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高志强副主任医师 郑大一附院 肝胆胰外科 胆囊癌诊断和治疗指南（2019版） 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会 胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[1,2]。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家，在《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）[3]》的基础上进行了深入讨论，制订了本指南。 一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素 目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。 （一）危险因素 1．胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4]；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。 2．胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉[5]。 3．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关[6]。 4．"保胆取石"术后胆囊："保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。 （二）可能的危险因素 1．先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异[7]。 2．胆囊腺肌症[8]：约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。 3．胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关[9]。 4．肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生[10]。 5．年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关[11]。 6．原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加[12]。 7．遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加[13]。 8．吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关[14]。 9．化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关[15]。 对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，"保胆取石"是不规范的治疗方法。若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。 二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型 （一）胆囊癌TNM分期 AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统（表1）提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后[16]。 第8版AJCC癌症分期系统主要更新内容包括：（1）对T2期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1~3枚淋巴结发生转移定义为N1期，≥4枚淋巴结转移定义为N2期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6枚。 （二）胆囊癌大体和组织病理学分型 1．大体类型：可分为三种[17,18,19]。（1）浸润型：最多见，占75%~80%，可分为局部浸润型和弥漫浸润型。局部浸润型：亦称内生型，表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬；弥漫浸润型：表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬，呈浸润性灰白色肿块，生长迅速，易侵犯周围组织及器官，如肝脏、胆管及结肠肝曲等。（2）腔内生长型：亦称外生型，约占15%；肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内，外周浸润少。（3）混合型：表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩，可侵犯周围组织及器官，同时向胆囊腔内生长形成肿块。 2．胆囊癌组织病理学分型：根据WHO 2010年版胆囊癌病理学类型（表2），最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。部分肿瘤虽属良性病变，但其生物学行为介于良性和恶性之间，术后需密切随访[20]。 （三）胆囊癌的临床分型 胆囊癌起源于胆囊底部、体部、颈部的比例分别为60%、30%、10%。不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异，预后也存在差异，手术方式和范围应根据肿瘤部位进行相应的调整[21]。一项国际多中心的研究结果表明，T2期肝脏侧的肿瘤（T2h）较腹腔侧的肿瘤（T2p）更易发生血管侵犯（51%比19%）、神经浸润（33%比8%）及淋巴结转移（40%比17%），3年和5年累积生存率分别为52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型（图1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官或结构；（2）Ⅱ型：肝脏型；T2期肿瘤位于肝脏侧，T3期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；（3）Ⅲ型：肝门型；T2期包括颈部及胆囊管癌，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或）肝门血管结构；（4）Ⅳ型：混合型；T2期肿瘤为弥漫性浸润，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，既可侵犯肝脏，同时可侵犯一个或以上邻近器官或结构[23]。 全国多中心回顾性研究结果显示，胆囊癌的不同临床分型与T分期、N分期、血管侵犯及神经浸润等肿瘤生物学行为相关；不同临床分型患者根治性切除术后中位生存时间的差异有统计学意义。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存时间为48个月，肝脏型为21个月，肝门型为16个月，混合型为11个月[23]。 三、诊断依据 （一）临床表现 胆囊癌无特异性临床症状，常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖，如腹部不适、食欲下降或体重减轻。一旦出现明显临床症状，多属中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等。体检可发现黄疸及右上腹包块等。 （二）肿瘤标志物检查 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性低。 （三）影像学检查 1．超声检查：超声检查是胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的首选检查方法。 2．内镜超声：内镜超声检查可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检可鉴别病变性质[24]。 3．多层螺旋CT检查：诊断准确率为83.0%~93.3%，可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况[25]。 4．MRI检查：准确率为84.9%~90.4%。磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为91%~100%，准确度>90%。动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等[26]。 5．正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）检查：PET检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，检出最大径≤1.0 cm的转移淋巴结和转移病灶[27]。当CT或MRI检查有可疑发现时，建议行PET-CT检查[28]。 （四）鉴别诊断 需与黄色肉芽肿性胆囊炎、肝癌侵犯胆囊、肝门胆管癌与萎缩性胆囊炎等疾病相鉴别。 四、胆囊癌术前与术中评估 胆囊癌病情评估内容包括T分期、淋巴结转移、远处转移情况；术中再次评估分期及可切除性，旨在为选择合适的治疗策略提供依据。 （一）术前评估 1．T分期评估：T1期胆囊癌通过术前影像学分期较困难，其分期主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理学检查；T2、T3和T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床分期[29,30]。三维可视化技术有助于准确地评估胆囊癌的可切除性、制定合理的手术规划[31]。 2．淋巴结转移评估：超声检查，尤其是CT、MRI检查，可较好地显示肝门区、胰头周围、腹膜后、肠系膜根部的淋巴结。淋巴结转移影像学特征：淋巴结最小径≥5 mm、强化、融合分叶或毛刺状、淋巴结内部坏死等[29,30]。 3．远处转移评估：进展期胆囊癌易出现腹腔种植和远处转移，术前可结合增强CT、MRI或PET-CT等检查进行评估。 （二）术中再次分期评估 可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴结的病理学检查，16组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据。对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。 （三）胆囊癌可切除性评估 应根据患者一般状况、肝脏和其他重要器官功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝脏储备功能和肝体积，进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。合并黄疸患者，手术预留肝脏体积需>肝体积的40%。 胆囊癌根治性切除的条件包括：（1）R0切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；（2）剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；（3）患者可耐受手术创伤。 五、胆囊癌外科治疗 根治性切除手术是唯一可能治愈胆囊癌的方法。胆囊癌的外科治疗建议在具有经验丰富的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成。 （一）肝脏切除范围 Tis或T1a期：可行单纯胆囊切除术[32]。无证据表明联合肝切除可改善预后。 T1b和T2a期：联合肝脏切除是否获益尚不明确[33,34]。鉴于肝脏楔形切除未明显增加手术难度及并发症，在获得确切循证医学证据之前推荐联合距胆囊床2 cm以上的肝组织楔形切除。 T2b期：T2b期胆囊癌合并血管、神经侵犯及淋巴结转移的比例高，联合肝切除可延长总体生存时间[34,35]。肝切除的手术切除范围可为肝楔形切除或肝脏4b+5段切除，二者优劣尚不能确定。 T3期：对于肝床受累2021年01月28日
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2021年01月07日1519
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陈小兵主任医师 河南省肿瘤医院 内科 这个研究是欧美国家的一个研究结论，那你说是不是完全适合中国国情呢？那我只能回答你。 我们现在没有自己的数据，我们现在是借鉴国外的数据。 明白吧，我们拿不到这么大的样本的量，老外人家做的，首先你得早发现才能手术，大量的病人，我们的病人根本没有机会做手术，胆囊癌病人90都没有机会。 那些有机会做的是无意中间发现了，按胆结石、胆囊炎去做，切掉胆囊之后发现又是个癌，赶紧再补做。你妈妈这个情况就是这，明白吧？手术前根本不知道是胆囊癌，她以为是个胆结石、胆囊炎，把它切掉化验才发现原来是个癌，这个叫意外癌，又叫偶然癌，他是很意外地发现了。 听明白了吧，听明白了，好，那就这样说好，现在已经07:12。2021年01月01日785
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陈东主任医师 中山一院 肝胆胰外科 胆囊癌侵犯胆囊管、颈，侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移，已属于T3N1期，提示癌细胞可经肝门淋巴管或Glisson系统转移至右半肝，可根据情况是否行右半肝切除手术。笔者近期门诊碰到一个胆囊颈增厚，CA199增高的女病人。该病人胆囊颈增厚，CT考虑胆囊癌，超声造影提示胆囊腺肌症。这个病人的处理也是费思量的，如果倾向于胆囊癌，有可能要按照胆囊癌根治的方法，考虑部分肝切除+淋巴结清扫，甚至可能切除肝外胆管做胆肠吻合；如果倾向于良性疾病，可先腹腔镜探查切除胆囊，但要分离胆囊颈至汇合部，尽量靠近汇合部离断胆囊管，取断端和整个胆囊送检术中冰冻，有恶性改变需中转开腹行胆囊癌根治。另外，笔者在临床实践中，碰到一些胆囊颈结石病人，由于结石嵌顿，胆汁排出障碍，发作胆囊炎时常常难以缓解。笔者已遇到过几例发作胆囊炎时，需要5-7天处理才能缓解。尤其结石较大情况下，更是如此。近期一位年轻未生育女性，多发结石，主要位于胆囊颈处，我建议病人做手术。术中发现胆囊颈结石较大。此病人如果不做手术，如果怀孕时发作胆囊炎，很有可能较难缓解。存在胆囊炎的情况下，有流产的可能。妊娠的情况下，胆汁在激素的作用下可能会有浓缩，增加胆囊结石病人胆囊炎发作的风险。但是否需要手术，要谨慎考虑。因为多数病人较为年轻。笔者不轻易建议女性胆囊炎结石病人手术，但如需要手术，会交代好风险，让病人自己选择。2020年12月17日903
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陈东主任医师 中山一院 肝胆胰外科 2020年，中华外科学杂志发表国内最新一期的胆囊癌诊断和治疗指南，其中谈到意外胆囊癌，胆囊癌较早期分期的相关问题。指南提到，意外胆囊癌的名字目前应有所改动，变为术中、术后诊断的胆囊癌（似乎未完全确定）。意外胆囊癌的产生，是由于我们在处理胆囊良性疾病（包括胆囊结石，胆囊息肉，胆囊腺肌症），主要为胆囊结石时，手术前或手术中未能明确诊断胆囊癌，术后病理提示胆囊癌，这一特殊的情况。造成意外胆囊癌产生的一个重要原因是：胆囊是一个空腔器官，附着于肝脏表面，但又不像胃肠道一样能用内镜检查来协助诊断，只能靠CT，MR或PETCT，以及综合分析病人的肿瘤学指标等手段来进行术前诊断。而胆囊壁比较薄，超声、CT或MR似乎不能在术前明确判断胆囊是否已产生癌变。笔者未亲自处理胆囊癌。但近期有一个医生朋友为一个PTGBD术后3个月的胆囊结石病人手术，术中出血较多中转开腹，未能完整切除胆囊壁。之前处理过一个意外胆囊癌，再次手术时肝门解剖结构不清，手术难度较大。有观点认为，意外胆囊癌再次手术的预后，可能比胆囊癌手术的病人更差，提示我们在处理胆囊良性疾病时，应特别注意是否行术中冰冻。2020年12月17日2896
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廉东波主任医师 世纪坛医院 肥胖与代谢病中心(普通外科、肿瘤外科五病区) 胆囊癌为什么是癌中之王，实际上呢？ 如何确定这个癌中之王，大家其实有不同的说法，尤其是对于我们腹部外科来讲，也有好几种癌都称作是癌中之王。比方说这个胰腺癌，由于它的生存期比较短，手术难度比较大，它被称作癌中之王。 还有呢，就是肝癌，肝癌呢，因为肝脏呢，现在这个是处于我们人体代谢的一个中心位置，非常重要，它的治疗呢，相对比较复杂啊，而且呢，它往往是跟这个慢性乙型肝炎合并存在的一个疾病，所以它也被称作癌中之王，胆囊癌呢，也被称作癌中之王，为什么呢？因为胆囊癌呢，它有自己的一个相对独特的一个特点，也就是说胆囊这个地方相对来说呢，它跟肝脏关系非常密切，所以胆囊一旦恶变，它会早期的顺着这个胆囊的跟跟肝脏之间的联系呢，发生血型的转移和淋巴的转移，而且胆囊癌还有一个特点，就是它发现的非常的难，等到往往发现的时候，已经进入中晚期，它的预期寿命都不长了，所以说，而且手术切除率只有30左右，五年生存率不到五。 所以呢，他也被称作癌中之王。2020年11月30日1476
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廉东波主任医师 世纪坛医院 肥胖与代谢病中心(普通外科、肿瘤外科五病区) 胆囊癌呢，在我们胆囊外科的这个肿瘤性疾病当中呢，其实并不常见，胆囊癌呢，是一种非常罕见的一种肿瘤，它的发生率非常非常的低。 那么什么叫胆囊癌呢？就是胆囊里面上皮，胆囊上皮发生的癌变啊。 我们讲它有几种类型，一种类型就是本身来讲，比方说有的人长期存在一个胆囊结石，而且结石比较大啊，这种情况下长期的一种胆囊的慢性炎症，最后呢，发生了恶变，还有一种呢，我们讲叫做比方说胆囊一些息肉，腺瘤性的息肉，腺瘤息肉恶变引起的胆囊癌啊。 这些都归于胆囊癌，我们讲胆囊癌他的预后相对来说是非常非常差的，很多人他的从发现到死亡大概只有几个月的时间，所以说胆囊癌的治疗重在早期的诊断。 早期的干预，早期的治疗。2020年11月28日961
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于洋主治医师 上海市第一人民医院（南部） 普外临床医学中心 唐阿姨今年68岁，有近十年的胆囊结石、胆囊炎病史，一直反复发作。一周前她的胆结石、胆囊炎再发，持续中上腹胀痛，自服消炎利胆片，症状无好转，进行性加重。前往上海市第一人民医院南院就诊，入院检查，腹部彩超提示胆囊结石，胆囊壁毛糙、增厚。 肝胆胰外科钟林教授带领团队充分讨论后，决定行腹腔镜微创胆囊切除术。但术中发现患者胆囊壁质地僵硬，与肝组织也有粘连，快速冰冻病理报告为“胆囊恶性肿瘤”，手术团队遂为患者改行腹腔镜下胆囊癌根治术。1、胆囊癌严重吗？ 胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血行转移的特点。 我们常说胰腺癌是“癌症之王”，五年生存期约7～10%；而胆囊癌的情况更糟糕，5年生存率＜5%，平均生存期为5～8个月，是名副其实的癌症“王中王”。2、胆囊结石真的会引起胆囊癌吗？ 胆囊结石是一个最重要、最常见的因素，绝大多数(约80%左右）胆囊癌患者都有胆囊结石的基础。 如果长期存在胆囊结石，一方面会刺激胆囊粘膜不断发生炎症修复和不典型增生；另一方面，也容易堵住胆囊管的出口，使胆汁流出不畅，胆囊压力不正常，此时细菌就可能进入胆囊，刺激粘膜改变，造成慢性炎症。 胆囊结石相关的慢性胆囊炎是胆囊癌发生的最强危险因素，炎症反复发作，就可能导致癌症的发生。3、胆囊癌好发于哪些人群? 胆囊癌一般好发在60到80岁之间，女性多于男性。有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎、胆囊腺肌症、有先天性胆管解剖（结构）异常等等人群，都是胆囊癌的高危人群。 此外，高脂饮食、吸烟、嗜酒也是诱发胆囊癌的危险因素，胆囊癌早期常无特异性的症状，发现时多为晚期，早发现、早治疗是诊疗关键。4、如何早期发现胆囊癌？ 彩超是首先采用的筛查方法，彩超通常会很容易发现胆囊的一些细小的病变，甚至不到1cm的病变，彩超都可以看到。彩超可以发现病变，有时候不能鉴别具体是哪种病变，这个时候利用CT和核磁可以更清晰的去鉴别开胆囊上的病变。5、胆囊癌如何治疗？ 早期的胆囊癌，比如原位癌和T1a期的胆囊癌，肿瘤细胞尚未突破粘膜层，单纯的胆囊切除就能够达到根治的效果。 对于T1b期胆囊癌，也就是到了肌层的胆囊癌呢，可能会侵袭到肝内的组织，并有淋巴结的转移，这时候就需要做相邻的肝的切除，同时要做淋巴的清扫。这样才能达到一个相对根治的效果。 Ⅱ期Ⅲ期的胆囊癌扩大根治性手术，就是扩大肝脏切除和清扫淋巴结的范围；Ⅳ期的胆囊癌已失去手术机会，放化、疗可以局部缓解症状。作者简介 于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。社会兼职 海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年委员。专业擅长 肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。科研项目 主持校级课题2项，并参与“国家863计划”“国家科技部重大专项”“国家自然科学基金重点项目”等多项科研计划。学术成果 在消化系统肿瘤发生发展、借助微流控系统实现肿瘤早诊与预后判断等领域展开研究，发表中文及SCI论文10余篇。申请国家发明专利3项，并授权1项。2020年11月09日1428
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王军华主任医师 佛山市第一人民医院 肝胰外科 “意外之客”？ 及时诊断！ 近来，60岁的张伯前来我院门诊就诊。自诉近半年右上腹反复疼痛，为了确诊其病情，在他原来B超检查（提示充满型胆囊结石胆囊炎）基础上进行了上腹增强CT检查，结果提示：充满型胆囊结石并胆囊壁明显增厚，不排除癌变。据了解，张伯5年前就诊断胆囊充满型结石，由于无明显疼痛，故一直未按医生建议接受治疗。入院后，结合血液肿瘤指标CA199有升高，考虑胆囊癌的可能大。 精心治疗！ 由于术前的检查未提示肿瘤有侵犯肝脏及远处转移等，故决定先对张伯行胆囊切除术，把切除后的胆囊立即送病理冰冻检测，如果病理检测确定为胆囊癌，则采取腹腔镜胆囊癌根治术。9月10日，为张伯实施手术，在术中经腹腔镜探查后，无发现转移病灶。胆囊切除后立即送病理检查，确诊为胆囊癌。接着为张伯实施了腹腔镜胆囊癌根治术。 术后我们医护团队继续为张伯实施了综合康复护理措施，于术后24小时可下床活动，无术后并发症。术后1周，张伯顺利出院。 像这种偶然在行胆囊切除术的过程中或者手术后意外发现的胆囊癌就是我们以前所指的意外胆囊癌（UGC）。对于这种“意外”，真的只是“意外”吗？其实不然！ 意外胆囊癌意外不意外，关键在于医务人员及患者有胆囊癌的意识！！！很多胆囊癌患者很容易由于没有及时诊断出或者就诊时各方没有意识到有胆囊癌的可能而以一般的胆囊结石胆囊炎进行诊疗及手术，从而出现所谓的意外胆囊癌，并出现随后的未得到及时准确的治疗方式！！！ 那么，我们该如何避免这种“意外”的发生呢？ 首先，胆道外科的专科医生要有胆囊癌的意识，对于一些容易引发胆囊癌的疾病给予重视并进行随后的相关检查，如查增强CT，抽血查CA199，必要时还需要进行肝胆的MRCP和局部PET-CT检查，我们认为，如果所有的胆囊癌高危的患者，在得到上述检查后还逃脱现代医学的火眼金睛的可能性微乎及微！！！所以说，意外胆囊癌其实可以不意外的！ 胆囊癌病人在病情早期时的症状不明显，和慢性胆囊炎的症状很像，所以容易误诊。因此，当我们身体出现以下几点信号时，需警醒是否患了胆囊癌： 1）反复、持续右上腹疼痛； 2）40岁以上，有胆囊疾病病史，像胆结石慢性胆囊炎病史超过5-10年；充满型结石者；无急性炎症发作但胆囊壁超过3mm的； 3）食欲欠佳，体型消瘦，右上腹触及包块； 4）感到恶心、呕吐，经对应治疗无效。 5）合并有CA199升高者; 再者，有以上情况时，需及时就诊，及时检查！ 及时到正规的大医院就诊，接受规范的诊断性检查，是抓住最佳治疗时机的关键！目前，主要的检查手段包括B超、CT或者MRI。 B超是检查胆囊癌的首选方式，检查方便，经济，安全。如果发现疑似胆囊癌的征象，则进行进一步的CT检查，可以清楚显示胆囊癌的位置、是否发生淋巴转移、远处器官转移等等。 综上，意外胆囊癌与胆囊疾病有关，症状不明显，因此易于被其他胆囊疾病所掩盖。但只要我们心中有胆囊癌这个意识，对胆囊癌高危患者进行相应的检查，依然有蛛丝马迹可循，再加上我们的细心探究，认真分析，意外胆囊癌的“意外”二字可除也！2020年10月17日1148
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王军华主任医师 佛山市第一人民医院 肝胰外科 这是一个生活物质丰盛的时代，食物的种类日新月异；但同时，这也是一个我们人类健康岌岌可危的时代！现如今，胆囊疾病已经成为一种世界范围内的常见疾病。很多朋友因为患上了胆结石、胆囊息肉、胆囊癌而导致最终切除了胆囊。毫无疑问，胆囊切除术是一种治疗胆囊疾病的重要的方法！但是，依然有很多朋友会担心：没有“胆”后，会引起其他更严重的疾病吗？例如肠癌！那么，胆囊切除后与肠癌之间真的存在着某种关联吗？事实上，胆囊切除后就会得肠癌没有直接的证明。胆囊切除后患上肠癌的风险是否升高也没有明确的证据支持！所以，切除胆囊后的朋友不要过于担心！那么，什么是胆囊呢？胆囊像一个“梨”，在我们身体的右上腹，有三个功能：1）胆汁浓缩储存器我们的肝脏每天都会分泌胆汁，储存在胆囊中，虽然胆囊的容积只有40-60毫升，但是经过胆囊黏膜的吸收，胆汁可以浓缩只少5倍，因此小小的胆囊可以在一天内接收500毫升胆汁。2）胆汁引流排泄道在肝脏持续分泌胆汁的过程中，胆汁的排放会随着进食而间断进行。在我们吃饭后，尤其是吃了肥腻的食物，胆囊就会收缩进而排出所储存的胆汁，从而促进脂肪溶解消化。3）分泌黏液，形成胆囊黏膜保护伞胆囊黏膜会经常分泌粘蛋白为主的黏性物质，可以润滑胆囊，避免胆囊受损。 保胆取石术or胆囊切除术？保胆取石术，既消除结石、又保留胆囊，初看起来好像挺不错的，但为什么一般的大医院不做此手术？因为，胆囊结石的病因复杂，不是单纯地取出结石就可以无后顾之忧，由于复发介绍的病因未去除，结石复发的机会极大！实际上，很多保胆取石手术患者的胆囊结石并不需要进行手术干预。就客观存在的胆囊结石而言，无论是原有的还是复发的结石，其病理生理变化和疾病进展规律是相同或类似的，导致严重合并情况的机会亦无本质区别。众所周知，胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关，而后者恰恰是胆囊炎胆囊结石没有得到及时和妥善处理后经常出现的最严重最致命的合并情况之一。 本人时常接诊与胆囊炎胆囊结石相关的新发胆囊癌病例，而很多患者都是因为没有及时处理胆囊炎胆囊结石或受到不当信息误导而最终导致病情发展如斯。患者的无助、家人的怨悔、医师的无奈，每每都会交织成巨大的心灵冲击并划出一连串大大的、无形的问号： 为什么？ 为什么不及时、合理地处理原本可以获得满意疗效、相对简单的良性疾病？ 为什么要等到疾病进展到无法有效治疗的程度才想到要采取确定性的治疗手段？ 为什么有些医师对胆囊炎胆囊结石可以导致胆囊癌的风险置若罔闻？ 这是很多胆囊结石患者都早已了解的常识，难道这些医师确实缺乏相关知识，还是其他因素使然？ 当然，究竟多少比例不经治疗的胆囊炎胆囊结石患者会最终出现胆囊癌并无准确数据，但对个体而言，一旦出现胆囊癌变就100%是严重问题。胆囊癌总体疗效欠佳不是本文讨论的重点，但缺乏早期诊断的有效方法却是医患双方面临的现实问题。对胆囊炎胆囊结石这类高危人群广泛宣教相关后果、促使医患双方对胆囊炎胆囊结石可能发展成为胆囊癌提高警惕性，可能是现今条件下及时预防、发现和处理胆囊癌变的有效途径。虽然接受保胆取石治疗者是否存在胆囊癌变的情况尚无文献资料记载，但结石复发者客观存在日后合并胆囊癌变的风险。保胆取石治疗的更大潜在风险在于，缺乏专业知识的患者和家人在接受治疗后彻底放松了对胆囊可能癌变的警惕性，而在病情复发或出现新的进展时原经治医师会做出客观分析和判断吗？会及时与患者沟通建议再次手术切除胆囊吗？目前的保胆取石实践中对结石或病情复发者采取了何种后续治疗呢？ 因此，不能盲目保胆！ 那么，什么情况下该选择胆囊切除术呢？胆囊切除术可以彻底根除结石；但同时，一旦把胆囊切除，相当于肝脏分泌的胆汁失去了储存器，进食后，尤其是进食了高脂肪类的食物，就会因为胆汁不足，而引起消化不良。一般来说，胆囊切除术适合以下类型的病情：（1）胆囊炎反复发作；（2）结石直径>3cm；（3）胆囊壁厚≥4mm；（4）充满型胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石；（5）以有并发症、 有恶变倾向的慢性结石性胆囊炎。胆囊切除后应需注意以下几方面：1）规律健康饮食是关键少吃多餐，不宜过饱，有利于适应胆囊切除术后的生理改变。暴饮暴食容易导致胆汁过量分泌。饮食清淡，不宜辛辣，选择易消化的食物。术后1个月内尽量不吃过度肥腻的食物，例如肥肉、油炸食品。否则，食用多量的脂肪类食物会导致”力所不及“，从而引起腹泻及消化不良等。2）适当运动，保持好心情适当参加体育锻炼，可以促进肌体功能的恢复。丰富生活，增加生活乐趣，保持情绪愉悦，可以帮助促进恢复胆管代偿功能。3）定期复查B超遵医嘱服药，定期回院复诊B超观察局部有无积液，胆道有无扩张，如遇到不适应及时就诊。 总之，胆囊切除术效果确切，是目前治疗胆囊结石慢性胆囊炎最合适的方法。切除胆囊后的朋友经过调整恢复，可以逐渐实现胆管的代偿性扩张，从而维持机体的基本生理功能。2020年09月27日1082
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