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林国鸿副主任医师 广西医科大学第二附属医院 普外科 很多人在确定自己的甲状腺结节恶性之后都会选择手术切除，认为手术切除病灶后就可以完全治愈，万事大吉，不需要任何干预和注意了，事实是这样吗?答案是否定的，甲状腺癌术后，仍需要 TSH 抑制治疗，以减少甲状腺癌的复发率。甲状腺癌术后需要注意哪些事项呢? 一、甲状腺癌的定义和分类 甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20～40 岁的年轻人，特别是女性。根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为“分化型甲状腺癌”。按患病率排序，依次是乳头状癌(75%)、滤泡状癌(16%)、髓样癌(5%)及未分化癌(3%);恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。 二、甲状腺癌术后预后如何呢? 经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10 年生存率可以达到 80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。 三、降低术后复发为啥要抑制 TSH？TSH 抑制疗法是啥? 为啥抑制 TSH 分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达，甲状腺刺激素与其细胞表面的TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。所以需要抑制TSH。 怎么抑制 TSH 手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素(优甲乐)将 TSH 抑制在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的 1、甲状腺切除后可能会出现甲状腺激素不足，予以替代补充; 2、 更重要的目的是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。 抑制 TSH 副作用 长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗的副作用： 1. 将 TSH 抑制在正常低限或低限以下，即为人为的亚临床甲状腺功能亢进状态; 2. 该状态可能加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤(尤其在老年患者)，增加心血管疾病的死亡风险; 3. 该状态可能增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。 TSH 抑制治疗的目标 TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌(DTC)的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。 2015 年美国甲状腺学会(ATA)新版分化型甲状腺癌管理指南推荐： 1、复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在2020年09月13日
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双剑博副主任医师 西京医院 肝胆胰脾外科 顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》曾于2014年发文，质疑韩国对甲状腺癌存在过度诊断和过度治疗，导致很多患者被盲目切除了甲状腺。文章指出：1999年，韩国政府启动了一项全国性的体检计划，主要目的是癌症和常见病的早期诊断。医院和医生都认为，甲状腺癌筛查简单，是政府计划之外的一项廉价的补充检查，因而鼓励患者检查，而患者也很乐于接受。最后造成了这样一个结局：20年里，韩国的甲状腺癌的发病率提高到了最初的15倍！全世界任何地方都没有哪种癌症能如此之快地增长！韩国甲状腺癌的发病率，20年期间提高了15倍一、这么多新出现的甲状腺癌患者从哪来的？数据是发病率提高了15倍，那些新增的甲状腺癌患者是从哪里来的呢？他们其实一直存在。只是因为筛查，让以前没有查出来的甲状腺癌，现在都查出来了。因此很多学者批评这是甲状腺癌的早期筛查和诊断带来了危害和恐慌，让一种本来不多见的癌症，成为了韩国最常见的癌症。二、过度诊断带来了过度治疗。韩国的数据说明，早期诊断和手术治疗，对甲状腺癌的死亡率没有影响，死于甲状腺癌的人数并没有变化。如果超声检查筛选出更多的甲状腺癌，可以挽救更多患者的生命，那么死亡率应该降低才对——然而数据却完全没有起伏。2011年，韩国有4万多人被诊断出患有甲状腺癌，这个数字是死于甲状腺癌的人数的100多倍。这期间几乎所有被诊断为甲状腺癌的人都接受了治疗：大约三分之二的人接受根治性甲状腺切除术，三分之一接受甲状腺次全切除术。切除的肿瘤越来越小——在一个医疗中心，直径小于1厘米的肿瘤接受手术的患者比例从1995年的14%上升到10年后的56%。尽管指南建议不要对直径小于0.5厘米的肿瘤进行评估和手术，但是病房里四分之一的手术病人都是微小乳头状癌。三、甲状腺乳头状癌怎么治疗最合适？1947年，《华尔街日报》上的一份报告指出，在尸检中经常发现死者有甲状腺癌，但不是死于甲状腺癌。据估计，至少三分之一的成年人患有小乳头状甲状腺癌，其中绝大多数在人的一生中不会产生任何症状。一直以来，临床医生对于甲状腺乳头状癌（PTC）这种老百姓眼中的不算是癌的癌，到底该不该手术，手术要切多少都存在争议。结果就是，往往对于甲状腺全切的手术，不少人认为这是医生的过度医疗，对于甲状腺乳头状微小癌更是如此。对不同类型甲状腺乳头状癌的治疗方式到底如何选择，引起了学术界一次又一次激烈的讨论。而甲状腺乳头状微小癌（PTMC），学术界对其诊治方式的争论尤为激烈。在 2016 年 4 月 9 日，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（Chinese Association of Thyroid Oncology，CATO）首任主任委员高明教授牵头学会的专家就目前甲状腺微小乳头状癌 PTMC 的诊治现状联合制定了 2016 版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，结合近年来 PTMC 领域的最新临床研究成果和国内的实际情况达成了专家共识。中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会发布了《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》之后，不少病人更是大呼：为什么早点不发布，我就不用挨这一刀。近年来，甲状腺结节消融的出现，似乎能打破这一尴尬的局面。一部分低危的甲状腺乳头状微小癌患者，可选择这种新的治疗方法。但是总体数据还不多，仍然存在较大争议，需要更多临床试验和数据来进一步说明。四、甲状腺切除有什么风险？甲状腺是一个重要的腺体，它能分泌控制新陈代谢的激素。甲状腺癌手术对病人有很大的影响，大多数人必须接受终生甲状腺替代治疗，医生可能需要一段时间才能为每一位患者找到恰当的剂量，少数人在手术中出现并发症。同时，患者还要承受甲状腺素水平过低或过高的后果，包括精力和体重的波动，极大的影响患者的生活质量。一项对15000多名接受手术的韩国人的保险理赔分析显示，11%的韩国人患有甲状旁腺机能减退，2%的人有声带麻痹。此外，就像任何一种手术一样，它可能会产生威胁生命的后果，如肺部血凝块、心肌梗死和中风。每一千例甲状腺癌手术中，大约会有两名患者身亡。很罕见，但的确会发生。五、在韩国发生的情况也会在其他国家发生吗？绝对会！美国的甲状腺病例自1975年以来也已经提高到了最初的三倍。多个国家的甲状腺癌发病率大幅上升，但死亡率却没有随之增加。在法国、意大利、克罗地亚、捷克共和国、以色列、中国、澳大利亚、加拿大，发病率均较前翻了一番多。世界卫生组织下属国际癌症研究机构与意大利阿维亚诺国家癌症研究所日前联合发布研究报告指出，过去几十年来，多个高收入国家甲状腺癌发病率升高的原因很大程度上源于“过度诊断”。研究人员对澳大利亚、法国、意大利、日本、挪威、韩国和美国等12个高收入国家的甲状腺癌误诊病例数量进行估算发现，过去20年中，这些高收入国家总共有超过47万名女性和9万名男性被误诊为甲状腺癌。来看看我们国家的数据：近十余年来，我国甲状腺癌的发病率增长了约 4.6 倍，目前甲状腺癌发病率为 7.7/10 万，其中女性发病率为8.28/10 万。2012年卫生部统计报告显示，我国甲状腺癌已上升至女性恶性肿瘤第三位，成为女性发病率增长最快的实体肿瘤，女性甲状腺癌发病约是男性的3倍。国家癌症中心副主任赫捷院士、全国肿瘤登记中心主任陈万青等完成的《2015年中国癌症统计》显示，我国2003年~2011年甲状腺癌发病率每年增加20.1%。甲状腺癌成为我国增长最快的恶性肿瘤之一。北京市发布的《2013年北京市卫生与人群健康状况报告》披露，2012年北京市甲状腺癌发病率为15.74/10万，比2003年上升393.42%，年平均增长16.92%，甲状腺癌已成为北京市增长最快的恶性肿瘤。六、思考回顾我们的工作，这几年的甲状腺癌也发现得越来越多。即使是微小癌，患者也会因为这个“癌”字而恐慌，甚至因为超声检查分为4类而担忧不已。既然发现了，既然是癌，就得处理，大批大批的人进行了手术切除。这批人里到底有多少是可以不需要手术的？这到底是医学进步、检查设备先进给人们带来的健康获益，还是带来了不必要的恐慌？值得我们从伦理学以及诊疗学上的深思。个人介绍：双剑博 医学博士，外科医生，普外科副主任。擅长甲状腺结节消融，下肢静脉曲张微创消融手术，乳腺微创，高危部位肝脏肿瘤消融，腹部疾病，腹腔镜疝修补，腹腔镜胃肠道手术。感谢大家一直以来对我的关注@微创外科双5枪，欢迎大家把关心的话题写在评论区，我会作为后续选题，希望创作出更多大家喜欢的内容。如果您或身边亲友有健康疾病困扰，我会为您提供具体、专业的指导意见。2020年09月09日943
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桑亮主任医师 中国医大一院 超声科 中国医科大学附属第一医院 超声科，桑亮 1、甲状腺结节诊断现状 甲状腺结节是甲状腺常见疾病，目前超声检查是评估甲状腺结节首选且最为重要的影像学检查方法。高分辨率超声诊断成人甲状腺结节检出率为20%～76%，大多数结节为良性，恶性仅占5%～15%。甲状腺细针穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)细胞学检查是多个指南推荐的诊断方法，但不是所有的结节都需要穿刺。 2、甲状腺结节治疗现状 ◆ 观察随访——良性结节，可疑恶性结节，微小乳头状癌 ◆ 内镜手术——良性结节，可疑恶性结节，恶性结节 ◆ 外科手术——良性结节，可疑恶性结节，恶性结节 ◆ 外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗——恶性结节伴有转移 ◆ 放疗、化疗——未分化癌的治疗 ◆ 微创消融术——良性结节，微小乳头状癌 上述可以看出不同的结节有不同的处理方案，而同一种方案可能适用于多种结节性疾病。良性结节可以选择观察随访、传统手术或微创消融治疗；恶性结节既往首选外科手术，但是创伤大，并发症多，瘢痕影响美观，甲状腺功能受影响，术后可能终身服药。随着治疗的精准化，微创化，个体化的发展，越来越多的甲状腺结节患者选择微创消融治疗，手术时间短，恢复快，术后无瘢痕，并发症少，可以保留甲状腺正常结构与功能，但是需要把握严格的适应证。 3、甲状腺结节热消融指南与 专家共识解读 目前各国指南与专家共识认为热消融能够有效缩小甲状腺良性结节的体积，有较高的安全性与有效性，有望成为替代手术的治疗方法。对于拒绝或不能接受手术的原发性甲状腺癌患者，热消融是一种替代方案。但是至今没有足够的循证医学证据证明热消融对原发性甲状腺癌治疗的有效性，故不推荐将热消融治疗作为甲状腺癌治疗的首选手段。在严格遵循相关法律法规、严格遵循医学伦理和伦理审查流程，尤其是患者充分知情的情况下，对符合适应证的患者，可以开展前瞻性临床研究，探索治疗的有效性和安全性，以明确热消融治疗是否适用于甲状腺癌的治疗及其治疗适应证。 4、甲状腺微小乳头状癌（PTMC） 热消融最新研究成果 ◆ 王淑荣教授等团队对低危PTMC进行超声介导的微波消融前瞻性研究的长期随访结果表明：消融后结节平均缩小率为99.4±2.2%，其中78.1%（89/114）肿瘤完全消失，15.8%（18/114）仅有针迹或缝隙回声。从消融到超声完全消失的时间间隔为15.1±7.8个月（范围3～36个月）。其中3例患者分别在随访第1个月、3个月和6个月后进行了手术，术后证实肿瘤均已完全坏死。 ◆ 罗渝昆教授等团队通过多中心对174例孤立性单发性PTMC进行前瞻性研究，其中94例患者选择射频消融，80例选择外科手术治疗。术后对包括人口统计学，肿瘤特征，局部肿瘤进展，淋巴结及远处转移，局部复发，并发症及5年后的肿瘤预后等进行对比研究，两组比较结果均无明显差异。射频消融组有1例在同侧的残留甲状腺腺叶出现新的病变（1.1%），手术组有1例有在对侧叶出现新的病变（1.3%）。手术组1例颈部淋巴结转移患者（1.3%）；射频消融组随访期间无颈部淋巴结转移患者。手术组与射频消融相比，手术时间更长，住院时间更长，费用更高。手术组治疗后患者相关生活质量较低。 综上所述，甲状腺结节热消融治疗具有实际临床意义，相比传统外科手术具有创伤小，术后恢复快，并发症少，保留甲状腺正常结构与功能的优势。其中，甲状腺良性结节有较高的安全性与有效性，有望成为替代手术的治疗方法。甲状腺癌复发或原发微小乳头状癌热消融治疗疗效令人鼓舞，在患者充分知情的情况下，对符合适应证的患者，可以进行前瞻性临床研究。 参考文献 1. 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科分会内分泌学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [J]. 中国肿瘤临床, 2012,39(17): 1249-1272. 2. Shin JH, Baek JH, Chung J, et al. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations [J]. Korean J Radiol, 2016, 17(3): 370-395. 3. Kim JH, Baek JH, Lim HK, et al; Guideline Committee for the Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR) and Korean Society of Radiology 2018 2017 Thyroid Radiofrequency Ablation Guideline: Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol 19:632–655. 4. Roberto Garberoglio, et al. Radiofrequency Ablation for Thyroid Nodules: Which Indications? The First Italian Opinion Statement. J Ultrasound. 2015 Jun 19;18(4):423-30. 5. Wen-Wen Y , Lu Q , Dan-Dan W , et al. US-guided Microwave Ablation of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Longer-Term Results of a Prospective Study[J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020(6):6. 6. Zhang Mingbo,Tufano Ralph P,Russell Jonathon O,Zhang Ying,Zhang Yan,Qiao Zhi,Luo Yukun. Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation Versus Surgery for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Results of Over 5 Years' Follow-Up.[J]. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association,2020,30(3). 本内容仅供医疗专业人士阅读 专家简介：桑亮 中国医科大学附属第一医院超声科副教授，超声医学博士，中国医药教育协会介入微创甲状腺分会常务委员，中国超声医学工程学会肌骨专业委员会青年委员，中国医师协会超声医师分会肌骨超声专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会超声学组青年委员，辽宁省医学会超声医学分会青年委员，辽宁省医学会分子影像分会青委会委员2020年08月25日4943
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李超主任医师 四川省肿瘤医院 头颈肿瘤外科中心 在2020年6月《柳叶刀-糖尿病和内分泌学》杂志发表的一项研究对四大洲26个国家/地区1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了分析，发现有超过83万女性甲状腺癌属于过度诊断，其中中国约87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断相关，也就是约39万女性。对此，我们有幸邀请到电子科技大学医学院附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院（四川省癌症防治中心）头颈外科中心主任李超教授进行了解析。一、甲状腺癌究竟有多高发？ 2016国际权威杂志CA: A Cancer Journal for Clinicians公布的全球癌症统计数据表明，甲状腺癌是目前发病率上升最快的恶性肿瘤。根据全球185个国家预测统计数据，2018年全球新发甲状腺癌患者高达56.2万；而中国高于全球平均水平，2019年统计数据，2015年中国新发甲状腺癌患者20.1万，城市女性甲状腺癌发病率已经是新发恶性肿瘤的第三位。所以说把甲状腺癌比喻成目前癌症中被人们关注的“明星”一点也不为过。二、过度检查导致的甲状腺癌高发吗？ 客观地说甲状腺癌发病率的上升确实与检查有关，目前世界范围内，一些大型医疗中心经过手术治疗的甲状腺癌约一半是1cm以下的微小癌。微小癌大多是体察摸不到看不见的，完全是检查筛查出来的。 甲状腺癌发病上升涉及多方面原因：一方面是过去颈部不作为彩超等常规体检的筛查项目，现在普及了，筛出的病例就多了; 另一方面是现在彩超的精准性和敏感性远优于过去，加上超声科医师技术水平的提升，甚至可以发现小到2mm的癌变，导致原来没发现的疾病如甲状腺结节(包括甲状腺癌)被发现。 然而，也有研究发现，不仅是1cm以下的微小癌发病率上升，4cm以上肉眼可见的病变发病率也上升。因此，超声等影像学检查的早期发现和诊断只是甲状腺癌发病率上升的原因之一。三、如何鉴别过度诊断与治疗？ 所谓的过度诊断或治疗是指如果把良性“甲状腺结节”被当作了癌，动用了多种不必要的检查手段，或者早期癌诊断成为晚期甚至接受了过度或不规范的治疗的情况。 李超主任说，任何癌症治疗都强调“三早”：即早发现、早诊断、早治疗，甲状腺癌也不例外。早期发现的甲状腺癌变是完全可以治愈的，为何非要让癌肿发展到了晚期？晚期甲状腺癌治疗的并发症及手术难度和费用均较早期显著增加。 美国一组40年（1974-2013年）大样本77276例的研究显示，伴随甲状腺癌的发病率增加同时，其晚期病例的死亡率也有所提升，说明甲状腺癌的早期及时规范诊治仍然十分重要。 但是，一些不需要治疗的良性病变（临床很常见的良性甲状腺结节），如果进行了没有必要的手术、消融或药物等治疗，就成为过度诊治了。这可能会使健康的人变成患者，使他们遭受不必要的伤害、终身服药等没必要的治疗还有经济上的负担。 但要强调，如果确诊为恶性肿瘤，在医生指导下早期对其进行规范治疗，就不属于过度诊断，而是及时有效的早期诊治。四、如何科学筛查甲状腺癌？ 一般人没必要过度、常规进行甲状腺癌筛查。需要筛查甲状腺癌的高危人群主要有这几类： 1. 童年期有头颈部放射线照射史或放射性接触史； 2. 颈部有无痛性肿块并进行性变大，甚至伴声音嘶哑或呼吸不畅； 3. 有以下疾病的既往史或家族史：分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征等。 同时李超主任提醒，“不需要常规做CT、磁共振等昂贵检查。”高风险人群病情稳定的话一般每年做一次颈部彩超即可，彩超具有廉价、无辐射、敏感度高等诸多优点是检查甲状腺的首选手段。五、体检发现甲状腺癌必须立即手术吗？ 彩超只能初步筛查判定疾病的良恶性，只有病理（细胞学穿刺或组织病理）才能确诊。对于确诊的甲状腺癌，目前国际上公认的主要的治疗手段是外科手术，但有两种情况可以例外： 1. 小于5mm的微小癌，且位于腺体内，同时没有颈部淋巴结转移等危险因素，此类患者如果不愿意手术也可以考虑密切动态观察（需要注意的是：不手术不等于不随访及密切观察）； 2. 对于不能耐受麻醉、心肺功能有异常、高龄及患有其他癌症等严重疾病的患者有治疗禁忌证等情况，也可以暂时不做治疗，因为甲状腺癌绝大部分生长比较缓慢，短期不会导致肿瘤进展或并发症发生。 如果检查出来是体积较小的良性结节没有对外观或临近组织造成影响或没有危险因素的可疑恶结节，可以动态观察，暂时不需要处理。六、甲状腺手术安全吗？手术后颈部疤痕对外观影响大吗？ 对于绝大多数甲状腺癌患者来说，甲状腺手术是非常安全有效的。早期及时的治疗绝大多数患者可以达到临床治愈。随着临床医师对疾病认识的不断深入及很多新技术应用，手术后并发症发生率已经降至很低水平。 颈部疤痕可以美容缝合等技术减少可见疤痕，同时目前腔镜辅助下甲状腺癌根治已经十分成熟，有经验的外科医师可以通过颈外入路（口腔、腋窝或胸部）等身体隐蔽区域完成肿瘤根治治疗，使得颈部完全没有疤痕，即兼顾了肿瘤治疗疗效同时又避免颈部形态受损。2020年08月23日4151
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王伟斌主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肿瘤外科 甲状腺癌是发病增长最快的恶性肿瘤，据浙江省的最新统计资料显示，甲状腺癌在女性新发肿瘤中排第一位。“甲状腺癌严重吗？”在回答这个问题之前，我们需要分清甲状腺癌的四种类型。甲状腺乳头状癌是最常见的，大多数人得的就是这个类型，治疗效果最好；甲状腺滤泡状癌排第二位，治疗效果也不错；甲状腺髓样癌相对少见，容易淋巴结转移，早期手术可以得到有效控制；甲状腺未分化癌最少见，治疗效果也最差，目前尚无有效治疗。“得了甲状腺癌怎么办？”很多病人会拿着穿刺的结果来门诊问我这个问题，其中不乏有很焦虑和担心的患者，这也是我特地抽时间来写这篇文章的主要原因。其实，大部分人得的是甲状腺乳头状癌，我会第一时间告诉病人两个要点：一、甲状腺乳头状癌是基本可以治愈的恶性肿瘤，我们专门做肿瘤手术的外科医生，很少会用“治愈”这两个字的，只有甲状腺乳头状癌才够资格；二、甲状腺乳头状癌的特点是很容易发生淋巴结转移，所以第一次手术时我们就会清扫甲状腺周围的淋巴结，以后要定期复查，如果侧边的淋巴结发生转移，就要再做一次专门针对淋巴结的手术，但即使发生淋巴结转移，疾病同样可以被治愈。在弄清楚以上两点后，你的心情是否有所平复呢？下一步就尽快预约手术吧，因为既然是肿瘤就有转移的风险，在医学上属于“限期”手术（即尽快手术）的范畴；同时，甲状腺穿刺也会引起周围组织的炎症和黏连，建议在1月内完成甲状腺切除手术。2020年07月28日3886
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刘胜辉副主任医师 河北医科大学第四医院 耳鼻喉科 甲状腺术后的患者，一般都会口服优甲乐，大家经常有一些疑问，我整理了一下，希望对大家有帮助。 问题1、优甲乐是激素，吃了会变胖吗？ 回答：大家都忌讳的，吃了会变胖的激素，是糖皮质激素，如强的松，地塞米松（发现没有，药名都是带松的）等。而优甲乐与它们是不同的激素，所以即便长期服用也不会变胖。爱美的你们放心吧。 问题2、优甲乐必须晨起空腹服用吗？ 回答：大夫告诉你，晨起空腹口服优甲乐，是因为这样最有利于药物吸收。有些情况下，比如晨起忘记服药了，随时把忘掉的药补上就行。还有一些患者，服用的剂量较大，心脏负担较重，还可以将每日药量分成晨起空腹和晚睡前两部分服用。 问题3、吃优甲乐就要永远告别豆浆和牛奶了吗？ 回答：建议用白水送服药物。如果有牛奶及豆类食品的饮食习惯，优甲乐须与上述食物间隔4小时左右。另外，最好不要与其它药物共同服用。 问题4、优甲乐长期服用，有什么副作用？ 回答：人体自身也分泌甲状腺激素，这与优甲乐几乎是一样的。对于大多数患者来说，没什么不良反应及副作用。但是，对于老年患者及绝经期妇女，药量还应谨慎，建议认真听取主管大夫的意见。 问题5、儿童能服用优甲乐吗？ 回答：甲状腺激素在儿童生长发育过程中发挥着十分重要的作用。它不仅决定了儿童的身体发育，还决定了儿童的智力发育。长期儿童甲状腺功能减退会导致严重的呆小症。所以儿童可以服用优甲乐，而且甲减的儿童需要长期服用优甲乐。2020年07月22日3944
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 分化型甲状腺癌（DTC）术后采用131碘（131I）治疗可显著降低复发和转移的风险。很多DTC患者在131I治疗后，由于“核恐怖”，会产生各种疑问，如：“医生，131I治疗后多久可以和爱人亲密接触？”要回答这个问题，首先需要了解一下放射性核素131I治疗DTC的原理及131I在体内的代谢过程，这样有助于理解减少辐射副作用的措施和注意事项。1131I治疗DTC的原理口服131I后，131I经肠道吸收进入血液循环，到达全身各处组织。DTC术后残留甲状腺组织可以主动摄取131I，131I衰变时可发出β-射线和γ射线（见图1），β-射线可以通过电离辐射生物学效应杀伤、破坏甲状腺细胞，131I在清除残留甲状腺的同时，也除去了残留组织中可能存在的微小DTC病灶，可降低DTC复发及转移的几率。而体内131I发射的γ射线可在体外被探测，通过SPECT显像可监测131I在DTC患者体内的分布及代谢情况。同时，分化较好的DTC细胞也能摄取131I，131I发射的β-射线可以杀伤、破坏DTC病灶，从而起到治疗DTC复发、转移灶作用[1]。2131I治疗后DTC患者体内131I的分布、清除及出院时间治疗后全身131I扫描发现（图2），131I除了进入残留甲状腺组织和DTC病灶，鼻区、口咽、唾液腺、肝脏、胃、肠及泌尿系统等部位也可见不同程度的生理性131I聚集，肠道131I聚集主要是唾液腺和胃摄取、分泌的131I转运到肠道的结果，131I通过肾脏排泄导致泌尿系统显影。正常乳房等组织有时也可摄取131I[2]。因此，DTC患者131I治疗后，其唾液、呕吐物和排泄的粪便、尿液内均含有131I，汗液等分泌物也含有少量131I。131I在DTC患者体内可通过物理衰变和机体代谢（肠道、泌尿系统及汗液的排泄等）的共同作用而随时间不断减少。研究显示[3]，患者服131I（活度：3.70～5.55 GBq）120 小时后，颈部体表正前方1米处平均辐射剂量率接近于环境本底，体内131I减少一半的平均时间（平均有效半衰期）为14.6±6.5 小时。因此，131I治疗2周后（>10个有效半衰期）DTC患者体内滞留的131I量＜初始量的1‰，稍高于天然本底水平。DTC患者体内滞留的131I低于400MBq时可解除隔离出院，一般在服131I 3天后可以达到此标准。3DTC患者131I治疗后减少辐射副作用的措施和注意事项（一）、DTC患者在131I治疗后3-5天内，需采用以下措施[2,4]：1、辐射防护病房隔离，避免与他人长时间近距离接触；2、服用泼尼松减轻辐射引起的局部水肿；3、采取促进泌尿系统和消化系统排泄131I的措施，减少对泌尿系统、唾液腺、肠道、生殖系统和全身的照射：（1）多喝水，及时排空小便，每天至少喝2000ml的液体，包括水、果汁等；（2）多吃粗纤维含量丰富的食物，保持大便通畅（每天至少一次），便秘者可口服缓泻剂；（3）常含服维生素C片、酸味糖果或咀嚼口香糖促进唾液腺的分泌和排泄。（二）、在131I治疗后1周内，还需遵守以下注意事项[2]：1、注意个人卫生，尽量减少含131I的分泌物和排泄物产生的电离辐射影响自己和家人：（1）经常洗手，咳嗽或打喷嚏时应掩口；（2）使用单独的餐具、毛巾和床单，并单独清洗，牙刷使用1周后丢弃；（3）每天淋浴，清洗浴缸；坐着小便，每次用完后都要把马桶盖向下，冲洗两次，使用后应清洗马桶座圈，有条件的可使用专用卫生间。2、避免与他人发生亲密接触的行为，以防含131I的分泌物沾染他人或进入他人体内：（1）避免与他人共用餐具、分享食物或饮料；（2）不可以有亲吻、同房等亲密接触行为。（三）、特殊人群如孕妇和婴幼儿在131I治疗后2周内避免近距离接触。（四）、有生育需求者，女性建议1年后，男性建议6月后，期间需做好避孕措施。131I的治疗给DTC患者带来的收益远远大于其辐射副作用。我们应理性看待“核辐射”，而不是无知地恐惧。在科学认识131I的治疗原理、131I在DTC患者体内的代谢过程、减少131I治疗后辐射副作用的措施和注意事项后，心里的疑问也就豁然开朗了：131I治疗后1周内不可与爱人有亲吻、同房等亲密接触行为。参考文献:[1] 李少林，王荣福.核医学.第8版[M]. 北京:人民卫生出版社, 2013,269-270.[2] Ziessman HA , O'Malley JP , Thrall JH. Nuclear Medicine : the requisites [M].saunders, 2014,90.[3] 黄钢. 核医学与分子影像临床操作规范[M]. 北京:人民卫生出版社, 2014,302.[4] 易艳玲, 石洪成, 陈波,等. 分化型甲状腺癌患者的131I有效半衰期[J]. 原子能科学技术, 2010, 44(z1):612-615.文章来源于：中国核学会核医学分会科普教育委员会、微信公众号中华核医学分会，作者 姚晓波 夏俊勇2020年06月29日15817
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王健主治医师 医科院肿瘤医院 头颈外科 为什么现在得甲状腺癌的人越来越多？近年来，我们似乎面临着甲状腺癌的流行。统计数据发现，在过去的20年中甲状腺癌发病率几乎翻了一番，其增加速度远远大于任何其他癌症。为什么出现这样的情况？其中的原因也是目前学术界争论的焦点。学术界推测的其中一个原因是近年来老百姓体检意识加强，很多甲状腺癌都是在体检过程中发现的。对近15年来在医科院肿瘤医院头颈外科诊治疗的甲状腺癌患者进行统计也同样发现，甲状腺癌就诊人数逐年升高，其中甲状腺微小癌的比例也大幅增加。直径小于1厘米的微小癌的增加是引起甲状腺癌总体发病率升高的因素之一。目前没有发现碘的过量摄入和甲状腺癌的发病率升高有明确相关性。甲状腺癌有哪些类型？治疗效果怎么样？甲状腺癌大约占所有癌症的1%。在女性患者中属于发病率前5位的肿瘤。在甲状腺癌的病理类型中，乳头状癌的比例最高，约90%左右，其余还有滤泡状癌，髓样癌以及未分化癌，其中乳头状癌的预后最好。在国际癌症分期中，年龄是甲状腺癌分期的重要指标。年龄小于55岁的患者，不管是否存在移转，均属于预后良好的I或II期。对于临床I期的患者，10年生存率几乎是100%。只有在大于55岁的人群中，出现较多的淋巴结转移以及全身转移的患者才属于III期或IV期。细针穿刺甲状腺癌会引起甲状腺癌播散吗？对于甲状腺癌，在手术之前通过细针穿刺进行细胞学检测是确诊甲状腺癌的方法。很多患者担心穿刺会不会引起肿瘤破裂，引起转移，或者激惹到肿瘤，造成肿瘤生长更快。这些说法都是没有科学依据的，目前不管是科学研究还是临床观察，都没有发现细针穿刺会引起局部转移或者肿瘤加速生长的现象，所以不必害怕细针穿刺。术前细针穿刺可以更准确的诊断甲状腺癌，为患者制定更精确的治疗方案。甲状腺乳头状癌手术后还需要化疗吗？治疗甲状腺乳头状癌的主要方法是手术切除，如果患者伴有淋巴结移转，则行颈部淋巴结清扫术，如果没有侧颈部淋巴结转移，只需要行甲状腺腺叶切除（半切）或全甲状腺切除（全切）。术后病理有较高复发危险因素的患者需要行放射性131碘同位素治疗。甲状腺乳头状癌是不需要做化疗的，也不需要口服化疗药物或靶向治疗药物。只有极少数病情很严重的患者可能需要做局部的放疗或者靶向治疗。甲状腺微小癌不治疗可以吗？直径小于1cm甚至小于0.5cm的微小的乳头状癌患者的预后很好，已经有韩国和日本的研究表明，连续密切观察这些患者，发现肿瘤生长很缓慢或不增长。如果在观察过程中发现肿瘤有明显的增长，则进行手术治疗。研究发现这种密切观察微小乳头状癌的方式，并没有给患者的预后带来影响。当然，还是需要更多的研究来佐证以上的结论。对于肿瘤可疑侵犯到气管、喉返神经的微小乳头状癌，目前的建议还是需要进行治疗，不宜长期观察。甲状腺癌治疗5年后没有复发，是不是就可以不用复查了？甲状腺癌被很多人称为"懒癌"，主要是因为甲状腺癌生长缓慢，治疗效果很好。其他很多肿瘤一般都以5年来衡量治疗效果，一般认为治疗后5年不复发，则肿瘤治愈的可能性就很大。而甲状腺乳头状癌是以10年来衡量治疗效果的，如果10年内不复发的患者，则认为临床治愈。所以建议甲状腺癌患者在治疗5年后，还是应该坚持每年到医院复查，这样可以及时发现复发灶，尽早治疗。年轻女性得了甲状腺癌后还能生孩子吗？甲状腺乳头状癌经过正规治疗后，是不影响女性怀孕和生育的。一般建议治疗结束后观察1年左右，如果病情稳定，再考虑怀孕。在怀孕期间，要密切监测甲状腺功能，及时调整甲状腺素片的用量，避免出现甲亢或甲减而影响胎儿的发育。甲状腺癌不可怕，只要进行正规的治疗，治疗结束后积极康复，大部分患者都可以健康的生活。2020年06月25日2226
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张明亮副主任医师 蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外科 各位患者朋友大家好，今天抽空集中解答朋友们经常问的几个问题。大部分甲状腺癌，都是一种叫分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma, DTC）。它占所有甲状腺癌90%以上。癌细胞起源于甲状腺滤泡上皮细胞。主要包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC） 和甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少数为 Hǔrthle 细胞或嗜酸性细胞肿瘤。分化型甲状腺癌术后，患者需接受长期TSH抑制治疗和终身左旋甲状腺素替代治疗（就是吃优甲乐），往往会出现以下困惑：1、优甲乐（左甲状腺素钠片，L-T4）的最佳服药时间？清晨、空腹、顿服L-T4最有利于维持稳定TSH 的水平。最佳服药时间为：早餐前1小时将一日剂量一次性服用。2、当优甲乐与其他药物服用相冲突，如何调整？部分有合并症的患者早晨空腹必须服用降压药、利福平等药物，您仍然可根据自己的服药习惯进行，同时调整优甲乐的服药时间。以TSH的控制水平为标准，L-T4从吸收最好到最差的排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时。因此您可以将优甲乐调整至睡前服用。3、能不能和其他食物、药物同吃？优甲乐为内分泌治疗药物，与某些药物同时服用会影响其吸收与代谢，如含铁药物（琥珀酸亚铁）、含铝药物（硫糖铝）、钙剂（碳酸钙）等。因此，建议将优甲乐与这些药物错开时间服用。建议间隔足够时间后服用以下药物或食物：与维生素、滋补品间隔 1 小时；与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时（合并贫血、骨质疏松需使用铁剂或钙剂）；与奶、豆类食 品间隔 4 小时；与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时（合并高胆固醇血症或梗阻性黄疸需使用消胆胺等）。4、忘了吃药怎么办，要不要补服？左甲状腺素钠片在人体里的平均半衰期为7天，所以偶尔忘吃一次，对甲状腺功能影响不大，但不能因此而长期忘记服药。如偶有漏服，可以当日及时补服，反之，如果已经到了次日，则不必再补服。为帮助您养成规律吃药的好习惯，建议您将药品放置在醒目的地方或携带便携式药盒，将一周或更长时间的药物一次性分配好，也便于计算是否服药。5、复查甲状腺功能时，当天要不要吃优甲乐？服药或不服药都可以。因为甲状腺功能的检查不受空腹与否影响。因优甲乐半衰期为7天，甲状腺功能的结果反映的是既往一段时间体内药物浓度水平。换句话说，当天是否服药不会对结果产生明显的影响。6、服药期间应注意些什么？服药期间应遵医嘱定期复查甲状腺功能，以确保TSH维持在目标范围内，切勿自行增减剂量；如服药期间出现心慌、心悸、盗汗、睡眠不佳或长期疲乏无力、下肢水肿等不良反应，请及时就医。7、为什么我们需要经常来医院复查甲状腺功能？术后患者的体重、活动情况可能发生改变，还有部分病人冬夏季节TSH水平也会发生改变。而TSH是刺激正常甲状腺细胞或分化型甲状腺癌细胞产生和释放甲状腺球蛋白（Tg）的最重要的刺激因子。为了更好的监测术后病情，或到达更好的抑制治疗，需要定期监测甲状腺功能。需根据 TSH结果来调节优甲乐的用量，以达到更好的抑制治疗目的。L-T4剂量调整阶段：每 4-6 周测定TSH；达标后 1 年内：每 2-3 个月；2 年内：每 3-6 个月；5 年内：每 6-12 个月复查甲状腺功能。8、术后或放射性碘治疗后TSH目标是如何确定的，具体目标值是多少？医师将根据循证医学和个体化相结合原则，为患者制定TSH的控制目标，将甲状腺癌的复发危险度和TSH抑制治疗副作用的风险分度结合起来（如果有患者想对号入座，可以咨询你的主治医师），进行综合分析。总的来说，尽量满足：DTC 高中危复发风险患者的初治期（术后 1 年内）TSH<0.1uiu/mL，随访期<0.5 uiu/mL，DTC 低危复发风险患者的初治期TSH<0.5 uiu/mL，随访期<2.0 uiu/mL。对 DTC 的复发危险度为高危层次、同时 TSH 抑制治疗副作用危险度为低危层次的 DTC 患者，应定期评价心血管和骨骼系统情况。9、术后除了监测甲状腺功能，还需要检查哪些指标？甲状腺球蛋白（Thyroglobulin, Tg）是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的大分子糖蛋白，绝大多数由甲状腺细胞合成并释放进入甲状腺滤泡的残腔中。甲状腺球蛋白也被认为是分化型甲状腺癌（DTC）的肿瘤标志物，可作为分化型甲状腺癌术后患者随访的重要参考指标。对于分化型甲状腺癌已清除全部甲状腺（手术和或放射性碘治疗后）的患者，优甲乐按期足量服用的状态下，Tg最好＜1ng/ml。Tg的持续增高可能提示病灶残留或复发。另一方面，甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody, TgAb）存在时，会降低血清Tg化学发光免疫分析方法的测值，影响通过Tg监测病情的准确性。所以，复查时检查需包含甲状腺功能（FT3，FT4，TSH）+ Tg+ TgAb。10、术后多久需要进行颈部B超的检查？手术或放射性碘治疗1年内每3-6月复查一次，1年后每6-12月复查一次。若发现可疑病灶，间隔时间酌情缩短。中高危患者，需要每1-2年查颈部和胸部CT薄层平扫，必要时做增强CT。2020年05月26日3084
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