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王石林主任医师 空军特色医学中心 普通外科 甲状腺癌患者术后，医生往往要求，服用优甲乐6周后，上午去医院抽血复查甲功。为什么要上午去医院，而不是下午去复查呢？原因如下：首先是，.健康人群血清的TSH值并非一成不变的，而是有一定的自然节律。1989年IanSturgess等人的研究发现，正常人体TSH变化随昼夜节律变化，其峰值在晚上23:30左右，低值在白天11:30左右。因此建议每日清晨6:30服用优甲乐，在上午8-9点抽血查甲状腺功能，这样获得的TSH值更加真实。同时还可进行其它化验检查，如生化检查、钙磷、全段甲状旁腺激素等。 另外，优甲乐和人类甲状腺激素成分相同，服用优甲乐后，优甲乐和人体甲状腺激素一样发挥作用。服药后2-4小时FT4（游离T4））达到峰值，上升幅度为16-30%，即出现服药后FT4升高现象。因此复查当天早晨应和往常一样，正常服用优甲乐，这样测量出来的血清TSH指标更科学，接近日常TSH抑制的水平。最后是如何判断优甲乐剂量是否合适。甲状腺癌术后，尤其是甲状腺全切术后，患者血清FT3（游离T3）需要由FT4转化而来，由于转化要时间，因此服优甲乐后短时间内FT3变化不大。所以服用优甲乐之后复查甲功，如出现FT4指标升高，往往不是真的超标。如果出现FT3或者T3升高，则可能是优甲乐超量，需要医生酌情调整优甲乐剂量。因此，我们建议甲状腺癌患者尽量在稳定的服药条件之下复查，包括稳定的时间和稳定的剂量。如果一段时间内服药时间不固定，甚至有漏服现象，建议近段时间不要去查，免得查出来的结果不可靠，造成假象。除稳定的时间和剂量外，每次复查抽血的时间也要尽量稳定，避免发生误差。判断优甲乐剂量是否合适，除甲功的指标外，还要根据患者的复发风险评估，女性患者是否妊娠等情况酌情决定。结语:甲状腺癌术后复查甲状腺功能，复查当日禁食，但可以口服优甲乐。复查甲功要做到三稳定，即稳定的服药时间、稳定的剂量和稳定的抽血化验时间。拿到甲功检查报告后，患者是否需要调整优甲乐剂量，则需要医生根据患者的具体情况来处理，千万不要自己随意调整优甲乐剂量。04月09日
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 章建全章建全创微医生集团上海百汇医院介入超声科上海国际医学中心介入超声科英文overdiagnosis是十几年前某些英文版医学杂志上比较“火”的一个词，其中文含义是过度诊断。近年来，这个词汇被国内某些医生借鉴较多，在学术会议或学术论文上大谈特谈甲状腺乳头状癌被“过度诊断”现象。如果仅仅是限于嘴仗，倒也无所谓，最多就是观点碰撞。然而，一旦在日常诊疗工作中向同行、向患者灌输“甲状腺乳头状癌被过度诊断”的观点，可能会产生误人子弟、延误病情的不良后果。临床医学的任务是诊治疾病与健康保健，诊断是治疗的先导，诊断必须正确、准确、全面、细致，来不得半点马虎，否则就难以保证正确、准确、适度的治疗。如果说甲状腺乳头状癌诊疗工作中存在“过度”的现象，也一定是过度治疗。诊断哪有什么过度可言，只有弄清楚与否和搞全面与否之分。甲状腺乳头状癌的过度治疗通常表现为本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺体组织，或者只切除患侧腺叶而保留正常对侧腺叶，结果全部甲状腺被切除了，造成患者终身服药。合适的治疗理念应该是根据患者的实际病情，例如病理诊断结论、肿瘤的局部生长侵袭情况、患者的全身状态、患者的心理预期等，提供手术切除和热消融治疗等多种方案供患者选择。原则上能保留正常甲状腺则一定要保留，能避免颈部大范围清扫淋巴结则无需大费周章，需把病和人综合起来加以考量。要做到这一点，高质量的诊断工作则是必须的。下面就一例患者的超声诊断与超声引导下穿刺活检病理诊断工作探讨一下她的情况到底是过度诊断还是诊断不足。患者，女，42岁，超声检查发现左叶甲状腺上极有一枚最大直径约11.5mm的实性结节，综合多项超声影像表现（图1），主诊超声医师诊断该结节C-TIRADS4c级，高度疑似甲状腺乳头状癌，并建议行穿刺活检明确病理诊断（图2）。应该说该患者的超声诊断与病理诊断都很准确、明了，但是我们团队却认为她存在着诊断不足，这是为何呢？该患者期望能够在治愈乳头状癌的前提下保住甲状腺，她渴望寻求热消融治疗，所以带着希望来到我们团队。我们对她的甲状腺与颈部进行全面细致的超声检查，发现她左侧甲状腺乳头状癌灶已经突破局部甲状腺前被膜，突入了前方的带状肌，带状肌处于肿胀状态（图3）；癌灶也侵及了甲状腺内侧被膜，与气管壁紧贴在一起（图4）。十几年来，我们团队在热消融治疗甲状腺乳头状癌领域一直保持旺盛的探索势头，治愈了近2千例各种类型的甲状腺乳头状癌，比如微小癌、非微小癌（直径大于1cm者）、单灶癌、多灶癌（最多者腺体内同时存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范围占癌灶周长最大达92.4%）、同时伴颈部淋巴结转移癌（转移区域最多达4个区域，转移淋巴结数最多达12枚）。但是，癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉没有发生严重的粘连是我们采取热消融治疗甲状腺乳头状癌的底线要求。因此，工作中我们高度重视判断癌灶与周围毗邻结构粘连情况的研究，并且将该任务目标与甲状腺细针穿刺活检结合到一起，在实施细针穿刺活检的同时运用液体分离技术将病灶的局部生长与侵袭情况摸得一清二楚。该患者门诊时反复消融治疗的强烈愿望，急切地想知道是否可行。我们明确地告诉她，就她癌灶的病理类型、大小、位置等而言消融治疗都是可行的，只是我们怀疑癌灶与带状肌已经粘连，与气管壁是否粘连尚不确定。我们需要在弄清楚粘连情况之后才能确定是否可行消融治疗。要想弄清楚粘连与否以及粘连的程度，必须借助细针穿刺液体隔离法，这个过程与穿刺活检是相同的，也就是说再做一次穿刺。患者问到实施液体隔离法判断粘连情况是不是需要收费呢？如果判定有粘连不能消融，那么岂不是白白浪费钱了吗？她的问题令我们费解，也令我们感慨：如果在之前的穿刺活检时就把她的肿瘤粘连情况搞清楚了，如果发现没有粘连，今天我们就可以为她安排消融治疗了；如果当时就发现了粘连，那么她也就不会再心存消融的念头，而可直接去外科寻求手术切除治疗。十分遗憾的是，迄今为止能够在穿刺活检时就把肿瘤的综合病情提前判明者凤毛麟角。针对这种情况，大家说到底是诊断过度还是诊断不足呢？也许有人会说，穿刺活检已经明确了病理诊断，哪有诊断不足呢？请别忘记，诊断不只是病理诊断，它还包括病情诊断……，等等。2023年11月09日342
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鄢丹桂副主任医师 医科院肿瘤医院 头颈外科 介绍甲状腺癌的发病率在世界范围内迅速增加。这种增加通常归因于在广泛采用超声检查(US)和US引导的细针穿刺细胞学(FNAC)等成像方式后，小甲状腺乳头状癌(PTC)的检出率增加。以前仅在尸检时才检测到小的PTC。甲状腺癌死亡率保持稳定。因此，人们越来越担心小PTC的过度诊断和过度治疗。自1990年代以来，Kuma医院和癌症研究所医院(CIH)两家日本机构就低风险(T1aN0M0)甲状腺微小乳头状癌(PTMC)进行了主动监测(AS)的前瞻性临床研究。这些研究显示出有利的结果：(1)癌症生长率和淋巴结转移(LNM)的新出现率较低；(2)没有因肿瘤生长或新的LNM接受手术的患者出现危及生命的复发或死于甲状腺癌；(3)在AS期间没有患者发生远处转移或死于甲状腺癌。基于这些发现，2010年日本内分泌外科医师协会和日本甲状腺外科学会（这两个协会合并到于2018年成立了现在的日本内分泌外科协会[JAES])。2015年，该管理策略被美国甲状腺协会管理指南视为成年甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者的替代管理策略。AS作为全球低风险PTMC的可接受管理选项已获得一定程度的共识。事实上，根据2018年对JAES成员机构的调查，当时53.8%的低危PTMC成年患者在这些日本机构中接受了AS。然而，许多医疗保健提供者仍然对在现实世界中提供AS存在各种担忧。因此，由JAES创建的PTMC管理工作组就AS的适应症和策略产生了目前的共识声明，以促进对诊断为低风险PTMC的成年患者实施这种管理替代方案。方法JAES管理PTMC工作组的成员由JAES董事会任命，成员包括11名内分泌/甲状腺外科医生、1名头颈外科医生、1名内分泌学家和1名甲状腺疾病病理学家。作为共识方法，我们根据工作组采用了修改后的名义小组流程。相关临床问题是在工作组成员的意见下创建的。使用搜索引擎（PubMed、Cochrane图书馆和Ichushiweb）搜索了截至2019年6月的英语和日语相关文献，并进行了额外的手动搜索。我们确定了六项关于成年低危PTC患者中AS的临床研究。表格1)但没有发现随机研究比较立即手术和AS之间的结果。这些陈述是根据尽可能多的科学证据做出的；在缺乏证据的情况下，根据成员的共识决定，至少目前认为适当的原则是适用的。证据分级被认为不适合目前的共识声明。表格1。低危甲状腺乳头状微小癌患者主动监测的临床研究作者，国家，年份患者人数随访时间（月）肿瘤增大（≥3mm）肿瘤体积增加(＞50%)淋巴结转移的发展伊东，日本，2014(8)1235平均，60共4.6%ND共1.5%4.9%/5年1.7%/5年8.0%/10年3.8%/10年日本福冈，2016(15)409平均值，81.6共6.0%ND共1.0%6.3%/5年7.3%/10年塔特尔，美国，2017(16)291个中位数，25共3.8%12.4%0%2.5%/2年11.5%/2年12.1%/10年24.8%/5年韩国，2018(17)370中位数，32.53.5%23.2%1.4%哥伦比亚萨纳布里亚，2018(18)57个中位数，13.33.5%NDND莫利纳罗，意大利，2020(19)93中位数，192.1%16%1.1%说明：a包括直径10-15毫米的甲状腺乳头状癌患者。ND，没有数据。诊断和决策AS的适应症和PTMC的立即手术PTMC定义为最大直径≤10mm的PTC。AS的候选者是患有低风险PTMC的成年患者。表2显示了那些适合手术的PTMC。具有临床LNM、远处转移（尽管非常罕见）和侵犯邻近器官（特别是气管和喉返神经[RLN]）等高危特征的PTMC应立即手术，如有指征应给予术后放射性碘治疗.表2。无需主动监测的甲状腺微小乳头状癌立即手术的指征1.存在临床淋巴结转移或远处转移（罕见）2.临床上明显侵犯RLN或气管3.细胞学诊断侵袭性甲状腺乳头状癌亚型（罕见）4.肿瘤附着于气管，可能侵犯5.位于RLN过程中的肿瘤6.伴有其他需要手术的甲状腺或甲状旁腺疾病7.年龄＜20岁（无当前证据）RLN，喉返神经。当预防性清扫颈部各区时，甚至在临床淋巴结阴性的PTMC中，不仅在中央区而且在侧颈中也以相当高的比率检测到显微LNM。然而，根据接受AS的患者的结果，这种微观转移在临床上变得明显的比率似乎很低。在出现临床LNM后进行的转换手术是成功的，而且不会影响患者的预后。此外，FNAC特征提示PTC的侵袭性亚型，例如高细胞变异，建议立即手术，尽管缺乏直接证据，而且仅根据FNAC怀疑此类亚型在实践中不容易诊断。郭等人。研究了18,260个常规PTMC的手术病例，发现了97个PTMC的高细胞变体和90个PTMC的弥漫性硬化变体。研究人员还发现，与传统PTMC相比，PTMC的弥漫性硬化变体具有甲状腺外延伸(ETE)和LNM的频率明显更高，并且PTMC的高细胞变体具有显着更大的肿瘤，以及更高的肿瘤多样性和ETE率。对于附着在气管上或位于RLN过程中的肿瘤，也建议立即手术，尽管这些特征不一定具有生物学侵袭性。2018年发布的修订后的JAES治疗甲状腺结节临床实践指南建议AS应由“适当的医疗团队”进行。包括在颈部成像方面经验丰富的美国专家在内的多学科团队对于进行AS是必不可少的，以便在AS开始和期间准确评估原发肿瘤和淋巴结，并与个别患者适当地做出共同决定。重要的是，目前缺乏AS对20岁以下患者安全性的证据。关键点：AS的候选对象是临床T1aN0M0低危PTMC的成年患者。ETE和LNM的评估位于甲状腺腹侧且具有提示侵犯带状肌的超声特征的肿瘤不一定适合立即手术。此类病例进展后的转换手术不会影响患者的生活质量(QoL)，因为只需要部分切除肌肉。此外，这种最小的ETE对患者预后的影响很小。位于甲状腺叶外侧囊的PTMC很少侵犯颈动脉，导致AS。然而，对于背侧的肿瘤并怀疑侵入气管或RLN，应非常谨慎地决定管理策略。为了评估侵入气管和RLN，不仅US成像而且计算机断层扫描(CT)可能有用，尤其是在肿瘤钙化模糊了肿瘤与这些结构之间关系的情况下。必要时采用喉镜检查是否存在声带麻痹。隈研吾报告[肿瘤与气管呈钝角，浸润风险高。图。1）。如果肿瘤和RLN病程之间没有正常的甲状腺组织边缘，则RLN可能有侵袭的风险。图2）。在手术过程中，没有PTMCs＜7mm显示侵入气管或RLN。然而，在肿瘤和气管之间具有钝角的51个PTMC中，有12个(24%)≥7mm需要剃除软骨或切除气管的全层。类似地，98个≥7mm的PTMC中有9个（9%）在肿瘤和RLN病程之间没有正常边缘，需要在手术过程中进行剃须切除术、部分层切除术或切除术并重建RLN。仅触及气管或远离RLN过程的肿瘤可能是AS的候选者。图1.肿瘤与气管之间的夹角。(A)钝角；(B)几乎是直角；(C)锐角。L，左侧；R，右侧。图2.肿瘤和RLN病程之间存在(A)和不存在(B)正常边缘。RLN的路径在右侧比左侧更倾斜。因此，远离气管食管沟但位于背侧区域的肿瘤可能仍然有侵入RLN的风险。L，左侧；R，右侧；RLN，喉返神经。US通常用于评估LNM。当怀疑侧颈存在LNM时，建议使用FNAC并测量针头冲洗液中的甲状腺球蛋白。在慢性甲状腺炎病例中经常观察到淋巴结肿胀，需要仔细考虑个别病例。伊藤等报道，位于甲状腺上极的PTMC更可能表现出临床或病理性横向LNM，Jeon等人确定年龄＜50岁、男性和肿瘤中的微钙化是横向LNM的危险因素。然而，由于没有证据表明除年轻之外的这些风险因素是疾病进展的预测因素，因此显示这些风险因素的病例不应被视为不是AS的候选者。要点：ETE和LNM应由超声大夫评估。如果需要可以添加CT成像。评估侵入气管和RLN时，应特别注意肿瘤表面和气管之间形成的角度，以及肿瘤和RLN病程之间是否存在正常的甲状腺组织边缘。胸部CT评估远处转移关于低风险PTMC远处转移的发生率，Sugitani等人。据报道，148名T1aN0PTMC患者在手术治疗后均未出现远处转移或远处复发。据报道，626名接受手术的T1aN0患者在随访期间均未检测到远处转移。崔等人。报道称，满足纪念斯隆凯特琳癌症中心(MSKCC)适应症的4927个低风险PTMC中没有一个显示远处转移。赖因克等人。在803个PTMC中有6个（0.7%）检测到远处转移，但527个T1aN0PTMC中没有一个有远处转外。此外，川野等人回顾了1000名连续接受胸部CT作为常规术前研究的低风险PTMC患者。他们报告说，这些患者中没有一个在胸部CT上有转移性病变。综合来看，低危PTMC远处转移的发生率极低，常规胸部CT可能弊大于利。至于AS期间远处转移的出现，Sugitani等人。据报道，他们的230名患者均未出现远处转移（平均随访60个月）。伊藤等人。在他们的1235例PTMC中同样没有检测到任何远处转移（平均随访60个月）。塔特尔等人。MSKCC的291个低风险PTC（定义为≤1.5cm）在AS（中位随访时间，25个月）期间均未检测到远处转移，表明AS期间出现远处转移的发生率为低风险PTMC也极低。关键点：在AS开始时不建议胸部CT检查，但如果有疾病进展，则可能需要进行胸部CT检查。影响成年PTMC患者决策的因素年龄Kuma医院一项纳入1235例观察中的低危PTMC的研究表明，≥60岁患者的10年进展率（肿瘤直径增大至≥12mm或出现LNM）为2.5%，4.9%在40-59岁的人群中，22.5%在40岁以下的人群中。多变量分析显示年轻（≤40岁）是PTMC进展的独立危险因素（优势比，4.348；95%置信区间[CI2.293–8.196]；p＜0.0001）。宫内等人估计就诊时20多岁的患者终生疾病进展概率为48.6%，30多岁为25.3%，40多岁为20.9%，50多岁为10.3%，60多岁为8.2%，70多岁为3.5%。其他研究也表明老年患者的PTMC进展率较低。要点：具有低风险PTMC的老年患者是AS的理想人选。尽管年轻患者的肿瘤更容易进展，但这些患者仍然是AS的候选者，因为AS后手术的结果非常好，即使在就诊时20多岁的患者中，终生进展概率也小于50%。多发癌灶自2003年Kuma医院最初的AS报告以来，多发病变不被视为排除标准。162例AS中有30例(18.5%)有多个病变。伊藤等人的报告2010年发现多发病例和单发病例的PTMC扩大率没有显着差异。此外，在1055名接受立即手术的患者中，未观察到多发灶与无病生存率(DFS)之间的显着关联。2014年，他们对1235例AS期间PTMC进展的危险因素进行了多变量分析，表明多发展不是肿瘤扩大≥3mm或出现LNM的危险因素。杉谷等人在CIH和日本医科学校医院招募了571名低风险PTMC并进行了≥1年的AS，发现115例多发病例和456例孤立病例的10年进展率分别为14.8%和12.2%（p=0.51）.此外，通过多变量分析，多重性不是进展的危险因素。在该研究中，10名多发病变患者中有9名接受甲状腺全切除术，作者得出结论，AS有利于多个PTMC，以避免甲状腺全切除术和由此产生的手术并发症。美国、加拿大或韩国的低风险PTMC方案和报告中并未将多发灶列为排除标准。关键点：没有数据表明肿瘤多发灶与肿瘤增大和LNM的出现有关。因此，患有PTMC和多处病变的患者可能是AS的候选者。家族史内野等人回顾性分析了6458例分化型甲状腺癌(DTC)手术病例，并报告其中258例(4.0%)为家族性DTC。这些病例更有可能是多发性，并在残余甲状腺中表现出复发，并且DFS率低于散发性DTC。然而，家族性和散发性DTC的远处复发率和总生存率没有差异。伊藤等人报道称，在6015例PTC手术病例中，273例（4.5%）为家族性PTC和临床病理特征（多样性除外），家族性和散发性PTC之间的DFS率和病因特异性死亡率没有差异。他们得出的结论是，家族性患者的治疗策略应与散发性患者的治疗策略相同，但家族性患者建议行甲状腺全切除术。卢波利等人1999年分析了7例家族性PTMC并报告了高多重性和LNM。Capezzone等人回顾性分析了291例PTMC手术病例（中位随访时间，8.3年），并比较了248例散发病例和43例家族性病例之间的变量。发现家族性病例更可能在双叶都有病理性病变，临床LNM阳性并有复发。因此，他们得出结论，在PTMC的管理中应充分考虑家族史。然而，伊藤等人发现家族性和散发性病例的LNM增大和外观无显着差异。因此，家族史的存在不应成为AS的禁忌症。然而，家族性PTC可能更具侵袭性。当计划对AS后的家族性病例进行手术时，应考虑甲状腺全切除术。关键点：有PTC家族史的患者的PTMC可能是AS的候选者。生育和怀孕在适当的管理下，怀孕期间的DTC显示出良好的结果，患者可以安全地分娩。Shindo等人Kuma医院的研究人员分析了怀孕期间的低风险PTMC患者，并报告与年龄调整的对照组（27名患者中的3名，11.1%;p=0.0497)(45)。然而，研究队列较小，调查周期较短。伊藤等人Kuma医院的Kuma医院随后通过增加研究时间较长的病例数，调查了能够怀孕的低风险PTMC女性患者是否可以成为AS的候选者。在这份报告中，50名低危PTMC患者在AS期间怀孕了51次。尽管4名患者(8%)的PTMC直径增加≥3mm，但在其余46名患者(92%)中未观察到尺寸变化。4例扩大病例中，2例分娩后接受手术且未复发。剩下的2个因为分娩后没有扩大而接受了连续的AS。关键点：由于仔细和持续的监测可以安全管理妊娠期低风险的PTMC，因此希望生育的患者和妊娠患者可能是AS的候选者。钙化福冈等人报道钙化程度与PTMC的增大有关。他们通过将患者分为四类钙化：无钙化、微钙化、宏观钙化和边缘钙化，对384名接受AS平均6.8年的患者（484个病灶）进行了研究。各组平均年龄分别为52.1、54.2、56.3、60.1岁，增大≥3mm的比例分别为9.6%、5.5%、3.2%和0%。钙化程度与患者年龄显着相关，钙化较粗的肿瘤肿大的可能性较小。此外，在AS期间，分别有25.1%和51.8%的病变在5年和10年的随访中显示钙化程度增加。在多变量分析中，最近一次检查中粗钙化（宏观或边缘）的病例显示出明显较低的扩大率（优势比，0.34[CI0.11-0.87]；p=0.022）。在Kuma医院的一项研究中，180名在AS一年后接受手术的患者中，160例AS期间未扩大的病例中有13.8%显示大钙化≥2mm并伴有声影，而18例扩大病例中没有一个显示此。相比之下，Oh等人。来自韩国的273例低风险PTMC观察了≥1年（中位数，42个月），并证明在AS开始时有大钙化的病例比有微钙化的病例更可能显示肿瘤体积扩大≥50%，与日本的报道不一致。总之，与钙化强的结节相比，弱钙化的低风险PTMC可能会进展，但据报道，钙化会随着时间的推移而变得强烈。因此，具有精细钙化或无钙化的PTMC仍然是AS的候选者。关键点：没有令人信服的证据可以根据钙化的程度或类型将PTMC患者排除在考虑AS作为管理策略之外。血管性2010年，杉谷等人CIH证明，在平均5年的230例患者（300个病灶）中，血管丰富的肿瘤（33个病灶，12%）比血管分布差的肿瘤增大≥3mm的比率更高（245个病灶，88%）（30.3%对3.7%；p＜0.0001）。此外，在2016年，福冈等人。在同一机构研究了每个肿瘤中血管分布随时间的变化与预后之间的关系。根据他们的数据，AS开始时血管丰富的70个病灶中14.6%扩大≥3mm，明显高于410个血管较差的病灶（4.6%）的扩大率。此外，在初始评估时，61.4%具有丰富血管的PTMC在AS期间血管分布减少。在多变量分析中，最近一次检查中血管化不良的病例显示出显着较低的肿瘤增大率（比值比，0.17[CI0.07–0.43]；p=0.0004）。因此，尽管血管丰富的肿瘤比血管少的肿瘤扩大的风险更高，但低风险PTMC的血管分布会随着时间的推移而减少。关键点：缺乏证据表明根据血管分布程度将PTMC排除在考虑AS作为管理策略之外。Graves病和良性结节的共存似乎没有报告调查过格雷夫斯病对AS下PTMC的影响。关于格雷夫斯病PTC手术后预后的结论存在差异。Graves病的共存是否影响PTMC的生物学行为尚不清楚。但是，至少没有证据表明此类案例应被排除在AS候选之外。由于格雷夫斯病的治疗，促甲状腺激素(TSH)水平的变化可能会影响AS期间的肿瘤扩大。对于共存的良性结节，虽然未来可能因良性结节扩大而进行手术，但尚无证据表明良性结节患者的PTMCs除外AS。要点：没有证据表明PTMC的AS应排除Graves病或良性结节患者。应根据合并症的手术指征决定治疗策略。跟进和监测如图所示表一，一AS下少量PTMCs显示进展，即肿瘤增大或新的LNM出现。因此，必须进行后续检查，以避免因疾病进展而忽视手术的必要性。表3总结了AS期间的手术指征。表3。甲状腺微小乳头状癌主动监测后的手术指征1.肿瘤直径达到13mm2.出现新的淋巴结转移3.患者偏好的变化4.出现其他需要手术的甲状腺疾病或甲状旁腺疾病适当的检查间隔在由两家日本机构进行的AS前瞻性研究方案中，在AS开始时每年进行两次美国检查，之后至少每年进行一次。经验丰富的检查员评估了肿瘤大小的变化以及新甲状腺病变和LNM的外观。AS的其他协议建议每年一次或两次美国检查，或在AS开始后两年内每六个月检查一次，如果没有任何变化，则每两年一次。虽然没有发表关于美国检查的最佳间隔的比较研究，但大多数前瞻性研究采用每六个月或一年检查一次进行随访。没有证据表明何时可以进一步延长检查间隔，例如每2-3年一次。关键点：建议在AS开始后1-2年内每6个月由经验丰富的检查员对PTMC进行美国评估，如果未检测到疾病进展，则此后每年一次。肿瘤肿大的定义和合适的手术时机肿瘤大小是由超声在矢状面和冠状面图像上测量的，最大值通常被认为是最大直径。Ito等人将扩大定义为“最大直径增加≥3mm”。2007年。2010年，伊藤等人和杉谷等人。报告了该定义下的放大率，用于长期观察。这个定义很简单，因此被许多中心采用。使用这个定义，没有患者在AS期间表现出RLN麻痹或远处转移。最近，一些研究人员已经通过测量三个维度（定义如放大肿瘤体积增加50％）。另一份报告发现，肿瘤体积的倍增时间提供了一个非常有用的肿瘤生长速度标志物。他们报告说，对肿瘤体积的评估可以准确反映肿瘤大小的变化，并且可以用作其他恶性肿瘤中用于未来生长的潜在预后标志物。然而，这种方法似乎过于敏感，因为从6×6×6到7×7×7毫米的结节的增长率为59%。将最大直径增加≥3mm视为增大的两个日本机构均未报告手术干预为时已晚的病例。肿瘤体积的测量受观察者高度可变性的影响，因为US是一种二维技术，并且体积是用这种测量的所有潜在缺陷推断出来的。因此，推荐基于最大直径的评估作为一种实用且简单的方法。至于手术时间，Miyauchi和Ito指出，如果患者愿意，可以允许AS持续到肿瘤直径达到13毫米（24），因为最大PTMC增加3毫米（即最大直径10毫米）)形成一个13毫米的肿瘤。坂井等人报道，T1bN0M0PTC（最大直径，11-16毫米；平均，11.7毫米）的5年和10年疾病进展率分别为5%和12%，与T1aN0M0没有差异，PTCT1bN0M0＜15mm表明手术后复发。宫内等人对AS下169个PTMC的肿瘤体积进行动力学分析，报告仅3%显示出相当快的增长（倍增率＞0.5/年），17%甚至缩小（＜0.1/年），并且肿大结节的发生率随着年龄（55岁）。关于扩大后PTMC的临床过程，Ito等人。分析了一系列824个低风险PTMC并报告说，在曾经显示最大直径≥3mm和肿瘤体积≥50%的肿瘤中，分别只有7.7%和3.8%显示进一步增大。肿大后生长较肿大前明显下降，多见肿瘤缩小。这些发现表明，并不总是需要在直径超过10毫米后立即对PTMC进行手术。对于这种情况，考虑到肿瘤位置（侵犯RLN和气管的可能性）、生长速度和患者偏好，可以进行连续AS。要点：为了评估肿瘤生长，应使用最大肿瘤直径，并且在超声上增加≥3mm被认为代表肿大。当最大PTMC直径超过10毫米时，并不总是需要立即手术。AS期间是否应该进行TSH抑制治疗？没有发表关于AS期间TSH抑制治疗低风险PTMC的随机前瞻性试验，但已经发表了一些关于TSH水平与肿瘤增大之间关系的报告。杉谷等人报道，323名患者（415个病灶）的诊断时TSH水平和AS期间（平均随访6.5年）的平均TSH水平在肿大组（≥3毫米）和非肿大组之间没有差异。在多变量分析中，诊断时的TSH不被认为是肿瘤扩大的重要预测因素，并且AS期间的平均TSH水平与肿瘤体积的变化没有显着相关性。相比之下，伊藤等人。报道在一系列1235例病例（平均随访60个月）中，1184例未接受TSH抑制治疗的患者中有57例（4.8%）出现肿瘤增大，而PTMC仅1例（2.0%）51名接受TSH抑制的患者扩大。虽然差异不显着，但接受TSH抑制治疗的患者均未出现临床疾病进展（肿瘤大小达到12mm或更大或新出现LNM），他们建议TSH抑制治疗可能预防低危PTMC进展。金等人韩国报道，在126名患者的AS中（中位随访，26个月），高TSH组的肿瘤体积增加率高于其他组≥50%。他们报告高TSH水平是PTMC扩大的独立危险因素，TSH＞2.50mIU/L的低风险PTMC的无进展生存率明显低于其他组。综上所述，不能排除高TSH水平影响低危PTMC进展的可能性，但至少目前还不能得出TSH抑制治疗对患者有益的结论。主动抑制TSH可能对心脏或骨骼产生不利影响，尤其是对老年患者。将TSH水平保持在较低的正常水平以避免过度刺激对于年轻患者来说是可以接受的，因为他们的PTMC更有可能扩大。关键点：关于AS期间TSH抑制治疗对低风险PTMC的影响的证据不足。执行时，将TSH水平保持在正常低水平可能是最好的。AS应该持续多久和多少年？如前所述，低风险PTMC的进展率被认为随着年龄的增长而降低。然而，高龄是预测不良预后的最重要因素之一。如果老年患者的PTMC进展并且未及早发现，则可能性很小，可能会出现危及生命的情况。目前，没有证据表明何时和什么年龄可以停止AS。终生持续AS并不代表AS的缺点，因为即使在手术后，除了定期的术后随访外，可能还需要使用甲状腺激素。尾田等人比较了即刻手术和AS之间10年的管理医疗费用。据报道，在日本医疗系统中，即刻手术组的成本是AS组的4.1倍。在香港的一份报告中，AS组在开始治疗后16年的医疗费用较低，其后的成本效益甚至优于即刻手术组。关键点：低风险PTMC进展的发生率可能会随着年龄的增长而降低。然而，如果老年患者的PTMC进展，他们的预后可能很差。没有证据表明AS可以在多少年后停止使用。因此，建议在整个生命周期中使用AS。未来研究的主题分子标记PTC中常见的基因改变包括BRAF、RAS和RET/PTC突变。BRAF基因突变是最常见的一种，一些研究人员报告说PTMC中的这种突变与ETE、LNM和复发有关。BRAF和TERT启动子突变的组合与临床PTC的不良预后有关。Yabuta等检查了AS后取出的PTMC的手术标本，并报告说BRAF疾病稳定组(61%)、肿瘤增大组(70%)和LNM外观组(80%)的基因突变没有显着差异。这些病例中没有一个对TERT启动子基因突变呈阳性。虽然deBiase等人报道，431个PTMC中有4.7%具有TERT基因突变。然而，这些突变与其队列中的侵袭性特征或临床结果无关。关键点：目前，缺乏可靠的PTMCs行为分子标记。患者报告的结果患者的观点代表了重要信息。选择AS可以避免手术并发症和不良事件，但患者可能会出现对疾病进展的焦虑。相比之下，手术可能会减少对“癌症”的焦虑，因为患者已经“治愈”，但手术的副作用可能会持续存在。关于甲状腺癌患者的焦虑，Hedman等人发现48%的诊断为DTC的患者报告了对复发的焦虑，即使已经过去了14-17年。索卡等人报道称即使对于PTMC患者，对疾病的焦虑也会在一定程度上影响他们的日常生活。Smulever等人。表明135名PTC≤15mm的患者中只有26名(19%)在细胞学诊断时选择了AS，许多患者将焦虑作为选择手术的原因。相比之下，戴维斯等人。对在Kuma医院接受AS的234名患者进行了半结构式访谈和现场观察的混合方法调查研究。尽管37%的患者对癌症进展感到不安，但60%的患者回答说，与AS早期相比，他们的焦虑有所减轻。此外，83%的患者报告AS是他们个人的最佳管理策略。已发表的数量有限的研究比较了接受AS和接受立即手术的患者之间的焦虑。吉田等人在一项横断面研究中使用状态-特质焦虑量表比较了20名接受AS的患者和30名接受手术的患者之间的焦虑，发现选择AS的患者往往比接受手术的患者有更深的焦虑。然而，焦虑程度与每个患者的特质焦虑相关，与治疗选择（AS或立即手术）无关，与时间段呈负相关。全等人在一项横断面研究中使用12项简表(SF-12)问卷比较了43名接受AS的患者和148名接受腺叶切除术的患者的QoL，并报告说AS组的心理负担小于肺叶切除组（系数，-7.71[CI-15.26至-0.16]；p=0.045）。孔等人。使用针对甲状腺的QoL问卷纵向比较了203名接受AS的患者与192名接受手术治疗的患者。他们报告说，在调查开始时的心理健康和八个月调查结束时的心理和身体健康方面，AS组优于手术组。AS在身体QoL方面似乎优于手术，但焦虑可能比立即手术观察到的更强烈。通过适当的解释和医疗保健提供者的态度，患者的焦虑被认为会逐渐减少，但未来需要对AS和手术的患者报告结果（PROs）进行长期比较研究。考虑患者的价值观和偏好并以适当的态度提供适当的信息在共同决策和后续过程中至关重要。关键点：PROs关于低风险PTMC管理的证据仍然不足，需要未来长期的比较研究2023年10月29日1173
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曹卫刚副主任医师 滨医烟台附院 甲状腺乳腺外科 穿刺见少量的甲状腺滤泡。橡皮和。 喝稍大，然后野生型，那你这个应该还是倾向一个良性，这种情况下。 因为你这个基因也没有突变，就说你这个基因突没有突变，这个基因检测这个东西吧，它这个它的一个意义其实也不是特别大，怎么说呢，就是我举个例子啊，如果是一个甲状腺癌吧，它。 基因突变的概率也就是60%。 左右，然后如果是他不是一个甲状腺癌吧。 就说这个，嗯，简单说就是说这个基因突变，它不一定是甲状腺癌，基因不突变它也不一定不是不是甲状腺，所以说这个分子分型啊，它这个呃，只是一个参考性的，但是你这个肯定是多出隐性腺，隐性型是啥意思，野性型就是它它没有突变，就是正常的一个基因啊，这个穿刺呢，有能看到少量的铝泡上皮，所以说根据你现在这个穿刺结果，还有你这个。 呃，不知道是基因结果来说，应该还是倾向一个良性，这种情况下，如果结节不太大的话，还是倾向一个短期的复查就可以。 啊，你好。2023年10月26日17
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晏滨主治医师 上海市第一人民医院（南部） 甲乳外科 很多患者朋友拿到体检单后发现甲状腺结节就怀疑是恶性的，这时候往往胡思乱想、忧心忡忡，我国的一项调查研究表明18岁以上成年人甲状腺结节患病率超过20%，然而只有8-16%的甲状腺结节是恶性的，甲状腺癌是在甲状腺组织中形成的恶性肿瘤，那么甲状腺癌到底如何确诊呢？1.颈前区视诊：平时注意观察颈前区有无肿大，特别是相当于男性喉结水平以下气管两侧区域有没有包块，随着吞咽动作上下活动（时常对着镜子看一看，发现问题及时看医生哦）；2.甲状腺触诊（感觉颈部肿大或不舒服，自己摸一摸或者去看医生，自己尝试摸的话，用食指、中指和无名指并拢轻轻触摸对侧甲状腺区域，即左手摸右侧甲状腺，右手摸左侧甲状腺），一般人群触诊发现甲状腺结节的概率约为5%；3.颈部超声检查：对于已知或怀疑甲状腺结节的患者首选甲状腺彩超检查，借助彩超发现甲状腺结节的检出率将近80%，彩超可以同时扫查甲状腺结节和颈部淋巴结情况（在大多数医院，甲状腺和颈部淋巴结彩超是两个部位的彩超！）；4.验血：抽血检查（一般建议空腹抽血）甲状腺功能情况，对于怀疑甲状腺髓样癌的患者还需检查CEA和降钙素，对于怀疑甲状旁腺肿瘤的还要查甲状旁腺激素PTH、血钙和血磷（记得哦，对甲状腺进行评估要兼顾形态和功能哦。对于甲状腺彩超检查提示甲状腺弥漫性改变或回声不均匀的，甲功尽量全面一点至少包括甲状腺球蛋白抗体TgAb和甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb，以明确是否伴有桥本甲状腺炎，关于桥本甲状腺炎详见市一医院甲乳外科·桥本甲状腺炎是个啥？）；5.穿刺活检：可疑恶性的甲状腺结节进行彩超引导下细针抽吸活检FNAB（俗称穿刺），以明确诊断，可以考虑同时做BRAFV600E等基因检测以提高诊断准确率（有时候单纯的细胞病理学不能明确诊断，患者会更加焦虑）。以甲状腺癌中最常见的甲状腺乳头状癌为例，带大家认识一下甲状腺乳头状癌在彩超、肉眼和显微镜下长啥样上海市第一人民医院·甲乳外科我们专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗和相关研究，为患者朋友提供优质、精准、科学、微创、全病程的规范化诊疗服务！您的意见和建议是我们前行的动力！您的满意是我们追求的目标！2023年10月08日207
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2023年09月05日39
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺癌爱“盯”上年轻女性，早期出现的几大症状，请不要忽视！为什么年轻女性易患甲状腺癌？甲状腺是人体最大的内分泌器官，其功能主要是合成和分泌甲状腺激素。甲状腺癌早期症状并不明显，生活中如果不留心观察很难察觉，这就导致不少甲状腺癌发现时已是中晚期。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率呈快速上升趋势。另外，甲状腺癌越来越爱“盯”上年轻女性。据我国2008—2012年期间甲状腺癌患者数据分析，女性甲状腺癌的发病率约是男性的3倍！同时，甲状腺癌的发病年龄呈现年轻化的趋势，近年来甲状腺癌发病年轻化趋势明显，医院接诊的很多甲状腺癌患者是“70后、80后”甚至“90后”。甲状腺结节以及甲状腺癌发病增高原因主要有以下几点↓↓体检检出我国10%～20%的成年人患有甲状腺结节，很大一个原因就是把颈部超声加入了常规体检，一些很小的甲状腺结节，只能用B超发现，不一定是原来发病率很低，而是不知道。辐射影响日本福岛核泄漏事件后，当地就有大量青少年甲状腺癌的研究报告。情绪压力情绪变动大是甲状腺结节重要的致病因素。● 现在很多人生活工作压力太大，内分泌系统受神经调控，反复促进激素调节容易造成内分泌紊乱；● 甲状腺是人体单位时间血流量最大的器官之一，生气时血压上升，这里就会充血、肿大。因此，发达地区的白领、脑力工作者很多都是甲状腺结节高发人群。出现这4个“典型症状”一定要当心！国家癌症中心编写的《癌症预防与筛查指南（科普版）》明确指出4种甲状腺癌的“典型症状”，如果出现一定要当心！颈部肿块甲状腺癌早期临床表现不明显，通常是偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块。肿块会逐渐增大，随吞咽上下活动。局部疼痛甲状腺癌晚期肿块多不能移动，伴随局部疼痛，常可压迫气管、食管。声音嘶哑肿瘤局部侵犯严重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压而引起霍纳综合征；侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状，侵袭颈部淋巴结，可伴有颈部淋巴结肿大。甲亢症状合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如合并甲亢可能伴有面容潮红、心动过速，特殊类型的甲状腺癌比如甲状腺髓样癌患者，可能出现面部潮红和顽固性腹泻等表现。体检时查出了甲状腺结节会癌变吗？不少人体检时查出甲状腺结节，担心会癌变。其实，大部分甲状腺结节是良性的。门诊中发现，绝大多数甲状腺结节患者不需要采取任何治疗措施，根据情况每半年到一年随访检查就可以了。只有约7%~15%的甲状腺结节是由于甲状腺细胞恶性增殖，最后发展成甲状腺癌。即使得了甲状腺癌也不用特别担心，在所有癌症中，甲状腺癌相对于胃癌、肠癌等其他恶性肿瘤来说，是最轻的癌，甲状腺癌的五年生存率达85~90%。另外，如果有人告诉你，吃了他的药，可以阻止甲状腺结节恶化，那都是骗人的！预防甲状腺癌一定要心情好！甲状腺癌的发生与遗传、辐射、生活方式、情绪等有所相关。总体来说，预防甲状腺癌需要做好以下6点。❶ 避免过量辐射：特别是儿童、青少年。❷ 合理搭配饮食：瓜果、蔬菜、肉类、主食等均衡摄取。❸ 每周至少运动3次：运动可调节体内激素分泌水平，预防与激素相关的癌症。❹ 调整情绪：研究发现，敏感、猜疑、爱生气、紧张焦虑、压力等不良情绪与癌症的发生密切相关。这些情绪很容易导致内分泌功能紊乱和机体免疫力下降，进而导致体内各项生理功能失调而诱发癌症。❺ 避免酗酒：国际癌症研究机构已把酒精和酒精的初级代谢产物一起归为1类致癌物，在人体和动物实验中都有最高等级的致癌证据。❻ 体检筛查肿瘤：肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径，尤其是有肿瘤家族史、有长期致癌因素接触史、长期不良生活习惯、长期营养不良等高危人群，特别是年龄超过45岁的人，尤其要重视肿瘤筛查，定期体检。来源：健康时报2023年09月02日251
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2023年07月08日20
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