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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，72岁。9年前，患者感觉甲状腺肿大，到医院复查B超提示甲状腺多发结节，由于当时患者无不舒服症状且甲功正常，故患者未太在意，一直观察。后来，患者一直无明显不适症状，也未到医院复查。近3周来，患者突然感到脖子肿了起来，并感觉肿满不适。于是来医院就诊。经检查：颈部不对称，左侧明显隆起；双侧甲状腺可触及大小不等结节。甲状腺彩超提示：甲状腺体积增大，回声不均，呈结节感，以左叶为著，CDFI:甲状腺内血流丰富；双侧颈部淋巴结肿大。超声印象：甲状腺增大、弥漫性回声不均；双侧颈部多发淋巴结肿大，淋巴瘤可能。最后甲穿：不除外甲状腺淋巴瘤可能。由于患者脖子粗、甲状腺肿大明显且有压迫症状，外科手术是可以选择的治疗方案：一方面解除压迫症状，另外一方面还可以明确诊断以方便下一步治疗。手术在全麻下顺利完成，术后患者恢复顺利，颈部压迫症状消失。术后最终病理结果：1、甲状腺淋巴瘤；2、桥本氏甲状腺炎。【原发性甲状腺淋巴瘤】原发性甲状腺恶性淋巴瘤(Primarythyroidmalignantlymphoma，PTML)是指原发于甲状腺的淋巴瘤，为少见的甲状腺恶性肿瘤。原发性甲状腺恶性淋巴瘤绝大多数为非霍奇金病。Banfi报道在非霍奇金恶性淋巴瘤的病人中，表现为淋巴结外淋巴组织病变的占25％～30％，其中有10％的病人累及甲状腺，甲状腺恶性淋巴瘤是全身受累的部位之一。但在有甲状腺恶性淋巴瘤表现的病人中，实际上原发于甲状腺的恶性淋巴瘤＜I0％。Wright等报道，PTML的发病率近年有上升趋势，原因可能是诊断水平的不断提高和老年人群的不断增多。目前认为，PTML的发病率为2％～8％，占所有非霍奇金氏恶性淋巴瘤的2％～3％。一、发病病因PTML的病因至今尚未完全明确，可能与病毒感染、免疫缺陷等因素有关。文献报道，PTML40％～85％可同时合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimotothyroiditis，.HT)。目前认为，HT的发病因素，可能由于呼吸道病毒感染，导致机体免疫反应而发生。这间接证明PTML可能存在同样的发病因素，但两者的关系至今仍未阐明。究竟是甲状腺淋巴瘤中的淋巴细胞浸润导致了HT的发生，还是由于甲状腺炎中的淋巴细胞长期慢性刺激，诱导了PTML的发生？相信对两者的关系的阐明，必将有助于发现PTML的发病原因。二、病理分类及分期PTML绝大多数是B细胞来源的非霍奇金氏淋巴瘤，偶可见T细胞来源。PTML通常为中度恶性的弥漫性大细胞淋巴瘤，已证实其中69％主要为粘膜相关性淋巴样组织来源的淋巴瘤。粘膜相关淋巴样组织(mucosaassociatedlymphoidtissue，MALT)是指病理免疫学证实的一组具有相似分布特点及生物学行为的淋巴组织，主要位于胃肠道、肺支气管、咽粘膜层。与其相关的免疫活动主要位于粘膜，具有典型“淋巴细胞循环”现象。甲状腺为循环淋巴细胞优先落户的MALT器官，PTML多数具有MALT淋巴瘤的特点。三、临床表现PTML的临床表现常有：1.年龄常发生于中老年人，其中约23％亦可发生于小于40岁年轻人。患病人群平均年龄约59岁。2.性别女性病人多于男性，男女比例为1：2.7。3.颈部压迫症状病人常表现为甲状腺短期迅速增大，并可出现气管、喉部受压症状。文献报道：甚少有发热、夜汗、体重明显减轻等所谓“B”症状；4.甲状腺肿物多数病人就诊时可触及甲状腺肿块，肿块大小不等、质地硬实，常固定，活动度差。可累及局部淋巴结及邻近软组织，40％可出现颈部淋巴结肿大；5、30％的病人伴有言语不清；6、20％病人出现声嘶，10％出现呼吸困难，7％伴有甲状腺功能低下表现；7、部分病人可合并桥本氏甲状腺炎，伴有结节性甲状腺肿约30％。起病至出现症状的时间约为4个月，最长可达3年。8、远处转移多见于纵隔，可见骨、脾脏侵犯。四、诊断临床诊断PTML有一定困难。术前诊断率低于50％。近年随着影像技术及诊断技术的进步，术前诊断率有较大的提高。1.临床上如出现下列情况应该高度怀疑本病：(1)甲状腺肿块短期迅速增大，同期伴颈部淋巴结肿大。(2)早期即出现声嘶、呼吸困难。(3)体检胸部X光片提示纵隔增宽，气管受压。(4)病人既往有桥本氏甲状腺炎病史。(5)甲状腺功能检查提示TG、TM明显升高2.准确诊断PTML需要进一步的辅助检查：(1)血液检查：血常规提示有无贫血及粒细胞减少等情况。(2)骨髓穿刺：排除血液病。(3)全身骨扫描：了解全身骨骼情况。(4)腹部CT:了解有无腹腔内外的淋巴组织病变(5)肝脾B超：排除肝、脾脏器侵犯。(6)胸X光片及胸部CT:以了解有无纵隔转移。(7）淋巴管造影：若出现淋巴水肿，则需行同位素淋巴管造影以了解梗阻位置。(8)细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC):可同时进行免疫学指标检测和DNA流式细胞学检查，进一步明确诊断。如免疫组织化学染色显示CD20阳性，提示B细胞来源淋巴瘤。必要时进行手术活检。五、鉴别诊断治疗前必须排除甲状腺良性结节，如腺瘤和结节性甲状腺肿，常见类型的甲状腺癌以及甲状腺炎。必要时采取FNAC及相关的免疫学指标检测，可基本上予以排除。六、治疗关于PTML的治疗原则至今仍有争议。早期许多外科学者主张手术切除。近年来随着对恶性淋巴瘤研究的深入，已证实淋巴瘤具有高度放射敏感性和化疗敏感性。手术切除在PTML治疗中的应用逐渐下降。甚至已降为仅作为活检的手段。联合放疗化疗治疗可能是原发性甲状腺恶性淋巴瘤的最适宜方案。当甲状腺肿块明显增大，有压迫症状时，可采用手术姑息切除，以解除压迫，必要时气管切开。不主张扩大根治术，术后辅以放疗或化疗。七、预后PTML治疗后总的生存率约50％～70％。临床各期的5年生存率分别为I期80％、Ⅱ期50％、Ⅲ期和V期低于36％。治疗后复发的发生，大多数在4年内。死因多为恶性淋巴瘤进展性急变以及腹腔实质脏器转移。2022年12月21日
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陈重副主任医师 广东省人民医院 内分泌科 近日，一位35岁的陆女士因为发现脖子长了个小肿块，前来就医，做了彩超检查后，结果显示甲状腺右叶有个14mmx7mm的恶性结节，提示为甲状腺癌。 看到结果时，陆女士很害怕也很疑惑，自己这么年轻为什会得癌症，今天我就来和大家科普一下甲状腺癌。什么是甲状腺癌 甲状腺癌是一种源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，根据流行病学显示，在甲状腺发病率中，男女比例约为1：3.3，其中年轻患者（20-40岁）占总体患者的35%，因此年轻的女性的发病率会更高。 甲状腺癌的的病因尚不完全清楚，有专家推测可能与以下因素有关，包括：大剂量接受电离辐射、遗传、内分泌紊乱、碘摄入的过高或过低、情绪经常波动等。甲状腺癌病理分型甲状腺癌主要病理分型包括乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种，其中以恶性度较低、预后较好的乳头状癌最常见。1、甲状腺乳头状癌 这一类甲状腺癌是最常见的的甲状腺恶性肿瘤，占到甲状腺癌的绝大多数约60%～80%。对于小于1厘米的，没有转移的甲状腺乳头状癌，通过手术治疗，10年生存率可以达到90%以上，对于包膜完整的包裹性甲状腺乳头状癌甚至可以达到99%，基本可以治愈。10年、20年、30年生存率目前还没有统计数据。2、甲状腺滤泡癌 这种病理分类在甲状腺癌中占10%～15%，多见于50岁以上，一般比甲状腺乳头状癌发病晚5～10年。滤泡癌的恶性程度较乳头状癌要高一些，比较容易出现局部浸润或血行的远处转移，一旦发生远处转移，预后较差。3、甲状腺髓样癌 这是一种特殊的甲状腺肿瘤，甲状腺髓样癌可以局部侵润和远处转移，比较容易出现肺和骨的转移，恶性程度高，预后差。4、未分化性甲状腺癌 这种类型比较少见，恶性程度最高，发病年龄比较大，发展迅速，早期可以出现远处转移，而且是广泛转移，治疗效果很差。以下情况需警惕是否为甲状腺癌 当出现以下3个症状时，应及时找医生检查1、颈部淋巴结肿大 颈部淋巴肿大或结节是甲状腺癌最初的症状，当然，颈部淋巴肿大也可能是炎症。如果是炎症通常会伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染；或者近段时间经常熬夜，吃煎炸食物，也容易引起淋巴结炎。而甲状腺癌变的结节则没有明显症状，一般需要甲状腺彩超检查才能看到肿大或结节的情况，同时需要检查甲状腺功能，检视甲状腺功能的具体情况。不少甲状腺癌就是体检甲状腺彩超发现的，所以定期检查甲状腺彩超很重要。另外，在日常生活中注意情绪调节，保持心情舒畅，避免太多负面情绪2、吞咽困难、呼吸受阻 如果出现咳嗽持续一段比感冒症状还要长的时间，继而出现吞咽困难、气急、呼吸不畅顺的情况，又伴有颈前肿大，那就应该尽快就医。这是因为甲状腺的肿大或肿瘤大到一定程度，逼迫到器官、食道导致器官的官腔变窄，导致梗阻和呼吸不畅。3、声音沙哑 此外，甲状腺结节随着时间延长会出现扩散转移到颈、肋、骨骼等部位。肿瘤会压迫喉咙，引起从轻微到严重的声音嘶哑。由于肿瘤在管腔逐步肿大，压迫会使声带发生瘫痪，有些患者就是因为单纯声音沙哑来就医发现甲状腺癌的。如何预防甲状腺癌1、注意饮食 日常饮食中尽量不要吃辛辣刺激的食物，建议多食用新鲜的蔬菜水果，平时可以适当的食用海带汤等含碘比较多的食物（但也无需过多食用），因为碘可能与甲状腺癌的发生率有关;2、避免照射射线、注意作息规律平时注意避免照射多余的射线，譬如医学上的X光射线、CT的射线等等，还有保持良好的作息规律，避免熬夜，晚上不超过12点睡觉，尽量11点前睡，长期熬夜会使我们身体的自我修复功能下降，异变的细胞不能及时清除，容易产生癌变以及其他疾病3、适当运动 适当的运动有利于增加身体的免疫力，可能对甲状腺癌的发病率有所降低;4、定期进行身体检查 由于甲状腺癌的早期症状不明显，所以每年进行一次甲状腺彩超检查，有利于及时发现疾病并进行准确治疗。虽然提醒大家要重视预防、及时去发现甲状腺癌，但是即使得了甲状腺癌也不用过于担心，因为大部分甲状腺癌是一种佛系癌症，进展慢，只要听医生的话好好治疗，对寿命的影响就不会很大。2022年12月09日579
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江金华副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肿瘤介入科 生活实例李女士在某外企工作，上周单位体检发现甲状腺结节，第二天，她去了肿瘤医院甲状腺外科进一步检查，被确诊为甲状腺乳头状癌。李女士震惊之余，百思不得其解：自己性格乐观，平时注意饮食健康，并有规律地锻炼身体，近期身体也没有任何不舒服，为什么突然得了甲状腺癌?一打听才知道，近年来，有不少人看到或听说过身边同事朋友被诊断为甲状腺癌。甲状腺癌发病率不断增加l2011年北京市卫生与人群健康状况报告显示，甲状腺癌患病率9年间增长225.2%。l2012年国家卫计委统计报告显示，甲状腺癌发病率上升至女性恶性肿瘤第3位。l2014年北京市发布，甲状腺癌已成为北京市增长最迅速的恶性肿瘤。事实上，不仅是北京，全国各大省市甲状腺癌的发病率都在增加。增长最快的恶性肿瘤－－甲状腺癌甲状腺是人体重要的内分泌器官，位于颈部正中，成“蝴蝶形”趴在气管前方，它分泌的甲状腺素是维持人体正常运转的重要物质。甲状腺癌的发病率不断增加与多种因素有关，其中最主要的是与B超早期发现癌肿有关。此外，甲状腺癌的发生还与电磁辐射、饮食碘过量或缺碘、甲状腺良性病变、女性雌激素水平、肥胖以及家族遗传等有关。其中，明确的病因只有电磁辐射，其他仅仅是相关因素。1.医学检查技术提高随着生活水平的不断改善，人们的健康意识逐渐增强，规律体检的人数不断增加，特别是近年来体检项目中增加了甲状腺超声检查，过去不被发现的早期甲状腺癌，尤其是直径小于1厘米的微小癌，现在也能够被发现，在很大程度上提高了甲状腺癌的检出率，因此可以说，医学检查技术的提高，是直接导致甲状腺癌发病率上升的主要原因。2.电磁辐射甲状腺癌的发生与甲状腺受电磁辐射，如高能γ、χ等放射性损伤有关，最典型的案例是1986年前苏联切尔诺贝利核电站发生核泄漏事件后，当地儿童甲状腺癌发生率明显攀升。临床调查也显示，一些患者有在儿童时期做过颈部X线治疗或多次X线检查的病史。而普通的电磁辐射，如手机信号、无线Wi-Fi、微波炉等，到目前为止，并没有证据证明与甲状腺癌有关。3.碘过量或缺乏民间有传言认为，食用加碘盐或含碘海产品会引起甲状腺癌。其实，国内外流行病调查均表明，食用加碘盐与甲状腺癌发生没有明确关系。目前认为，沿海地区甲状腺癌发病率较内陆地区明显增高的主要原因是沿海地区生活水平与医疗技术发达，早期发现甲状腺癌的人群较多，并非食用海产品导致。相反，缺碘地区和井水中含大量碘地区，甲状腺癌发生率均明显升高。4.甲状腺疾病一些甲状腺病变，如甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿，或其他毒性甲状腺肿患者合并甲状腺癌的可能性增加。需要强调的是，这些甲状腺病变并非癌前病变，只不过这些良性病变发生的因素与甲状腺癌发生因素有重叠现象，如低碘和女性激素等，导致甲状腺良性疾病与甲状腺癌“相伴”发生。5.女性激素甲状腺癌“偏爱”女性，特别是中青年女性，男女发病率大概为1:3.5，说明女性激素与甲状腺癌发生有关。6.家族史甲状腺癌的发生与家族也有一定的关系，大约10%～15%患者的直系亲属可能患甲状腺癌，有甲状腺癌家族史人群患甲状腺癌危险度较一般人高5～6倍。7.肥胖流行病证实，超重和肥胖会增加患癌风险，体质指数高(也称BMI，体重除以身高的平方)是甲状腺癌发生的相关因素，肥胖可能仅仅是现象，内在可能与激素和内分泌失调有关。与所有癌症发生一样，甲状腺癌发生可能是多种因素综合作用的结果，包括多个癌基因突变，目前已经发现癌基因包括BRAF、RET、RAS等。需要强调的是，虽然甲状腺癌发病率增长很快，但是治疗效果很好，甲状腺癌中，绝大多数是疗效最好的乳头状癌，20年生存率达到90%以上，其中小于1厘米“微小癌”大多数呈惰性状态，有可能伴随我们终身。因此，患者不必过分担心，只要到正规医院诊治，大多数患者的寿命及生活质量不会受到较大影响。预防甲状腺癌5措施早期甲状腺癌几乎没有任何症状，因此，预防和及早发现甲状腺癌很重要。1.儿童应尽量避免颈部医源性辐射，如颈部CT、颈椎X片和放射性碘131甲状腺扫描等;邻近部位必要的检查如胸片和牙片等，也要采用“铅围脖”进行甲状腺防护。2.内陆地区居民建议食用加碘盐。3.减肥和控制体重。4.直系亲属中有甲状腺癌患者的人群，每年至少做1次甲状腺B超检查。5.患慢性甲状腺炎和结节性甲状腺肿的患者，建议每年至少做1次甲状腺B超检查，及时发现变化。甲状腺功能低下者，需要在医生指导下补充甲状腺素。2022年12月04日453
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王建彪副主任医师 邵逸夫医院 头颈外科 甲状腺癌手术后复发大致可以分为两情况：一种是手术做过的区域肿瘤复发、另外一种是手术没有做过的区域肿瘤复发。手术做过的区域肿瘤复发大多数是因为肿瘤已经侵犯了周围的组织结构，手术时医生肉眼看到肿瘤已经切干净了，但是可能肿瘤细胞还有残留，随着时间的推移肿瘤细胞又从一个到两个、两个到四个这样不断长大，直到2mm以上的癌灶能够被超声或者CT之类的影像学检查所发现。手术没做过的区域肿瘤复发主要是因为，手术之前我们认为这个区域没有肿瘤不用手术是根据B超和CT等检查是否有看到肿瘤；但是当肿瘤还很小（小于2mm）、甚至是几个癌细胞时，B超和CT等检查是看不到的。手术后，随着时间的推移，肿瘤会逐渐长大，直到被超声或者CT等检查所发现，也就是出现了复发。对于甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌，手术后服用左旋甲状腺素，降低人体内的促甲状腺素（TSH）水平对肿瘤复发有一定的抑制作用，医学上称为TSH抑制治疗。但是TSH并不是越低越好，TSH越低对肿瘤复发的抑制作用越强，但是TSH太低引起的亚临床或者临床甲状腺功能亢进对人体也会造成副作用，所以甲状腺癌术后TSH控制在什么水平要根据肿瘤复发风险和病人的身体情况来综合决定。2022年12月03日660
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梁龙飞主治医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 头颈外科 今天给大家讲个故事，视频稍微有一点长啊，希望各位可以耐心的听完。这个故事大概是五年前，我接诊了一个比较年轻的女孩子，二十二三岁，大学毕业一年左右，陪她来就诊的是她的妈妈，还有她的未婚夫。女孩确诊了早状腺乳的状癌，是准备手术的。 那在手术之前需要手术签字，还有谈话，在谈话的过程中，我发现女孩子的妈妈手里面拿着手机，神情有点拘束。 我就问他阿姨，您是不是在录音啊，如果您是想录音啊，有什么不明白的话，我可以每一条都给您读出来，细细跟您解释。 那个阿姨她就有点不好意思的说，梁医生，很抱歉，我不是在录音，我是在给我未来的亲家母在打电话，现在电话还开着的，我主要是想让亲家母也知道啊，这个病是什么样子的，手术大不大手术，会不会影响生育，会不会遗传，这么一听我就明白什么意思了。 然后我就把手机拿起来，提高了一点音量，跟他说，阿姨这个病手术治疗效果很好，手术恢复以后可以正常的生育生孩子。 基本上都不会遗传的，呃，讲完以后，很明显的，女孩子的妈妈，还有感觉到电话那头的另外一个妈妈，她们的心情也都慢慢放松了起来。 后来手术很顺利，女孩子很快就恢复出院了。再过了两年多三年，女孩子回来复2022年11月19日107
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罗志勇主任医师 昆明医科大学第一附属医院 甲状腺疾病诊治中心 甲状腺癌术后要终身服药是真的吗？啊，对的，这个问题问的很好，这是门诊，嗯，很多病人选择治疗的时候，一个最纠结的地方，到处打听，听说这个甲状腺做了手术要终身服药，他就很纠结，不愿意接受手术治疗，刚才我跟经说了，甲状腺是一个内分泌器官，是非常对我们机体伴随着我们生老病死，是非常重要的一个内分泌器官，是我们全身内分泌的调节的一个总参膜部，所以不要轻易手术，如果要做手术也要非常的慎重，因为一旦做了手术，你不管是部分切除还是全部切除，那么很多患者呢，甲状腺功能就要受到影响，这个主要表现呢，就是甲状腺功能不足，那么影响了这个人的代谢，特别是甲减的病人，可能整天就疲乏，萎泥，有些等等这一些粘液性的水肿啊，多种功能的下降，包括抵抗力，我们可。 可以用甲状腺激素做替代，很多人一听要终身吃甲状腺激素，它就紧张，实际我们这个甲状腺激素呢，是你甲状腺分离的，甲腺功能不足的时候，我们把它吃进去，这跟我们平常吃食盐是一样的，我们身体需要氯化钠，但是不可能产生氯化钠，靠什么？靠吃盐嘛，我们每日三餐都要吃盐，三天不吃盐你就没力气了，但是吃盐吃多了行吗？不行，比如说高血压的问题就出来，你不要一听到激素大家就有纠结，2022年11月05日186
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俞志勇副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 甲状腺外科 是三两三个毫时伏啊，那我们人体的，呃，一般安全的上限是100毫时伏，但是我们不建议每年不建议超过50毫系服啊，所以我也。 没法评估，如果你幼年是做巡逻，反复的多次巡逻，它累计的质量超过了啊，20或者是50毫升伏了，那对你的甲状腺肯定是有影响的。 如如果只是做了一次两次，那就是四五个五六个毫时服的话，这么点射线的治疗，对你的角腺应该是影响是不会太大啊，所以这个要要要你自己去评估了，你自己去了解。 你幼年时候到底你当时一年之内啊，不是整个幼年时期哈，幼年时期，你那个阶段到底做了多少次宣传啊，你自己去评估，自己去算一下。 好的。 那么我们继续讲这个。2022年10月21日136
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