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2022年06月09日 567 1 5
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刘欣副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 肿瘤患者开始抗肿瘤药物治疗前,医生需要与患者及家属充分沟通,告知患者病情、可选治疗方案、拟实施治疗方案、肿瘤药物治疗风险、用药后注意事项等。1.关于病情如果为根治性手术后,部分患者需要接受术后辅助化疗,以减少复发转移、提高治愈率。但化疗后仍有复发转移的可能,需定期复查。如果手术有困难,或术后复发转移风险高,可行新辅助化疗,以降期、提高根治性手术的切除率、减少复发转移等。但新辅助化疗存在无效、甚至肿瘤进展的可能。如果为恶性肿瘤已经发生了转移,则以全身治疗为主,可行姑息性化疗,以延长生存时间,改善生活质量。但存在治疗无效、肿瘤进展的可能。对于肿瘤引起相关并发症的患者,如存在上腔静脉压迫(心脏、大血管等受压)、肺栓塞、出血、穿孔、脊髓压迫等相关风险,需要及时行相关处理。如果患者同时伴发其它疾病,如高血压、糖尿病、乙型肝炎等,抗肿瘤药物治疗同时应内科随访,控制并发疾病。2.治疗方案开始抗肿瘤药物治疗前,首先需要排除治疗禁忌症。如果一般情况欠佳的患者,肿瘤药物治疗的相关风险非常大,需要结合具体情况进行选择。一般需要体力状态评分比较好,没有心肝肺肾等禁忌症,血常规、肝肾功能、心电图符合标准的患者才能开始抗肿瘤药物治疗。治疗方案的选择一般需要根据相关治疗指南,采用当前的标准治疗方案。对于一些目前治疗效果欠佳或者想进一步提高疗效的情况下,可能会使用超适应症用药或自费用药。当然这个需要和患者及家属进行充分的沟通。3.治疗风险肿瘤药物治疗是“双刃剑”,治疗肿瘤的同时对人体也有一定的副作用。化疗相关不良反应,如恶心呕吐、发热、腹泻、白细胞粒细胞下降、贫血、血小板下降或其他不良反应等。免疫治疗相关不良反应,如皮疹、发热、腹泻、免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性心肌炎、免疫性内分泌功能异常或其他不良反应等。靶向治疗相关不良反应,如皮疹、发热、腹泻、间质性肺炎、内分泌功能异常、高血压、蛋白尿、出血或其他不良反应等。严重的药物不良反应甚至可有生命危险。4.注意事项药物治疗后需要均衡饮食,加强营养,注意休息,避免受凉。严密监测药物不良反应,早期发现、及时处理是取得良好效果的关键。每周查血常规1-2次,复查肝肾功能1次,如白细胞小于2.0×10^9/L,中性粒细胞低于1.0×10^9/L(如未打长效升白针,低于正常就要打针),血小板小于90×10^9/L时,应及时至医院就诊予以升白、升血小板治疗;如有贫血或肝肾功能异常及时处理;如有呕吐影响进食、发热、咳嗽胸闷、腹痛腹泻、出血、头晕头痛或其他异常情况及时至医院就诊;控制其它并发疾病等。2022年05月15日 1022 2 10
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李金鹏副主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 介入科 肿瘤是人类健康的重要威胁,肿瘤治疗的问题一直是临床难题。免疫治疗是当今肿瘤治疗的重要手段,在临床中关于免疫治疗时间的问题一直备受关注。中国医学论坛报特邀武汉大学人民医院章必成教授就此问题进行答疑解惑。以免疫检查点抑制剂(ICIs)为代表的新型免疫治疗在取得良好疗效的同时,一些新问题也伴随出现,如毒副反应如何处理、耐药机制及对策应对、寻找疗效预测标志物、免疫联合策略优化、特殊人群如何使用等,不仅困扰着广大的肿瘤科医生,也困扰着肿瘤患者及其家属。其中,关于免疫治疗的使用时长,目前在业内并无明确的共识。反应模式决定使用时长随着临床的广泛应用,研究者们逐步发现ICIs治疗存在不同的反应模式,包括持久反应、假性进展、超进展、分离反应和耐药等。不同的反应模式预后相差很大,相应的免疫治疗使用时长也各有不同。01持久反应有研究者将其定义为患者中位无进展生存(PFS)期超过同试验中接受相同药物治疗患者群中位PFS的3倍。接受ICIs治疗的患者中,持久反应可以持续长达数月或数年,甚至部分患者对ICIs的应答随时间推移而改善。根据现有的研究和共识,对于接受ICIs治疗的晚期肿瘤患者,如果疗效达到完全缓解(CR)且经历至少半年的免疫治疗,在患者同意下,可以停药;如果疗效达到部分缓解(PR)或疾病稳定(SD),在经历2年的免疫治疗后,可以考虑停药。此外,如果ICIs停药(包括正常停药和因为其他原因停药)后仍有持久反应,在复发或进展时可以考虑重启ICIs治疗。02假性进展ICIs治疗后肿瘤可能出现短暂的体积增大或者病灶数量增加,随后出现PR或SD,这种现象被称为假性进展。假性进展通常在初次ICIs治疗后发生,发生率不超过10%,是相对少见的反应模式。在诊断为假性进展后,满足以下条件可以考虑对这些患者继续ICIs治疗:无严重免疫相关不良反应(irAEs)、患者耐受性好;治疗后肿瘤相关症状改善或快速进展患者症状维持稳定等。03超进展部分接受ICIs治疗的患者在启动治疗后疾病进展加快,由此超进展的概念被提出。目前超进展没有标准化的定义。Champiat等将其定义为符合实体瘤疗效评价标准(RECIST)的进展、且治疗期肿瘤生长率(TGR)为治疗前的两倍及以上。对于接受ICIs治疗的患者,临床医生一旦发现超进展,应立即停止ICIs治疗,迅速进行影像学检查,评估患者情况,确定挽救性治疗的方案。04分离反应分离反应表现为在接受ICIs治疗后,部分肿瘤病灶进展而另一部分缩小,这种反应模式类似化疗和靶向治疗的混合反应。目前对于分离反应的临床处理尚未达成共识。在条件允许的情况下,应该继续ICIs治疗,同时在一般状况较好的患者中考虑对进展性病灶进行局部治疗,比如放疗或手术。05免疫治疗耐药可分为原发性耐药和获得性耐药,前者表现为肿瘤对ICIs治疗没有应答,后者表现为肿瘤最初对ICIs治疗应答,一段时间后肿瘤进展。临床工作中出现ICIs治疗耐药时,通常停用免疫治疗并改用其他治疗方式;然而,若患者仅仅表现为缓慢进展,也可以保留ICIs治疗,同时联用化疗或抗血管生成治疗等。毒副作用决定使用时长ICIs治疗在取得良好疗效的同时,也可能出现一些irAEs。根据分级,采取不同剂量和剂型的糖皮质激素对其做出处理,同时可以考虑联用免疫抑制剂,irAEs通常能得到很好地处理。处理irAEs与ICIs治疗并非完全矛盾。在出现G1级irAEs,通常可以继续ICIs治疗,同时对毒副反应进行处理。当出现G2级irAEs时,一般要暂停ICIs治疗,同时处理毒副反应;待irAEs处理妥当之后,可以考虑重启ICIs治疗。在G3~G4级irAEs处理妥当之后,一般建议永不重启ICIs治疗。不同器官的irAEs在处理完毕后,重启ICIs治疗时需要注意以下三点:01人群选择如果患者在irAEs出现之前,已经达到了CR或PR的疗效,在irAEs处理妥当之后,不必重启;反之,如果还未出现治疗应答,则应该考虑重启ICIs治疗。02知情同意重启ICIs治疗同样会导致irAEs再现,概率大约为50%;再现的irAEs既可能是以前出现过的症状,也可能是新的表现。因此,必须做到患者知情同意后再谨慎重启。03不同情况重启原则不同器官的irAEs的重启ICIs治疗原则不同。详见下表。肿瘤分期决定使用时长根据目前的临床研究,针对不同分期的肿瘤患者,ICIs的使用时长有所不同。简单总结如下:01晚期肿瘤患者的一线或后线治疗通常需要使用ICIs治疗2年。2年之后,可以考虑停药;如果患者希望继续治疗,原则上也可以同意。02局部晚期肿瘤患者的免疫巩固治疗对接受同步放化疗后达到SD以上疗效得局部晚期NSCLC患者,使用ICIs巩固治疗1年。对其他瘤种尚缺乏足够的证据。03早中期患者的术前新辅助治疗推荐在2~4周期ICIs联合化疗后,接受手术;术后给予1年的ICIs辅助治疗。包括NSCLC、三阴性乳腺癌等。04早中期患者的术后辅助治疗通常选择1年。如食管癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、尿路上皮癌、肾癌等。2022年05月07日 671 0 2
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徐立斌副主任医师 医科院肿瘤医院 骨科 恶性黑色素瘤恶性程度高,预后差,是目前最棘手的肿瘤之一。但随着免疫治疗的兴起,特别是免疫检查点抑制剂的应用,使得晚期黑色素瘤患者的生存显著延长。与此同时,免疫治疗的介入也让局晚期术后辅助治疗成为热点。本文重点对免疫治疗应用于恶性黑色素瘤治疗现状以及进展进行分析,旨在为恶性黑色素瘤免疫治疗提供科学依据。一、背景恶性黑素瘤是由人体皮肤、黏膜及视网膜等组织内的黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。尽管发病率较低,但是其恶性程度较高,而且易发生转移疾病具有较高的致死率。区域和远处转移性黑色素瘤(分别为 III 期和 IV 期)的预后各不相同,但通常很差,III 期的 5 年生存率为13%–69%,IV 期低至 6% [1,2,3]。随着免疫治疗被逐渐应用到临床试验中,并且取得了较好的治疗成果,未来以免疫检查点抑制剂为基础的治疗模式将逐渐改善恶性黑色素瘤患者的生存。二、恶性黑色素瘤治疗概况恶性黑色素瘤是一种起源于皮肤黑色素细胞的肿瘤。其恶性程度高,是第三大常见的皮肤癌,并且它被认为是皮肤癌相关死亡的主要原因。据《NCCN肿瘤学临床实践指南》,对早期未转移的损害应手术切除,应根据Breslow深度确定切除皮损周边正常皮肤的范围,如果是指(趾)恶性黑素瘤,可采用截指(趾)术,中晚期患者则可再手术切除后辅以化疗和放疗。但随着老龄化趋势加快,发生率及死亡率逐渐增高,部分恶性黑色素瘤患者知晓疾病发生已经进展到晚期,不能通过手术的方式进行治疗。高剂量白细胞介素 2(IL-2) 是第一种用于治疗转移性黑色素瘤的药物。它在极少数患者中实现了治愈。然而,它显著的毒性,只能适合特殊条件的患者。此外,黑色素瘤对化疗具有高度抗性。达卡巴嗪于 1976 年被批准用于治疗黑色素瘤,但鉴于其他化疗未能在恶性黑素瘤产生足够的反应,故而达卡巴嗪长期以来一直是化疗首选药物。但即便如此,其反应率 (RR) 仍然很差,并且该药物在用于转移性黑色素瘤时从未显示出任何生存优势。此外其他研究还显示[4]对于中晚期恶性黑色素肿瘤治疗电化学疗法可能有一定的治疗价值,通过电化学疗法可以进一步实现患者病情改善。尽管可以起到近期或者远期疗效,提高患者的生存率及生存时间,但是由于需要通过电极针尖进行治疗,极易对正常组织以及器官造成损伤,因此并未成为治疗的推荐。近年来,免疫治疗越来越受人们青睐,并且具有很大的应用前景。三、恶性黑色素瘤免疫治疗1.免疫治疗概况免疫治疗是指针对机体低下或亢进的免疫状态人为地给予增强或抑制免疫功能的实现,疾病治疗的目的,通常情况下免疫治疗的手段应用较多,而且被广泛应用到所有疾病治疗过程中。恶性黑色素瘤等免疫治疗主要是通过将人体内的免疫系统进行激活,激活免疫系统可以依据自身的免疫功能,对肿瘤细胞以及癌症细胞进行清除,这种治疗方法与常规的手术治疗放疗化疗,靶向治疗方法具有一定的差异性。其特点主要针对的是机体内免疫系统组织,而并不是肿瘤细胞组织。刘严友葓,徐虹铃,赖楠[5]将健康的小鼠进行随机分组分别接种B16细胞及B16/IL-12细胞进一步观察淋巴结中的PD-1T细胞,研究结果显示接种B16/IL-12细胞小鼠体内的D4+PD-1+T细胞以及CD8+PD-1+T细,与正常的注射B16细胞小鼠存在差异,这一情况说明了实施IL-2过表达可以降低肿瘤区域T细胞重建,进而可以起到有效抑制肿瘤转移效果。2.免疫检查点抑制剂介绍免疫治疗作为近年来新兴的肿瘤抑制生长治疗方法,对于临床医学发展起到重要影响。免疫系统中存在多个检查点/抑制途径,可防止免疫细胞破坏正常宿主细胞(自身免疫)。其中一种途径涉及程序性死亡-1(PD-1) 和程序性死亡配体-1(PD-L1) 之间的相互作用。PD-1 表达于 T 细胞、B 细胞和自然杀伤 (NK) 细胞的表面。它们也在调节性 T 细胞 (Treg) 的表面表达,并能增强它们的增殖和功能。另一方面,PD-L1在各种细胞类型的表面表达,包括内皮细胞、上皮细胞、癌细胞和造血细胞。抗原识别后,T 细胞表面的 PD-1 上调,而细胞因子和癌基因上调 PD-L1 的表达。T细胞受体对抗原的识别也导致 PD-1 与 PD-L1 结合,从而激活信号通路,最终抑制肿瘤细胞凋亡、T细胞增殖,并将效应细胞转化为 Treg [6]。PD-L1 存在于多种癌细胞类型中,包括黑色素瘤、肺癌、肝细胞癌 (HCC)、RCC 和默克尔细胞癌。PD-1/PD-L1抑制剂是目前肿瘤免疫治疗研究中最热门和最受欢迎的方向,在治疗恶性肿瘤、改善患者预后方面具有较大应用前景[7-8];其中纳武利尤单抗以及帕博利珠单抗是PD-1抑制剂,能够抑制PD-1和PD-L1之间的相互作用,从而抑制该通路并增强免疫介导的肿瘤破坏。恶性黑色素瘤CSCO2021诊疗指南中对恶性黑色素肿瘤治疗进行研究,在治疗中对免疫治疗进行分析,免疫治疗中主要可以实施大剂量干扰素治疗,纳武利尤单抗(3mg/kg,q2w)帕博利珠单抗(2mg/kg,q3w)/特瑞普利单抗(240,mg,q2w)这种情况下只适合用于患者皮肤,肢体端黏膜黑色素肿瘤的治疗。帕博利珠单抗(2mg/kg,q3w)+阿昔替尼(5mgbid)或者特瑞普利单抗(240mg,q2w)+阿昔替尼(5mgbid)适用于黏膜黑色素瘤的治疗。杨磊等[9]在报道中对一例患者的恶性黑色素瘤实施PD-1 抑制剂帕博利珠单抗治疗,取得了良好的治疗效果。帕博利珠单抗可以与PD-1高度亲和,人源化的单克隆 IgG4-K 同型抗体,对PD-1进行调控同时阻断PD-1与PD-L1结合,进而减少其活化特性,对T细胞活性进行提高,减少免疫抑制,实现抗肿瘤免疫反应增强,而且美国FDA已经在2014年批准了帕博利珠单抗在恶性黑色素肿瘤中的使用。闵俊[10]同样在报道中对恶性黑色素瘤应用免疫治疗进行研究,其治疗机制同样是增强免疫能力,减少免疫抑制。3.免疫治疗在晚期黑色素瘤中的应用帕博利珠单抗于2014年在FDA获批治疗恶性黑色素瘤,迄今为止进行的研究在疗效和毒性方面均显示出相当出色的结果。KEYNOTE-001 招募了 655 名黑色素瘤患者。先前接受过治疗或未接受过治疗的转移性黑色素瘤患者每 3 周接受 2mg/kg、每 3 周 10mg/kg 或每 2 周 10mg/kg 的帕博利珠单抗。总缓解率 (ORR) 为52%,完全缓解 (CR) 为 25%,疾病控制率 (DCR) 为 72%。所有患者的中位 PFS 为 8.3 个月,初治患者为16.9 个月,估计的 5 年总生存 (OS) 率分别为 34% 和 41%。86% 的患者发生了治疗相关不良事件 (TRAE),包括 17% 的 CTCAE3 级或 4 级 TRAE。TRAE 导致 7.8% 的患者停止了研究[11-13]。而另外一个PD-1抑制剂,纳武利尤单抗的CheckMate-066研究也显示:总共有 418 名先前未经治疗的转移性黑色素瘤和野生型BRAF 患者接受了纳武单抗或达卡巴嗪。与达卡巴嗪相比,纳武单抗的客观缓解率分别为 40% 和 13.9%,中位无进展生存率分别为 5.1 个月和 2.2 个月,1 年生存率分别为 72.9% 和 42.1%。美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准 (CTCAE)3 或 4 级药物相关不良事件发生在 11.7% 的接受纳武单抗治疗的患者中[14-16]。之后PD-1 和 CTLA-4 的联合成为热点。在 III 期 CheckMate067 试验中,联合用药的客观缓解率为58%,纳武利尤单抗为 45%,伊匹木单抗为 19%。纳武利尤单抗与伊匹木单抗的组合实现了 52% 的5年生存率。同样在KEYNOTE-029 研究中,帕博利珠单抗联合伊匹木单抗也得到了类似的结果。总共有 61% 的患者达到了客观反应。估计 1 年 PFS 为 69%,估计 1 年 OS 为 89% [17]。4.免疫治疗在黑色素瘤中的辅助治疗应用NCCN指南中恶性黑色素瘤的治疗主要需要对患者进行临床分析,同时利用影像学技术进一步了解患者症状,或加强对淋巴结进行监测或者完全清除以此实现患者疾病的治疗。但是外科治疗方法结束后,仍需要进一步加强对患者进行辅助治疗。目前免疫辅助治疗主要有纳武利尤单抗以及帕博利珠单抗,达拉菲尼/曲美替尼等。侯莉娜等[18]在报道中对两种免疫药物治疗恶性肿瘤的安全性进行了分析,治疗结果显示纳武利尤抗转氨酶增高(63%:23%),甲状腺功能减退(12%:0%),但帕博利珠单抗口腔黏膜炎较高(0%:15%).中位总生存期帕博利珠单抗组579天,纳武利尤单抗组238天,说明了两种免疫治疗效果差异大,不良反应存在差异。KEYNOTE-054研究的开展对于PD-1的辅助治疗有重要的意义。研究显示1019位临床分期包括ⅢA中淋巴结转移>1mm的患者、ⅢB和ⅢC的患者,完全行淋巴清扫术后随机进入帕博利珠单抗组和安慰剂组[19]。更新的三年数据显示:1.治疗组的3年RFS率;帕博利珠单抗组的RFS率为 63.7%,HR值为 0.56,与先前数据相比无明显变化,D+T的三年RFS率为59%,似乎免疫治疗略优于靶向治疗,但实际上两组人群不一致;2.再看安慰剂组的RFS率在两组间的差别;3-y的RFS率在免疫治疗研究中为44.1%,在靶向治疗研究中为39%,说明存在BRAFV600突变的患者,在无任何药物干预的情况下,预后差于野生型患者;3. 无论免疫治疗还是靶向治疗,实验组与对照组的生存率差距均为20%左右,表明两种治疗在各组人群中的获益程度相似,而3年后的数据显示出免疫治疗已经进入平台期。进一步说明了帕博利珠单抗可以有效减轻恶性黑色素抑制肿瘤复发,因此充分说明免疫治疗在恶性黑色素肿瘤中实施价值,应继续加大免疫治疗研究,为临床恶性肿瘤治疗提供技术支持[20]。5. 前沿热点及未来免疫抑制剂治疗研究方向2021年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上对免疫治疗在局部晚期以及晚期新研究进展进行说明,该临床试验中,研究人员发现,一种新型的免疫检查点抑制剂或能有效帮助挽救恶性黑色素瘤患者的生命,Relatlimab是首个能靶向作用LAG-3的免疫疗法,可以进一步增强抗肿瘤能力[21]。而在 1/2 期 ECHO-202/KEYNOTE-037 研究中,IDO1 抑制剂 epacadostat 与抗 PD-1 抗体帕博利珠单抗联合使用具有良好的耐受性,并在多种晚期肿瘤中显示出令人鼓舞的抗肿瘤活性[22]。因此相信未来晚期恶性黑色素瘤免疫治疗将呈现百花齐放的状态。此外今年ESMO报道了针对高危II期皮肤恶性黑色素瘤的KEYNOTE-716研究结果,提示帕博利珠单抗辅助治疗术后高危IIB期和IIC期黑色素瘤患者,与安慰剂组相比,降低了35%的复发或死亡风险,且具有良好的安全性。说明免疫治疗在早期恶性黑色素瘤治疗中也具有重要意义。四、总结本文中通过分析现阶段恶性黑色素瘤治疗现状,以及对免疫治疗机制以及近年来相关研究的阐述,明确了临床中免疫治疗的重要性。特别是转移性黑色素瘤患者的治疗取得了令人瞩目的进展。免疫检查点抑制剂,尤其是以帕博利珠单抗及纳武利尤单抗为代表的PD-1抗体抑制剂可使转移性黑色素瘤患者获得长期生存。同时对未来免疫治疗在局部晚期恶性黑色素瘤研究新方向进行说明,旨在进一步强化免疫治疗在恶性黑色素瘤中的可实施价值。所有作者均声明不存在利益冲突参考文献[1] RebeccaLSiegel,KimberlyDMiller,AhmedinJemal,etal. 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刘欣副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 2010年电影《非诚勿扰》中的李香山,脚底有颗从小就有的黑痣,后来发生了恶变,由于发现不及时出现了转移,电影中的生前葬礼让人印象深刻。2015年美国总统卡特罹患黑色素瘤脑转移,在使用PD-1单抗免疫治疗后,宣布肿瘤完全消失治愈了。从中我们可以看到黑色素瘤的治疗在免疫治疗和靶向治疗时代得到了巨大的进步。黑色素瘤按原发部位可分为皮肤黑色素瘤、肢端黑色素瘤(手掌、脚掌和指甲)、粘膜黑色素瘤(鼻腔、口腔、直肠等)、眼部黑色素瘤(脉络膜、结膜)和原发不明黑色素瘤。按基因状态可分为BRAF突变黑色素瘤、NRAS突变黑色素瘤、CKIT突变黑色素瘤等。中国的黑色素瘤患者以肢端型最多,而国外皮肤型占绝大多数,中外黑色素瘤的发病原因、基因状态和治疗方案均有很大不同。所以对于黑色素瘤的治疗,首先要明确原发部位和肿瘤范围,其次是基因状态,还要结合患者的体力情况、并发疾病情况进行综合选择。对于早中期黑色素瘤,手术加术后辅助是主要的治疗手段。对于晚期黑色素瘤,可根据具体情况选择化疗、靶向治疗或者免疫治疗,同时对于一些局部病灶可加以手术或放疗等多学科综合治疗手段。现今黑色素瘤的治疗效果已经越来越好,当然其中还有一部分黑色素瘤患者比较难治,需要新方法、新药物的不断开发和进步。2022年03月27日 770 2 3
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王子鸿副主任医师 宁波市第二医院 整形美容科 恶性黑色素瘤它实际上是个有很强免疫源性的一个肿瘤,所以说免疫治疗在恶性黑色素瘤这个瘤上,就表现出了一个很好的治疗效果。我们目前所说的免疫治疗,是指我们通过一些手段,使得我们人体当中被肿瘤细胞可逃避的一些免疫杀伤细胞。比方说T细胞,重新能够起到一个杀伤肿瘤细胞这个作用。这就是我们现在目前所说的恶性肿瘤的一个免疫治疗的理论上的一些概念。尽管最早批准用于黑色素瘤的免疫治疗药物是白细胞介素-2,但真正扩大黑色素瘤免疫治疗的是T细胞活性负调节物的阻断物,即CTLA-4,因其可以导致黑色素瘤的抑制。CTLA-4CTLA-4的起始数据显示其治疗效果并没有特别优于白细胞介素-2。后续试验表明,之前未接受治疗的患者使用高剂量的CTLA-4阻断物治疗后,4年生存率达到将近40%,这一数据令人瞩目。这些数据表明,当大多数患者没有经历肿瘤立即萎缩时,肿瘤可能在治疗的后期产生应答,导致生存期的延长。CTLA-4阻断抗体伊匹单抗(Yervoy)在2011年三月获准用于黑色素瘤的治疗。PD-1/PD-L1PD-1阻断物可以引起黑色素瘤患者的应答。在I期试验中,PD-1抑制剂pembrolizumab(MK-3475)有34%的完全缓解率。初步证据表明这些应答是可持续的。另一项I期试验显示,PD-1抑制剂nivolumab和ipilimumab联合治疗可在40%的患者中产生应答。2014年六月的ASCO会议上展出了pembrolizumab及nivolumab最新的数据,两类药物预计最终都将获得FDA批准。PD-L1是可结合并激活PD-1的一种蛋白,见于许多人类肿瘤中,包括黑色素瘤。通过表达PD-L1,肿瘤可以抑制可能进入肿瘤并试图攻击它的T细胞。几类PD-L1抗体在临床试验中展示出的结果是很有前景的,其缓解率超过20%。因此,干扰PD-1/PD-L1的相互作用似乎比CTLA-4阻断剂更有效,很有可能成为将来黑色素肿瘤治疗的基石。T-VEC免疫检查抑制剂疗法在黑色素瘤治疗中得到了非常好的效果,但是其它的策略也在积极的研究中并即将取得成果。例如,目前溶瘤细胞病毒受到越来越多的关注。临床试验中最前沿的药物是Talimogenelaherparepvec(T-VEC)。2014ASCO年会展出的T-VEC的III期研究达到了缓解率的首要终点(16%vs2%对照组),并得到了领先的总生存率(P=.051)。病灶内治疗如T-VEC很可能成为未来黑色素治疗的一部分,并可能提高免疫检查阻断物的活性。总结总之,过去5年来黑色素瘤免疫治疗取得了长足的进步。转移性黑色素的诊断已不再是死亡的判决书。黑色素瘤治疗的未来可能包括不同免疫治疗的联合,包括免疫检查阻断物及病灶内治疗,如T-VEC。这些免疫治疗未来可能与靶向治疗联合,如BRAF抑制剂,或与传统治疗相结合,如放疗。作为联合策略的一部分,我们即将迎来包括LAG-3,CD40,GITR,及OX-40在内的免疫激活的新靶标。2022年03月17日 1168 0 3
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王子鸿副主任医师 宁波市第二医院 整形美容科 黑色素瘤患者手术切除就算治愈了吗?黑色素瘤是恶性程度最高的肿瘤。一方面黑色素瘤的患者死亡率极高,五年生存率极低。另一方面,早中期患者发展成为晚期患者的几率达到百分之百,只要发生远处转移,病情就迅速恶化,从转移到死亡周期短的只有几个月。很多黑色素瘤患者特别是皮肤型黑色素瘤患者,由于病灶发生在人体的皮肤表面,可以用肉眼或触摸尽早发现。以前有限的医学水平,只能是对病灶给予切除。然后,让患者注射高剂量干扰素,或是采用化疗放疗等手段。这些治疗手段不仅仅严重伤害了患者的自身身体,而且,早已经被国外黑色素瘤专家证明没有任何治疗效果。患者也对此有很严重的抵触。但是一般的黑色素瘤治疗专家也拿不出其它治疗方案,主要是要求患者定期复查。大多数黑色素瘤患者,都认为自己的病灶已经完全切除,主治医生也只要求定期复查,不需要进一步治疗。患者自身的感觉也很好,没有任何疼痛和不适,自我感觉已经痊愈了。事实真的是这样吗?恰恰相反,极易转移正是黑色素瘤的恶性表现之一。黑色素瘤的癌细胞通过两种途径转移:血液和淋巴系统。通过血液转移往往时间无法确定,临床数据表明,有些早期患者十几年后仍然复发。通过淋巴转移的只要浸润淋巴,就可以确定转移,黑色素瘤患者已经开始进入晚期,这个周期快的只有几个月。二三期黑色素瘤患者,切除了病灶,这只是治疗的第一步。防复发是早期患者治疗的关键。如果不做跟进治疗,后期发生器官转移只是时间的问题,是必然的结果。黑色素瘤发展到晚期需要花费几十万,甚至上百万的金钱去购买“保命药”,自身还要忍受癌症带来的无法承受的痛苦,但是结果只能换来几个月的生命延长。那么,早中期黑色素瘤患者在切除了病灶后,需要做怎样的跟进治疗来防止癌症的复发和恶化呢?以色列哈达萨医院是全球治疗黑色素瘤最领先的医院,他们的最新研发成果,已经让黑色素瘤成为了世界上第一个可能治愈的癌症!以色列哈达萨医院肿瘤免疫科主任MichalLotem教授,是全球免疫疗法和细胞疗法领域的前沿科学家,以色列卫生部首席科学家。Lotem教授早年在美国国家癌症中心工作,师从于世界免疫疗法先驱StevenARosenberg博士,并与之共同开展著名的TIL疗法的研究工作。她发明了世界上第一个用于治疗的黑色素瘤疫苗。这种独特的疫苗把肿瘤细胞经过基因工程改造,使用最新的免疫学技术,让患者自身对肿瘤产生更强的免疫反应。这种个体化疫苗免疫疗法不仅可以治疗黑色素瘤,还可以防止复发,甚至达到完全治愈的效果。大量临床数据表明,通过疫苗治疗的二三期黑色素瘤患者,有效率达到90%,治愈率达到40%以上,中位生存期达到惊人的88个月。这种疗法基于其极高的成功率和安全性,已经被以色列卫生部正式批准哈达萨医院用于临床治疗,哈达萨医院也是目前全球唯一一家可以执行这种疫苗免疫疗法的医院。同时,美国FDA也已经批准该疫苗进入二期临床实验阶段。以色列黑色素瘤疫苗,使得黑色素瘤患者不仅可以延长生命,也有了完全治愈的可能。2022年03月17日 1412 1 4
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王子鸿副主任医师 宁波市第二医院 整形美容科 黑色素瘤患者手术切除就算治愈了吗? 黑色素瘤是恶性程度最高的肿瘤。一方面黑色素瘤的患者死亡率极高,五年生存率极低。另一方面,早中期患者发展成为晚期患者的几率达到百分之百,只要发生远处转移,病情就迅速恶化,从转移到死亡周期短的只有几个月。 很多黑色素瘤患者特别是皮肤型黑色素瘤患者,由于病灶发生在人体的皮肤表面,可以用肉眼或触摸尽早发现。中国现有的医学水平,只能是对病灶给予切除。然后,让患者注射高剂量干扰素,或是采用化疗放疗等手段。这些治疗手段不仅仅严重伤害了患者的自身身体,而且,早已经被国外黑色素瘤专家证明没有任何治疗效果。患者也对此有很严重的抵触。但是中国黑色素瘤专家再也拿不出其它治疗方案,只会要求患者回家休养,定期复查。 大多数黑色素瘤患者,都认为自己的病灶已经完全切除,主治医生也只要求定期复查,不需要进一步治疗。患者自身的感觉也很好,没有任何疼痛和不适,自我感觉已经痊愈了。 事实真的是这样吗? 恰恰相反,极易转移正是黑色素瘤的恶性表现之一。黑色素瘤的癌细胞通过两种途径转移:血液和淋巴系统。通过血液转移往往时间无法确定,临床数据表明,有些早期患者十几年后仍然复发。通过淋巴转移的只要浸润淋巴,就可以确定转移,黑色素瘤患者已经开始进入晚期,这个周期快的只有几个月。 二三期黑色素瘤患者,切除了病灶,这只是治疗的第一步。防复发是早期患者治疗的关键。如果不做跟进治疗,后期发生器官转移只是时间的问题,是必然的结果。黑色素瘤发展到晚期需要花费几十万,甚至上百万的金钱去购买“保命药”,自身还要忍受癌症带来的无法承受的痛苦,但是结果只能换来几个月的生命延长。 那么,早中期黑色素瘤患者在切除了病灶后,需要做怎样的跟进治疗来防止癌症的复发和恶化呢?中国的黑色素瘤专家只能保持沉默。但是在国外早已有了成熟的治疗方案。 以色列哈达萨医院是全球治疗黑色素瘤最领先的医院,他们的最新研发成果,已经让黑色素瘤成为了世界上第一个可能治愈的癌症! 以色列哈达萨医院肿瘤免疫科主任Michal Lotem教授,是全球免疫疗法和细胞疗法领域的前沿科学家,以色列卫生部首席科学家。Lotem教授早年在美国国家癌症中心工作,师从于世界免疫疗法先驱Steven A Rosenberg博士,并与之共同开展著名的TIL疗法的研究工作。她发明了世界上第一个用于治疗的黑色素瘤疫苗。这种独特的疫苗把肿瘤细胞经过基因工程改造,使用最新的免疫学技术,让患者自身对肿瘤产生更强的免疫反应。这种个体化疫苗免疫疗法不仅可以治疗黑色素瘤,还可以防止复发,甚至达到完全治愈的效果。 大量临床数据表明,通过疫苗治疗的二三期黑色素瘤患者,有效率达到90%,治愈率达到40%以上,中位生存期达到惊人的88个月。这种疗法基于其极高的成功率和安全性,已经被以色列卫生部正式批准哈达萨医院用于临床治疗,哈达萨医院也是目前全球唯一一家可以执行这种疫苗免疫疗法的医院。同时,美国FDA也已经批准该疫苗进入二期临床实验阶段。 以色列黑色素瘤疫苗,使得黑色素瘤患者不仅可以延长生命,也有了完全治愈的可能。同时,Lotem教授的团队正在针对肾癌、乳腺癌、结直肠癌等适应症的深入研究和临床实验。这种疫苗的成功也为其它晚期癌症的治疗开辟了新的道路,马诺医疗是以色列哈达萨医院国际部门唯一在中国授权的官方代表机构,为中国患者转诊哈达萨医院开通绿色通道。2022年03月17日 652 0 1
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2022年01月11日 272 0 0
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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 看过电影《非诚勿扰2》的朋友,想必都认识一种疾病——黑色素瘤。电影主角李香山脚背上长了颗痣,一颗“恶痣”,又称黑色素瘤。这颗痣短短数月就夺走了他的生命!当时影片播出后,社会上还引起了一波祛痣潮。本期我们分享今年64岁的王阿姨,痔疮多年,曾于多家医院就诊,医生均诊断为痔疮,给予吃药,局部用药保守治疗,症状未缓解。近二个月来“痔疮”突然逐渐长大,凸出肛门外,肛门潮湿并伴有粘液渗出,自己还不当一回事,坚持和好友一起跳舞,别扭的动作引起了姐妹们的注意,在她们的催促下,辗转来到我院傅教授特需门诊就诊。傅传刚教授目测并指诊判断:王阿姨的“痔疮”质地较硬,表面糜烂、色素沉着,伴有粘液、肛门潮湿,局部脱出肛门外。高度怀疑是黑色素瘤?普通痔疮往往有脱垂,且脱垂质地较软,相当于一团血团块。肛门外观医生查房入院后,安排各项检查,完全不知自己病情的王阿姨焦急地问医生她什么时候“痔疮”手术。PETMRI和病理检查出来后发现,王阿姨很不幸,得了恶性程度很高的黑色素瘤,盆腔、肝脏、肺等广泛转移已经错失了根治性手术机会。而且王阿姨的局部症状比较严重,为了缓解其肛门部症状,经肛局部扩大切除病变部位,后期再进行免疫治疗。PET影像和病理什么是恶性黑色素瘤?恶性黑色素瘤,是皮肤上的痣或色素斑发生恶变引起的恶性肿瘤,绝大多数由体表的黑痣恶变而来,也是人类皮肤肿瘤中恶性程度最高的肿瘤。必须要提高警惕。很多人不知道,肛管直肠也是黑色素瘤的一个高发区,称为肛管直肠恶性黑色素瘤。肛管直肠黑色素瘤最常见部位是肛管,少数发生于肛周皮肤。直肠远端的黑色素瘤。黑色素瘤主要经血行转移到肝、肺、骨骼等脏器,也可经淋巴结转移到腹股沟及腹腔淋巴结等部位。肛管直肠恶性黑色素瘤临床表现肛门部有暗红色肿块脱出,类似血栓痔嵌顿。便血,因肿瘤易受粪便摩擦或外伤所致,多为新鲜血,有时也为粘液性血便,或有暗褐色溢液,伴有恶臭味。直肠肛管刺激症状,肛门坠胀不适,排便习惯改变,排便不尽感,有时出现腹泻、便秘交替,甚至发生排便受阻。局部肿块,外形似蕈伞、蒂短而宽,或呈结节状,有时呈菜花状,大部呈黑色。肛管直肠恶性黑色素瘤如何治疗?肛管恶性黑色素瘤早期发现首选是手术切除,根据具体病情还可以采取化疗、放疗、及免疫综合治疗等。肛管直肠恶性黑色素瘤预后?肛管直肠恶性黑色素瘤是一种少见且预后极差的肿瘤,治疗效果差,生存率低,具有很强的侵袭性和转移性,且临床极易误诊。很多人误以为是痔疮而延误治疗。肛门指诊的重要意义专家建议很多人听到指检的一瞬间,害怕尴尬,又怕会有疼痛感。殊不知,直肠指检可以让许多肛肠科疾病在早期发现,甚至能筛查低位直肠癌!当身上出现不该出现的东西肛门不适时一定要及时到正规医院找正规的专科医生检查,防患于未然!否则会容易被误诊,延误病情。早期发现、早期治疗早发现三个月,可以多活三十年!2021年12月15日 773 0 1
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