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2019年01月15日 1351 0 0
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2018年11月12日 1226 0 1
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2018年11月12日 1238 0 0
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 门诊经常有患者体检发现肝功能异常,查了很多化验检查也找不到原因,例如我们通常所想到的病毒性肝炎、药物性、酒精性、脂肪性肝病等,这是我们应该考虑到有自身免疫性肝炎的可能性。今天我们就聊一聊这个容易被忽视的引起肝功能损伤的疾病--自身免疫性肝炎。什么是自身免疫性肝炎(AIH)?自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis,AIH)是以小叶性肝炎和汇管区淋巴浆细胞浸润、高γ球蛋白血症和自身抗体为特征的慢性肝细胞性炎症,主要发生于中、青年女性(男/女比例约为1:3.6),如不采取治疗可快速进展至肝硬化或肝功能衰竭。自20世纪50年代研究人员首次描述该病特征,名称经过不断演化,至1992年国际自身免疫性肝炎小组正式将其命名为自身免疫性肝炎。AIH有哪些临床表现?约25%的AIH患者没有明显的症状,只是体检发现ALT或AST异常,但有30%患者诊断时已经是肝硬化了。超过40%患者至少并发一种其他的自身免疫性疾病(最主要的是甲状腺疾病或类风湿性关节炎)。AIH常见的伴发疾病包括:溶血性贫血、免疫性血小板减少症(ITP)、1型糖尿病、甲状腺炎或溃疡性结肠炎。有些患者首诊的临床表现可能仅仅是关节炎或皮疹,患者多是去了风湿免疫科或皮肤科后才发现此病。AIH常有易疲劳、恶心、纳差、体重减轻、瘙痒、腹部不适或疼痛等非特异性症状。已经发生肝硬化的患者可有腹胀、黄疸等表现,严重者可出现出凝血障碍、肝性脑病等表现。AIH在化验检查上有哪些异常?血生化检查表现为肝脏各种酶谱的升高,如ALT、AST、转肽酶、碱性磷酸酶等。几乎所有AIH患者都存在一种或多种高滴度的自身抗体,表现为血清中总IgG水平或γ-球蛋白水平升高,大约70%~80%的患者呈抗核抗体(ANA)和/或抗平滑肌抗体(SMA)血清学阳性。这里要指出的是,血清生化和自身抗体指标的高低均不能反映AIH的严重程度,肝活检对于诊断AIH并且明确其严重程度非常重要。因此除非有明确的肝活检的禁忌证,对于怀疑AIH的患者应该积极进行肝活检。AIH特征性的组织学表现是界面性肝炎,汇管区及汇管区周围炎症,炎症始于汇管区,然后破坏肝界板,进而引起门管周围慢性渐进性单个或小簇肝细胞坏死。因此,在排除其他可能导致肝损伤的病因后,应综合血液生化检查、免疫学检查及组织学的特异特征性表现才能做出AIH的诊断。自身免疫性肝炎如何治疗?AIH的主要治疗方法是免疫抑制治疗,常用药物为糖皮质激素。初始治疗常选择联合用药,以尽量减少糖皮质激素的副作用。糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗可有效降低死亡率。大多数病例治疗可能是长期甚至是终生性的,因此要注意药物副作用的防治。即使药物治疗有效,仍有约40%患者会在十年内出现肝硬化,AIH发展到晚期肝硬化、肝功能失代偿时只能行肝移植手术治疗。因此,在发现肝功能异常,同时又合并有风湿免疫系统疾病时,我们应在排除病毒性肝炎以及药物性、酒精性、脂肪性肝病等常见病因后考虑到AIH的可能。此时,患者应进一步检测自身免疫性肝病抗体,必要时行肝穿刺活检以明确诊断,从而能尽早治疗,延缓肝硬化的进展。2018年11月07日 6021 8 10
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2018年11月07日 1525 0 0
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2018年11月07日 1973 0 1
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周扬主任医师 上海岳阳医院 传统医学二科 一般来说,转氨酶升高提示肝内有炎症,肝脏正在遭受破坏,但究竟是什么原因导致了炎症的发生?有时候并不是那么清楚。作为一名专业的肝科医生,我深知找出这个病因的重要性,因为只有将病因控制住了,肝脏的炎症才能彻底解决,也才算真正治好了这个病。那么,常见的导致转氨酶升高的原因有哪些呢?今天我就和大家一起讨论下如何从转氨酶升高入手,寻找这背后的真凶。1.病毒性肝炎引起转氨酶升高最常见的原因应该还是病毒性肝炎,包括乙肝、丙肝、甲肝、戊肝等。乙肝多为母婴传播,很多人出生时就感染上了,所以如果家族里祖辈、父母辈有乙肝病史,自己检查也出现转氨酶升高,首先就要怀疑乙肝感染的可能性,可以检查一下乙肝两对半,如果HBsAg为阳性,则要进一步检查HBV-DNA以了解乙肝病毒的数量。丙肝主要经血和体液传播,如果有输血的历史,或者静脉吸毒的过往史,如果转氨酶升高则要高度怀疑感染丙肝病毒的可能性,检查一下抗HCV和HCV-RNA就可以明确。幸运的是,新的抗丙肝病毒药物已经问世,一般经过12周的治疗就可以痊愈。甲肝和戊肝主要经消化道传播,也就是说,如果食品卫生有问题,被甲肝、戊肝病毒污染,食用这些食物就可能被感染到。现在临床上甲肝、戊肝患者虽然不多见,但仍时不时可以检出,也是需要引起重视的,特别是对于那些身体瘦弱、免疫状态低下的人群。2.脂肪性肝炎除了病毒性肝炎,当转氨酶升高的时候我们还要想到脂肪肝的可能性。脂肪肝现在当之无愧的是我国第一大肝病病种,保守估计目前我国脂肪肝的发病率约为25%左右,其中约有四分之一的患者已经步入了脂肪性肝炎的行列,即不仅有脂肪肝,而且脂肪肝已经达到了中重度的程度,这些人可以出现转氨酶升高,常规我们可以借助腹部B超来进行诊断,B超对于肝内脂肪浸润还是非常敏感的。如果需要对脂肪含量进行半定量的话也可以借助肝脏磁共振检查进行脂肪含量检测。3.自身免疫性肝病自身免疫性肝病也是引起肝功能异常的一大类原因,具体包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等。它的发生主要与自身免疫功能紊乱有关,尤其在女性中多发,因此女性患者如果出现转氨酶升高一定要考虑到自身免疫性肝病的可能。除了转氨酶升高之外,我们还可以借助其他相关指标进一步确定是自身免疫性肝炎还是原发性胆汁性胆管炎,或者是两者同时存在。自身免疫性肝炎可出现球蛋白、γ球蛋白、IgG的明显升高;原发性胆汁性胆管炎可同时有碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶的明显升高,抗线绿体抗体及其亚型M2、M9阳性等。4.药物性肝损害药物导致的肝损害越来越为人们所重视,不管是西药,还是中草药,都有可能引起转氨酶的升高。这里面除了药物本身伤肝的因素之外,患者的个体差异性也非常重要,所以临床上药物性肝损害的诊断往往比较困难,除了可疑用药史之外,临床表现、肝功能异常以及病理改变都缺乏特异性,但我们在面对不明原因的转氨酶升高时还是应该时刻想到药物的因素,因为它并不少见,可以借助RUCAM评分系统进行筛查诊断。当然,导致转氨酶升高的病因远远不止这四大类,在常规的化验检查仍无法明确的情况下,我还是建议患者在有条件的情况下尽早肝穿刺检查以明确病因,这样或许才是最好的选择。本文系周扬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年09月10日 2253 0 1
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安敬军副主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 慢性乙肝病毒感染易出现肝功能异常,一般是在感染后的20~30年内出现,但是也有感染后短时间内就出现肝功能异常的。大部分肝功能异常的患者或多或少都会有自觉不适,但是也有部分患者肝功能异常却没有明显的不适。通常会在以下几种情况时发现肝功能异常:1.有肝炎相关的不适症状时,如厌油、恶心、进食量减少、干呕、腹胀、乏力或体力下降等,到医院检查时发现肝功能不正常。2.没有肝炎相关的不适症状时,在入托、入校、入职、入伍、出国、办理健康证、婚检或定期体检中查出肝功能异常。3.在患有其他疾病时,比如感冒、胃病、心脏病、糖尿病、高血压、手术等,在相关检查时发现肝功能异常。一旦发现了肝功能异常,究竟是住院治疗还是门诊治疗呢?根据肝功能异常的情况不同,有不同的处理对策。1.肝功能轻度异常。ALT大于正常值,但小于正常值上限的2倍,总胆红素正常或轻度异常。可以暂不住院,在门诊观察2~4周之后复查肝功能。①如果肝功能恢复正常或接近正常,可以正常生活、正常工作、正常上学,以后每3~6个月复查1次。②如果肝功能没有恢复但是也没有明显的加重,不需要住院。每月门诊复查1次肝功能,持续观察3~6个月。3~6个月内如果肝功能正常了,可以正常生活、正常工作、正常上学,以后每隔3~6个月再复查。3~6个月内,如果肝功能仍然不正常,但也没有明显加重。30岁之下,高乙肝病毒载量,没有肝硬化、肝癌家族史,继续定期观察,必要时行肝纤维化无创性检查或肝组织活检,根据结果考虑是否抗病毒治疗;有肝硬化、肝癌家族史的,高乙肝病毒载量,可考虑抗病毒治疗。低乙肝病毒载量者,应排查其他原因引起的肝功能异常。30岁之上,高乙肝病毒载量,有肝硬化、肝癌家族史的患者,可考虑抗病毒治疗;30岁之上,高乙肝病毒载量,无肝硬化、肝癌家族史的患者,建议行肝组织活检或肝纤维化无创性检查,根据结果考虑是否抗病毒治疗。应用核苷(酸)类似物者,可行门诊治疗;应用干扰素者,住院治疗。3~6个月内,肝功能异常进行性加重,即ALT和总胆红素持续进行性升高,尤其出现明显的消化道症状时,需住院治疗。2、肝功能中度异常。ALT大于正常值上限2倍,小于正常值上限10倍,总胆红素正常或轻度异常(不超过正常值上限2倍),如果有明显的消化道症状如恶心,干呕,厌油,腹胀等,有明显的全身症状如乏力、体力下降等,应住院治疗。如果没有明显的消化道症状和全身症状,如应用核苷(酸)类似物,可行门诊治疗;应用干扰素治疗者,住院治疗。如ALT大于正常值上限2倍,小于正常值上限10倍,总胆红素高于正常值上限2倍,需要住院治疗。尤其是有明显的消化道症状,更需要住院治疗,以免发展为重型肝炎,因未及时治疗而耽误病情。3、肝功能重度异常ALT大于正常值上限10倍,总胆红素大于正常值上限2倍且进行性加重,无论有无消化道症状均应住院治疗。以上是临床比较常见的肝功能异常的几种情况,及常见的处理方案。综上所述,如果ALT轻度或中度升高,总胆红素正常或轻度异常,如果应用核苷(酸)类似物,可行门诊治疗,如果治疗中出现明显的消化道症状,肝炎加重,则需住院治疗。如应用干扰素,则需住院治疗。如果慢性乙肝病毒感染者ALT明显升高,大于正常值上限2倍,总胆红素也明显升高,大于正常值上限2倍,有没有明显的消化道症状,都建议住院治疗。尤其是肝功能和自觉症状进行性加重的情况下,更需住院治疗。肝功能异常究竟住院不住院,一方面取决于肝功能异常的程度,以及消化道症状和全身症状的程度,另一方面,更在于动态观察肝功能和自觉症状的变化。如果肝功能异常和自觉症状比较明显,尤其是进行性加重,显然是需要及时住院的。为什么应用干扰素者都需要住院呢?因为干扰素在应用初期副作用比较明显,甚至有比较严重的副作用,如恶心、呕吐、眩晕、全身酸困等,另外也可能出现血白细胞及血小板下降、甲状腺功能的改变,这些都需要在医院进行观察,及时发现,及时处理。如果因为担心住院费用高,耽误工作,耽误上学等,需要住院而未及时住院治疗者,有可能会使病情加重,拉长住院时间,从而产生更高的医疗费用,更加耽误工作和学业。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权,非商业转载请注明出处。如需要咨询乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精肝、肝硬化、肝癌相关问题,可加安敬军医生微信。微信号:anjingjun63508,添加时请备注“好大夫”。本文系安敬军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月25日 7563 0 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小罗今年42岁,一直从事药品销售工作。2017年12月突然出现大吐血,鲜红的血液一直从嘴里喷涌出来,吐了小半脸盆。家里人赶紧拨打了急救电话,到了医院,经过输血、止血等治疗,命总算保住了。一系列的检查结果很快出来了:MRI扫描提示肝硬化、脾脏肿大、门静脉高压、大量腹水;乙肝“小三阳”,HBVDNA定量小于500拷贝/ml;转氨酶轻度升高,白蛋白低,白球比例倒置;血小板低、白细胞低。小罗出院后,经朋友介绍到门诊咨询我。我详细询问了小罗的病史。小罗没有肝病家族史,他是20年前偶然发现自己为乙肝“大三阳”感染者的,当时转氨酶轻度升高,家人建议他吃草药治疗,小罗坚持服用了半年苦涩的草药。此后检查发现转成了乙肝“小三阳”,转氨酶有时候会轻度升高,注意休息或者服用护肝药物,转氨酶会恢复正常,人自我感觉不错,偶尔会感觉比较疲倦。这20年间,小罗结婚生育,天天忙于从事药品销售,生意做得红红火火。但是感染乙肝病毒这件事,一直是小罗的心病。他不喝酒、不抽烟,尽量早睡早起,平时也注意适当运动。每半年小罗会定期去医院检查,肝功能基本正常,转氨酶有时候会偏高一些,一般不会超过80 U/L,HBVDNA定量有时候低于检测下限,有时候是2次方拷贝,有时候是3次方拷贝,从来没有到过4次方拷贝。主治医生认为他暂时没有达到抗病毒治疗的指针,建议定期复查就行。小罗其实是非常典型的HBeAg阴性慢性乙肝(“小三阳”肝炎),病毒量时高时低、时阴时阳其实是常态,病毒持续低水平复制,肝脏炎症持续低水平活动,轻微的炎症伴有轻微的纤维化积累,日积月累,持续了20年,发展成晚期肝硬化,其实一点也不稀奇!!我建议小罗做了一次高灵敏的HBVDNA定量和乙肝表面抗原精确定量,结果提示HBVDNA定量 257 IU/ml (换算成拷贝是1490),乙肝表面抗原精确定量是 1653.491 IU/ml。我建议小罗当天晚上就开始服用恩替卡韦治疗,同时服用心得安、水林佳等辅助药物。等病情稳定后再做胃镜检查,决定是否做血管套扎等治疗。不久前,国际著名医学杂志《柳叶刀 胃肠病学与肝脏病学》在线发表了一项研究结果,报告了2016年全球乙型肝炎的流行率、治疗和预防情况。中国推算的乙肝表面抗原阳性率大约 6.1%,慢性乙肝病毒感染者大约8600.7万,需要治疗人数大约3231.5万,实际接受抗病毒治疗的人数大约350万,治疗率11%,诊断人数1608.5万,诊断率19%。从这个数据中我们可以得知,大约有7000万人不知道自己是慢性乙肝病毒感染者,大约有2876万慢性乙肝患者没有获得救命的抗病毒治疗,有无数个小罗仍然在不知不觉中耽误,在自我感觉良好中走向肝硬化甚至肝癌。对于中国的乙肝患者来说,最最关键的是要“脱贫”--需要治疗的群体尽快接受规范的抗病毒治疗。最最关键的是要多做宣传、多做筛查,在明明有很好的治疗药物的情况下,仍然懵懵懂懂地向肝硬化甚至肝癌发展,实在是太可惜了!!本文系王春喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年05月24日 2413 0 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 周大哥是“小三阳”肝炎,病毒量长期波动在三次方至四次方拷贝之间,转氨酶基本正常,但是彩超提示脾脏越来越大,肝脏纤维化扫描的结果是 10.5 Kpa。在我多次劝说下,周大哥最终勉强同意服用恩替卡韦治疗。周大哥服用恩替卡韦的效果确实很好,两个月后HBVDNA定量低于检测下限,一年后彩超提示脾脏肿大明显缩小,肝脏硬度值下降至7.8Kpa。周大哥在高兴之余,又隐隐有些担忧,他对我说:“王大夫,我服用恩替卡韦以后,饭量增加了,做事情更有劲了,不会象原来那么容易疲倦了。但是体重减轻了五斤左右,大便不成形,经常容易腹胀。大家都说西药的毒副作用大,我长期服用恩替卡韦,会不会肝脏变好了,别的脏器出现什么毛病?”类似周大哥的疑问,也是很多乙肝患者的担心,长期服用恩替卡韦真的很安全吗?恩替卡韦是2005年上市的,截止至2017年,迄今已经有长达十三年的使用时间,全世界至少有几百万人(甚至更多)在服用恩替卡韦治疗,是全世界各大权威乙肝指南一致推荐的一线抗乙肝病毒药物,也是公认最安全的抗病毒药物之一。恩替卡韦在早期的动物实验中,发现可能会增加动物肺腺瘤的发生率,引起了医生的高度重视,很多医生担心恩替卡韦在控制肝炎的同时,是否会增加肝癌或者其他癌症的发生率。历史上,制药公司研制出来用于治病的药物,后来在长期、大量的患者使用过程中,最后发现致癌、致畸的例子确实不少。本着对广大乙肝患者负责的态度,制药公司启动了长达十年的上市后安全性研究观察。一晃十三年过去了,迄今的大量临床和实验室研究都证实,恩替卡韦的致癌问题不过是一场虚惊。我自己大约给几千乙肝患者长期处方恩替卡韦,经常会询问他们会有什么不舒服,同时也会仔细分析各种实验室检查数据,长期观察的结果显示,恩替卡韦长期服用的确是非常安全的。曾经遇见几个患者服用恩替卡韦出现头痛的,有几个患者出现明显消瘦的,但是这种现象在服用恩替卡韦的人群中发生概率是很低的。正如我国著名肝病专家骆抗先教授所说:除了担心女性服用恩替卡韦的妊娠安全性问题以外,恩替卡韦长期服用绝少不良反应。听完我的解释,周大哥取了药开开心心地回家了。本文系王春喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年12月24日 12353 7 11
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