离解和二价铁离子的形成，均能降低铁的吸收。3、铁剂药物不宜与谷物同服。玉米、大麦、小麦和高粱等谷物中含有磷酸和植物酸，它们会与铁剂中的成分结合成不溶性的化合物，阻碍药物吸收，降低药效。4、某些药物影响铁剂吸收。如抗酸药中的小苏打、氢氧化铝等，可以使铁沉淀，妨碍吸收。铁盐能与四环素类药物形成络合物等。三、仅在下列情况下才应用注射铁剂：1、肠道对铁的吸收不良，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪痢等；2、胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重，例如消化性溃疡，溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等；3、口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。另外一些辅助疗法1、输血或输入红细胞：缺铁性贫血一般不需输血，仅适用于严重病例，血红蛋白在3g/dl以下，症状明显者。心功能不全者则宜少量而多次输血，每次输100毫升，或仅输红细胞。2、缺铁患者往往有维生素E的缺乏，因此铁剂疗效不显著者，可加用维生素E。3、口服维生素C 100mg，1日3次，可促进食物中铁的吸收；1％稀盐酸10～20滴，稀释后服，1日3次，可促进高铁的吸收。但这两者对亚铁的吸收没有帮助。4、适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食，促进康复。2011年01月18日6219
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杜自忠副主任医师 甘肃省中医院 外周血管介入科 1．概述 消化道出血是一种常见病，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。这里叙述下消化道出血：下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。引起下消化道出血的病因很多，如下：一. 肠道恶性肿瘤：直肠癌；结肠癌；肠道恶性淋巴瘤、肉瘤；小肠腺癌；肠道转移性癌。二. 息肉病变：结肠、直肠息肉；小肠息肉；家族性结肠息肉病。三. 炎症性肠病：Peutz-Jegher综合征；慢性溃疡性结肠炎；克隆病；放射性肠炎；肠结核；急性坏死性小肠炎；非特异性结肠炎；结肠阿米巴；药物性肠炎。四. 血管性疾病：肠系膜动脉栓塞；肠系膜血管血栓形成；肠血管畸形；先天性毛细血管扩张症；结肠静脉曲张；小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤。 五. 憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病；小肠、结肠憩室。六. 肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。七. 全身性疾病：(1)．感染性疾病：败血症；流行性出血热；伤寒；钩端螺旋体病。(2)．血液系统疾病：过敏性紫癜；血小板减少性紫癜；再生障碍性贫血；白血病；血友病；恶性网状细胞增多症。(3)．寄生虫病：钩虫病；血吸虫病。(4).维生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；药物中毒。。八. 医源性出血。 九. 其他：腹内疝；大肠缺血性疾病；腹外伤；肠气囊肿；子宫内膜异位症；空肠异位胰腺；肠套叠；肠扭转。 十 .原因不明。 2 诊断 结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30～50％，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。由于内窥镜检的开展，医源性下消化道出血的发生有所增长，约占1～5％，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血的报告。近年来开展了选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法，肠道血管瘤以及发育不良病例的检出数已见增多；但是，尽管应用了新诊断技术甚至手术探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。一． 临床表现 下消化道出血量小者可无临床症状，或仅在检验粪便潜血试验时才予发现；小量而反复的出血可引起贫血，大量而持续的出血则引起休克。由于病因很多，其临床表现也不一致。（1）. 肠道肿瘤：直肠、结肠癌在未发生大出血之前多数已有明显症状，如大便习惯和粪便形状改变、腹胀、腹痛等，约10～20％病例可发生急性大量出血。偶也有肝癌侵入结肠肝曲，子宫颈癌侵入直肠而引起大量便血。引起便血的其他恶性肿瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但远较癌肿为少见。良性肿瘤如平滑肌瘤等，当其体积较大时，也可引起便血。（2）. 肠息肉：息肉的好发年龄多在40岁以内，儿童尤多见。一般为少量或中等量反复多次出血，血液附在粪便表面，个别病例出血量大，色较鲜红。（3）. 肠道炎性疾病：慢性溃疡性结肠炎并发大出血者较少见，约4％，出血前已有腹泻、粘液血便或脓性便史，好发于20～50岁，多有排便后腹痛缓解的特点。急性坏死性小肠炎有腹痛、腹泻、便血和毒血症四个主要症状，血便呈暗红色或鲜红色糊状，有时出血相当严重。溃疡型克隆病患者可有便血，出血前常有低热、腹泻、腹部疼痛和压痛。（4）. 结肠憩室：过去认为结肠憩室很少发生出血，除非同时伴有憩室炎，但近年来证实无炎症时也可出血，并被认为系老年人下消化道出血的常见原因之一。发病率和性别无关。憩室出血多为急性，出血量远多於血管发育不良，因为前者来自结肠动脉血管支，而后者来自扩张的小静脉或毛细血管。出血量虽多，但75％病例出血能自行停止，出血的复发率很低。（5）. 结肠血管发育不良：又称结肠血管扩张或动静脉畸形，系一种老年人的退行性病变，见于60岁以上老年人。病变直径一般在0．5cm以下，多位于盲肠及升结肠，镜检所见的病变均由扩大的静脉、小静脉和毛细血管组成，起始于粘膜下层，逐步累及粘膜层，最后使整个粘膜层充满扩大和变形的血管。临床表现为便血，出血量一般不多，但易反复发作；在约15％病例可有大量出血，然罕有导致休克者。 （6）. 肠道血管畸形：上述的血管发育不良实质上也是一种血管畸形。多发性静脉曲张常为多发性，位于粘膜下层，直径自数毫米至数厘米不等，发生在食管、直肠和小肠中段较多见。遗传性出血性毛细血管扩张症，又称Osler-Weber-Rendu病，呈常染色体显性遗传，表现为皮肤、粘膜和内脏器官毛细血管扩张，造成反复出血。病灶为紫红色小点，呈星状或结节状，最初的出血症状为鼻衄，约15％患者在30～40岁出现肠道出血症状。血管瘤实际上是错构瘤，位于粘膜下血管丛，其中毛细血管瘤由细小和压紧的血管所组成，内衬增生的内皮细胞层，多发性者很少；海绵状血管瘤由充满大量血液的血窦组成，弥漫性的血管瘤常累及结肠，多见于儿童期，病灶可扩展到邻近脏器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，约30％。肠道血管瘤伴有粘膜、皮肤色素沉着，是一种常染色显性遗传病。这些肠道血管畸形除下消化道出血外多无临床特征，诊断主要依靠内窥镜检和血管造影。(7). 结肠缺血性疾病：由于肠道血管病变或血液灌注不良所致。如伴发感染，则有发热、腹痛、腹泻和结直肠少量至大量出血，称之为缺血性结肠炎。血液循环长期不足，则引起肠壁全层受损，并发纤维性狭窄或坏疽。缺血性结肠炎的病因在老年人以全身性动脉硬化或冠状动脉缺血引起心肌功能不全为多见。主动脉瓣狭窄患者有时伴发胃肠道出血，这是由于心排血量降低以及胃肠道缺血缺氧所致。(8). 门静脉高压罕见部位的静脉曲张：门脉高压症引起的静脉曲张最多见于食管及胃底，偶可发生于自空肠至直肠的罕见部位，如曲张的静脉破裂可引起下消化道大出血，同时有肝脾肿大等门脉高压症表现。二 诊断和鉴别下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查：一. 胃管吸引 如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。二. 硬管乙状结肠镜检查 可直接窥视直肠和乙状结肠病变，Hunt统计55％结肠癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。三. 纤维结肠镜检查 内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影发生假阳性的机会少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93．9％和86．1％，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9％和93．2％，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，本组115例中有9例因之造成肠镜检查不完全或失败，占7．8％；国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20％左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。 四. 钡灌肠和结肠双对比造影 钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10～15张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。五. 选择性血管造影 近年来已广泛应用于消化道出血的检查。1963年Nusbaum在犬实验中证实：肠道出血速度达0．5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速率达1ml min时才能见到造影剂的外溢现象；在27例下消化道出血病人，24例选择性血管造影见有异常发现，其中15例显示出血部位造影剂外溢，9例显示异常血管改变，余3例为假阴性，诊断符合率达88.9％。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。 3 治疗方法的优化选择及疗效分析休克、迅速补充血容量放在首位。一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、监测生命体征。二. 积极补充血容量，迅速建立静脉通道。紧急输血指征：(1).改变体位出现晕厥，血压下降15—20mmHg，HR加快10次/分。(2).失血性休克。(3).Hb70g/L或血细胞比容25%。应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。三.手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70％，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。四. 介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。(1). 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0．2μ／min，在灌注20分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止。如出血已停止，继续用前述剂量维持12～24小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出血不止，增加加压素剂量至0．4μ／min，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达53～91％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用，如用药后心动过缓、诱发心律失常等，近也有报道并发乙状结肠梗塞，或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况，加压素的浓度不宜太高。 (2)．动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。五.止血剂的使用 可静脉注射维生素K1、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素，剂量同动脉滴注。六.、局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达小肠，无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。4 介入治疗方法的介绍及比较一. 动脉灌注及栓塞治疗：对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0．２μ／分钟，在灌注２０分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止；如出血已停止，继续用前述剂量维持１２～２４小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管； 如出血不止，增加加压素剂量至０．４μ／分钟，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达５３～９１％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。图 1 肠系膜上动脉出血的灌注治疗图 2 经导管肠系膜动脉栓塞术 二. 介人治疗的优势：(1).介人治疗的区域性优势。 (2).介人化疗的药代动力学优势。 (3).直接栓塞治疗优势。 三. 栓塞材料选择 根据血管造影情况，可用自制明胶海绵颗粒或PVA粒子。5 介入治疗的禁忌症、适应症一. 适应症: (1).各种原因引起的下消化道出血，经内科保守治疗无效者。(2).癌性溃疡伴大出血者。(3).慢性、间歇性下消化道出血，经临床、实验室及放射学检查确诊者。(4).急性消化道出血而不拟或不适合急诊手术治疗者。(5).结肠镜下治疗不理想的患者。(6).不能耐受手术或首选介入栓塞的患者。二. 禁忌症: (1).出、凝血功能异常者。(2).心、肺、肝、肾功能不全者。(3).严重全身衰竭、恶病质者。(4).不能合作的患者。(5).碘过敏者。6 术前准备 一. 病人准备: 病人的各项必要检查已于术前完成，一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的，但必须重视出血，凝血时间，异常者要作凝血酶原时间测定，术前已作抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备：(1). 碘过敏试验。(2). 心肺肝肾功能的检查，功能不全者予以纠正。(3). 凝血时间、血常规检查，不良者予以纠正；低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。(4). 预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。(5). 术前4h内禁食。(6). 穿刺处皮肤准备，剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。(7). 术前30分钟皮下注射鲁米那钠0．1㎎及阿托品0．5㎎。门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。 二． 器材及药品准备： （1）.造影导管、导丝、穿刺针、导管鞘等常规器材，除常规器材准备外应准备sp微导管。（2）.术中用药：①.局麻药：常用2%普鲁卡因或利多卡因。②.抗凝剂：常用肝素钠。③.造影剂 ：离子型或非离子型造影剂。④.止痛镇静剂 如杜冷丁注射剂等。⑤.PVA颗粒 、明胶海绵 。 三. 术者准备: 介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史，作必须的体格检查，对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话，实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症，在取得病人的同意后则要考虑好具体措施，所用器材一一准备妥当，对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。7 操作技术及术中注意事项一. 出血的血管造影定位诊断：常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等，根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅，穿刺插管方便，成功率较高，操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是：先消毒穿刺部位的皮肤，并行局麻，在股动脉搏动的上缘，用2mm的皮肤切口，动脉穿刺针顺小切口，呈30 ～40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动，证明穿刺成功。此时拔去针芯后，可见针尾喷射的动脉血液，应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内，退出套管后，固定导引钢丝，然后将动脉血管鞘沿钢丝送入血管内，最后退出导引钢丝。接着作超选择动脉造影，寻找出血动脉。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后，应先行动脉造影，了解局部出血血管的来源、分布情况，以利用其进一步超选择治疗，使动脉导管更贴近出血血管部位。二. 药物灌注及栓塞：明确出血部位，选择好导管位置后，即可行药物灌注治疗，如出血停止，临床好转，则停止灌注。如出血不见好转，则选择栓塞治疗。 8 术后处理 一. 常规给予利尿剂和补充电解质，因为加压素为抗利尿激素，病人可能伴有水潴留，电解质失衡反应。 二. 病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。三. 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。9 并发症及防治 一. 最常见的并发症为：轻微腹痛与腹泻，一般不需处理。动脉栓塞术后常见并发症有上腹不适，恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等，此谓栓塞后综合征，一般持续1周左右。严重并发症有胃缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔，但并不常见。对症处理（包括止痛、止吐、保护胃黏膜等治疗）外，最主要的症状发热反应，如发热至38.5℃以上时采取降温措施，并给予药物降温。对症处理后，一般2周内消失。操作不当，可引起个别病例的血管损伤，如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压，血管损伤均可恢复，特别应注意的是，栓塞物质逆流造成非靶器官的误栓，临床可出现脊髓损伤、脾栓塞、消化道溃疡、急性胰腺炎或脓肿等。根据操作不同部位的血管，误栓不同的脏器，有各种不同的临床表现。 二. 观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。三 . 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。免非靶器官误栓，应提高操作技术水平。在调线监视下，将动脉导管插到合适的深度，尽量靠近肿瘤的靶血管区。在注射栓塞剂时，压力不宜过高；术后应加强抗炎和输液治疗，适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免误伤操作血管。10 疗效评价及治疗间隔应用DSA实时显示出血动脉，确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗，其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后， 再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、 简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。可一次治愈(除门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病治疗，但重复性治疗优于其他治疗)。11 复诊及随访较为常用是结肠镜、下消化道钡餐和化验检查。有学者认为化验检查加结肠镜联合运用为首选，在3～7天内进行一次监测看出血情况。 12 术前谈话及签字、注意事项 一. 严密观察生命体征 对血压的观察：消化道大出血可导致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5 ℃，持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。二. 观察呕血、便血性质和量 消化道出血＞60 ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭；出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。三. 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应正确观察24 h出入量。四. 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。五. 观察有无再出血迹象 下消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复黑便,颜色由黯黑变为暗红,血压、脉搏不稳定皆提示再出血。13 手术记录14 经验与教训 及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道,及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快,但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血,从而加重病情。出血期间,防止因呕血引起窒息;必须禁食，24 h后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡; 患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好医护患关系的建立和进一步治疗的配合。发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之,上消化道出血,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理,可使患者转危为安,提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。正常解剖血管应选用常规造影导管，肠系膜上动脉导丝插入不能过深，以免引起小动脉痉挛。肠系膜下动脉尽量避免用导丝，以免引起痉挛。 参考文献1 唐军 , 张毅军 , 何建军 , 鲁晓贺 , 荀燕平. 血管内介入治疗下消化道出血的初步经验.中国医学影像学杂志，2005，02，2 陈忠贵，付方旺.肝硬变门脉高压上消化道出血病因探讨［J］.中华内科杂志，1984，23(12)：702 703.3 Scheppach W, Wittenberg G, Hahn O, et al. 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杜自忠副主任医师 甘肃省中医院 外周血管介入科 1 概述 消化道出血是一种常见病，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。这里叙述上消化道出血，上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃十二指肠及胰腺、胆道病变、胃空肠吻合术后的空肠上段病变等引起的出血。大出血指出血达≥1000ml或血容量20%，伴周围循环衰竭。主要表现：呕血、黑便、周围循环衰竭。病因：食管胃底静脉曲张破裂，非食管胃底静脉曲张性，消化性溃病最常见。最常见病因：(1).消化性溃病。(2).食管胃底静脉曲张破裂。(3).急性糜烂性出血性胃病（胃炎）—由NSAID、饮酒、应激等引起。(4).胃Ca。一.上消化道疾病(1).食管疾病：食管炎，食道癌，损伤（物理损伤，化学损伤）性食管喷门粘膜撕裂综合征（Mallory—Weiss syndrome）系剧烈呕吐和其他原因导致腹内压骤然升高造成胃喷门和食管远端粘膜和粘膜下层的纵行撕裂。(2).胃十二指肠疾病消化性溃病: 45%—50%急性糜烂出血性胃病（胃炎），5—25%胃Ca， 1%—5%胃血管异常，胃粘膜下的动脉破裂（Dieulatoy病）：出血是由缺损的胃粘膜病变处大而扭曲的动脉血栓形成及破裂所致，特点是突发的，无痛性，间歇性出血。二.门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病：19%—31%。三.上消化道邻近器官或组织的疾病:(1).胆道出血。(2).胰腺疾病累及十二指肠。(3).主动脉瘤破裂入上消化道。(4).纵隔肿瘤或脓肿破入食管。四.全身疾病(1).血管性疾病。(2).血液病。(3).尿毒症、结缔组织病，急性感染（钩体病流行性出血热）。2 诊断临床表现 ：主要取决于出血量和出血速度。(1).呕血与黑便：特征性表现。(2).失血性周围循环衰竭：头昏、乏力、晕厥、肢冷、HR↑，BP↓休克。(3).贫血和血象变化：3—4h以上才出现贫血，出血后24～72h以血液稀释到最大限度出血24h以内Ret ↑，4～7天后达5%—15%。出血2～5h，WBC升达（10～20）×109/L 出血止后2～3天才恢复。(4).发热：24h内低热，持续3～5天，原因：可能与周围循环衰竭→体温调节中枢功能障碍有关。(5).氮质血症：称肠源性氮质血症24～48h增高，高峰≤14.3mmol/L，3～4天可恢复正常。 一.确立上消化道出血的诊（一）.排除消化道以外的出血因素(1).排除来自呼吸道出血：咯血、呕血的鉴别咯血呕血病因，呼吸系统疾患，心脏病等。 消化道病患出血前症状，喉痒感，胸闷咳嗽等。上腹不适，恶心呕吐等出血方式：咯出、呕出，可为喷射状血色，鲜红、棕黑、暗红，有时鲜红血性混有物，痰泡沫、食物残渣，胃液反应，碱性、酸性黑便，除非咽下，否则无黑便。(2).排除口鼻咽喉部出血：问前病史，局部检查。(3).排除进食引起的黑囊：如动物血、铋剂、炭粉等。（二）.判断上下消化道出血 上消化道出血：呕血、黑便。下消化道出血：血便或暗红色大便若难以鉴别可行胃镜检查。二.出血程度的估计 消化道出血5—10ml，OB+，出血达50—100ml 黑便，胃内积血在250—300ml可出现呕血。一次出血量400ml，可无全身症状，一次出血量400—500ml，可出现全身症状：如头昏心慌、乏力等，短时间内出血量>1000ml可出现周围循环衰竭表现，急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的明确表现。血压和心率是关键指标。患者由平卧位改为坐位时出现血压下降，下降幅度15—20mmHg；心率加快：上升幅度10次/分——是紧急输血的指征。若SP90mmhg、HR120次/分伴有面色苍白，四肢湿冷烦躁不安或神志不清——进入休克状态。休克指数=脉博（次/分）/收缩压L（mmHg）=0.54表示血容量正常，=1.0表示失血量占血容量23%，失血量800—1000ml，=1.5表示失血量占血容量33%，失血量约1500ml，=2.0表示失血量占血容量43%，失血量约2000ml。上消化道出血病情严重程度分级：轻度、 中度、 重度。 三.出血是否停止的判断 继续出血的判断。反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化。Hb、RBC与Hct继续下降，Ret持续升高。补液当尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高。四.出血的病因诊断（一）.临床为实验室检查提供的线索。慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻/缓解——消化性溃病。有服用NSAID等损伤胃粘膜的药物或应激状态者——急性糜烂性出血性胃病。有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝病与门脉高压的临床表现者——食道胃底静脉曲张破裂出血。中年以上患者出现上腹痛，伴有厌食，消瘦者——胃Ca胃液、呕吐物、粪隐血试验，外周RBC、HB、Hct等检测。凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等检测。（二）.胃镜检查：首选检查方法。多在出血后24—48小时内进行，称急诊胃镜。在胃镜检查前需先纠正休克，补充血容量，改善贫血。（三）.X线钡餐检查：适用于有胃镜检查禁忌症，不愿行胃镜检查患者经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者。检查一般在出血停止数天后进行。（四）.其他检查：选择性动脉造影，吞棉线试验，小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。3 .治疗方法的优化选择及疗效分析 休克、迅速补充血容量放在首位。一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、监测生命体征。二.积极补充血容量，迅速建立静脉通道。紧急输血指征：1、改变体位出现晕厥，血压下降15—20mmHg，HR加快10次/分。2、失血性休克。3、Hb70g/L或血细胞比容25%。三.止血措施（一）.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施:(1).药物止血：①．血管加压素：基本药物，主要通过收缩内脏血管以减少门脉血流量从而降低门脉压。垂体后叶素：0.2u/min—0.4u/min—0.6u/min目前主张同时便用硝酸甘油。副作用：腹痛，BP↑心肌缺血禁忌征：高血压，冠心病，妊娠特制加压素：2mgIV 以后1mgIV Q6H。②．生长抑素及类似物：选择性减少内脏血流量降低门脉压及减少侧支循环血流量的作用。8肽善得定（善宁、奥曲肽） 0.1mg+10%GS20ml，再用0.6mg+10%GS500ml中静滴维持12hrs2/日（25—50mg/h维持）14肽施他宁250ugIV继以250ug/h持续滴注。(2).三腔二囊管压迫止血：用于药物不能控制出血。缺点：痛苦大，并发症多。持续压迫最长时间≤24小时。(3).内镜下治疗：在生命体征稳定后进行硬化疗法（EVS）皮圈结扎术（EVL）：可作为造首选方法组织粘合剂注射治疗金属夹内镜止血治疗。(4).血管介入治疗：选择性动脉灌注及栓塞术。主要为经颈静脉门体分流术TIPS，经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术，选择性脾及胃左动脉栓塞术，详见门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。(5).外科手术：分流术、断流术。(6).预防：首选普奈洛尔及长效硝基异山梨醇酯。(7).原发病的治疗。（二）非静脉曲张性上消化道出血的治疗：(1).抑酸药物：↑胃内PH值，促进Plt聚集或纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，又可治疗溃疡H2RA或PPI。①．诊断明确后首选大剂量PPI治疗。奥美拉唑80mgIV以8mg/h输注72h。②．H2RA：西米替丁、雷尼替丁 用于低危患者。(2).止血药物：胃内注入硫糖铝混悬液，冰冻8%去甲腺上腺素。立止血PAMBA Diynone云南白药。(3).生长抑素及其类似物：收缩内脏血管，降低门脉压，抑制胃酸、胃蛋白酶及制激粘液分泌促进Plt凝聚和血块收缩作用。(4).内镜直视下止血：①.药物喷洒法：8%去甲肾上腺素，5%孟氏液 凝血酶及复合物。②.局部注射法：激光照射法、微波高频电灼、止血夹等。(5).选择性血管灌注及栓塞治疗，急诊止血效果明显，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦与负担，对上消化道出血有定性和定位诊断价值。而介入栓塞则是有效、创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。图 1 胃左动脉灌注及栓塞(6).手术治疗：内科积极治疗无效者。(7).原发病的治疗。小结：上述为非静脉曲张性上消化道出血诊治流程(其他详见门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病)传统处理上消化道出血或术后再出血的方式是胃镜下急诊止血或再次手术探查。但这样处理一是止血效果差，二是再次手术常难以确定出血部位，且因局部粘连、胃肠壁水肿使手术止血面临极大的困难。患者往往短期内不能耐受再次手术，而出现术后严重并发症。因此，探索能够及时诊断、有效止血的新方法是临床研究的重要课题。采用介入栓塞治疗上消化道出血，该介入治疗方法为一种新的疗法，急诊止血效果明显，今后要深入研究与完善，认真细致的观察病人，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦与负担。4 介入治疗方法的介绍及比较 一 上消化道大出血术后短期内再出血的处理是临床治疗中的难点， 特别是年老体弱的患者大手术后根本无法承受再次手术探查。再出血原因复杂， 常存在多种因素， 但主要有：(1). 术中探查不仔细， 遗漏了出血病灶， 如溃疡病和食道胃底静脉曲张同时存在， 术中只找到一个病灶就手术处理，而溃漏了真正的出血病变。(2). 手术方式不当造成术后再出血， 如溃疡病仅行旷置性胃大部切除。(3). 术中探查找不到出血灶而盲目的行胃大部切除。 过去处理上消化道大出血术后再出血的主要方法是胃镜下急诊止血和再次手术探查。这样一是止血效果差， 二是术中局部粘连、 胃肠壁水肿， 手术操作面临极大的困难， 患者往往因短期内不能耐受再次手术， 而出现严重的并发症。(4). 采用经右股动脉插管选择性腹腔动脉造影对上消化道出血有定性和定位诊断价值。 凡出血速度在0.5 ml/s以上就能显示造影剂外溢， 同时造影还能显示病变部位血管和血流异常情况。 应用DSA实时显示出血动脉， 确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗， 其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后，再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。 临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。二 介人治疗的优势：(1).介人治疗的区域性优势。 (2).介人化疗的药代动力学优势。 (3).直接栓塞治疗优势。 三 栓塞材料选择: 根据血管造影情况，可用自制明胶海绵颗粒或钢圈。5 介入治疗的禁忌症、适应症一 适应症 (1).各种原因引起的上消化道出血，经内科保守治疗无效者。(2).三腔二囊管压迫止血及内镜下治疗不理想的患者。(3).癌性溃疡伴大出血者。(4).慢性、间歇性上消化道出血，经临床、实验室及放射学检查确诊者。(5).急性消化道出血而不拟或不适合急诊手术治疗者。二 禁忌症 (1).出、凝血功能异常者。(2).心、肺、肝、肾功能不全者。(3).严重全身衰竭或休克。(4).不能合作的患者。(5).碘过敏者。6 术前准备 一. 病人准备 病人的各项必要检查已于术前完成，一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的，但必须重视出血，凝血时间，异常者要作凝血酶原时间测定，术前已作抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备：(1). 选择好造影的时机，一般在出血速度≥0．5ml/min才能显示阳性征象。(2). 出血过多患者应首先予复苏和扩充血容量。(3). 开放一条较大的补液、输血静脉径路。(4). 碘过敏试验。(5). 心肺肝肾功能的检查，功能不全者予以纠正。(6). 凝血时间、血常规检查，不良者予以纠正；低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。(7). 预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。(8). 术前4h内禁食。(9). 穿刺处皮肤准备，剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。(10). 术前30分钟皮下注射鲁米那钠0．1㎎及阿托品0．5㎎。门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。 二 . 器材及药品准备： (1). 穿刺针。 (2). 6F穿刺鞘。 (3). 5F单弯导管。 (4). 5F Cobra导管。 (5). 猪尾巴导管。 (6). 三通。 (7). 0．035in导丝。 (8). 0．035in金属加硬导丝（180cm）. (9). 心电监护仪。 (10). 明胶海绵。 (11). 弹簧圈（各种型号）。 (12). 除常规器材准备外应准备sp微导管。(13 ). 术中用药：①.局麻药：常用普鲁卡因或利多卡因。②.抗凝剂：常用肝素钠。③.造影剂 ：离子型或非离子型造影剂。④.止痛镇静剂 如杜冷丁注射剂等。 三. 术者准备 介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史，作必须的体格检查，对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话，实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症，在取得病人的同意后则要考虑好具体措施，所用器材一一准备妥当，对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。7 操作技术及术中注意事项一. 出血的血管造影定位诊断：常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等，根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅，穿刺插管方便，成功率较高，操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是：先消毒穿刺部位的皮肤，并行局麻，在股动脉搏动的上缘，用2mm的皮肤切口，动脉穿刺针顺小切口，呈30 ～40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动，证明穿刺成功。此时拔去针芯后，可见针尾喷射的动脉血液，应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内，退出套管后，固定导引钢丝，然后将动脉血管鞘沿钢丝送入血管内，最后退出导引钢丝。接着作超选择动脉造影，寻找出血动脉。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后，应先行动脉造影，了解局部出血血管的来源、分布情况，以利用其进一步超选择治疗，使动脉导管更贴近出血血管部位。二. 药物灌注及栓塞：明确出血部位，选择好导管位置后，即可行药物灌注治疗，如出血停止，临床好转，则停止灌注。如出血不见好转，则选择栓塞治疗。 8 术后处理 一. 常规给予利尿剂和补充电解质，因为加压素为抗利尿激素，病人可能伴有水潴留，电解质失衡反应。 二. 病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。三. 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。9 并发症及防治 一. 最常见的并发症为：(1). 轻微腹痛与腹泻，一般不需处理。(2). 动脉栓塞术后常见并发症有上腹不适，恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等，此谓栓塞后综合征，一般持续1周左右。(3). 严重并发症有胃缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔，但并不常见。(4). 对症处理（包括止痛、止吐、保护胃黏膜等治疗）外，最主要的症状发热反应，如发热至38.5℃以上时采取降温措施，并给予药物降温。对症处理后，一般2周内消失。(5). 操作不当，可引起个别病例的血管损伤，如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压，血管损伤均可恢复，特别应注意的是，栓塞物质逆流造成非靶器官的误栓，临床可出现脊髓损伤、脾栓塞、消化道溃疡、急性胰腺炎或脓肿等。根据操作不同部位的血管，误栓不同的脏器，有各种不同的临床表现。 二. 其他注意：病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。三. 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。五. 避免非靶器官误栓，应提高操作技术水平。在调线监视下，将动脉导管插到合适的深度，尽量靠近肿瘤的靶血管区。在注射栓塞剂时，压力不宜过高；术后应加强抗炎和输液治疗，适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免非靶器官误栓。10 疗效评价及治疗间隔应用DSA实时显示出血动脉，确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗，其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后， 再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、 简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。可一次治愈(除门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病治疗，但重复性治疗优于其他治疗)。11 复诊及随访较为常用是胃镜、上消化道钡餐和化验检查。有学者认为化验检查加胃镜联合运用为首选，在3～7天内进行一次监测看出血情况。12 术前谈话及签字、注意事项 一. 严密观察生命体征 对血压的观察：消化道大出血可导致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5 ℃，持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。二. 观察呕血、便血性质和量 消化道出血＞60 ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭；出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。三. 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应正确观察24 h出入量。四. 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。五. 观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便,颜色由黯黑变为暗红,甚至呕吐物转为鲜红色,血压、脉搏不稳定皆提示再出血。13 手术记录14 经验与教训 及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道,及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快,但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血,从而加重病情。出血期间,防止因呕血引起窒息;必须禁食，24 h后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡; 患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好医护患关系的建立和进一步治疗的配合。发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之,上消化道出血,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理,可使患者转危为安,提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。正常解剖血管应选用常规造影导管，如解剖血管变异情况发生，作者遇到一部分可供参考：1胃十二指肠动脉开口走向与肝动脉走向呈直角，用RH、RS管想进入胃十二指肠动脉比较困难，应及时改用COBRA较易进入，减少射线辐射。在进入胃左动脉较困难时，吩咐病人吸气或呼气后屏气，可发生意想不到的收获。(其他见门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病)参考文献1 吴恩惠，刘玉清，贺能树.介入性治疗学［M］．北京：人民出版社。2 黄志强，顾倬云.肝胆胰外科进展［M］.北京：人民军医出版社，1989：119121.3 孟翔凌.食管胃底静脉曲张术后再出血的处理［J］.肝胆外科杂志，1994，2(3)：188189.4 陈忠贵，付方旺.肝硬变门脉高压上消化道出血病因探讨［J］.中华内科杂志，1984，23(12)：702703.5 Scheppach W, Wittenberg G, Hahn O, et al. 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张春清主任医师 山东省立医院 消化内科 内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）是用弹性橡皮胶结扎曲张静脉的一种有效的治疗方法，它源于痣结扎治疗。20世纪80年代中期发展起来，由于操作简单，安全，简单易行，并发症少，逐渐广范接受。对于快速消除食管曲张静脉，结扎术是目前较广泛应用的镜下治疗方法，但曲张静脉复发率较高形成，因此长期疗效有待于临床进一步研究。一、适应症与禁忌症（一） 适应症各种原因所致肝硬化门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎的对象。（二） 禁忌症1、 食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。2、 胃底静脉曲张出血患者或门静脉高压胃病出血患者。3、 凝血功能障碍疾病。4、 已知或可疑食管穿孔的病人。5、 循环不稳定的病人。6、 对乳胶过敏的病人。二、 术前准备1、 与病人充分沟通，向其说明选择内窥镜食管静脉结扎术的理由，将有关结扎过程中可能有的感觉、应如何配合告诉病人，调动病人积极性，勿使病人过度恐惧和紧张。2、 备1-2单位的同型血，以备急用。3、 常规建立静脉输液途径。4、 麻醉选择 术前给药：阿托品0.5mg 肌注，Dolantine 25-50mg肌注，一般在术前5-10分钟给药。口咽部做粘膜局部麻醉。5、 胃镜、负压吸引器的选择与准备：6、 病人体位 病人取左侧位头轻度屈，下颌放置弯盘一个，盛放操作过程中的血性及口咽部分泌物。三、 操作方法与步骤（1） 器械1、套扎器：套扎器有单发（Stiegman-Goff）和多发（Wilson-Cook）。目前多连发套扎器已取代单发器。HK-21L-1套扎器是Olympus公司开发的套扎器，它由安装在内镜前端的透明帽和多个尼龙圈以及发射装置组成。其透明帽不影响视野，操作比较方便。套扎器一般由4部分组成：①外罩接于内镜末端；②内环为可滑入外罩的小圈，其内有一缺口连接操作钢丝；③“O”型橡皮结扎环装在内环里，装线圆锥与内线连接;④牵拉线为140cm直径0.75mm的钢丝，其两端有1.8mm的小翼，通过装线圆锥将“O”型橡皮结扎环伸拉装于内环远端，小翼卡于内环缺口处与内环牢固连接，然后将内环滑入外罩达“O”型环出，拉紧钢丝。2、内镜：可用普通电子胃镜或纤维胃镜。内镜钳道应≥2.8MM,推荐使用工作通道3.7mm的治疗内镜。（2） 套扎方法1、 单个皮圈结扎法 此为常规EVL治疗方法，其结扎器包括外套管、牵拉线、内套柱及皮圈等，操作时，先检查食管静脉曲张的分布、性状及表面有无溃疡、糜烂、红色征等，若需要行静脉曲张结扎,则内镜头端套上外套管、安装上皮圈及牵拉线，置入内镜后，一般情况下，在食管下端距贲门约5cm处选择较粗大的曲张静脉，将内镜头端抵住该曲张静脉，启动负压吸引器持续吸引，数秒后内镜下可见曲张静脉逐渐进入内柱环内，继而视野一片发红，表明套柱内已充满曲张静脉，立即牵拉牵引线，套在内套柱上的皮圈被推出，结扎至吸入曲张静脉的粘膜根部；停止负压吸引，内镜缓缓注气，即可窥见结扎的曲张静脉呈息肉状，色泽逐渐变紫，基本被皮圈紧套。推出退出内镜，安装新的皮圈，再经外套管插入内镜，结扎其他曲张静脉。如此反复结扎所有曲张静脉，一般一次结扎4-12个2、 多环皮圈连续结扎法 为了简化单环结扎器插入套管、反复插镜及安装皮圈操作，美国推出多环皮圈连续结扎器，内镜直视下结扎操作时不需要外套管，且能一次性连续结扎5-8处曲张静脉，亦可集中结扎。结扎点不要选择在同一水平上，以免多个被结扎的息肉状曲张静脉阻塞食管腔引起吞咽困难。结扎过程中或结扎完毕时，可经牵引钮旁的特殊通道向钳道内注射生理盐水清洗镜面，了解有无活动出血及结扎部位是否理想等（3） 操作步骤1、多连发套扎（1）首先插入内镜检查确定静脉曲张程度，确定有无活动性出血，选择套扎部位。开始应尽量选择靠近食管贲门连接处的曲张静脉、静脉瘤或有显性出血的部位。（2）安装套扎器，摆直内镜，将操作旋钮转动器插入活检孔，将牵引钢丝在操作旋转器的旋转轴上旋紧。（3）轻柔插入带结扎器内镜，将内镜前端对准需套扎的曲张静脉，内环处紧贴待套静脉，使两者之间无缝隙。（4）启动吸引器，负压将待套静脉吸入内环，此时视野呈红色。（5）转动旋转器，“O”形橡皮环将从内环脱落固定于套扎静脉根部，并可听到咔哒声，结扎成功，注气解除负压，使被扎静脉脱离内镜管口。（6）观察无出血再进行下一静脉套扎。2、标准套扎法 在距齿状线5cm范围内进行全周性结扎，平均结扎4-6点。标准套扎法可间隔1-2周后进行第二次结扎。3、密集套扎法 自齿状线上缘开始向上顺序结扎，尽可能多点结扎，每条曲张静脉结扎4-6个点，总平均结扎14-20个点。此方法阻断血流快，静脉曲张闭塞、消失、脱痂均比较快，即使个别被扎曲张结痂被划掉，还有其他结扎静脉球存在，不致引起大出血。密集结扎法不会引起大的疤痕形成和食管狭窄。术后再出血明显低于标准结扎法。密集结扎法操作要熟练，手法应轻柔，术后严格控制饮食，2周内流质和无渣半流质，口服庆大霉素和维生素B2混合剂，静脉给予制酸剂减少反流。有报道显示，两种方法比较：治疗结束1月后复查胃镜，密集结扎组曲张静脉完全消失（9/9）,标准结扎组3例完全消失（3/9）4、透明帽尼龙圈套扎法 将透明帽按于内镜前端，将尼龙圈送入帽内，张开尼龙圈使顶部抵至帽檐处，吸引曲张静脉入帽内，收紧圈套，解除吸引，推动连接杆，以结扎完成的球形曲张静脉推出透明帽，然后再选择靶静脉反复套扎。四、术中意外处理内镜下食管曲张静脉结扎术，是很安全的手术方法，随着临床大量的开展，也出现罕见的术中意外情况。这种术中意外大致可分为两种类型：一是外套管的应用；二是由于弹性橡皮圈和结扎器所致。（1） 食管曲张静脉大出血 使用单环结扎器时，为了放置橡皮圈需要反复从食管插管，因为外套管的置入是内镜食管曲张静脉结扎术整体的一部分。曾有报道，在进行结扎术之前放置外套管时，突然出现大量的出血，大量的鲜血从外套管内涌出，随予以吃学的抽吸，能见度极低，以致无法进行结扎，若不及时采取措施会招致恶劣的后果。这种意外情况的出现，可能是当口咽外套管插入食管的中段，使曲张静脉受压，致使静脉回流受阻，使高压的静脉内压力进一步增高，导致曲张静脉破裂，引起插管过程中大出血。处理方法：1、 将外套管向外抽出，直至末端抵达环状软骨咽部。可减轻导管对静脉曲张压力的阻断。一般退出7-8cm即可。2、 因这是要找到确切的出血点十分困难，此时可以快速盲目结扎，结扎的方法为从食管胃交界处，向上盲目结扎，一般只要牢固结扎2-3个部位，由于粘膜的紧缩压迫，或某些血管血流阻断，出血往往很快停止，食管内液体由鲜红变成淡色，视野也愈清晰，使进一步结扎治疗能顺利进行。3、 若出血量大，无法操作或盲目结扎失败甚至很快出现循环不稳定情况，应立即停止手术，推出外套管，放置术前已准备好的三腔二囊管，进行压迫止血，待循环稳定、出血暂时控制后，再进行结扎治疗。（2） 食管粘膜、粘膜下的损伤和食管穿孔 在放置外套管时，由于内镜和外套管之间有间隙，食管粘膜和粘膜下组织会疝如这个间隙并受到挤压而致损伤。通常外套管内径为16mm，常用的内镜直径是9.8-12.6mm，这个间隙有4.4-7.2mm大小。另一种原因是在操作时病人颈部过伸和扭动，而放置在食管内的外套管会在食管内硬性滑动而损伤。处理方法：1、 一旦有了食管粘膜下，甚至是食管穿孔，继续放置或推进外套管会受到阻力，难以插入，病人会诉说咽痛或胸痛，有此情况应迅速终止插入外套管，进行内镜检查，如直视下见食管内有假道形成，就证实有食管或粘膜下的损伤，应终止进行内镜结扎治疗。2、 必要时进行对比剂的食管造影，进一步证实有无粘膜下损伤，有无对比剂渗入纵隔现象，以及有无纵隔气肿和颈部皮下组织积气。3、 禁食、输液和抗生素治疗，并严密观察。4、 必要时请胸科会诊，及时正确处理。（3） 内套筒脱落 内套筒脱落是指在实现一个部位结扎终了时，退出内镜而内套管和牵引导丝均嵌在结扎团块的基部。往往是在胃镜退出外套管时，牵引导丝和内套管仍在食管内，有一定的张力，如果暴力拖动，很可能使刚刚结扎的团块撕脱，易引起大出血。处理方法：将内镜循金属拖动导丝，再次送入食管，凭着拖动导丝的导向，很易将内套筒复位进入外套筒内，并轻轻在直视下旋转胃镜，小心拖动导丝，内套筒与导丝就能从结扎团块上松脱，完整推出结扎器与胃镜。预防：在启动负压吸引时，负压应保持8-13KPa，压力不要过大，以免形成过大的团块，使内套筒退出困难。（4） 结扎圈松脱 在结扎过程中，可能出现某个结扎圈松脱，离开结扎部位，漂浮在食管腔内，结扎团块消失，经过负压抽吸的粘膜组织处溢血，本来很清晰的视野可突然模糊，一片红色。处理方法：使用单环结扎器时应迅速抽出胃镜，更换新的戴有橡皮圈的内套筒，进行再结扎，若使用多环结扎器，可及时重新结扎。在原结扎部位的下端或侧方，距原结扎部位1-2cm处，果断地进行抽吸结扎，只要结扎成功2-3个部位，往往因附近有新的结扎团块，原松脱的结扎部位粘膜过紧受压，或因血管两端再次结扎阻断，出血很快控制。视野既可从模糊红色的情况变成清亮清晰的局面。不可在原脱落部位重复抽吸结扎，以免导致侧面撕脱，引起大出血。预防：出现橡皮圈松脱的原因如下：1、 结扎时结扎器末端与食管壁没有360度的接触，启动负压抽吸后，吸入的团块不大，虽然加大抽吸力量，亦无大的进展，勉强结扎而致松脱。2、 结扎完毕，团块也较大，结扎也牢固，但在再次进行其他部位结扎时，胃镜多次进出食管腔，碰脱落结扎圈。3、 再次结扎的部位太靠近结扎团块，在邻近部位负压吸引，使已结扎的团块扯动、松脱。4、 多环结扎器的橡皮圈因是固定在透明帽上，有时可出现“疲劳”现象而致结扎圈松脱。以上原因都可导致结扎过程中，橡皮圈松脱，只要操作细心，掌握操作细心，掌握要领，橡皮圈脱落现象是可以避免的。（5） 橡皮圈自动弹落 在实施结扎时，胃镜尚未抵达预订的结扎部位，或已达结扎部位，经抽吸团块尚未形成，橡皮圈就自动弹跳或坠落在食管腔中，或盖在小团块的顶端，致使结扎失败。处理与预防方法：1、 选择弹力较好的橡皮圈，对于安在内套筒上松弛不紧的橡皮圈不要使用。2、 安放橡皮圈在内套筒上，橡皮圈距内套筒的下缘应有0.3-0.4mm的距离，太靠近边缘容易自动弹跳。在使用多环结扎器时，操作者的手应置于多环结扎器的柄上，只有显露好要结扎的曲张静脉，才置柄于射击位置。3、 结扎过程中，一定要选择好结扎部位，对于静脉曲张过小，不易形成团块的部位，虽然负压抽吸力量大，但形成团块小，而且内套筒会因负压大而自行向外套筒滑动，从而出现过早自动弹跳现象。五、术后处理1、 术后应严格检测病人血压、脉搏及一般情况。2、 禁食24小时，以防结扎圈因进食而脱落。禁食期间应予以输液。24小时后可进流汁，72小时后可进半流质，一周后可进普食。3、 结扎术后病人可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，持续2-3天后自行缓解，一般不需要特殊处理。4、 内镜下，观察到的局部组织变化：过去未经结扎治疗的病人，结扎团块直径约8-10mm，呈暗红色，基底部可见一橡皮圈，10分钟左右开始发绀。4-8天开始坏死，随后坏死组织腐脱，橡皮圈亦脱落，遗留基底部为白色，深约1-2mm，直径约10-12mm的圆或椭圆形浅溃疡，2-3周后覆盖上皮组织修复。5、 结扎后，应休息12-14天再进行第二次结扎，直至曲张静脉根治。根治后一般应于3-4月后进行首次复查，若有静脉曲张复发，亦予以再结扎直至再根治。注意事项1、 套扎时应充分吸引，避免因吸引不足使圈套早期脱落，此时静脉内血栓形成不全，易招致大出血。2、 提倡应用螺旋结扎点，使多点结扎不在一个平面上，避免食管静脉套扎后食管狭窄。3、 第二次结扎至少远离上一次结扎1.5cm以上。4、 如为尼龙圈套扎时注意尼龙圈收紧的程度。5、 内镜下紧急结扎止血时视野较差，由于不断有新鲜血涌出，往往模糊视线。此时，只要不断有新鲜血涌出，往往模糊视线。此时，只要粗略观察到出血静脉轮廓，则可施行结扎，或自胃食管交接处开始依次向头端不同平面静脉结扎，一般3-4点结扎便能立即止血。止血后冲洗吸引使视野清晰，观察静脉曲张状况，决定要是否继续结扎。6、 结扎时须注意食管内积血涌于口腔至误吸，如果出现呼吸困难，立即吸引，最好用较粗的抽吸管。7、 对于急性大出血，一定要选用多连发套扎器，一次进境连续结扎，避免使用单发套扎器，以免反复进境，延长操作时间，增加病人恶心症状，加重出血。三、 临床疗效及应用前景肝硬化半食管静脉曲张的病人，34%死于上消化道大出血，32%死于肝功能衰竭。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延长生存期的关键。内镜下套扎止血，安全、简单、止血率高、费用低廉，且并发症少，逐渐广范接受。Lay cs等报道，内镜结扎疗法与心得安对照研究不仅降低了首次出血率而且有几个明显有点：①内镜治疗没有反指征；②治疗持续时间短，病人可接受；③不需要无限期的服药治疗。因此我国有学者认为，套扎治疗应成为肝硬化食管静脉曲张出血的一线预防主要治疗措施。对于处于一线预防的患者，应持续长期的监测与治疗。但因结扎治疗，只能结扎固有层静脉，使静脉缺血，血栓形成，无菌性炎症，静脉闭塞，但仍留有外膜层静脉和交通支，使固有层静脉出现再通现象，致使EVL后静脉曲张复发出血。长期疗效仍待于临床进一步研究。食管静脉套扎是否优于硬化治疗还有很多争论。有随机对照研究结果证明，套扎和硬化术控制出血效果相同，只是套扎治疗并发症少，两种方法都可有效的降低再出血的危险性，减少出血造成的死亡，改善生存期。对于套扎后剩余的较小的曲张静脉再套扎困难，此时，可给予小剂量硬化治疗，可使其消失。二者和用提高疗效。同时因内镜器材的限制目前对于胃底静脉曲张，套扎治疗还是盲区。2010年06月05日23660
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