肺切除手术

正在进行的前瞻性随机日本临床肿瘤组0802/西日本肿瘤组4607L(JCOG0802/WJOG4607L)试验主要比较解剖性肺段切除术和肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的预后和术后肺功能1，包括含有磨玻璃成分的(GGO)，在高分辨率计算机断层扫描(CT)图像上为2cm或更小的，肿瘤实变率(C/T)高于0.5的结节(即实性肿瘤)。该试验与癌症和白血病B组(TheCancerandLeukemiaGroupB，CALGB)140503临床试验2类似，但该研究中的亚肺叶切除术包括肺段切除术和楔形切除术。虽然肺癌的标准外科手术是肺叶切除加淋巴结清扫或取样3，4。如果这些随机试验的结果是阳性的，早期NSCLC可以从肺叶切除术改为肺段切除术。解剖性切除包括肺段切除术和肺叶切除术，被认为是这类人群的一种可能的标准治疗方法，这基于既往临床研究结果，这些患者大多年龄在80岁以下5。然而，80岁以上非小细胞肺癌的患病率正在增加。人们认为，80及80岁以上的患者比80岁以下的患者接受解剖性切除的风险更高6，7。因此，解剖性切除或楔形切除对这类人群是否是最理想的手术方式仍不清楚。尽管楔形切除术与解剖性切除术患者的预后相似，术后并发症少，其他死亡原因也比解剖性切除少8，但肺叶切除的耐受性仍不清楚。因此，本研究中楔形切除组包括不能耐受肺叶切除的患者，解剖性切除组包括不能通过楔形切除的中心部位肿瘤的患者。日本胸外科协会(TheJapaneseAssociationforChestSurgery，JACS)开展了一项全国性、多中心、大规模、前瞻性、观察性队列研究，研究对象为老年患者，特别是80岁及以上可进行手术的肺癌患者(JACS1303)，该研究发表于2016年9。这些数据包括术前Charlson合并症指数(CharlsonComorbidityIndices，CCIs)、肿瘤位置和术前肺功能，因此可以根据数据库中的内容，比较耐受肺叶切除术的80岁老人患者楔形切除术和解剖性切除术的疗效。本研究旨在探讨JACS1303数据库中能耐受肺叶切除的80岁及以上、肿瘤直径在2cm或以下且C/T比值大于0.5的周围型肿瘤患者的包括肺切除范围、手术结果和术后并发症在内的预后能力和短期疗效的预测效果。 背景：解剖性切除加淋巴结清扫或取样是早期非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗方法，楔形切除是虚弱患者的一种治疗选择。本研究旨在确定楔形切除术是否能为老年非小细胞肺癌患者提供类似的预后结果。方法：这项研究分析了2015年4月至2016年12月期间892名80岁或以上可手术肺癌患者中156名实性的(实变与肿瘤比率＞0.5)、直径小的(整个肿瘤直径≤2cm)非小细胞肺癌患者的临床病理结果和手术结果，中位随访时间为39.6个月。结果：楔形切除与肺叶切除后的3年总生存率(OS)差异无显著性意义(86.5%；95%CI，74.6-93.0%vs83.7%，95%CI，74.0-90.0%；P=0.92)。多因素Cox回归分析显示，手术方式不是独立的预后预测因素(HR为0.84；95%CI为0.39-1.8；P=0.64)。97例能耐受肺叶切除的患者，其3年OS率略好于肺段切除与肺叶切除(89.4%；95%CI，73.8-95.9%vs75.8%；95%CI，62.0-85.2%；P=0.14)。肺段切除术与肺叶切除术后其他死因的累积发生率略高于楔形切除术(P=0.079)。结论：对于能够耐受肺叶切除术的80岁以上早期NSCLC患者，楔形切除术的预后可能等同于肺叶切除术或肺段切除术。 目前的研究结果表明，楔形切除和解剖性切除(包括肺段切除和肺叶切除)后，早期NSCLC肿瘤大小为2cm及以下(含GGO成分，C/T值大于0.5)的老年患者的OS相似。事实上，楔形切除术比解剖性切除术范围小，手术时间短，术中出血量少，术后并发症少。此外，楔形切除后其他死因的患病率低于解剖切除后。这些发现对于决定80岁以上非小细胞肺癌患者的治疗策略很重要。目前的研究分析了患有NSCLC肿瘤2cm或更小且C/T比大于0.5的八十岁的老年人。虽然目前这一人群的标准手术方式是肺叶切除术，但如果JCOG0802/WJOG4607L1和CALGB1405032试验中术后肺功能和预后呈阳性，肺段切除术也将成为标准手术方式。因此，我们比较了楔形切除和肺段切除加肺叶切除(标准解剖性切除)的结果。结果显示，在三种类型的手术后，被认为适合接受肺叶切除术的总队列和八十岁老年患者的预后相似。就OS而言，预后受肿瘤学方面和包括心肺功能在内的一般状况的影响。基于楔形切除术与其他死亡原因之间的关系，与肺段切除术和肺叶切除术相比，楔形切除术的死亡率更低(图3和图S4)，楔形切除总体上损伤较小。此外，从手术持续时间、手术失血量和术后住院时间等短期手术结果来看，楔形切除术的损伤也低于解剖性切除术。与先前的研究结果相似3，15，楔形切除后的术后并发症比解剖性切除后发生的更少。值得注意的是，楔形切除术后，80岁以上的老年患者没有出现严重的术后并发症，术后死亡率也没有增加。另一方面，楔形切除和解剖性切除的累积癌症死亡率相似，尽管解剖性切除后NSCLC的肿瘤控制通常更好。其中一个原因是楔形切除术组的肿瘤稍小。另一个原因是肿瘤侵袭性较低，因为整个肿瘤大小在2cm或更小，C/T比大于0.5的NSCLC恶性程度可能较低，这将导致不同手术方式在肿瘤控制方面的差异不大。即使较小的肿瘤是平衡的，不同手术方式的预后可能至少是相似的，因为在这项研究中，楔形切除后的OS略好于解剖性切除后。由于中位随访时间短于5年，我们还评估了接受这三种手术的患者的PFS。在适合肺叶切除的人群中，楔形切除后的PFS也比解剖性切除（肺段切除和肺叶切除）后稍好，这一发现支持了OS数据。符合肺叶切除的人群在解剖性切除后的OS并不比未选择的队列中的好，尽管楔形切除后略有改善。一种解释可能是，一些不能耐受肺叶切除术的折衷患者接受了楔形切除，而较少的折衷患者接受了解剖性切除。虽然处于边缘患者也可能接受了解剖性切除，但该组中的所有患者也被判断为能够耐受肺叶切除术。大多数接受楔形切除术的患者没有采集淋巴结样本。本研究基于术前研究结果，以早期非小细胞肺癌为研究对象。因此，就术前临床分期而言，即使楔形切除组的淋巴结被取样进行病理分期，我们的研究人群也不会改变。然而，所有非小细胞肺癌切除术的全球肿瘤学金标准是淋巴结清扫或对耐受患者进行采样。虽然在某些特定的临床情况下，由于高龄等因素导致的不耐受是忽略淋巴结采样的理由之一，但尝试时应极度谨慎。例如，一种解释数据的方法是考虑楔形切除组比肺叶切除加肺段切除组局部复发的发生率高出三倍，这可能是由于淋巴结取样的遗漏。此外，虽然楔形切除和肺叶切除加节段切除在大约3年的随访评估中预后具有可比性，但忽略淋巴结取样对预后的影响可能只有在5年的随访评估后才会显现出来。因此，对于耐受的患者，楔形切除时应采集淋巴结。既往的一项研究发现8，与解剖性切除相比，楔形切除后的OS并不逊色，但用于确定手术方式的术前检查结果，如肿瘤的位置和合并症，并不包括在报告中。因此，我们的选择偏差比那项研究要小。我们根据周围肿瘤的位置、预计术后FEV1超过800mL的肺功能以及术前Charlson合并症指数为2或更低来确定肺叶切除术的耐受性。肿瘤位置的肺叶适合标准是从一项比较楔形切除和解剖切除的前瞻性随机研究中假定的。因此，肺叶切除适应征数据将支持临床试验设计，以确定早期非小细胞肺癌老年患者的最佳手术方式。另一方面，当前研究的重点是特定人群，如JCOG0802/WJOG4607L前瞻性临床试验中的人群1。这项研究有几个局限性。其中一个限制是选择偏倚。虽然这些数据是前瞻性收集的，但每个机构的外科医生都考虑了每个患者的肿瘤学状况，包括术中淋巴结受累和整体情况，从而决定了手术策略。我们通过分析有关肺叶切除术可能耐受性的数据减少了选择偏差。根据这一分析，即使考虑到选择偏差的限制，楔形切除后能耐受肺叶切除的老年患者的预后可能与解剖性切除后的患者预后相当或更好。中位随访时间约为40个月，而不是60个月。尽管40个月可能不足以决定长期生存，但80多岁的老年患者不太可能比79岁或更年轻的患者活得更长，我们添加了PFS数据来帮助弥补这一点。在撰写本文时，我们计划再过20个月提供5年操作系统数据。因此，目前的研究提供了重要的生存信息。该数据库不包括有关手术切缘或淋巴结和淋巴结站数量的信息。该数据库也不包含有关术后生活质量的信息。如果手术切除后的生活质量比手术前差很多，那么任何手术对患者来说都不是最理想的，即使他们的癌症完全可以通过手术切除来控制。解剖切除术、肺叶切除术和节段切除术比楔形切除术更能意识到降低术后生活质量。我们认为，被认为足够适合接受肺叶切除术的患者数量很少(～100)，因为这项研究针对的是一个特定的人群，以解决关键的临床问题，即考虑到肿瘤学方面和整体状况，哪种手术方式对于患有早期非小细胞肺癌的八十余岁老年患者来说是最佳的。该数据库包括来自80多个机构的信息，这给收集更多有针对性的患者带来了困难。尽管如此，楔形切除术的预后作用应该在楔形切除术与标准肺叶切除术或肺段切除术之间的前瞻性随机比较中得到验证。综上所述，楔形切除可能等同于解剖性切除，包括肺叶切除或肺段切除，适用于部分80岁以上早期非小细胞肺癌患者。需要对更大的患者队列进行前瞻性研究来验证目前的发现。

“全肺切除术是什么意思？是要把所有肺都切掉吗？”看到全肺切除术这个名词，不少人可能都会有这样的想法。今天，我们就来聊一聊这个问题。人的肺分布在纵隔的两侧，是人体的基本器官，左侧通常有上、下两个肺叶，右侧则有上、中、下三个肺叶。全肺切除术是指单侧的肺切除，即左全肺切除指将左侧的两个肺叶同时切除，右全肺则是将右侧三个肺叶同时切除。术中需要将该侧的主气管、肺动脉主干、上下肺静脉在肺门处的根部离断。由于绝大多数人的心脏偏向左侧，占据了部分左侧胸腔的空间，所以通常右肺的体积要稍微大于左肺，两者相差约10%的肺容量。这就意味着右全肺切除会给患者带来更大的肺功能损失，也意味着接受右全肺切除的患者，其肺功能储备也要更好，才能耐受这种更大的肺功能损失。那么，哪种患者需要接受全肺切除这种损伤较大的手术治疗呢？最为常见的是中央型肺癌患者，即肿瘤生长在肺门区域，也就是肺根部附近，且侵犯了根部的主支气管、动脉或静脉主干，导致无法行单独的肺叶切除。或者肿瘤长在叶支气管分叉附近，比如上、下叶支气管交界区，浸润范围较大，或侵犯肺动脉主干，无法重建气道或动脉，也往往需要行全肺切除术。此外，有些患者因结核、真菌等特殊细菌感染，造成单侧肺大范围毁损时，药物治疗难以缓解，很可能也需要接受全肺切除手术治疗。尽管全肺切除术是出于治疗目的不得已的选择，但是单侧肺全部切除后，还是会给患者带来一系列的问题。第一，纵隔偏移。由于去掉了一侧全部肺组织，这一侧的胸腔就变成了一个比较大的空腔。在缺乏平衡的状态下，纵隔里的器官，比如心脏、气管、大血管等会向这侧胸腔偏移，对侧的肺组织也相应地向这一侧移动、扩张。通常情况下，这个过程是缓慢发生的，对人体的影响不会太大。但是如果是快速地偏移，有可能造成心脏、大血管系统的大幅扭转，导致严重后果。第二，肺功能损失。这是显而易见的，术后患者可能很容易出现气短、胸闷、活动耐力下降等问题，对生活质量有较大的影响。第三，肺动脉高压。由于心脏把全身回流的静脉血液经肺动脉泵入两侧肺的循环系统进行气血交换，因此当一侧的肺动脉主干被切断之后，心脏内泵出的血液只能全部进入另外一侧的肺动脉主干里。这无疑将增加该侧肺动脉的内部压力，导致肺动脉高压的发生，进而造成该侧肺循环的紊乱，以及肺功能的持续、慢性损伤。

手术机器人具有三维高清放大视野，避免了腔镜操作的“杠杆”或反向运动效应，恢复了眼-手-器械这一控制轴，有符合人体工程学的设计，震颤滤除，操作精细的可转腕器械。部分研究显示，与胸腔镜相比，机器人手术可降低短期术后死亡率、术后输血率、缩短住院时间、淋巴结清扫更彻底、并发症更少、中转开放率更低。机器人辅助肺叶切除术可采用不同的手术技术，“隧道技术”是其中之一，尤其是对于肺裂发育不全或融合的患者，优势在于肺门显露清晰，由于仅用吻合器离断肺实质，可避免气漏的发生。机器人技术是对胸腔镜手术的进化，手术操作安全可行，患者预后良好。

治疗前右肺上叶前段结节，近两年结节由4mm增大至11mm。有肾癌病史。考虑：1、转移瘤；2、错构瘤。病变位于右肺上叶前段的b亚段。患者的右肺上叶为前段优势型，b亚段占前段的75%。为保留更多的肺功能，拟行前段b亚段切除。3D重建提示尖段支气管与前段支气管共干。治疗后治疗后即刻右肺上叶前段结节，近两年结节由4mm增大至11mm。有肾癌病史。考虑：1、转移瘤；2、错构瘤。病变位于右肺上叶前段的b亚段。患者的右肺上叶为前段优势型，b亚段占前段的75%。为保留更多的肺功能，拟行前段b亚段切除。3D重建提示尖段支气管与前段支气管共干。结节在上叶的核心区，传统手术需要切除肺叶,会损失太多的肺功能。手术在3D重建的指导下，行前段b亚段切除。术后病理为错构瘤。

临床工作中，很多患者对肺部手术产疑问：赵医生，我这个肺切除后，还能不能正常的生活和工作？这个手术对我影响有多大？我们都知道，父母为了救自己的孩子，可以将自己的两个肾拿出一个来捐献给自己的孩子，这说明我们身体功能有很强的储备能力，我们的肺也一样，一般而言，比如说60分的肺功能作为及格线，能够保证患者正常生活、运动，作为正常人，一般肺功能是110-120分左右，肺切除术后，绝大多数患者剩余的肺功能是能够满足正常生活和工作的，半年后也能满足一定的剧烈运动的要求。我们根据不同的手术方式对肺功能的影响进行详细说明：1、肺楔形切除楔形切除一般应用于肺部较小的病变，切除的肺组织相对较少，如果是一个非楔形切除，肺功能的损失一般小于1/19，术后肺功能可剩余90-110分。2、肺段切除每个人有5叶肺，5叶肺共有19个肺段，如果是单个肺段切除，一般切除的肺组织是总肺功能的1/19，如果做联合肺段切除（尖后段、舌段、固有段），一般是是总肺功能的2/19或3/19，一般肺段切除后，肺功能可能剩余90-100分。3、肺叶切除人一共有5个肺叶，左侧2个，右侧3个，左上叶占5/19，左下叶占4/19，右上叶占3/19，右中叶占2/19，右下叶占5/19。一般肺功能切除术后，肺功能可能剩余90-100分左右。4、双肺叶切除右肺上叶联合右肺中叶切除,切除肺功能为5/19右肺中叶联合右肺下叶切除，切除肺功能为7/195、全肺切除全肺切除是将左侧的上下叶或将右侧的上中下叶一并切除，全肺切除对肺功能影响较大，可能剩余肺功能为50-70分，70岁以上患者不建议行全肺切除；年龄较大患者术后不能剧烈运动。手术本身引起的疼痛和对胸廓完整性的破坏，也会降低部分肺通气功能，单侧手术对于肺功能的影响大约下降15%左右，一般在术后半年左右降低的肺功能可以恢复。所有肺部手术患者，术前均需要行肺功能评估，对于评估没问题的患者，术后患者的肺功能影响不大，术后可以正常生活、工作和运动。正常的运动有助于促进肺功能的恢复，运动量需要逐步提升，患者术后早期以散步、慢走为主，慢慢增加活动量，半年后可以逐步恢复到可以剧烈运动装填，因为皮肤切伤口和胸内伤口一般需要半年左右才能完全恢复。如何定义运动量？轻微运动即运动时，身体微微出汗，没有明显的心率加速；剧烈运动就是运动中大汗淋漓，心率达到120-150左右。 肺切除后还可以生长出来吗？肺切除后不会像韭菜一样再生长出新的，但由于肺组织有一定的战略储备，例如肺叶切除术后，剩余的肺组织会膨胀，扩大，填补原先被切除肺组织的空间，肺功能会得到一定程度的代偿，比如术前肺功能是110分，手术切除3/19肺组织后，肺功能不等于110×16/19，有时还能达到100-105分，这就是肺代偿膨胀的原因。因此，对于绝大多数患者，只要术前肺功能检测指标良好，切除术并不可怕，多数患者术后能够正常生活、正常运动、正常生活，半年后能够承担一部分重体力工作。 如何才能找到赵医生？如果患者在术前对肺切除有恐惧心理或术后自觉胸闷、憋喘，可以到线下门诊当面找我。门诊时间：每周周日门诊地点：临沂市人民医院北城新区医院 门诊楼一楼A1诊区2诊室胸外科专家门诊。 

肺磨玻璃结节术后和一般肺切除术后要求差不多，以下可供所有肺切除手术后的患者参考。1.术后多久能进食？一般术后6小时后可正常进食，可先饮水或者果汁，如果没有不适再行进食。受麻醉的影响，有些患者尤其是女性患者术后容易发生恶心呕吐，如果术后6小时后仍有恶心或者呕吐则暂缓进食。医院一般在患者术后次日才会发放饮食。2.术后心电监护仪器什么时候可以拆除？胸外科术后常规予心电监护，观察一晚没有特别情况的话，第二天医生查房后会予拆除。如有生命体征不平稳等情况，可能会延长心电监护时间。3.术后是否需要主动咳嗽？是否需要拍背咯痰？手术当天，有痰的时候建议主动咳出，没痰的时候好好休息，不建议强行剧烈咳嗽，剧烈咳嗽会增加出血的风险。术后次日，建议患者坐起主动咳嗽，将血痰咳出，将胸腔里的积液积气从胸管排出。大多数患者术后能够自己咳痰，不必要的拍背只会增加患者的不适感，且可能增加术后出血的概率。4.术后是否会放置胸管？胸外科肺术后患者一般都会放置胸腔引流管，主要引流胸腔的漏气和渗血渗液。根据手术创伤情况，可能会放置小细管或者常规胸管。通过胸管及胸腔闭式引流瓶，可能观察胸腔有无漏气、有无出血及引流液多少。医生会根据情况及时移除胸管。5.胸管什么时候可以拔除？术后放置胸管的目的是引流胸腔内的积液积气，如果引流液颜色偏红或者引流液偏多的情况下都不能拔除，有漏气的情况下也不能拔除。一般肺术后1-2天即可拔除胸管，但个别情况下可能会放置比较久的时间。医生会在查房时做出相应判断，决定何时拔管。6.术后为什么会把床头摇高？胸外科术后一般都会放置胸管，为了让胸腔里的液体和气体能够及时排出，一般床头摇高30度左右。如果床头摇高有头晕等不适，请向经治医护人员及时反馈。7.术后什么时候可以下床活动？术后次日如果没有什么特别情况即可下床活动，尽早下床活动能够减少下肢静脉血栓等并发症。术后短期剧烈运动可能会增加出血风险，因此，下床活动时请动作轻柔。8.拔胸管后，引流管口是否需要重新缝合？一般情况下，胸管拔除后引流管口可以自行闭合，无需重新缝合。个别情况下，引流管口闭合不佳而导致漏气或者渗液时，需要重新缝合。重新缝合的伤口建议2周后再行拆线，出院时医生会予特别交待。9.什么时候可以出院？一般在胸管拔除后当天或者次日即可出院。胸腔镜肺楔形切除的话，一般术后1-2天即可出院。胸腔镜肺叶或者肺段切除的话，一般术后2-4天出院。具体需根据患者的恢复情况判断。医生在查房的时候会提前和患者沟通出院时间。极个别患者可能会带管出院，医生会提前沟通。10.术后是否需要拆线？从2015年开始，林医生的胸腔镜肺切除手术的伤口一般都采用免拆线缝法，如此可以减少患者往返医院的不便。个别情况需要拆线的，出院前会予特别说明。患者也可以自行检查一下伤口是否表面有缝线遗留，如果有个别没有拆除的体表缝线，请与医生联系。11.为什么术后老是咳嗽？术后咳嗽和肺的切除及淋巴结的清扫都有一定关系。咳得严重的可以对症处理，用止咳药或者支气管解痉药。术后干咳一般会在术后3-6个月后慢慢缓解。如果您的咳嗽伴有脓痰或者发热，那可能发生了肺炎或者其它问题，请至医院就诊。也可以通过好大夫在线先与林医生取得联系。12.出院后仍有发热正常吗？手术后1-2周，可能会有吸收热，一般不超过38度。如果只是低热而没有其它不适，可以先继续注意观察。如果高热或者有咳血咳脓痰等症状，请与林医生联系并尽快至医院就诊。13.切口位置出现一块皮肤白白的像是化脓了，要紧吗？如果是放置引流管的位置且无明显渗出则问题不大，这往往是因为引流管压迫引起皮缘坏死，慢慢会长好的。但如果有明显渗出，请至医院处理。14.术后切口前下方疼痛正常吗？一般肋间神经往前下斜形走行，胸腔镜肺手术可能损伤肋间神经，因此在切口前下方可能会有痛、胀、麻等感觉异常，必要时可以使用止痛药，比如布洛芬等。15.术后多长时间来复查？肺术后一般建议术后1个月后门诊复查。复查主要有两件事情要注意.一是查直看术后病理了解是否需要进一步治疗。有些肺癌患者可能分期比较晚，Ib期以上的病人建议术后辅助化疗或者靶向治疗。术后辅助治疗一般需要在术后恢复1个月左右才能开始治疗。二是看一下患者的恢复情况，一般就查体看下伤口恢复情况等，拍个胸片了解肺的恢复情况。胸片当场即可检查，无需提前预约。胸片请在医生门诊后，拿到检查单，付费后到门诊3楼检查，拍好胸片后无需等报告，直接回到门诊重新签到后候诊即可。如果就诊时间比较晚，可能拍好胸片时，医生可能已经离开诊室，可以通过微信里的“网上诊室”（即好大夫在线）联系林医生。外地患者可以当地复查好和林医生联系。16.术后如何获取病理结果术后是否需要进一步治疗取决于术后病理。术后2周左右，您可以直接通过好大夫在线与林医生联系获取病理结果（微信里的“网上诊室”公众号）。也可以在门诊的时候，让林医生从门诊工作站调阅。如果需要加盖医院病史复印章的病理报告（用于报销或者保险等）及其它病史（包括手术记录、医嘱单等），请于出院后一个月后带好身份证（复印件亦可）在工作时间到东院区14号楼5楼病史室复印，由于病史归档需要时间，过早到病史室很可能无法找到病史而复印不了。目前我院提供了病史邮寄服务，申请后医院会将所需材料邮寄到家。优先推荐此法，扫描出院小结上的二维码即可完成操作。具体操作请点后面链接。病史复印线上申请。17.术后如何复印病史？复印病史（包括手术记录、医嘱单等）及检查报告（包括病理报告等），请于出院后1个月以后带好患者身份证（复印件亦可）在工作时间到复旦大学附属中山医院东院区（斜土路1609号）14号楼5楼病史室复印。也可以直接线上申请，医院会快递至家里，具体操作请点后面链接。病史复印线上申请。18.如何获取发票及明细清单？结好账后，在8号楼1楼自助机器上可以自行打印。19.如何获取疾病诊断书及病假证明？疾病诊断书及病假证明不常规开具，如有需要，请找经治医生开具（不是找护士）。需要疾病诊断书和病假证明的请务必在医生查房时提出要求，不要等结好账后再找护士要，以免不必要的等待时间。20.术后是否需要进一步治疗？术后是否需要进一步治疗，需要根据患者恢复情况及术后最终病理报告决定。因此，建议术后1月到门诊复查。如果因故不能前来的，请务必与林医生联系是否需要后续治疗，如果不需要后续治疗且无明显不适的，可以适当延长复查时间。21.术后多久可以开始运动？肺手术后，出院后即可以散散步走走，建议一个月后开始慢慢恢复运动。剧烈运动及屏气动作建议在术后3个月以后。22.术后多久随访？术后1个月复查后，医生会根据术后恢复情况和病理安排后续随访计划。大多数肺磨玻璃结节术后的患者后续在6-12个月随访一次，和术后1个月复查胸片不一样，后续的随访需要查肺部薄层CT等。术后随访检查预约可以选择线上的互联网门诊。微信或者支付宝小程序，搜索“复旦大学附属中山医院”，选在线就诊＞呼吸内科＞呼吸科互联网门诊，线上挂好号后，在线找医生开肺部小结节薄层CT平扫（也可以是其它检查）。线上约好检查时间并付费后，到时来检查就行。因为是实名制预约，所以需要患者本人的微信或支付宝进行预约才行。线上预约CT也需要提前进行，线上和线下预约CT的等候时间是一样的，提前预约可以自主选择自己需要检查的时间段。另外，线上门诊也是需要线上有医生接诊才行，因此只有在工作时间才能预约。请务必注意，约好线上门诊并不是约好了检查，检查必须找医生开好并且付费成功后才算完成预约。复旦大学附属中山医院胸外科林宗武副主任医师擅长肺部磨玻璃结节、早期肺癌、局部晚期肺癌、手汗症、气胸、肺大疱、纵隔肿瘤（包括胸腺瘤等）、食管癌等的微创治疗。尤其擅长单孔胸腔镜肺手术。专家门诊时间：周一上午；门诊地点：西院区20号楼8楼1区10号诊室周五上午；门诊地点：西院区20号楼8楼2区26号诊室（注：东院区和西院区间仅隔了枫林路）好大夫在线图文问诊可以预约住院，减少患者来回奔波，尤其适用外地患者。点此联系林宗武医生。

上期文章我们回顾了肺癌外科的术式沿革以及胸外科对亚肺叶的持续探索历程。作为一项探索中的术式，首先必须确认它的优势，同时要找到适合的患者人群，通过开展临床试验以获取证据，这是循证医学的要求，是一种治疗方法走入临床实践规范的必由之路。一、亚肺叶切除的优势与挑战胸腔镜和亚肺叶是胸外科发展史上的两大重要里程碑。胸腔镜通过降低开胸的创伤，达到了切口层面的微创，即“切口微创”；而亚肺叶切除属于更深层次的“器官微创”。前者（胸腔镜）在表，后者（亚肺叶）在里。如果胸腔镜下做亚肺叶切除，“内外兼修”，微创优势将更明显。但除了优势，必须看到亚肺叶面临的挑战，这也是在亚肺叶治疗肺癌必须回答的问题——缩小了手术范围，与标准的肺叶切除相比，总生存期会不会下降，术后复发率会不会增高？要回答这个问题，临床上常用而且比较直观的方法是通过生存曲线图和统计学方法，评估不同术式之间哪一种疗效更有优势，涉及到两项重要指标：1.生存期和生存率（overallsurvival，OS）。对早期肿瘤，治愈和生存是第一要务，常用指标是5年生存期和生存率，在当今肿瘤高发且年轻化的趋势下，甚至要评估10年乃至20年生存情况。2.无复发生存(relapse-freesurvival，RFS)，特别是手术区域内的复发受到极大关注。再次复习北美肺癌研究小组(LCSG)开展的临床试验，研究结果中肺叶vs亚肺叶治疗I期肺癌的生存情况如图1所示，最初3年内，两种术式的曲线交织在一起，但第5年，两条曲线拉开，说明肺叶组的生存，也就是OS明显好于亚肺叶组。同时亚肺叶组复发率是肺叶组的3倍，也就是亚肺叶的RFS也明显低于肺叶组。这项研究之后，很多同类研究（图2）也未能打破这一魔咒，亚肺叶在生存和/或复发方面无法与标准的肺叶切除相比拟。二、选择合适的患者人群，在试验证据中深入探索亚肺叶的手术指征。综上所述，选择亚肺叶的底线原则是至少不降低生存，不增加术后复发，要综合OS/RFS指标，才能考虑亚肺叶带来的红利——微创和脏器保护。这样看，亚肺叶切除似乎陷入了“鱼和熊掌不可兼得”的悖论，如何打破这种僵局（图3）？进一步研究必须调整探索方向：第一，必须找到适合做亚肺叶的人群；第二，结合对肿瘤生物学行为和转移模式的研究以区分肺结节的危险度（高危vs低危）；第三，针对特定人群开展临床试验，可以考虑采用非劣效检验，如果亚肺叶术后生存情况不比肺叶差，亚肺叶就可能成为和标准肺叶方案“共存”的另一种合理选择。现实临床实践中，很多新术式、新疗法都有这样“共存”的过程，就像靶向治疗、免疫治疗大行其道之时，化疗仍然是肿瘤科医生无法放弃的基础抗肿瘤手段一样。开展一项临床试验将耗费大量的人力物力，特别是早期癌，需要超长时间的随访，还要考虑试验中患者的依从性，伦理等要素，研究实施起来要求非常严格，毕竟对于早期癌，手术是治愈的唯一手段，选择合适的术式可以理解成“一锤子买卖”，显然从试验设计，患者群体还是随访时间，既往国内外的研究都不足以指导当前日趋精准化、个体化的临床实践。纵览国际上林林总总的众多亚肺叶研究，唯日本的JCOG系列和美国的CALGB140503是符合这些严苛标准的，但考虑到发病人群和治疗理念的不同，JCOG系列更值得国内同道借鉴和参考。该研究系列集日本国内50多家权威医疗中心的通力合作，历经2002年到2021年，20年磨一剑，单是这种匠人精神的执着，足以令人敬佩。三、亚肺叶探索之路——JCOG研究解读JCOG是日本临床肿瘤学会的缩写，研究命名的前两位数字是研究启动的时间，比如JCOG0201是2002年启动，1211是2012年开始，该系列包括4项重要研究，针对的目标人群是近年来发病率逐年增高的外周型肺结节，尤其是磨玻璃肺癌，“磨玻璃”是对结节影像特征的描述，顾名思义，薄层CT显示的云雾状淡薄阴影，其密度不足以掩盖肺的本底结构（肺血管或气道的纹理），称为磨玻璃病灶。根据其密度、大小、实性成份比例和空泡、牵拉征等表现，可判断病理层面的侵袭程度。JCOG0201是其他3项研究的重要基础，该项目根据CT影像特征中的两项参数将肺结节人群分组，并进一步通过其他3项试验的验证或对照研究确定亚肺叶的适合人群和手术指征，可以说是JCOG0201衍生了JCOG0804/1211/0802（图4），因此本文将重点解读JCOG0201研究。JCOG0201招募了来自日本31所权威医疗中心的肺结节患者，最终543例患者进入研究队列，首先通过手术切除探索影像特征与结节病理的关联度，接下来对患者进行长期随访以获得最终的生存数据。JCOG0201很重要的贡献是磨玻璃肺结节危险度分级，采用了两项参数（图5）：薄层CT显示的结节大小（最大径，φ），和实性成份占比（实性部分最大直径/肿瘤最大直径，CTR）。根据这两项参数将患者分为4组（图5）：A组：φ≤2cm，CTR≤0.25；B组：φ≤3cm，CTR≤0.5；C组φ≤2cm，CTR＞0.5；Dφ≤3cmCTR＞0.5。经过肺叶切除术后，研究首先分析哪组患者可能对应病理上的非浸润癌，结果发现，A组患者的CT特征预测病理诊断为非浸润癌的敏感度96.4%，特异度为98.7%，如果按国际标准定义的非浸润癌CT参数（直径小于2cm，CTR小于0.5），也就是当CTR从0.25扩大至0.5，相当于JCOG定义的AB两组综合后的标准，这时预测病理非浸润癌的特异度显著降低至30.4%。当然这只是根据影像-病理对照分析的结果，实际为了检验这一结果的效能，需要继续评估前文提到的OS/RFS生存指标，毕竟，生存数据才是确定肿瘤生物学行为的金标准！当所有入组患者经10年随访后，长期生存数据显示，A/B组的生存均十分优异，OS分别为94%和92.7%，这时研究组进行第二次修订，确定CT直径≤3cm，CTR≤0.5的结节，也就是A+B组，才是关联病理非浸润癌的群体，这部分患者可能是亚肺叶切除的最佳适宜人群。综合影像特征-病理结果-10年生存结果，才能确定进一步的研究策略，即通过对影像特征分组，对应不同患者群体，接受不同的手术方式，如图6所示，A/B两组均可采用亚肺叶切除，采用验证性分析，不设对照组；其中A组可采用简单的楔形切除术式，对应0804研究；B组可能适合楔形或肺段切除，需要根据具体情况分析，对应1211研究；C组对应病理的浸润癌，是否适合做亚肺叶需要做严格的随机对照研究，这也是被重点关注的研究JCOG0802;D组患者10年生存仅68%，在身体耐受的前提下，只能选择肺叶切除，不能缩小手术范围。四、本期小结：1.胸腔镜和亚肺叶是当代肺癌外科发展的里程碑事件，胸腔镜技术已经纳入临床规范，但亚肺叶的指征需要进一步探索，包括对适宜人群的选择，早期肺癌生物学行为的研究和转移模式的分析等。2.磨玻璃肺癌的CT影像特征与病理侵袭度具有良好的关联性。3.JCOG研究是目前唯一适合中国人群亚肺叶临床实践的重要研究，其中JCOG0201是其他研究的重要基础，该研究确认了磨玻璃肺结节灶的CT影像特点与病理侵袭度的高度关联性,将患者分组并选择不同的个体化术式，其研究结果可以指导手术医生“读片手术，挂图作战”！