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赵晓龙主任医师 上海市公共卫生临床中心 内分泌科 生活方式改变及肥胖的流行,2型糖尿病患者越来越呈现出年轻化、无症状和家庭聚集的特点,多数依靠体检或因其他疾病就诊检查发现。由于患者之前毫无思想准备,得知自己确诊为糖尿病,经常手足失措、慌乱以致病急乱投医,走了不少弯路,而事后则后悔不已。笔者总结自己的临床经验及最新研究探索,对初发2型糖尿病患者临床上的常见问题及认识误区做了总结,希望患者从一开始就能形成对糖尿病的正确认识,知行合一,改变生活方式,建立适合自己的个体化饮食和运动习惯,辅以适当的药物治疗,定期监测血糖,形成良好的自我反馈系统,从而实现糖尿病患者既能控制好血糖又有生活质量的终极目标。1.什么叫糖尿病糖尿病是由于胰岛素的分泌绝对或相对不足和或胰岛素抵抗引起的血糖长期升高,长期血糖升高可引起血管和神经等脏器损伤引起慢性并发症。可见血糖升高主要取决两个因素:胰岛素分泌和胰岛素敏感不敏感。体内能降胰岛素的唯一激素是胰岛素,当胰岛素分泌不足的时候血糖就会升高,一般2型糖尿病诊断的时候胰岛功能已丧失了50%,接下来以每年3-5%的速度下降,这是多数病人为何十年后需要胰岛素替代治疗的原因,也是目前糖尿病治疗具有挑战的课题即如何保护或延缓残留的胰岛功能。胰岛素抵抗通俗来讲胰岛素降血糖不敏感,平常一份胰岛素能降一份血糖,现在需要二份胰岛素来降一份血糖就是胰岛素抵抗。多数的胰岛素抵抗是由于肥胖引起,这也是目前2型糖尿病患者越来越多的原因,何况肥胖往往伴随高血脂、高血压等加重糖尿病并发症的情况,所以体重管理伴随糖尿病患者治疗一生。就发病机理讲,2型糖尿病首先是由于胰岛素抵抗会引起胰岛的胰岛素代偿性分泌增多,这时候血糖可以是正常的,当胰岛素的代偿分泌量不足于将血糖完全降至正常后就出现血糖升高,早期阶段可以为空腹血糖异常和或餐后血糖异常(我们通常称为糖尿病前期,形象讲“糖尿病的候补委员”),因此我们越在糖尿病的早期阶段识别出他,治疗效果好。有些患者可能会问,糖尿病不是有三多一少症状(口干、多饮、多尿和消瘦)吗,他没有三多一少症状或感觉异常,就否认自己有糖尿病或者认为自己血糖控制可以,这也是常见的认识误区,实际上这些三多一少症状见于严重高血糖患者,轻中度的高血糖症状不明显,目前大多数的2型糖尿病是通过检查才发现的。2.初发2型糖尿病患者常见的心理变化过程2型糖尿病患者得知自己确诊为2型糖尿病,通常会经历“否认-接受-焦虑沮丧甚至抑郁状态-形成对糖尿病的自我认识”四个阶段,作为患者、家属了解这四个阶段,因势引导,往往有助于患者形成对糖尿病的正确认识,提高对糖尿病的自我管理能力,从起点开始引导患者走上糖尿病健康管理的康庄大道。多数患者发病前对糖尿病的危害有所耳闻,加上多数患者无明显的三多一少症状,得知自己血糖升高第一反应为是否化验错了,经常跑几家医院为明确是否为糖尿,其实糖尿病的临床诊断是很简单的,根据静脉血糖和或糖化血红蛋白就可以明确了,这个时候患者家属或医者应该满足患者的要求,再次检查进行明确,打消患者疑虑。当再次明确的时候,许多患者会表现出沮丧失落、焦虑抑郁甚至满不在乎的心态,骨子底其实是对糖尿病并发症的极度恐惧。这个时候可以告诉他,糖尿病患者只要把血糖血压血脂控制好,可以活得像正常人一样健康长寿,树立患者的信心,引导患者对学习糖尿病健康管理知识兴趣和动力,有时甚至用祸福相倚的中国的传统文化思想跟他做工作,特别是那些既往生活方式不健康的患者,告诉他这个时候血糖升高是身体对他的一个警告,如果你现在改变不良的生活方式,养成健康的生活习惯辅以适当的药物治疗,你将来甚至比健康人活得还长,而且可以给身边的家人带来好处 。在实践的过程中,由于患者需要改变一些既往熟悉的生活习惯,比如饮食的种类会觉得生活乐趣降低不适应了,这时候可引进同伴支持或同伴体验的概念,即家属或者糖尿病患者可以在一起锻炼、交流或尝试新的饮食疗法。目前糖尿病发病呈现家庭聚集的现象,除了遗传外,共同的生活习性也是造成糖尿病聚集的现象。我有一个糖尿病患者,家属为帮助他跟他一起锻炼和改变口味,结果自己的脂肪肝都明显好转了。3.如何进行2型糖尿病的饮食治疗饮食疗法比较复杂,经典的有食物交换法,即根据体重的肥胖程度和日常工作的强度算出每日热卡需要量,按照90千卡为一份食物交换单位,根据食物的三大类(碳水化合物、脂肪和蛋白质)一定的比例来分配,一般碳水化合物比例占50-60%,蛋白质占15-20%,脂肪<30%, 根据食物的种类四大类,谷薯类(通常讲的主食,碳水化合物),果蔬类(碳水化合物为主,富含微量元素和矿物质),肉蛋类(提供蛋白质为主),油脂类(脂肪为主),同一类的食物可以按一个食物交换单位互换,然后分配到一日三餐。比如病友王阿姨,体重80公斤,身高170厘米,退休,活动量偏少,第一步评价体重情况,根据理想体重为身高减去105,她的标准体重为170-105=65公斤,再判定体重是否正常:(80-65)÷65=23%, 已经超过理想体重20%,属于肥胖体型。因此每公斤体重的热量应选择20-25,总量为标准体重65×(20~25)=1300-1625千卡,计算出每日所需的食物交换份为 (1300~1625)÷90=14~18份,可选16份,然后根据热卡将相应的食物交换单位的份数具体落实到食物的四大类八小类,再分到三餐,落实成具体的食谱,具体可参考许曼音教授主编的《享受健康人生,糖尿病细说与图解》(上海科学技术文献出版社出版)但实际操作比较复杂,即使有专业的营养师帮你制定食谱,具体的操作可行性也比较差。由于多数的初发2型糖尿病患者肥胖,因此饮食疗法的原则可简化为几条。第一原则是总量控制,即保证能量摄入不要太多,我一般会让病人跟发病前饮食情况相比,如果发病前饮食为10份,那么发病后饮食根据肥胖程度打一定的折扣,比如既往饮食的7折到9折,这样就比较有可操作性。第二原则为食品的种类需要多样化,保证充分的营养和维生素和微量元素摄入,当然特别甜的食品要避免,比如含糖饮料和高糖食品。第三食物的种类和烹调方法相对清淡,多用炖、煮、煲、清蒸、烩、凉拌的方法,尽量避免炸、煎和过油红烧的方法,避免过多摄入盐。做到这几条,有利于减轻体重、降压和降脂。1.如何进行糖尿病的运动锻炼?运动有许多方式,比如游泳、步行等。步行是可行性、最方便的运动而且不易导致关节损伤。一般作为减重治疗至少要步行一万步,每周至少5次,可有效控制体重和血糖。可循序渐进,比如从不运动到每天步行3000步、6000步逐渐过渡到10000步,在运动时间上以餐后1小时步行最好,有利于降低餐后血糖,但不绝对。有时间专门运动固然好,但最关键要将运动的习惯贯彻在日常的生活工作中。比如平时上下班可提前一站公交车下来,步行上班,能爬楼就不坐电梯,经常坐办公室的人,多喝水多上茶水间多也是增加步行的方法,现在许多智能手机或可穿戴设备均有计数功能,这是很好的量化自己运动的方式。集中时间的运动以快步走比较好,运动强度以周身感觉发热、出汗但不是大汗淋漓为好,或者表现为有气喘吁吁,能说话但不能唱歌是合适的运动强度。2.如何进行血糖的监测血糖监测包括指尖血糖的监测和糖化血红蛋白、糖化白蛋白和动态血糖的监测。指尖血糖监测非常方便在家里就可以测试,多数初发2型糖尿病患者需要每周监测2-4次空腹或餐后血糖,就诊前一周内连续监测3d,每天监测7点血糖(早餐前后,午餐前后,晚餐前后和睡前)。血糖控制的标准为方便记忆,可用4-6-8或6-8-10几个数字来对照,对年轻人或中老年没并发症一般情况好的适用4-6-8标准,即空腹血糖4-6mmol/L之间,餐后2h血糖6-8mmol/L之间。对老年人本身有并发症或其他疾病的可用6-8-10标准,即空腹血糖6-8mmol/L之间,餐后2h血糖8-10mmol/L之间,患者测完血糖以后一定要把血糖值记录下来,有些医院会有血糖记录本可赠送,数据经有序排列有利于患者自我寻找饮食运动药物与血糖波动的规律,现在又许多糖尿病慢病管理的手机APP,如大糖医,开发了血糖记录界面,可以实现在云端查看数据和总结,方便患者,甚至有些血糖仪测定数据可以直接将血糖值上传到手机APP上,非常方便,年轻一点的2型糖尿病患者不妨试试。糖化血红蛋白反映的是2-3个月平均血糖水平,可以整体上反映前段时间血糖控制的好不好。临床上有些患者平时爱监测血糖,饮食也比较放纵,要去看医生这几天会饮食控制严格,血糖监测结果看起来很好,但一去测糖化血红蛋白就露陷了,也适合那些平时监测血糖特别少的患者,糖化血红蛋白监测是判断血糖控制好不好的最后一道防线。糖化血红蛋白一般每三个月监测一次,对年纪轻的患者一般要求糖化血红蛋白至少控制在7.0%以下最好6.5%,而对年纪大合并慢性并发症的患者一般可放宽到7.5%以下。动态血糖监测是相对高科技的东西,它可以连续不断的监测血糖,类似像24h动态心电图或动态血压,特别是实时动态血糖检测,可以每时每刻看到血糖变化的趋势,患者很容易看到饮食运动对血糖变化产生的影响,比如今天多吃了一个面包可以看到血糖明显升高,吃高蛋白高脂肪饮食可以看到延后的餐后血糖升高现象。虽然动态血糖监测对初发2型糖尿病不常用,但确实是一个非常好的自我教育和行为反馈的工具。尤其现在一些动态血糖监测仪,可以通过无线将数据发送到平板上再上传到云端,非常直观醒目,方便患者与医生的交流,中青年的患者不妨试试这高科技。测指尖血糖采血过程有一定的疼感,现在有些扫描式动态血糖仪,不需扎手指头,扫一扫就知道血糖是多少,非常方便,不妨试试。本文系赵晓龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月25日 8533 9 27
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赵明利主治医师 南方医科大学南方医院 普外科 胃是人体重要的消化器官,可以对经口摄入的半固体食物进行研磨和初步消化。如果患者因肥胖或2型糖尿病做胃减重代谢手术后,不仅胃的容积变小,其消化吸收功能也必然受到影响,同时为了减少摄入达到减重的效果,饮食方面必定需要做一些调整。本建议为袖状胃切除和胃旁路手术患者的术后饮食提供一些指导,如有不明之处可咨询南方医院普外科赵明利医生。图1:常见的减重代谢手术:袖状胃切除术、胃旁路手术、胆胰分流术一、少吃多餐减重代谢手术后,剩余的胃体积只有30-100ml,即使经过代偿也只有150-250ml的体积,较正常胃显著缩小,容纳食物的量也明显减少,如果每次吃得过多可能出现腹胀、呕吐,术后早期甚至可能撑破胃壁。所以减重代谢手术后的病人应当遵循少吃多餐的原则,术后早期每天吃6-8顿,每餐不超过胃的容积(胃旁路手术后50-80ml,袖状胃切除后100-150ml),每隔1-2小时可再次进食或进水。3个月后才可以适当减少进食次数。二、逐步过渡减重代谢术后饮食应逐渐适过渡,遵循喝水→全流食→半流食→软食→普通饮食的顺序进行改变。不同种类饮食举例如下:全流食肠内营养液、不含渣的米汤菜汤果汁、去油的肉汤(鱼汤、鸡汤、排骨汤等)、豆浆、脱脂牛奶半流食粥、米粉、软面条、蛋羹、酸奶、嫩豆腐、菜泥、果泥、肉泥(各种婴儿辅食均包括在内)软食软饭、馒头、肉馅(如包子、馄饨、肉丸子)、鱼肉、整蛋、切细的蔬菜、鲜嫩的水果普通饮食米面、杂粮、新鲜的肉类、蔬菜水果减重代谢手术的饮食过渡建议如下表。过渡过程中如果发生明显不适,应回到上一阶段并维持1周左右再重新开始过渡。术后第1天遵医嘱饮水或禁食术后1个月内全流食术后第2-3月半流食+肠内营养液术后第4-6月软食术后半年以上普通饮食三、细嚼慢咽减重代谢手术后要注意细嚼慢咽,切忌狼吞虎咽。一方面是由于胃的研磨功能减弱,需要用口腔咀嚼替代胃的研磨功能,保证食物的消化吸收。我们建议减重代谢手术后的患者每一口饭咀嚼20-30下,充分品味食物的味道后再咽下。另一方面,减慢进食速度可以避免饥饿状态下进食过猛,从而减少进食总量并减少腹胀的发生。我们建议每餐全流食和半流食的进餐时间延长到10-15分钟,每餐软食和普通饮食的进食时间延长到20-30分钟。四、不吃生冷减重代谢手术后胃的消化能力也会受到影响,所以蔬菜、主食、肉类要煮透,不宜进食生冷,尤其不要吃生肉(包括鱼生、含生肉的寿司、不全熟的牛排等)。术后3个月内不能喝冰水冷饮,3个月以上也应该少吃。室温的水果是可以直接吃的,不要加热。如果是冰箱保存的水果可以提前0.5-1小时从冰箱取出,温度上升后再食用。五、低脂低糖油脂和糖是主要的热源食物,为了达到减重的目的,应该减少此类食物的摄入。动物油脂应该尽量避免,包括猪牛羊的肥肉、板油,鸡鸭鹅的皮和皮下的肥油。要注意动物骨髓(如排骨)中脂肪含量也很高,也应当减少食用。烹调时用的植物油也应该少放,每人每天不超过25-50g(半两),可以选择橄榄油和茶油等较为健康的油类。糖类包括主食、含淀粉蔬菜和食用糖等。主食是主要的糖的来源,实践证明人体每天只要保证150-200g(3-4两)左右的主食就可以满足基础生理需要。另外,建议用粗粮、杂粮(高粱、小米、玉米碎、去皮绿豆、燕麦、薏米、玉米面、全谷粉)替代部分精米白面,可以帮助降低餐后血糖并获得更多维生素。红薯、土豆、芋头、山药等含淀粉熟菜不仅热量高,而且容易产气导致腹胀,术后3个月内不建议食用,3个月后也只能少量食用。葡萄糖、蔗糖、麦芽糖、蜂蜜等食用糖不仅对血糖影响大,而且热量密度高,又容易刺激食欲,应当尽量少用.糖尿病患者建议不要使用。六、充足蛋白减重手术的目的是减少多余的脂肪并维持足够的肌肉,所以每顿饭要有充足的优质蛋白。包括大豆(黄豆)制品、脱脂牛奶、蛋清、瘦肉(鱼类、禽类、猪牛羊等)。大豆(黄豆)制品种类很多,包括豆浆、豆腐、豆干、豆皮、腐竹等。但未加工的黄豆和其它整豆容易产气,术后3个月内不宜食用。脱脂牛奶、蛋清、白肉(鱼肉和禽类瘦肉)不仅蛋白的质量好,脂肪和胆固醇含量也低,是最理想的优质蛋白来源。红肉(猪牛羊的瘦肉)蛋白质量也非常好,但在易消化性和低脂肪含量方面不及白肉,故不宜多吃。此外,乳清蛋白是从牛奶提取的一种蛋白,从氨基酸组成上看是最符合人体需求的优质蛋白。术后早期医生会建议购买乳清蛋白粉,用于和肠内营养粉搭配使用。七、多吃蔬果蔬菜水果相对其它食物热量低、体积大、含膳食纤维丰富,不仅可以带来饱腹感,还能增加维生素的摄入,减重代谢手术后可以多吃此类食物。但也有部分蔬菜水果含糖较高,要注意少吃或不吃。选择蔬菜的时候要注意每天都要搭配不同种类的蔬菜。包括叶类蔬菜(菠菜、白菜、空心菜、上海青、茼蒿、芥蓝等)、豆荚类蔬菜(豌豆荚、荷兰豆、长豆角、四角豆等)、瓜果花茎类蔬菜(南瓜、水瓜、凉瓜、茄子、青椒、西红柿、黄花菜、西兰花、胡萝卜、洋葱等)、菌菇类蔬菜(香菇、草菇、口蘑、金针菇、平菇、木耳、银耳等)等。粗纤维的根茎类(芹菜、竹笋、茭白等)不易消化,应该在术后3个月以上再食用并注意切细、嚼碎。含淀粉的红薯、土豆、芋头、山药等不仅热量高,而且容易产气导致腹胀,术后3个月以上也只能少量食用。水果含有丰富的维生素和可溶性膳食纤维,适合减肥人士吃的水果包括柚子、草莓、西瓜、桃、橙子等。但柿子、香蕉、红枣、荔枝、榴莲含糖较高,要注意少吃。吃水果还要注意的是最好直接食用,术后1个月以后不要榨汁。水果榨汁以后不仅更容易升高血糖;而且体积明显表现,容易不自觉地增加总热量的摄入。八、补足水分减肥过程中需要充分的水分,以便带走脂肪燃烧过程中的代谢废物。除食物中的水分,每天还要摄入至少1500-2000ml水(相当于3-4瓶矿泉水)。如果夏天或出汗较多,应该增加水分摄入。由于减重代谢手术后胃容积变小,所以喝水也要注意小口慢饮,并与进食分开。一般小口喝水,每小时摄入150-200ml水为宜。餐前半小时至餐后一小时尽量少喝水,以免影响食物消化或引起腹胀。九、遵嘱吃药肥胖给人的直观感觉就是营养过剩,但肥胖患者过剩的主要是脂肪或热量,事实上肥胖患者常合并维生素和微量元素的缺乏。减重代谢手术后由于消化道结构和功能的改变,也容易导致维生素和微量元素的缺乏。所以我们建议患者从恢复全流食开始应该每天服用复合维生素微量元素制剂,如爱乐维、善存等。肥胖患者通常体重较大,可以每天服用2片上述制剂(早晚各1片),体重明显减轻后可以减少用量。另外减重代谢手术后高血压、糖尿病等会得到很大程度缓解,但高血压和糖尿病的药物需在密切随访下由专科医生谨慎减量或停药,患者不可自行停药。在减重代谢手术后的一个月内,口服药物应该碾碎后使用。但缓释剂和控释剂除外。十、戒烟限酒对于任何人群我们都建议完全戒烟,减重代谢手术后的患者亦是如此。酒精对胃粘膜有严重的刺激作用,减重代谢手术后3个月内应该完全禁酒。3个月以上如果喝红酒、黄酒要限量,而烈性的白酒和含气的啤酒应尽量避免。此外,术后3个月内还应该禁喝咖啡、浓茶、冷饮等刺激性的饮品。附1:减重代谢手术的适应症。BMI(体重指数)=体重(公斤)/身高(米)/身高(米),如身高170cm,体重65kg,则BMI=65/1.7/1.7=22.5。减重代谢手术治疗肥胖的基本要求是BMI>36,或者BMI>32合并肥胖相关并发症如高血压、糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等;减重代谢手术治疗2型糖尿病的基本要求是BMI>32,或者BMI>28合并其他心血管病危险因素如血脂异常、高血压等;满足以上条件时可来南方医科大学南方医院进一步检查确定是否需要和适合行减重代谢手术。附2:术后运动:术后前3个月不做要求;术后3-6个月量力而行,自主运动。术后6个月以上坚持科学运动:1、每周进行至少150分钟的有氧运动(30分钟×5天),比如游泳、动感单车、健步走、慢跑。每次运动的时间应大于10分钟才能计入运动总量。2、每周进行2次或更多的肌肉力量训练(每次30分钟)。附3:减重代谢手术后不同饮食举例全流食举例(术后第1个月。每餐10-15分钟吃完)早餐豆浆(或米汤)150ml+乳清蛋白粉10g上午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml午餐脱脂牛奶150ml下午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml晚餐去油的鱼汤(鸡汤)150ml夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml半流食+肠内营养粉举例(术后第2-3个月。每餐10-15分钟吃完)早餐白粥小半碗+菠菜泥、鳕鱼泥各1小碟上午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml午餐蛋羹(酸奶)小半碗+南瓜泥1小碟下午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml晚餐软面条(嫩豆腐)小半碗+胡萝卜泥、苹果泥各1小碟夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml软食举例(术后第4-6个月。每餐20-30分钟吃完)早餐鱼片粥(粥里加鱼片和切细的芥蓝)小半碗+水煮蛋1个午餐软饭(加小米)小半碗+蒸鱼1块+凉拌长豆角1小碟晚餐香菇猪肉馅饺子100g+草莓50g夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml普通饮食举例(1)(术后半年以上。每餐20-30分钟吃完)早餐蔬菜荞麦面小半碗(不喝汤)+水煮蛋1个午餐米饭(加燕麦)小半碗+胡萝卜鸡丁、凉拌木耳各1小碟晚餐米饭(加玉米碎)小半碗+凉瓜牛肉、煮空心菜各1小碟夜晚加餐苹果(或橙子、梨、桃子)半个普通饮食举例(2)(术后半年以上。每餐20-30分钟吃完)早餐牛肉米粉小半碗(不喝汤)+煮青菜1小碟午餐米饭(加豌豆)小半碗+洋葱炒蛋、凉拌茄子各1小碟晚餐米饭(加玉米碎)小半碗+煎马鲛鱼、煮西兰花各1小碟夜晚加餐西瓜(或柚子)100g如需了解胃减重手术,可咨询好大夫在线赵明利医生。2017年10月17日 9879 0 0
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倪青主任医师 广安门医院 内分泌科 大多数糖尿病患者都会经常检测空腹和餐后2小时的血糖水平,也经常会产生这样疑问:到底是空腹血糖重要,还是餐后2小时血糖更重要?专家的回答是:两者都很重要。但是对于2型糖尿病患者来讲,餐后血糖对于预防糖尿病大血管和微血管合并症的发生有着更重要的作用。心血管并发症是2型糖尿病最多见、花费最多的疾病。 “国际PGR研究小组”的国际性组织(即国际餐后血糖控制研究小组)研究表明,作为糖尿病控制的一个重要标志,餐后血糖控制在糖尿病管理中成为愈来愈重要的一个方面。医学界对于餐后血糖测量所做的大量研究和日渐浓厚的兴趣表明,它不仅是关于血糖浓度更加准确的测量指标,同时餐后血糖值升高也是心血管发病的征兆。有可靠数据显示,糖尿病病人患上心血管病的可能性是普通人的2-4倍。并且,那些患有糖尿病的人死于心血管疾病的危险是非糖尿病人的3倍。 根据大规模的临床研究,发现餐后血糖比空腹血糖能够更好地反映血糖控制水平。同时,餐后高血糖与糖尿病的心血管合并症有着密切的相关性,也就是说,餐后血糖越高,越易导致血栓形成,发生心绞痛、心肌梗死和中风的机会就越高。随着餐后血糖的增高,总的冠心病发生率和致死性冠心病发生率也逐渐增高。餐后血糖越高,糖尿病微量蛋白尿和糖尿病视网膜病变的发生率也越高。餐后高血糖可影响到认知功能,降低了大脑对信息的处理能力,降低记忆力和注意力。另外一方面,餐后高血糖还可导致情绪的改变,会使人感到精力不足、抑郁等。所以,餐后血糖高的患者在口服药物方面可以选择一些促胰岛素分泌剂类药物,如磺尿类或诺和龙之类的药物,以便针对性治疗。 总之,对于糖尿病患者而言,常规监测空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白非常重要,应该长期将各项血糖值都保持在良好的水平。良好的血糖控制不仅可以预防糖尿病大血管病变,如心绞痛、心肌梗死和中风,还可以预防糖尿病微血管病变,如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。所以,只要能够很好地控制饮食、适当运动、按时服药、定期复查,糖尿病患者就可以非常有效地控制好血糖,并且预防和延缓合并症的发生与发展。知识键链何谓餐后血糖? 餐后血糖通常指餐后2小时的血糖。与空腹血糖相比,餐后血糖更能有效地预示糖耐量递减向糖尿病进展的过程。正常人在进餐后血糖升高会迅速刺激胰岛素的分泌,抑制肝糖的输出,增加外周组织(肌肉和脂肪)对葡萄糖的利用,并将葡萄糖变成糖原和脂肪储存在肌肉组织中。与此同时,一些升高血糖的激素,如胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素以及生长激素的分泌受到抑制使肝糖原分解及肝葡萄糖输出减少。两者作用,使进食后的血糖逐渐恢复到餐后水平,从而使血糖保持在4.4mmol/L~7.8mmol/L的范围内。糖尿病发生后,由于胰岛B细胞功能减退,分泌的胰岛素越来越少,不能将餐后血中过多糖利用到组织细胞中去,呈现餐后高血糖。餐后高血糖的常见原因有哪些?1.餐后高血糖与糖尿病本身有关。尿病病人由于早相胰岛素分泌受损,胰岛素高峰延迟,餐后血糖往往明显升高,如果病人合并有严重的胰岛素抵抗,则餐后高血糖会持续很长时间。2.餐后血糖高与病人对餐后血糖的忽视有关。大多数糖尿病病人在监测血糖时,往往只重视空腹血糖,很少监测餐后血糖,只要空腹血糖达标,就认为万事大吉,无须调整药物的用量;由于缺乏对餐后血糖的监控,也就很少有针对餐后高血糖而采取的一系列措施,如控制饮食、运动或使用降低餐后血糖的药物等等,从而导致一旦医生要求检查餐后血糖,往往就发现自己的血糖高得惊人,糖化血红蛋白也明显升高。3.餐后高血糖也与病人的饮食有关。一天中的餐后血糖以早餐和午餐后血糖升高明显,这除了与早晨对抗胰岛素的激素分泌较多,肝脏产生大量的葡萄糖有关外,可能还与病人早餐的质、量、烹调方法有关。有些病人早餐喜欢吃稀饭,由于稀饭加热的时间较长,淀粉容易在水中溶解,进食后能广泛与消化液接触而易吸收。另外,稀饭呈半流状态,进食后胃的排空时间比较短,故早餐吃稀饭比吃干饭更易于升高餐后血糖。 4.餐后血糖过高与病人用药不当有关。一部分2型糖尿病病人,有明显的肥胖及胰岛素抵抗,但一直都在使用长效的胰岛素促泌剂如优降糖等药,这类药物由于起效时间较长,不能很好的改善糖尿病的早相胰岛素分泌,减轻胰岛素抵抗,故往往很难控制餐后血糖。此外,部分病人在使用胰岛素时,主要是用中、长效的胰岛素,而不是结合用起效快的短效或超短效的胰岛素,故餐后血糖也容易偏高。如何来控制餐后高血糖? 1.要严格控制饮食。注意每一餐的质、量和烹调方法,坚持吃以干饭为主的早餐,如果早餐不习惯吃干饭,可以选择“十谷米”煮粥,即糙米、黑糯米、小米、荞麦、芡实、燕麦、莲子、麦片和红薏仁等分量混合而成,若想口感好些,可加龙眼、葡萄干等。用此粗粮煮粥,能有饱腹感、肠胃吸收时间长,能保持血糖的稳定。 2. 坚持餐后适当运动。饭后适当运动,可以消耗体内的热量,辅助降低餐后高血糖。一般建议在餐后半小时开始运动,可选择有氧运动形式,如慢跑、快步走等,运动强度不宜过大,时间掌握在30-45分钟。建议不要做激烈的无氧运动,后者可刺激交感神经兴奋,反而会升高血糖。 3.重视对餐后血糖的监测。在确诊患有2型糖尿病之后,不仅需要经常性地检查空腹血糖和尿糖,更应不怕麻烦地监测餐后血糖。对于2型糖尿病患者,病情不稳定时每天检查血糖,病情稳定时每周至少一次空腹及餐后2h血糖,每月至少1次全天空腹、三餐后2h、睡前血糖;同时,糖化血红蛋白(HbA.C)这一指标能把餐后血糖的控制情况反映在内,因此在日常监测时也应注意。所以在考虑您糖尿病控制得如何的时候,要充分注意血糖的总体控制情况,而不能片面地只重视空腹血糖,也不能片面地认空腹血糖控制好了就行了。4.使用能改善第一时相胰岛素分泌的药物。如非磺脲类促胰岛素分泌剂如瑞格列奈、那格列奈,速效胰岛素类似物如诺和锐等药物,这类药物能有效的改善早相胰岛素分泌,在促进胰岛素分泌时具有剂量依赖和血糖浓度依赖的双重效应,由于其代谢快,低血糖的发生也大大降低,具有很好的安全性。最新开发的胰高血糖素样肽-1(GLP-1)由于具有显著改善第一时相胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放的作用,也能显著地改善2型糖尿病的血糖控制。此外,在众多抗糖尿病药物中,α-糖苷酶抑制剂由于通过竞争性抑制小肠绒毛上的α-糖苷酶而延缓餐后碳水化合物的吸,也是一个很好的控制餐后高血糖的药物。2010年11月11日 10868 0 3
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叶山东主任医师 安徽省立医院 内分泌科 2型糖尿病治疗应转变十大理念随着对2型糖尿病认识的不断深入,糖尿病的治疗理念也发生了很大的变化,与传统治疗方案相比,新的治疗理念更趋于科学和理性,更接近疾病的本质,其核心内容就是强调早期、联合、强化和保护胰岛细胞。 1.从单纯降糖向控制多重心血管危险因素转变 糖尿病作为代谢综合征的一部分,聚集了众多的心血管危险因素,包括高血糖、血脂紊乱、高血压、腹型肥胖、高血凝及慢性炎症状态等,这些危险因素促进了动脉粥样硬化的形成。因此,对2型糖尿病的治疗仅仅控制血糖是远远不够的,应当针对各种心血管危险因素实施全面控制,达到减少糖尿病慢性并发症,改善病人预后的目的。 2.从尽量单药治疗向早期联合用药转变 以往在应用降糖药物时,往往是先用一种药物“单打独斗”,直到用至最大剂量血糖仍然得不到满意控制时,才被迫采取“联合作战”。新的治疗模式主张在疾病早期采取积极联合治疗的方案,在单一药物的半量(最大允许剂量的一半)不能使血糖得到满意控制时,积极采取非同类药物联合应用,早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的协同作用,使血糖快速并持久达标。3.从首选口服降糖药向早期应用胰岛素转变 早期应用胰岛素可以纠正内源性胰岛素的相对不足,降低高血糖对B细胞的毒性作用,减轻胰岛B细胞的负担,使受损的胰岛B细胞得以休息和恢复,提高自身胰岛素分泌功能。不仅有利于血糖的良好控制,还可以有效保护血管,减少或延缓各种并发症的发生。 4.从“阶梯治疗”向“积极理性化治疗”转变 2型糖尿病的传统治疗模式是所谓“阶梯治疗”。即先从改变生活方式(饮食控制及运动治疗)开始,然后采取单一口服降糖药治疗,最后不得已才使用胰岛素。“积极理性化治疗”是尽早给予药物治疗,早期联合用药,使血糖尽快控制达标,并尊重疾病发生、发展的内在规律,根据不同阶段病理生理特征采取针对性的治疗方案。 5.从“胰岛素促泌剂”向“胰岛素增敏剂”转变 不恰当地过度使用胰岛素促分泌剂(如优降糖),不仅不利于对胰岛B细胞的保护,反而可能加速胰岛B细胞的衰竭,导致降糖药物继发性失效。而胰岛素增敏剂可以直击胰岛素抵抗,对胰岛B细胞和大血管均有保护作用,不仅有利于实现长期稳定的血糖控制,延缓2型糖尿病进展,而且可以减少糖尿病微血管和大血管病变的发生率。 6.从“普通胰岛素促泌剂”向“餐时胰岛素促泌剂”转变 进餐时胰岛素促分泌剂具有“快进快出”的优点,可明显改善胰岛B细胞餐后胰岛素的分泌,产生类似生理性胰岛素分泌的模式,故可较好地降低餐时和餐后血糖水平7.从“常规治疗”向“强化治疗”转变 强化治疗可以有效保护胰岛B细胞,使受损的胰岛B细胞得以休息和修复,从而恢复和提高患者自身胰岛素分泌功能;也可以有效保护血管,减少或延缓各种并发症的发生。 8.从“竭泽而渔”向“保护胰岛B细胞”转变 胰岛功能衰减是2型糖尿病病情恶化的重要标志,以往在治疗糖尿病时,为了追求快速降糖效果,往往选用长效、强效胰岛素促泌剂,这种“杀鸡取卵”的短视行为,不利于对胰岛B细胞的保护,会加速胰岛功能衰竭,最终导致药物继发性失效。临床上通过综合治疗达标等措施可以延缓或避免B细胞的过快、过早衰竭。 9.从单纯药物治疗向综合治疗转变 饮食疗法是基础,运动疗法是手段,药物治疗是关键,病情监测是保证,糖尿病教育是根本,“五驾马车”缺一不可,只有密切配合才能取得满意疗效。 10.从“重治轻防”向“防治并重”转变 通过对高血压、脂代谢紊乱等高危人群进行早期干预(生活方式干预或药物干预),不但可以减少糖尿病的发生率,还可以减少心血管疾病的发生率。循证医学试验证实:生活方式干预比药物干预更为有效,也更经济,值得大力提倡。2010年06月08日 4895 0 1
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徐积兄主任医师 南昌大学第一附属医院 内分泌代谢科 糖尿病病人在节日里一定要严格控制饮食、避免劳累等,这样才不会使血糖升高,病情加重,糖尿病人要从以下几个方面做好自我保健:首先要注意饮食。控制好饮食对糖尿病人至关重要。节日期间家家户户大鱼大肉、煎炸蒸煮,做很多好吃的东西,让人食欲大增,这时候糖尿病人千万不要贪吃,要按照平时的规律,一日三餐定时定量,少吃油腻煎炸的食物,适量吃一些鸡、鱼及瘦肉,多吃蔬菜,尽量避免饮酒;赴宴时,要做到心中有数,不要吃过量;年三十吃饺子时,可选用一些皮薄馅多的饺子吃,如果规定量已吃完还想吃时,把饺子皮剥掉,只吃饺子馅,以免主食过量。对用口服降糖药物治疗的糖尿病人,要按时用药,不可间隔或随意减量,外出也要把药物带上按时服用,含糖多的甜食和水果,尽量少吃或不吃,或选择血糖水平较低时少吃一点,另外糖尿病人外出时要随身携带一些点心和易于吸收的糖类,特别是用胰岛素治疗的病人,低血糖时及时服用。其次要保持良好的生活习惯。尽量避免熬夜,保持充足的睡眠,保持良好的心情,生活要有规律,不要因为过节而打乱正常的生活规律,也不要因家人团聚而过度劳累,伴有高血压的病人要避免较大的情绪波动,要定时测量血压,根据血压情况调整降压药的剂量,伴有心血管疾病的病人要随身携带必备的急救药物,如速效救心丸,硝酸甘油等以备不测,糖尿病合并肾病的病人要少吃肉蛋类食物。另外,节日期间病人可根据自己的具体情况选择合适的娱乐方式,不要长时间泡在麻将或牌桌上,外出时要注意保暖,特别是手脚、耳朵等末梢部位更要注意。糖尿病人血液循环不好,容易冻伤,鞋子一定要宽松保暖,避免足部受伤,要尽量避免到人多拥挤的公共场所,因为许多疾病都是从呼吸道传染的,要预防感冒,因为感冒可以加重糖尿病。总之,节日期间糖尿病人一定要把好饮食关、用药关,劳逸结合,适度活动,这样就可以和正常人一样过一个健康愉快的春节。糖尿病人过年别“忘我”保持生活规律,睡眠充足 规律的生活,充足的睡眠以及良好的情绪,是保持糖尿病患者血糖稳定的基础。春节期间,人们欢聚在一起,难免要叙叙旧、玩一玩,由于高兴而忘记了正常的饮食和休息,这样会造成血糖波动较大,导致病情加重。所以提醒大家在高兴之余,千万不要忘了让你身边的糖尿病朋友保持正常的生活规律,为他们创造充分的休息时间和场所。保证饮食平衡,搭配合理 合理的膳食热量是糖尿病饮食治疗的首要原则。在确定每日总热量的前提下,合理分配三大营养素,保持营养平衡。碳水化合物占50%~60%,蛋白质占15%~20%,脂肪占25%~30%。许多糖尿病患者及家属常误认为少吃主食,多吃副食对血糖没有多大影响,因而有时少吃或不吃主食,而以蛋白质类食物为主。这样不但会导致血糖增高,加重肾脏负担,甚至出现糖尿病急性并发症——酮症酸中毒。近几年出现的木糖醇食品深受广大糖尿病朋友的青睐,但据研究,木糖醇进食过多仍可导致血糖升高,所以要适量食用木糖醇食品。水果可在两餐中间少量进食,但要根据其所含碳水化合物的量,相应的减少下一餐的主食量。注意用药安全 节日期间服用降糖药物或注射胰岛素的患者,一定要注意在应用降糖药物后准时进餐。我科曾在春节期间抢救一位因注射胰岛素后而未进食,导致严重的低血糖昏迷而死亡的1型糖尿病患者。所以提醒广大的糖尿病患者,在饭菜没有准备好之前,不要提前应用降糖药物,以免发生低血糖。旅游应注意的事项 近几年,人们在节假日期间越来越热衷于外出旅游。对于糖尿病患者来说,旅游不仅可以陶冶情操,使人心情舒畅,还可以降低血糖,增强体质。糖尿病患者外出旅游,最好有家人陪伴,可适当增加饮食或减少降糖药物的用量,并随身携带糖果、巧克力食品,以防发生低血糖反应。同时外出旅游要注意保暖,防止受凉感冒。还要选用宽松、舒适、软底的平跟鞋和吸汗性强的棉织袜。经常检查鞋内有无砂石之类的异物,防止发生破损而导致糖尿病足。注意进行自我监测 节日期间请不要忘记进行自我监测,有血糖仪者可每日监测3~4次,或每周最少监测3次。没有血糖仪的可进行尿糖监测,根据血糖或尿糖的变化来调整饮食及降糖药物的用量,防止血糖波动过大而致病情加重。 最后,祝糖尿病患者和家人度过一个健康、平安、愉快的新世纪春节!谈糖尿病人的过年饮食年菜的采购原则 ~新鲜、高纤、低油、未加工,量勿买多但多样化 糖尿病人的年菜采购原则是什么呢? 很简单,要选择新鲜的、未加工的、低油脂的、高纤维质的食物购买才是最理想的。还有,购买量不要太多。现在很多超市大年初二就开市营业了,食物采买很方便,再新鲜的食物放久了也就不新鲜了!烹调的注意要项~三多三少要活用 我们都知道糖尿病人的饮食中很重要的原则之一即为少油、少糖、少盐的烹调方式,故针对烹调方法、烹调器具、调味料的使用及调味方法都需注意。1.多利用少油烹调法,如水煮、蒸、卤、炖、烤、焖、熏、红烧、凉拌。2.多利用低油烹调器具,如不沾锅、蒸笼、烤箱、焖烧锅、微波炉、电饭锅、铁板烧。3.多利用低热量调味品,如代糖、盐、酱油、白醋、胡椒、五香、八角、花椒、葱、蒜、姜、香菜、九层塔、辣椒、枸杞、当归、人蔘等均可适量应用。4.少用高油烹调法-如炸、煎、爆炒、5.少用高热量调味品-糖醋、茄汁、蜜汁、勾芡、醋溜法要避免。属高油的调味料有:(素)沙茶酱、芝麻酱、麻油、辣油、虾油、色拉酱、蛋黄酱、鲜奶油、花生酱、牛油、玛琪琳。属高糖的调味品有:蔗糖、蜂蜜、麦芽糖、果糖、果酱、太白粉、蕃薯粉、玉米粉。6.少用高盐调味品-如酱油、乌醋、蕃茄酱、辣酱油、胡椒盐、花椒盐、(素)蚝油、(素)沙茶酱、味噌、豆瓣酱、辣椒酱、海山酱、甜辣酱、甜面酱、烤肉酱、豆豉、海苔酱。年菜制作要点- 了解各大类食物中应景食品之制作要点,及早设计菜单,及早准备。平常我们希望糖尿病人的饮食能均衡,从六大类基本食物摄取适量的质与量。过年期间也是一样;只不过有些应景的食物会碰上,该如何应用呢?让我们依各大类一一介绍。一、主食类:年糕有甜有咸有淡的,后者如宁波年糕可与菜、肉同煮或炒,勿太油即可。咸年糕如菜头粿、芋粿等,最好用不沾锅煎或蒸食或切小块与菜、肉同煮(如煮面方式)。甜年糕以往糖尿病人想吃又不敢吃,现在已有厂商提供售代糖年糕的服务了,或者可利用代糖年糕食谱自制,易学易做,则我们糖尿病人亦可吃到香甜可口的年糕了。很多人过年一定要吃到元宝(水饺),讨个吉利。吃蒸饺、烫饺比吃煎饺要好的多。若用水饺当正餐,别忘了配菜不必多肉,反而要多吃一些青菜,均衡一下。过年期间也有机会吃到汤圆、莲子,这些都得算在主食类的份量内。可利用代糖调甜汤,甜蜜一下。二、肉鱼豆蛋类:过年期间丰盛的菜肴中多半是此类食物居多,很容易吃过量。一些较高价位的应景海鲜食物,如海参、鲍鱼、明虾、甘贝、蟹肉等,尽量用较轻爽的烹调法,其它如红烧狮子头、珍珠丸子、红烧蹄膀、沙锅鱼头、火锅饺等都属于高油脂肉类,糖尿病人最好少吃。而如乌鱼子、内脏类(如牛肚、猪肝、下水、大肠)都是高普林、高胆固醇的食物,吃时要懂得节制,否则不如不吃。不管鸡、牛、猪肉类或鱼、海产类烹调方法尽量不要炸一遍之后再拿去蒸、炒、红烧、炖等,以免增加油摄取量。过年最常吃的方式莫过吃火锅,要选择低脂肉类、豆腐、海鲜,少放火锅饺,多吃菇类、芽菜类等多种蔬菜,才不易影响血糖、血脂肪变高。三、蔬菜类:糖尿病人要有均衡的营养,足量的蔬菜摄取是很重要的。春节期间常会煮笋干、长年菜、梅干菜,要记得勿煮太油。尽量选择新鲜的蔬菜(吃足量),避免腌制蔬菜(少量)。四、水果类:年节出产的新鲜水果如橘子、柳丁、枣子等,要限量食用,因为水果都含有果糖。若用到干货如龙眼干︵福圆︶、红枣、葡萄干等,也应并入有限的水果计算量里。五、油脂类:大部分人年节时期会吃到很多的肉类,就顺便吃进许多油了。故烹调时应选用植物油。糖尿病人及家属在烹调时要注意用油量,勿过多并注意烹调方法。过年时期,如花生、瓜子、芝麻、腰果、核桃、杏仁、开心果等这些含高油脂的食物都是属油脂类,故这些应景零食勿多吃。若喜欢吃多些,则其它食物便应调整一下,该怎么吃,多吃少量不会影响血糖控制,最好再找营养师问问。提早拟定菜单,及早准备: 根据以上的介绍,很快就能拟出今年的菜单。瞧,这份年菜单,可真是又健康又美味可口,很「膨派」的年夜饭食帖唷!读者也可举一反三,变化自如。一、卤味拼盘(卤豆干、海带、蒟蒻、冬笋、萝卜)二、干贝炖长年菜三、烤全鸡四、蒜泥芥蓝菜拌牛肉丝五、清蒸鲳鱼六、糖醋里肌(用代糖替换砂糖,肉不要炸过)七、虾仁镶三色甜椒(馅内加荸荠、香菇、红萝卜等)八、什锦火锅(瘦肉片、海参、豆腐、金针菇……)九、莲子、红枣、福圆甜汤(用代糖)十、综合时鲜水果过年期间饮食注意事项:1.勿暴饮暴食:仍尽可能定食定量,以免因过食而让血糖失控,并伤及肠胃或体重增加,导致疾病恶化。最好每晚睡前检视自己一天的饮食状况是否均衡,若因为饮食的不节制而招惹健康受害,前功尽弃,真是得不偿失!2.少吃零食和饮料:春节期间较闲,人一闲下来,嘴巴就容易想吃零食。很多糖尿病人不会吃甜的冬瓜糖或甜枣,但却会去吃瓜子、花生、开心果、核桃、杏仁、腰果这些高油量的零食。吃喝玩乐的生活中,「喝」也是很要注意的,病人多半不会喝含糖饮料,但要注意许多现售的饮料中,有的虽标榜「低糖」、「低热量」或「微甜」等,除了加代糖外,仍会含糖,不表示没热量,千万要看清楚成份标示,不可多喝。最好的饮料就是白开水,最健康,最经济,过年期间特别要有充分的水分,可避免便秘,促进废物排泄。3.饮酒外食勿过度:从岁末尾牙至春节喝春酒这段期间,人们的应酬聚餐总是特别的多,此类外食的特色即是易吃过量,不论热量、蛋白质、油脂均易大超量。假如病人平时没给营养师上过外食的课,又不会节制的话,则最好次数减少,宁可在家吃较容易控制份量,否则脱轨(外食)次数多了,难免容易酿成车祸(高血糖并发症、高脂血症、高血压、高尿酸血症……)。国人的饮酒文化一向不佳,糖尿病人如果血糖控制不好的话,最好不要喝。若血糖值在理想范围内,亦应适量,每日最多不超过两份酒精当量。 一份=高梁酒或五加皮酒30c.c =威士忌或白兰地40c.c =甜红葡萄酒或陈年绍兴酒90c.c =台湾啤酒3/4罐(260c.c)。请注意,勿空腹饮酒,且喝酒前要进食,以免低血糖。4.多测血糖多运动:过年期间的生活型态常会与平常有很大的差别。吃喝玩乐多,睡得多又动得少,晚睡晚起,餐次变多或减少,不定时定量,外食机会多……,这些情况都会影响血糖的稳定度。故自知生活常轨易脱序的人,即应多测血糖。一旦测知有异常的高或低值时,应自我检讨找出原因,加以修正。如因运动不足,则应多去「行春」,或到户外踏青;就算窝在家里,亦可一面看电视、听音乐一面动,千万不要懒得动。我们都知道血糖与饮食、运动之间有互动的关系,糖尿病人应自我警惕,以免造成高低血糖并发症,乐极生悲。希望每位糖尿病友春节时都能平安快乐,充满甜蜜却又没有甜蜜的负担。相信过年期间保健做得好的病人,其它日子一定更没问题;因为一年之计在于春,好的开始,是全年健康幸福的好预兆。一附院糖尿病教育之家全体成员在这儿向大家拜年,祝福每位病友身心健康,猪年大吉大利!2008年04月22日 11869 1 6
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