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龙振昼副主任医师 闽东医院 感染性疾病科 每到开学、求职季，就有很多人拿着肝功能检查报告单，辗转于医院和网络，一遍又一遍地问：“我的胆红素高了，是怎么回事？”如果患有肝胆疾病还好解释，可是，这部分人中，很多除了胆红素高外，其他检查并无发现异常，也没有任何不适，最多会说：“我的尿有点黄。”或者说：“感觉我的皮肤黄黄的。” 于是，在某些医生或者网络答案的建议下，他们又开始了新一轮的检查、吃药、再检查，结果往往并不能如愿，化验结果显示，胆红素依然会高一点。那么，究竟是哪里出了问题？回答这个问题前，让我们首先来认识一下胆红素。 胆红素是血红素的终末产物，而血红素主要来源于血红蛋白。人体每天大约有5克的血红蛋白因为功能减退，被单核吞噬细胞吞噬并裂解，产生大约25克游离胆红素，也就是间接胆红素。间接胆红素通过与白蛋白结合运送到肝脏，在一种叫做葡糖醛酸转移酶的催化下，与谷胱甘肽S-转移酶结合，转换成结合胆红素，即直接胆红素。之后，直接胆红素由肝细胞分泌入毛细胆管，再进入胆囊和排入小肠，由粪和尿排出。 正常血清中的胆红素，其产生和清除是平衡的。但是，当胆红素代谢过程中某一个或几个环节出现问题了，就可能出现高胆红素血症。血清胆红素超过34.2μmol/L时，可使皮肤、黏膜和巩膜发黄，叫做黄疸。最先出现黄疸的部位是巩膜，因为巩膜中含有较多的弹性蛋白，对胆红素有较强的亲和力。 所以，黄疸的发生，不外乎在胆红代谢过程中出了三个问题：产生过多；摄取、结合、分泌障碍；返流入血。 肝功能检验报告单中，涉及胆红素的项目有三个：总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。其中，总胆红素是后两者之和。临床上，常依据直接胆红素和间接胆红素的升高以及谁占优势，将黄疸分类并判断其原因。黄疸依其性质，可分为溶血性、肝细胞性和阻塞性三种，当然，三种黄疸不是孤立的，可合并发生。下面是一些简单的判断办法： 1、间接胆红素升高：血红蛋白是胆红素的主要来源，所以，当发生溶血时，红细胞破坏，其中的血红蛋白裂解，释放出大量的游离（间接）胆红素，这时，检查到的胆红素升高，主要由间接胆红素占绝对优势。还有一种特殊情况，是由于基因缺陷导致葡糖醛酸转移酶表达减少或活性降低，使血中的结合胆红素升高，叫做Gilbert縩合症，这种病一般间接胆红素不超过70μmol/L，但这是种良性的疾病，一般不会引起严重病变，所以并不需要治疗，仅需观察及定期复查。也有不是在疾病的状态下，出现间接胆红素的轻微升高，不伴有肝转氨酶的异常，这种情况在正常成年人中很是常见，并不是病理状态。本文开头讲到的大多数单纯胆红素升高，就属于这种情况。 2、直接胆红素升高：直接胆红素升高占优势，主要由肝炎时肝细胞病变引起。肝炎时，两种胆红素可同时升高，初期以直接胆红素为主，恢复期以间接胆红素为主。另外，直接胆红素升高还见于淤胆性疾病，包括胆道阻塞、淤胆型肝炎、妊娠期淤胆等。 黄疸的持续时间，也是人们经常纠结的问题。通常，血清胆红素水平在下降过程中，呈现2期的模式，早期下降较快，后期下降较慢，主要是因为直接胆红素与白蛋白结合，而白蛋白的半衰期长（18-20天）所致。另外，由于胆红素和富含弹性蛋白的巩膜结合紧密，因此，有时，即使血清胆红素正常，仍能看到眼睛有那么一点黄。（原创文章，纸媒转载需经过作者同意）2016年09月21日70007
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