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谢峰副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 胆囊癌属于腹部器官癌症中最为严重的癌症之一,致死率非常高。由于胆囊在消化系统中的特殊地位与作用,一旦胆囊病变、瘤变,胆汁无法及时排入十二指肠,辅助消化,对消化系统而言影响巨大,这也会影响到胆囊癌的预后效果。同时,胆囊癌的预后还取决于患者自身的身体素质,若患者自身恢复力、免疫力强,体质较好,则预后也会相对较好。 据统计,胆囊癌总的5年生存率非常的低,只有大约2%~5%,甚至有80%以上的病人可死于1年之内。这主要与胆囊癌恶性程度高,转移、扩散较早,早期确诊率和手术切除率很低有关。胆囊癌能活多久,这也是一个患者经常提问的问题,这个问题是和肿瘤治疗的效果和胆囊癌的分期密切相关。 但如果胆囊癌只侵犯到粘膜和粘膜下层,则作胆囊切除术的预后较好,有医学统计组织报导此组病人的5年生存率可达40%~64%。故预后好坏关键在于早期诊断,及时治疗。但如果转移、扩散晚期那么则死亡率急剧上升。 对于胆囊癌患者而言,胆囊癌的预后,主要取决于及时就诊以及选择正确、恰当的治疗方法。一,胆囊癌的根治手术:能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。二,晚期胆囊癌的姑息性手术:这是对于无法根治的晚期胆囊癌患者使用的,该手术只是为减轻痛苦,提高生活质量。三,放疗:仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除胆囊的患者,根据Todoroki报告,胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10.1%,而未加放疗者为0。四,化疗:胆囊癌对各种化疗药物均不敏感,很难观察其疗效,多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。 无论胆囊癌患者选择这四种治疗方式中的哪一种,都要做好充分的心理准备,每一种治疗方式都是要病人承受巨大痛苦的。想要达到良好的预后,首先要有坚定治疗的决心,要有想无论如何都要活下去的决心;其次要配合医生的治疗方案,正常、合理,定期、规律地用药;最后,自身要加强锻炼,内外兼修、双管齐下,预后才会更好。2021年03月07日 2610 0 2
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高志强副主任医师 郑大一附院 肝胆胰外科 胆囊癌诊断和治疗指南(2019版) 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会 胆囊癌指发生于胆囊(包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管)的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,居消化道肿瘤第6位,胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[1,2]。胆囊癌具有明确的发病危险因素,亟需贯彻以预防为主的策略,进行胆囊癌预防知识的科学普及;为提高胆囊癌的早期诊断率,亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访;为提高胆囊癌的整体治疗效果,亟需贯彻以规范化根治性切除为主,结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。为此,中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家,在《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)[3]》的基础上进行了深入讨论,制订了本指南。 一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素 目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解,多认为与环境、遗传因素相关。流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示,胆囊癌的发生与以下危险因素相关。 (一)危险因素 1.胆囊结石:约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4];胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。 2.胆囊息肉样病变:具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征:(1)直径≥10 mm;(2)合并胆囊结石、胆囊炎;(3)单发息肉或无蒂息肉,息肉生长速度快(生长速度>3 mm/6个月);(4)腺瘤样息肉[5]。 3.胆囊慢性炎症:胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊,约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关[6]。 4."保胆取石"术后胆囊:"保胆取石"术后,导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。 (二)可能的危险因素 1.先天性胰胆管汇合异常:胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰液逆流入胆囊,长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复,最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异[7]。 2.胆囊腺肌症[8]:约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时,或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时,特别是胆囊壁厚度>10 mm时,建议尽早手术。 3.胆道感染:胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌,发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关[9]。 4.肥胖与糖尿病:肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素,糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生[10]。 5.年龄和性别:胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性,胆囊癌的发生风险增加,可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关[11]。 6.原发性硬化性胆管炎:原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者,胆囊癌的发生风险增加[12]。 7.遗传学和基因突变:有胆囊癌家族史者,其发病风险增加;有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加[13]。 8.吸烟:吸烟是胆囊癌的独立危险因素,与剂量、吸烟时间呈线性正相关[14]。 9.化学暴露:胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属(镍、镉、铬等)水平高于健康人群,可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜,诱导癌变发生有关[15]。 对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者,应择期行胆囊切除术,"保胆取石"是不规范的治疗方法。若不手术者,应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊,行超声和肿瘤标志物等检查,进行密切随访。 二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型 (一)胆囊癌TNM分期 AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统(表1)提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准,对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估,有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后[16]。 第8版AJCC癌症分期系统主要更新内容包括:(1)对T2期胆囊癌进行细分,将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期,肝脏侧为T2b期。(2)按转移阳性淋巴结数目划分N分期,1~3枚淋巴结发生转移定义为N1期,≥4枚淋巴结转移定义为N2期;为了准确判断N分期,建议最少检出淋巴结数目为6枚。 (二)胆囊癌大体和组织病理学分型 1.大体类型:可分为三种[17,18,19]。(1)浸润型:最多见,占75%~80%,可分为局部浸润型和弥漫浸润型。局部浸润型:亦称内生型,表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬;弥漫浸润型:表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬,呈浸润性灰白色肿块,生长迅速,易侵犯周围组织及器官,如肝脏、胆管及结肠肝曲等。(2)腔内生长型:亦称外生型,约占15%;肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内,外周浸润少。(3)混合型:表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩,可侵犯周围组织及器官,同时向胆囊腔内生长形成肿块。 2.胆囊癌组织病理学分型:根据WHO 2010年版胆囊癌病理学类型(表2),最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。部分肿瘤虽属良性病变,但其生物学行为介于良性和恶性之间,术后需密切随访[20]。 (三)胆囊癌的临床分型 胆囊癌起源于胆囊底部、体部、颈部的比例分别为60%、30%、10%。不同肿瘤部位的进展期胆囊癌,其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异,预后也存在差异,手术方式和范围应根据肿瘤部位进行相应的调整[21]。一项国际多中心的研究结果表明,T2期肝脏侧的肿瘤(T2h)较腹腔侧的肿瘤(T2p)更易发生血管侵犯(51%比19%)、神经浸润(33%比8%)及淋巴结转移(40%比17%),3年和5年累积生存率分别为52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中,建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型(图1)。(1)Ⅰ型:腹腔型;T2期肿瘤位于腹腔游离侧,未浸透浆膜,T3期及以上肿瘤穿透浆膜,可侵犯邻近器官或结构;(2)Ⅱ型:肝脏型;T2期肿瘤位于肝脏侧,T3期穿透浆膜,侵犯肝脏,未侵犯邻近器官或结构;(3)Ⅲ型:肝门型;T2期包括颈部及胆囊管癌,T3期及以上肿瘤穿透浆膜,可侵犯胆管和(或)肝门血管结构;(4)Ⅳ型:混合型;T2期肿瘤为弥漫性浸润,未浸透浆膜,T3期及以上肿瘤穿透浆膜,既可侵犯肝脏,同时可侵犯一个或以上邻近器官或结构[23]。 全国多中心回顾性研究结果显示,胆囊癌的不同临床分型与T分期、N分期、血管侵犯及神经浸润等肿瘤生物学行为相关;不同临床分型患者根治性切除术后中位生存时间的差异有统计学意义。在1 059例根治性切除患者中,腹腔型患者的中位生存时间为48个月,肝脏型为21个月,肝门型为16个月,混合型为11个月[23]。 三、诊断依据 (一)临床表现 胆囊癌无特异性临床症状,常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖,如腹部不适、食欲下降或体重减轻。一旦出现明显临床症状,多属中晚期,可表现为黄疸、发热及腹痛等。体检可发现黄疸及右上腹包块等。 (二)肿瘤标志物检查 血清CA19-9和(或)癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物,其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时,CA19-9的诊断特异性低。 (三)影像学检查 1.超声检查:超声检查是胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的首选检查方法。 2.内镜超声:内镜超声检查可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度,以及肝脏、胆道受侵犯的情况。内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检可鉴别病变性质[24]。 3.多层螺旋CT检查:诊断准确率为83.0%~93.3%,可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况[25]。 4.MRI检查:准确率为84.9%~90.4%。磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系,显示胆管梗阻的灵敏度为91%~100%,准确度>90%。动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等[26]。 5.正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography,PET)检查:PET检查对胆囊癌灵敏度高,可发现胆囊癌早期病变,检出最大径≤1.0 cm的转移淋巴结和转移病灶[27]。当CT或MRI检查有可疑发现时,建议行PET-CT检查[28]。 (四)鉴别诊断 需与黄色肉芽肿性胆囊炎、肝癌侵犯胆囊、肝门胆管癌与萎缩性胆囊炎等疾病相鉴别。 四、胆囊癌术前与术中评估 胆囊癌病情评估内容包括T分期、淋巴结转移、远处转移情况;术中再次评估分期及可切除性,旨在为选择合适的治疗策略提供依据。 (一)术前评估 1.T分期评估:T1期胆囊癌通过术前影像学分期较困难,其分期主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理学检查;T2、T3和T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床分期[29,30]。三维可视化技术有助于准确地评估胆囊癌的可切除性、制定合理的手术规划[31]。 2.淋巴结转移评估:超声检查,尤其是CT、MRI检查,可较好地显示肝门区、胰头周围、腹膜后、肠系膜根部的淋巴结。淋巴结转移影像学特征:淋巴结最小径≥5 mm、强化、融合分叶或毛刺状、淋巴结内部坏死等[29,30]。 3.远处转移评估:进展期胆囊癌易出现腹腔种植和远处转移,术前可结合增强CT、MRI或PET-CT等检查进行评估。 (二)术中再次分期评估 可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁(16组)淋巴结的病理学检查,16组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据。对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌,因有较高概率存在腹膜和肝脏远处转移,建议先行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术。 (三)胆囊癌可切除性评估 应根据患者一般状况、肝脏和其他重要器官功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。需要联合大范围肝切除者,术前应量化评估肝脏储备功能和肝体积,进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。合并黄疸患者,手术预留肝脏体积需>肝体积的40%。 胆囊癌根治性切除的条件包括:(1)R0切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫;(2)剩余肝脏功能可代偿,可保存或重建其脉管结构;(3)患者可耐受手术创伤。 五、胆囊癌外科治疗 根治性切除手术是唯一可能治愈胆囊癌的方法。胆囊癌的外科治疗建议在具有经验丰富的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成。 (一)肝脏切除范围 Tis或T1a期:可行单纯胆囊切除术[32]。无证据表明联合肝切除可改善预后。 T1b和T2a期:联合肝脏切除是否获益尚不明确[33,34]。鉴于肝脏楔形切除未明显增加手术难度及并发症,在获得确切循证医学证据之前推荐联合距胆囊床2 cm以上的肝组织楔形切除。 T2b期:T2b期胆囊癌合并血管、神经侵犯及淋巴结转移的比例高,联合肝切除可延长总体生存时间[34,35]。肝切除的手术切除范围可为肝楔形切除或肝脏4b+5段切除,二者优劣尚不能确定。 T3期:对于肝床受累2021年01月28日 4330 0 5
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2021年01月19日 1517 0 2
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2021年01月07日 1519 0 0
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陈小兵主任医师 河南省肿瘤医院 内科 这个研究是欧美国家的一个研究结论,那你说是不是完全适合中国国情呢?那我只能回答你。 我们现在没有自己的数据,我们现在是借鉴国外的数据。 明白吧,我们拿不到这么大的样本的量,老外人家做的,首先你得早发现才能手术,大量的病人,我们的病人根本没有机会做手术,胆囊癌病人90都没有机会。 那些有机会做的是无意中间发现了,按胆结石、胆囊炎去做,切掉胆囊之后发现又是个癌,赶紧再补做。你妈妈这个情况就是这,明白吧?手术前根本不知道是胆囊癌,她以为是个胆结石、胆囊炎,把它切掉化验才发现原来是个癌,这个叫意外癌,又叫偶然癌,他是很意外地发现了。 听明白了吧,听明白了,好,那就这样说好,现在已经07:12。2021年01月01日 785 1 1
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于洋主治医师 上海市第一人民医院(南部) 普外临床医学中心 唐阿姨今年68岁,有近十年的胆囊结石、胆囊炎病史,一直反复发作。一周前她的胆结石、胆囊炎再发,持续中上腹胀痛,自服消炎利胆片,症状无好转,进行性加重。前往上海市第一人民医院南院就诊,入院检查,腹部彩超提示胆囊结石,胆囊壁毛糙、增厚。 肝胆胰外科钟林教授带领团队充分讨论后,决定行腹腔镜微创胆囊切除术。但术中发现患者胆囊壁质地僵硬,与肝组织也有粘连,快速冰冻病理报告为“胆囊恶性肿瘤”,手术团队遂为患者改行腹腔镜下胆囊癌根治术。1、胆囊癌严重吗? 胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤,具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血行转移的特点。 我们常说胰腺癌是“癌症之王”,五年生存期约7~10%;而胆囊癌的情况更糟糕,5年生存率<5%,平均生存期为5~8个月,是名副其实的癌症“王中王”。2、胆囊结石真的会引起胆囊癌吗? 胆囊结石是一个最重要、最常见的因素,绝大多数(约80%左右)胆囊癌患者都有胆囊结石的基础。 如果长期存在胆囊结石,一方面会刺激胆囊粘膜不断发生炎症修复和不典型增生;另一方面,也容易堵住胆囊管的出口,使胆汁流出不畅,胆囊压力不正常,此时细菌就可能进入胆囊,刺激粘膜改变,造成慢性炎症。 胆囊结石相关的慢性胆囊炎是胆囊癌发生的最强危险因素,炎症反复发作,就可能导致癌症的发生。3、胆囊癌好发于哪些人群? 胆囊癌一般好发在60到80岁之间,女性多于男性。有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎、胆囊腺肌症、有先天性胆管解剖(结构)异常等等人群,都是胆囊癌的高危人群。 此外,高脂饮食、吸烟、嗜酒也是诱发胆囊癌的危险因素,胆囊癌早期常无特异性的症状,发现时多为晚期,早发现、早治疗是诊疗关键。4、如何早期发现胆囊癌? 彩超是首先采用的筛查方法,彩超通常会很容易发现胆囊的一些细小的病变,甚至不到1cm的病变,彩超都可以看到。彩超可以发现病变,有时候不能鉴别具体是哪种病变,这个时候利用CT和核磁可以更清晰的去鉴别开胆囊上的病变。5、胆囊癌如何治疗? 早期的胆囊癌,比如原位癌和T1a期的胆囊癌,肿瘤细胞尚未突破粘膜层,单纯的胆囊切除就能够达到根治的效果。 对于T1b期胆囊癌,也就是到了肌层的胆囊癌呢,可能会侵袭到肝内的组织,并有淋巴结的转移,这时候就需要做相邻的肝的切除,同时要做淋巴的清扫。这样才能达到一个相对根治的效果。 Ⅱ期Ⅲ期的胆囊癌扩大根治性手术,就是扩大肝脏切除和清扫淋巴结的范围;Ⅳ期的胆囊癌已失去手术机会,放化、疗可以局部缓解症状。作者简介 于洋,男,上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院,获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院,获得外科学博士学位。社会兼职 海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年委员。专业擅长 肝胆胰疾病的综合诊疗,尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。科研项目 主持校级课题2项,并参与“国家863计划”“国家科技部重大专项”“国家自然科学基金重点项目”等多项科研计划。学术成果 在消化系统肿瘤发生发展、借助微流控系统实现肿瘤早诊与预后判断等领域展开研究,发表中文及SCI论文10余篇。申请国家发明专利3项,并授权1项。2020年11月09日 1428 0 0
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吕海涛主任医师 河北医科大学第二医院 肝胆胰腺外科 专家论坛|胆囊良性疾病的治疗现状与思考——刘厚宝 倪小健等 原创 中华消化外科杂志 中华消化外科杂志 8月18日 引用本文 刘厚宝,倪小健,沈盛,等.胆囊良性疾病的治疗现状与思考[J].中华消化外科杂志,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. Liu Houbao, Ni Xiaojian, Shen Sheng, et al. Treatment status and meditation of benign gallbladder diseases[J]. Chin J Dig Surg,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. 刘厚宝教授 刘厚宝 倪小健 沈盛 郑博豪 刘寒 通信作者:刘厚宝 作者单位 复旦大学附属中山医院普通外科,上海 摘 要 胆囊良性疾病是普通外科常见疾病,包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊炎等。我国对该类疾病的治疗仍存在不规范,主要表现为:(1)一切了之,由此导致胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻和胆管损伤等并发症发生率有所上升。(2)能保则保,对存在潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病未能及时施行规范的胆囊切除术,从而导致胆囊癌的发生,造成严重后果。特别是对胆囊良性疾病施行保胆手术,这是不科学的外科治疗,其术后胆囊可能成为发生胆囊癌的高危因素。对存在潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病及时施行规范的胆囊切除术,不仅可以显著降低胆囊癌的发病率,而且可以显著提高胆囊癌的早期诊断率,改善患者预后。笔者结合文献及自身临床实践,对胆囊良性疾病的治疗现状进行分析,对其手术适应证、手术时机和治疗方法的选择等方面存在的争议与问题进行思考和探讨。 关 键 词 胆囊良性疾病;胆囊结石;胆囊息肉;胆囊炎;胆囊腺肌症;胆囊癌;治疗;胆囊切除术 胆囊良性疾病的发病率较高且逐年递增,是普通外科常见疾病。我国胆囊结石的发病率为6.3%~12.1%,胆囊息肉样病变的发病率为1.5%~4.5%,胆囊良性疾病总发病率>20.0%[1-3]。针对该疾病的指南与共识较多,如《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)》《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》《推荐意见》《欧洲肝病研究学会胆囊结石的预防、诊断和治疗指南(2016年)》等[4-6]。但目前我国针对该疾病的治疗仍存在不规范,主要表现为:(1)一切了之,由此导致胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻和胆管损伤等并发症发生率上升。(2)能保则保,对存在潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病未能及时施行规范的胆囊切除术,导致胆囊癌发生,造成严重后果。对胆囊良性疾病施行保胆取石等是不科学的外科治疗,其术后胆囊可能成为发生胆囊癌的高危因素[7]。笔者结合文献及自身临床实践,对胆囊良性疾病的治疗现状进行分析,对其手术适应证、手术时机和治疗方法的选择等方面存在的争议与问题进行思考和探讨。 1 胆囊良性疾病的分类及治疗基本原则 1.1 胆囊良性疾病的分类 胆囊良性疾病包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊炎、胆囊腺肌症等。胆囊结石可根据有无症状、有无炎症、有无合并其他良性疾病进行细分。胆囊息肉样病变可分为肿瘤性息肉如腺瘤和非肿瘤性息肉如胆固醇性息肉。胆囊炎可根据有无结石分为结石性胆囊炎、非结石性胆囊炎,同时还可根据胆囊炎症情况分为急性、亚急性、慢性、萎缩性以及特殊类型的黄色肉芽肿性胆囊炎。 1.2 胆囊良性疾病的治疗基本原则 目前针对胆囊良性疾病治疗的基本原则是根据疾病癌变风险评估情况选择治疗方案。如胆囊肿瘤性息肉等,因存在极高的癌变率,需积极行手术治疗。而胆囊胆固醇性息肉等,癌变率较低,应根据胆囊的功能情况、炎症情况进行个体化治疗。 2 不同地区胆囊结石与胆囊癌流行病学差异的现状与思考 胆囊癌是最常见的胆道肿瘤。在我国,其早期诊断率低,根治性切除率80%的胆囊癌发病于胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎症、胆囊腺肌症等常见的胆囊良性疾病。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,根据全国肿瘤登记中心的数据,2014年中国胆囊癌发病率为(3.82~4.48)/10万,死亡率为2.86/10万,且胆囊癌发病率有逐渐升高的趋势。上海市肿瘤研究所统计结果显示:1991年上海市胆囊癌的标准化发病率男性为2.8/10万,女性为3.6/10万;而2000年则上升为男性3.8/10万,女性5.4/10万,同比上升30%[8]。2012年及2018年欧洲国家胆道肿瘤(包括胆囊癌、肝外胆管肿瘤及壶腹癌)的标准化发病率为(2.7~2.8)/10万,死亡率为(1.9~2.0)/10万[9-10]。2016—2020年美国胆道肿瘤(包括胆囊癌、肝外胆管肿瘤及壶腹癌)每年的新增病例约11 000~12 000例,死亡病例约4 000例[11-15]。与我国胆囊癌的发病率和死亡率比较,欧美国家的胆囊癌发病率明显低于我国,且并未有明显新发及死亡病例增多的现象,甚至有缓慢减少的趋势。韩国胆囊癌的发病率同样呈下降趋势,其男性的标准化发病率从2003年的3.11/10万下降至2013年的2.96/10万,女性的标准化发病率从2003年的3.03/10万下降至2013年的2.79/10万[16]。 目前公认的观点为胆囊结石是胆囊癌的高危因素。已有的研究结果显示:85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[17-18]。我国胆囊结石的发病率相对较低,印度为10%~22%,美国为14%~17%,欧洲国家为20%~30%。印第安人胆囊结石发病率最高, 可达73%[19-20]。 根据胆囊结石与胆囊癌的流行病学现状,欧美国家胆囊结石发病率较东亚国家高,但其胆囊癌的发病率却显著低于我国,且呈下降趋势,病死率也明显低于我国。韩国胆囊结石发病率与我国相近,但胆囊癌发病率低于我国,且有显著下降趋势。这是否与国外对于胆囊结石积极行胆囊切除手术有关?笔者进一步进行文献检索以明确胆囊切除手术与胆囊癌发病率之间的潜在联系。20世纪80年代,美国、英国和瑞典的研究结果显示:开腹胆囊切除率与胆囊癌病死率之间呈显著负相关,开腹胆囊切除率可以解释胆囊癌发病率和病死率的早期下降趋势[21-23]。2003年,英国学者Wood等[24]分析1986—1998年胆囊疾病患者临床资料,发现胆囊癌发病率下降与胆囊切除术率上升相关。2011年Le等[21]报道LC与胆囊癌的关系,尽管存在一定的混杂因素,但其研究结果显示:在>80岁的患者中,LC与胆囊癌病死率呈显著负相关。在胆囊癌发病率高的国家,如印度,每67例胆囊切除术可预防1例胆囊癌;而在发病率较低的国家,如美国,每769例胆囊切除术可预防1例胆囊癌[25]。智利胆囊癌发病率异常高发,该国家于2006年针对35~49岁的胆囊结石患者制订了预防性胆囊切除术计划,该计划目前正在进行,其结果值得期待[26]。因此,针对胆囊良性疾病积极行胆囊切除术可能是胆囊癌发病率下降的一个重要因素。 结合现有文献,我国胆囊结石的发病率低于欧美国家,与韩国相近,但我国胆囊癌的发病率高且呈递增趋势,尤其中晚期比例明显高于欧美国家、日本、韩国。这与我国胆囊良性疾病特别是胆囊结石病的治疗不规范是否有关,值得深入探讨。 3 胆囊结石治疗的现状与思考 目前,各国指南提出的胆囊结石的手术指征不尽相同。日本建议胆囊结石患者行外科治疗的指征为出现临床症状;欧洲国家建议胆囊结石患者行外科治疗的指征为有症状的胆囊结石、伴瓷化胆囊、伴胆囊息肉(直径≥6 mm)、伴胆囊息肉及原发性硬化性胆管炎;我国建议胆囊结石患者行外科治疗的指征为:(1)有症状的胆囊结石。(2)伴瓷化胆囊。(3)伴胆囊息肉。(4)胆囊壁逐渐增厚≥4 mm或胆囊壁局部增厚或不规则疑似胆囊癌患者。(5)胆囊结石逐年增多和增大或胆囊颈部结石嵌顿患者,合并胆囊功能减退或障碍。纵观不同指南,各国学者一致认为出现症状的胆囊结石患者需要进行外科治疗。但对无症状胆囊结石患者是否需要手术治疗存在争议。 无症状胆囊结石是指影像学检查确诊为胆囊结石,而患者没有明显临床症状。无症状胆囊结石在健康人群中的患病率约为6%[27]。基于现有证据,无症状胆囊结石患者是否需要行预防性胆囊切除术应取决于准确评估期待治疗的风险,即患者未来因出现并发症或并发症必须行手术治疗的风险是否显著高于目前采取预防性手术治疗的风险。可能增加结石并发症风险和手术风险的因素包括性别、年龄、合并糖尿病、合并肝硬化、慢性溶血综合征等[27]。 临床实践中无症状胆囊结石患者常发生癌变,或反复发作的胆囊结石、胆囊炎患者因讳疾忌医而发生癌变。因此,医师们除了需向胆囊结石患者普及胆囊结石是胆囊癌危险因素之一,存在癌变的可能外,仍应积极建议有症状的胆囊结石患者早期手术治疗。而对于无症状的胆囊结石患者,虽然目前无明确的指南推荐其行早期手术,但由于胆囊癌起病隐匿,待出现症状时常已属中晚期,预后差。因此,结合现有情况,对于有胆囊结石患者,无论其有无症状均可建议其行手术治疗。但这一观点现在仍存争议,需要进一步探讨。 4 胆囊息肉样病变治疗的现状与思考 胆囊息肉样病变指胆囊壁向腔内突起的一类病变,有为数众多的胆固醇性息肉(约>60%)、腺瘤性息肉、胆囊腺肌症等,在无明显临床症状时是否需要手术治疗存在争议。 4.1 胆囊息肉以直径作为手术指征是否合理 胆囊息肉直径是预测其癌变最有价值的指标,其中,直径>1 cm的胆囊息肉癌变率为43%~77%,直径>2 cm的胆囊息肉癌变率为100%[28]。国内外目前多以直径>1 cm为界推荐胆囊息肉患者行手术治疗,但这并不意味着直径80%为中晚期患者,预后明显差于欧美国家。这种差异与我国胆囊良性疾病的治疗不规范是否密切相关值得思考和探讨。笔者认为:既不能盲目扩大胆囊切除术的适应证,更不能开展不科学的保胆手术,对存在潜在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病及时施行规范的胆囊切除术,不仅可以显著降低胆囊癌发病率,而且可以显著提高胆囊癌早期诊断率,从而改变目前约80%就诊胆囊癌患者是中晚期的局面。2020年10月04日 2359 0 3
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吴向嵩副主任医师 上海新华医院 普外科 胆囊癌是消化系统第六常见恶性肿瘤,也是胆道系统最常见恶性肿瘤。由于其早期症状不典型,绝大多数首次诊断时已处于进展期甚至晚期,根治性手术是其最有效的治疗手段,但胆囊癌手术切除率非常低。据我们胆道疾病研究中心牵头进行的关于全国2010-2017年的胆囊癌诊治现状统计,胆囊癌患者根治性切除率不到20%,这也意味着绝大多数患者因为胆囊癌的侵犯或转移丧失了手术机会。 转化治疗是指晚期恶性肿瘤在经过药物或放疗等非手术手段治疗后出现缩小或降期,最终得到根治性切除的一种新的治疗理念,它的出现给了一部分晚期肿瘤病人进一步延长生命,甚至治愈肿瘤的机会,其在结直肠癌、胃癌、肺癌等肿瘤应用较为广泛,而在胆囊癌中鲜有报道。 笔者今天将结合自身工作经验,就晚期胆囊癌患者是否能转化治疗这个问题做相关探讨: 1. 晚期胆囊癌不能直接放弃 据我们中心的全国胆囊癌诊治现状分析发现,全国范围内胆囊癌患者的化疗比例仅10%左右,这也说明在多数医生眼中,胆囊癌化疗等非手术治疗手段疗效不佳。诚然,胆囊癌放化疗的效果不及结直肠癌、胃癌等其他消化系统肿瘤。 但是,直接否定胆囊癌的全身治疗疗效也是不妥的。尤其是近年来胆囊癌化疗方案的临床研究及新的靶向药物和热点的免疫治疗应用于临床,仅我们中心就有相当数量的胆囊癌患者出现明显的肿瘤缩小或控制,甚至影像学上消失。因此,对于晚期胆囊癌而言,应该加大相关知识的科普和交流,从而使更多的患者可以获得有效的治疗。 2. 化疗、靶向以及免疫治疗,哪个疗效更好 作为国内最早开始胆囊癌靶向治疗探索的单位,我们的经验是晚期胆囊癌应采取因人而异的综合治疗措施。也就是说,化疗、靶向以及免疫治疗没有最好,只有最合适,既要注重疗效,又要兼顾药物的副作用。因人而异,指治疗应更具肿瘤的分期、侵犯的范围以及包括肿瘤的遗传信息学结果等诸多方面情况分析决定。如患者存在转化治疗并进一步根治性切除可能,则应更多关注药物疗效,可以采取联合两种或多种手段的治疗方案,而对于无法转化成根治性手术的患者,在注重延长患者生命的同时还应兼顾患者的生活质量,可采取不同措施的贯续治疗。 3. 转化治疗理念改变晚期胆囊癌治疗模式 作为外科医生,如何将晚期胆囊癌患者转化成功得到根治性切除,从而最大限度的延长患者生命是我们工作和研究的目标。这也是过去几年间我们中心在晚期胆囊癌治疗模式最为显著的改变。其中,尤其是部分寡转移的或者因为肿瘤侵犯周围血管等重要结构的患者,有效的全身治疗后,结合精准胆道外科理念,进而根治性切除的转化成功一系列案例,也让我们欢欣鼓舞,也更坚信了转化治疗理念在于晚期胆囊癌治疗中的意义。相信,在将来,会有更多的患者会因为该理念获得更大的生存获益。2020年10月03日 2121 0 6
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王军华主任医师 佛山市第一人民医院 肝胰外科 这是一个生活物质丰盛的时代,食物的种类日新月异;但同时,这也是一个我们人类健康岌岌可危的时代!现如今,胆囊疾病已经成为一种世界范围内的常见疾病。很多朋友因为患上了胆结石、胆囊息肉、胆囊癌而导致最终切除了胆囊。毫无疑问,胆囊切除术是一种治疗胆囊疾病的重要的方法!但是,依然有很多朋友会担心:没有“胆”后,会引起其他更严重的疾病吗?例如肠癌!那么,胆囊切除后与肠癌之间真的存在着某种关联吗?事实上,胆囊切除后就会得肠癌没有直接的证明。胆囊切除后患上肠癌的风险是否升高也没有明确的证据支持!所以,切除胆囊后的朋友不要过于担心!那么,什么是胆囊呢?胆囊像一个“梨”,在我们身体的右上腹,有三个功能:1)胆汁浓缩储存器我们的肝脏每天都会分泌胆汁,储存在胆囊中,虽然胆囊的容积只有40-60毫升,但是经过胆囊黏膜的吸收,胆汁可以浓缩只少5倍,因此小小的胆囊可以在一天内接收500毫升胆汁。2)胆汁引流排泄道在肝脏持续分泌胆汁的过程中,胆汁的排放会随着进食而间断进行。在我们吃饭后,尤其是吃了肥腻的食物,胆囊就会收缩进而排出所储存的胆汁,从而促进脂肪溶解消化。3)分泌黏液,形成胆囊黏膜保护伞胆囊黏膜会经常分泌粘蛋白为主的黏性物质,可以润滑胆囊,避免胆囊受损。 保胆取石术or胆囊切除术?保胆取石术,既消除结石、又保留胆囊,初看起来好像挺不错的,但为什么一般的大医院不做此手术?因为,胆囊结石的病因复杂,不是单纯地取出结石就可以无后顾之忧,由于复发介绍的病因未去除,结石复发的机会极大!实际上,很多保胆取石手术患者的胆囊结石并不需要进行手术干预。就客观存在的胆囊结石而言,无论是原有的还是复发的结石,其病理生理变化和疾病进展规律是相同或类似的,导致严重合并情况的机会亦无本质区别。众所周知,胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关,而后者恰恰是胆囊炎胆囊结石没有得到及时和妥善处理后经常出现的最严重最致命的合并情况之一。 本人时常接诊与胆囊炎胆囊结石相关的新发胆囊癌病例,而很多患者都是因为没有及时处理胆囊炎胆囊结石或受到不当信息误导而最终导致病情发展如斯。患者的无助、家人的怨悔、医师的无奈,每每都会交织成巨大的心灵冲击并划出一连串大大的、无形的问号: 为什么? 为什么不及时、合理地处理原本可以获得满意疗效、相对简单的良性疾病? 为什么要等到疾病进展到无法有效治疗的程度才想到要采取确定性的治疗手段? 为什么有些医师对胆囊炎胆囊结石可以导致胆囊癌的风险置若罔闻? 这是很多胆囊结石患者都早已了解的常识,难道这些医师确实缺乏相关知识,还是其他因素使然? 当然,究竟多少比例不经治疗的胆囊炎胆囊结石患者会最终出现胆囊癌并无准确数据,但对个体而言,一旦出现胆囊癌变就100%是严重问题。胆囊癌总体疗效欠佳不是本文讨论的重点,但缺乏早期诊断的有效方法却是医患双方面临的现实问题。对胆囊炎胆囊结石这类高危人群广泛宣教相关后果、促使医患双方对胆囊炎胆囊结石可能发展成为胆囊癌提高警惕性,可能是现今条件下及时预防、发现和处理胆囊癌变的有效途径。虽然接受保胆取石治疗者是否存在胆囊癌变的情况尚无文献资料记载,但结石复发者客观存在日后合并胆囊癌变的风险。保胆取石治疗的更大潜在风险在于,缺乏专业知识的患者和家人在接受治疗后彻底放松了对胆囊可能癌变的警惕性,而在病情复发或出现新的进展时原经治医师会做出客观分析和判断吗?会及时与患者沟通建议再次手术切除胆囊吗?目前的保胆取石实践中对结石或病情复发者采取了何种后续治疗呢? 因此,不能盲目保胆! 那么,什么情况下该选择胆囊切除术呢?胆囊切除术可以彻底根除结石;但同时,一旦把胆囊切除,相当于肝脏分泌的胆汁失去了储存器,进食后,尤其是进食了高脂肪类的食物,就会因为胆汁不足,而引起消化不良。一般来说,胆囊切除术适合以下类型的病情:(1)胆囊炎反复发作;(2)结石直径>3cm;(3)胆囊壁厚≥4mm;(4)充满型胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石;(5)以有并发症、 有恶变倾向的慢性结石性胆囊炎。胆囊切除后应需注意以下几方面:1)规律健康饮食是关键少吃多餐,不宜过饱,有利于适应胆囊切除术后的生理改变。暴饮暴食容易导致胆汁过量分泌。饮食清淡,不宜辛辣,选择易消化的食物。术后1个月内尽量不吃过度肥腻的食物,例如肥肉、油炸食品。否则,食用多量的脂肪类食物会导致”力所不及“,从而引起腹泻及消化不良等。2)适当运动,保持好心情适当参加体育锻炼,可以促进肌体功能的恢复。丰富生活,增加生活乐趣,保持情绪愉悦,可以帮助促进恢复胆管代偿功能。3)定期复查B超遵医嘱服药,定期回院复诊B超观察局部有无积液,胆道有无扩张,如遇到不适应及时就诊。 总之,胆囊切除术效果确切,是目前治疗胆囊结石慢性胆囊炎最合适的方法。切除胆囊后的朋友经过调整恢复,可以逐渐实现胆管的代偿性扩张,从而维持机体的基本生理功能。2020年09月27日 1082 0 0
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 胆囊结石出现癌变,胆囊癌有时候会以匪夷所思的方式出现,今天分享的一例患者,经历大起大落,可能小说有时候都不敢这样写。1、中年女性患者,慢性病程。2、主因“发现腹壁皮下肿物6月余”入院。3、患者十余年前发现胆囊结石,未予诊治,1年前因胆囊结石、胆囊息肉,行胆囊切除手术。6月余前因上腹不适发现腹壁剑突原切口皮下肿物,最大径约1cm,可活动,无疼痛、压痛等不适,无发热、恶心、呕吐,无腹胀、腹痛、腹泻,未予重视。1月前自觉肿物增大,就诊于我院门诊,B超提示剑突下皮下脂肪层内大小为2.5*2.1*1.7cm囊性结节,行门诊手术切除肿物,术后病理回报转移性乳头状腺癌,中分化。4、既往高血压病、结核性胸膜炎病史,左膝关节镜手术、骶尾部囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术史。5、查体:体温:36.7℃,脉搏:74次/分,呼吸:19次/分,血压:134/73mmHg。发育正常,营养良好,自主体位,查体合作。呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部未触及包块。肝脾肋下未触及,Murphy氏征阴性,无移动性浊音。肠鸣音正常,4次/分。双下肢无浮肿。6、辅助检查:2015年05月30日超声:剑突下皮下脂肪层内见一近无回声区约2.5*2.1*1.7cm,边界清晰,形态规则,内透声差,未见明显钙化,未见血流。2015年06月04日血常规、血生化、凝血、感染三项未见明显异常。2015年06月15日肿物切除术后病理:转移性乳头状腺癌,中分化。根据病史,肿物位于原腹腔镜胆囊剑突下切口内,符合手术后、剑突下切口种植转移,我们追踪了1年前腹腔镜胆囊手术标本,并没有发现肿瘤迹象,推断可能是当时肿瘤非常小,肉眼不能识别,但凑巧取胆囊时、胆汁溢出,造成肿瘤种植于剑突下切口。因为不能确定是否有腹腔内的种植、转移,于是我们为其实施了标准的胆囊癌根治手术,肝V段部分切除、淋巴结清扫、腹壁切口切除。非常可喜的是,手术后肝脏、淋巴结未见肿瘤转移,只有皮肤切口种植。患者经历了大悲、大喜,好在结果非常好。术后患者在我院规律随访,化疗、免疫治疗1年,至今已经5年了,没有肿瘤复发,健康存活。胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤。具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血型转移的特点。其死亡率很高,五年生存率小于5%。平均生存期为5到8个月,因远期疗效差于肝癌及胰腺癌是名副其实的癌中之王。最好的预防胆囊癌的方法是从源头上预防,合并有以下胆囊癌易感因素的患者,建议医院定期随访,发现异常尽早手术。1.先天性胰胆管汇合异常:胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰液逆流入胆囊,长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复,最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。2.胆囊腺肌症:约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时,或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时,特别是胆囊壁厚度>10 mm时,建议尽早手术。3.胆道感染:胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌,发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。4.肥胖与糖尿病:肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素,糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。5.年龄和性别:胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性,胆囊癌的发生风险增加,可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。6.原发性硬化性胆管炎:原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者,胆囊癌的发生风险增加。7.遗传学和基因突变:有胆囊癌家族史者,其发病风险增加;有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加。8.吸烟:吸烟是胆囊癌的独立危险因素,与剂量、吸烟时间呈线性正相关。9.化学暴露:胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属(镍、镉、铬等)水平高于健康人群,可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜,诱导癌变发生有关。对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者,应择期行胆囊切除术。若不手术者,应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊,行超声和肿瘤标志物等检查,进行密切随访。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授门诊时间:周二上午、周五上午2020年08月24日 3808 0 1
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肝胆胰外科
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卿德科医生的科普号
卿德科 副主任医师
重庆市第七人民医院
普胸外科
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