结肠癌

一、流行病学篇观点1：结直肠癌是常见恶性肿瘤，我国结直肠癌新发病例居恶性肿瘤第二位，男性发病率高于女性。根据国家癌症中心2024年3月发表于《中华肿瘤杂志》的《2022年中国恶性肿瘤流行情况分析》中数

发一个手术的病历。辽宁尹女士，多年前因为降结肠癌手术，去年复发了。外地检查因为肿瘤侵犯左输尿管，还累及左侧髂总动脉与髂内静脉，因此判定失去了手术机会。找到我，今年3月12日做了手术，完整切除了肿瘤并重建了消化道，这周过来复查，一切情况良好，病人与家属非常满意，表示不愿化疗了，但是保险起见，还是建议化疗下，也祝这位尹女士，今后都健康?这个手术如一缕光照进病人与家人的心中

1.在不少人印象里，肠癌主要和饮食习惯有关，和久坐关系不大。这两者怎么会关联上呢？其实他们关系密切得很，久坐已经被世界卫生组织明确列为肠癌的高危因素之一。2.国际癌症研究机构发表在《亚太癌症预防期刊》

临床工作中，经常遇到患者拿着确诊大肠癌（结直肠癌）的检查报告单来门诊问：医生，这可以直接做手术或开刀吗？对于这个问题，要从3个角度去考虑第一，看报告单写着是结肠还是直肠，肿瘤距离肛门的距离是不是低于10cm甚至就在肛门口，如果是，那属于中低位直肠癌（可通过肛门指诊检查分析），不单纯考虑肿瘤根治，还要考虑如何更好保留肛门功能，这需要进一步查直肠磁共振，看是否需要先放疗、化疗甚至联合免疫治疗等，从而让肿瘤缩小再手术，以争取保肛机会。第二，看报告单提示有无远处转移（需要通过检查腹部盆腔增强CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明确），若存在肝肺转移，甚至腹腔转移或局部明显侵犯周围组织，那么说明肠癌偏晚期，原则上需要先全身化疗、靶向治疗等，争取转移的肿瘤稳住并缩小，从而为根治手术创造机会。第三，看肠镜报告单有无提示肠腔狭窄，不能继续进镜，同时问患者本人近期有无腹痛腹胀，有无明显便血，有无发烧等不适，如果存在，说明肿瘤引起肠梗阻、消化道出血甚至穿孔的风险高，不管有无转移，需要先手术切除肠癌病灶（包括内镜放支架或临时肠造口）等尽早解除症状，再进行全身化疗。当然，工作中还遇到一类结直肠息肉内镜切除后报告是肠癌，这种情况要具体分析病理报告（甚至请病理科再会诊），看有无存在危险因素等，再判断是否需要补充行根治手术。 总之，结直肠癌患者初诊不能盲目匆忙手术，而是需要充分完善辅助检查，仔细分析每个肠癌患者的特殊情况，如年龄、有无心脑血管疾病、有无肝肾功能问题、有无其他手术病史等等，做到个体化分析，尽量让每个肠癌患者获得最理想的治疗方案，最终提高治愈率。

很多人在体检的时候发现血清癌胚抗原（CEA）升高，尤其老年人，很担心自己得了癌，又不知如何处理。近期，诊室里来了不少血清癌胚抗原（CEA）升高的患者，经过“探案分析”，导致他们这个指标升高的原因各不相同，我们先来看看这些病例吧：案例1：63岁的陆先生，“CEA进行性升高3月”。这三个月以来，他的血清CEA指标从6.2上升至最高21.4，期间曾经在别的医院住院，做过胃肠镜、CT、B超等各种检查，没有发现肿瘤性疾病。然而，面对不断升高的CEA指标，陆先生夜夜在床上辗转反侧，生怕自己得了癌症。经过多方打听，他来到毛医生的诊室，要求再次住院检查。经过仔细的询问和资料分析，毛医生发现陆先生有一个小问题被一直忽略了：他的结肠内容物较多，平素大便有便秘情况。于是，和他约定先药物调整肠道菌群和通便治疗，半个月后再来复查CEA。果不其然，半月后，陆先生的血CEA略有下降，1月后再次下降，3月后，指标从21.4逐渐降至5.6。陆先生终释重负。案例2：72岁孙大伯，“发现血CEA升高1年半”。半年前他曾在当地住院做过全面的检查，住院期间他的血CEA高达160，此次门诊复查结果达190。一看到这个结果，毛医生直觉孙大伯肯定有问题，于是建议再次住院。孙大伯认为自己身体向来健康，近期身上也没有任何不舒服，非常抗拒再次住院。毛医生先做通了家属的工作，然后一起劝说孙大伯，最终同意住院。经过系列检查，最终发现患者肺部有一个肿块（图2），后期经过支气管镜活检提示肺癌。案例3：59岁的傅大姐，“发现血CEA升高半月”，当时指标为8.9。傅大姐在别的医院已经做了系列检查没有发现异常，但依然担心自己得了不好的毛病，于是来毛医生门诊咨询。问诊过程中，毛医生发现傅大姐居然有吸烟的习惯，只不过因为她是女性，很多人可能都忽略了这个问题。于是叮嘱她戒烟1月后再次复查。1月后，血CEA指标回复正常。案例4：40岁的李工程师，反复CEA升高2年。CEA最高水平6.9。李先生长期排便不规律，有时稀便一天两三次，便时腹痛，便后缓解；他对于喝泻药清肠一事有着说不清的抵触，拒绝做肠镜检查。他不吸烟，略有饮酒。在毛医生门诊接受了大便相关检查和排便功能改善的相关药物治疗，近半年的血CEA都在正常范围。CEA的由来：CEA为啥叫“癌胚抗原”呢？那是因为它最早发现于结肠癌和胎儿肠道组织中。它在我们正常人体内有微量的存在。它于1965年首次被描述，是一种相对分子质量约为180×103的糖蛋白，由大约40%的蛋白质和60%的碳水化合物组成。CEA产生于胚胎及胎儿期，妊娠2个月后胎儿的消化道产生并分泌CEA，因此在羊水中CEA水平随着胎儿消化系统的发育逐渐升高，但在出生后其分泌被抑制。虽然CEA最初的产生与怀孕有关,但研究显示，整个孕期，母体的CEA水平都在正常参考值范围内，即都小于5ng/ml。CEA的检测方法有夹心酶联免疫吸附测定（ELISA）、化学发光免疫测定（CLIA）和免疫比浊法等方法。不同测试方法使用的程序不同、不同的医疗机构使用的测试仪器不一，可能会造成CEA水平的差异。因此，要结合测试方法进行仔细分析、并将结果的差异与测试方法进行关联。目前，市面上普遍将健康人的血CEA的参考范围定为小于5，单位为ng/ml或者μg/L。CEA与肿瘤的关系：在临床上，它的主要用途是监测多种原发肿瘤初次切除后发生局部转移和肿瘤复发，也可用于肿瘤化疗或放疗等非手术治疗的效果。它可在多种癌症疾病中显著升高，诸如：结直肠癌、肺癌、甲状腺随样癌、胃癌、肝癌、乳腺癌和子宫内膜癌等（图）。由于它并非存在于特定的肿瘤性疾病之中，因此，它不适合用于筛查肿瘤。但是如果它持续升高或者说升高的幅度很大，我们就要警惕肿瘤找上门。有研究显示：CEA连续4年升高的人群比CEA连续2年升高的人群，确诊为肿瘤的概率要大30倍；在CEA水平升高1倍的人群中肿瘤检出率为0.72%，而升高大于2倍（超过10）的人群者中，各种肿瘤检出率超过10%。CEA在良性疾病以及健康人的表现：在良性疾病，如胃炎胃溃疡、肠炎、十二指肠溃疡溃疡、糖尿病、慢阻肺、慢性肾脏疾病等其他急慢性炎症状态可以轻度升高。本文前述的四个案例，三个都是良性疾病。在正常人群，CEA的在人体内的含量还受到种族、年龄（随年龄升高略有上升）、体质指数（BMI）、和是否抽烟饮酒的影响（吸烟、饮酒可导致CEA升高）。另外，有研究显示，每周2-3天的运动可以降低老年人的CEA水平。结合文献报道和个人多年的经验，总结癌胚抗原升高的原因如下：总结：所以说，癌胚抗原升高并不等于癌症，它在我们人体内的含量，受到年龄、体重、运动、烟酒、炎症性疾病、糖尿病、消化系统良性疾病等多种因素的影响。但以下情况：1.持续升高2.升高幅度很大（超过10以上）的CEA指标，3.或者升高不多（未超过10）但有身体不适还有个肿瘤家族史啥的。我们还是要保持警惕之心。临床上，我们会仔细地结合每位患者的具体情况进行具体分析；必要时，我们会做一些相应地检查和治疗以明确升高原因。参考文献：[1]周孟杰.非肿瘤人群中血清癌胚抗原水平升高的研究进展[J].检验医学与临床,2022(011):019.[2]KonishiT,ShimadaY,HsuM,etal.AssociationofPreoperativeandPostoperativeSerumCarcinoembryonicAntigenandColonCancerOutcome[J].JAMAOncology,2017.[3]Il-Gyu,Ko,Eung-Mi,etal.Properexercisedecreasesplasmacarcinoembryonicantigenlevelswiththeimprovementofbodyconditioninelderlywomen.TohokuJournalofExperimentalMedicine,2014.[4]李建,吕正有.吸烟对血清癌胚抗原含量的影响规律[J].中国医药导报,2009(11):1.图片来源:王居祥等，《常见肿瘤标志物临床手册》，东南大学出版社。

79岁直乙交界肠癌老先生，为预防术中和术后并发症等，3个小时结束战斗，切缘足够，肠管一期吻合未造瘘，愿患者早日康复！感谢科室廖教授的倾情协助和麻醉护理的配合，大家辛苦了[抱拳][抱拳][抱拳][胜利]

四、胆囊结石、胆囊切除术引起大肠癌发生的机制胆囊结石引起大肠癌的机制：（1）胆囊结石引起胆囊慢性炎症，导致胆囊萎缩，或胆囊颈部的小结石阻塞胆囊管后，胆囊浓缩和储存胆汁的功能在很大程度上降低或者消失可，从而使得排入肠腔的胆汁量增加，肠腔中胆汁酸的浓度也相应增加。如前所述在不健康饮食刺激下，肝脏合成与排泄的胆汁量增多，进而使胆汁酸循环总量随着增加，胆汁酸的肝肠循环加速，肠腔中的次级胆汁酸浓度增加。次级胆汁酸中的石胆酸随着粪便一起排出，而其中的脱氧胆酸则是进入到肝肠循环中被重吸收。高浓度的次级胆汁酸在肠道细菌的作用下变为甲基胆蒽，后者有较强的致癌作用，从而使大肠癌的发生率明显增加[。（2）某些充满型胆囊结石或者胆囊结石长时间刺激胆囊粘膜引起慢性胆囊炎症，胆囊失去其正常储存、浓缩胆汁功能。进食后排入十二指肠内的胆汁不能短时间内满足消化期需求，从而影响食物中脂肪的消化吸收，使进入结肠内的肠内容物中脂肪、胆固醇等的含量相对增高，易引起结肠的慢性炎症，从而诱发大肠癌的发生。胆囊切除引起大肠癌的机制：（1）当胆囊切除后，胆汁不能得到贮存，其在非消化期持续排入肠道，使肠道中胆汁酸的重吸收增加，胆汁酸肠肝循环随着增加，循环量可达正常人的2倍以上。这会造成肠道内的菌群失调，从而增加肠道发生炎症的机会。初级胆汁酸浓度增加后，肠腔中的次级胆汁酸浓度也相应增加，引起甲基胆蒽量增多，进一步诱发大肠癌的发生。（2）胆囊粘膜具有一定的内分泌功能，它可以分泌一种称为SIgA的蛋白质成分，它的存在可以起到维持肠道粘膜表面的稳定性的功能，还可以抑制肠道肿瘤的发生。当胆囊切除之后，胆囊粘膜无法分泌SIgA，进而使肠道中SIgA含量明显减少，引起肠道免疫功能降低，进而增加大肠癌发生率。胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发生部位的关系：目前关于胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发生部位的关系的研究尚不多，得出的结论也大相径庭。Linos等人通过研究认为:胆囊切除术后大肠癌的发生率升高，但主要表现在女性病人，而且更多的引起右半结肠癌的发生。苏咏等人通过研究西安地区3所医院1996年至2006年间的896例右半结肠癌患者，设置对照组为其它部位的恶性肿瘤（胃癌、肝癌等），通过分析两组患者与胆囊结石发病的关系，得出结论：胆囊结石易引起右半结肠癌的发生。至于胆囊结石、胆囊切除术后更易引起右半结肠癌的机制，目前无肯定性因素，可能为：（1）远近段结肠对于胆汁酸的敏感性不同，近段结肠对于胆汁酸更敏感，具体来说可能是由于近段结肠中的液体粪便较多，大肠粘膜与粪便接触面积广，更易吸收粪便中的胆汁酸；（2）近段结肠和远段结肠对于胆汁酸的代谢差异较大，可能是因为近段结肠有相对高的7α-脱羟酶活性,从而使得近段结肠更容易受到胆汁酸的侵袭。 五、结束语目前多数文献认为胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌的发生有关，即认为胆囊结石、胆囊切除术与增加大肠癌发生的风险，但也有不少学者认为其无明显关系，尤其在我国，人口基数庞大，发生胆囊结石、行胆囊切除术、发生大肠癌的患者越来越多，而胆囊结石目前最有效的方法依然是行胆囊切除术，所以随着人们对胆囊功能的再认识以及对胆囊切除术后一些远期并发症发生的担忧，人们对胆囊切除术的质疑也越来越大，很多胆囊结石患者因此选择行保胆取石术，宁愿承受术后结石复发行二次手术的可能性。笔者认为即便目前有研究认为胆囊切除与大肠癌在统计学上存在相关性，但并不能排除胆囊结石与大肠癌发病的一些共同的致病因素，因此胆囊结石患者是否需要行胆囊切除术需要依据临床指南、教科书等对于手术指征的判定，而不应该因为担心胆囊切除术后会增加大肠癌的发生率，从而盲目的选择保守治疗。本文选自：原晓强等，胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发病相关性的探讨本文原文链接地址：胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发病相关性的探讨-中国知网(cnki.net)

随着大肠癌的发病率逐年增高，“大肠癌会不会遗传？肠息肉会癌变吗？哪些检查可以筛查大肠癌？肠镜到底疼不疼？多久做一次肠镜最合适？”越来越多的病人和家属带着这些疑问来到浦西仁济医院大肠癌筛查门诊寻求帮助。顾医生必须根据每位就诊者的年龄、症状、家族史等个人情况给出最合理的筛查方案，并急病人之所急安排肠镜检查快捷通道。近期就诊者是34岁的D先生，他是从江阴来上海陪父亲做直肠癌手术的患者家属。这两天陪家人做术前准备之余，在网上查了很多大肠癌的相关资料，越查越害怕。D先生：“医生，我最近读了两篇推文。一篇文章说，如果直系家属得了大肠癌，自己得大肠癌的比例有50%；另一篇文章说，《柳叶刀》杂志2023年有个研究，做一次肠镜可以保你17年不得大肠癌。所以今天我来看门诊就是想加急做个肠镜筛查。”顾医生：“你说的这些信息一部分是有根据的，一部分稍显断章取义。五分之一的大肠癌病人存在家族史，这个比例确实不低。特别是遗传性的结直肠癌，比如林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等，病人的一级亲属如父母、兄弟姐妹和子女患病的比例高达50%，需要特别当心，因此早期进行结肠镜检查非常有必要。其他类型的大肠癌也有一定的遗传倾向，同时还和生活环境、生活习惯（比如抽烟、喝酒、高温油炸食品等等）都有关系，这就涉及到家族聚集性的概念，这时候不仅病人的直系亲属有大肠癌风险，配偶患病的风险也会升高。”D先生：“那肠镜可以安排在明天吗？我父亲后天就要手术了。”于是，D先生被安排在第二天下午四点进行了结肠镜检查，回盲部和乙状结肠各找到一颗0.3cm和0.5cm的小息肉，圈套成功摘除。D先生拿到肠镜报告后脸色急转直下，但当听到这两颗息肉大概率是良性的，而且均已成功摘除时，心情顿时放松了下来。D先生：“真是太好了，接下来我就能安心陪父亲手术了，等我父亲手术结束再来门诊复诊，谢谢医生！谢谢护士妹妹！谢谢爷叔！”兴奋的D先生一个劲地感谢着身边的工作人员。“筛查一例早癌，挽救一条生命，幸福一个家庭”，或许这也是大肠癌早筛最大的价值和意义所在。ONE一 、什么样的人群需要做大肠肿瘤筛查？1、本人有过大肠癌或腺瘤性息肉的病史2、有大肠癌或息肉的家族史3、慢性炎症性肠病 (IBD)  个人史4、任何遗传性大肠癌综合征的家族史，例如家族性腺瘤性息肉病(FAP)、林奇综合征等5、出现血便 、黏液便 、粪便变细或腹泻 、便秘等排便习惯改变6、健康人群建议在 40-45岁时完成第一次肠镜检查TWO二、大肠癌的筛查项目包括哪些？1.结肠镜检查结肠镜检查是将一根柔性可发光的结肠镜插入直肠和整个结肠来寻找息肉或肿瘤。柳叶刀的研究发现肠镜筛查大肠癌的敏感性超过90%,还可以早期切除息肉预防癌变，因此 ，一次肠镜检查就可使未来17年内大肠癌风险降低33%，建议大家在条件允许的情况下，首选结肠镜作为大肠癌的筛查方法。2.计算机断层扫描(CT) 结肠成像又被称为虚拟结肠镜检查，它需要经验丰富的放射中心才能提供最佳结果。对于无法完成或无法耐受肠镜的病人，或者病人的大肠完全堵塞使肠镜无法通过时，CT结肠成像是一种替代选择。3.粪便检查包括粪便潜血试验(FOBT)和粪便免疫化学试验(FIT)和粪便DNA测试。THREE三、大肠癌筛查门诊须知1.门诊时间周四上午08:00-11:30周四下午13:30-16:302.门诊地点仁济医院西院(山东中路145号) 门诊楼2楼18号诊室3.预约方式上海仁济医院就医服务号—自助预约—搜索“科室”关键字“大肠”或好大夫进入“顾佳毅医生首页”进行预约4.温馨提示肠镜检查快捷通道虽无额外收费，但为了保证肠镜的观察效果，建议在检查前3天进行无渣、少渣的半流质饮食并谨慎食用蔬菜、水果，建议病人就诊时提前做好规划。

肠道更怕的不良生活方式是久坐少运动、饮食多肉少蔬果。这是结直肠癌越来越多见的重要原因。久坐吃肉多有这么大的麻烦，这一下子就癌症了？别慌。结直肠癌发生跟这些生活方式的确有直接联系，但结直肠癌是从无到有，一点点变化发展的。这个特点，能让我们最大限度避免悲剧出现。一起阻止结直肠癌的发生如果我们早点儿下手去观察肠道，看到或许就不是癌症，而是完全不一样的情况。如果早一点儿看，那一大块结直肠癌，很可能还是一个跟周围分界清清楚楚的结肠腺瘤。如果再早一点，早一点……是结直肠癌，还是一枚小息肉？完全取决于你什么时候发现它们。结直肠癌有着清晰可见的逐级变化，并且这一变化也没有那么快，从无到有，至少也有10年时间。我们有一套成熟的结直肠癌筛查流程，就是为了能更早发现癌前变化，尽早咔嚓，阻止它继续进展成癌症。记住，起码别晚于45岁，就要来一次体检肠镜了。早发现，早治疗，早安全。这句话用在结直肠癌上是无与伦比的贴切。如果家族中有亲密家人有结直肠癌病史，或者其他少见的海量肠道息肉的息肉病史，要来云南大学附属医院预约肛肠科找龚鸿教授（每周一，二，五早上）咨询获取适合你的特殊筛查计划。肠镜是好厉害的健康工具。通过肠镜，我们能看到隐秘的肠道是什么样子，会发生什么变化，也能把危险及时扼杀。

RAS基因（包括KRAS、NRAS基因）：接近一半的肠癌会发生该基因突变，提示预后较差，且肠癌经典靶向药物之一的西妥昔单抗（商品名：爱必妥）治疗基本无效。BRAF基因：约5%肠癌中发生该基因突变，且提示预后很差（很容易出现复发或转移）；若存在转移，西妥昔单抗靶向治疗基本无效，且首选三药化疗联合贝伐单抗治疗；目前有针对该突变基因的特效靶向药物，但费用大。错配修复基因（主要包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）：若其中之一突变（发生率约10%），可从免疫治疗（即PD-1药物）中显著获益；无淋巴结转移的肠癌单纯口服卡培他滨无意义；需要进一步抽血化验，排除肿瘤遗传性风险。POLE或POLD1基因：突变发生率为6%，若出现突变，患者预后会好些，且对免疫治疗（即PD-1类药物）敏感。Her-2基因（ERBB2）：该基因扩增大约发生在6%的肠癌患者中，可以接受曲妥珠单抗（商品名：赫赛汀）联合帕妥珠单抗或拉帕替尼的抗HER2治疗。MET基因扩增：肠癌MET基因突变和MET扩增阳性率约为15.3%。MET基因抑制剂，如和黄医药研发的小分子MET抑制剂赛沃替尼。NTRK基因：NTRK融合在肠癌中发生率很低（小于2%），若出现，对靶向药物拉罗替尼非常敏感。PIK3CA基因：该基因突变者预后可能差些，且能从长期规律服用阿司匹林中获益；UGT1A1基因：该基因突变发生率约18%，若发生突变，则提示患者使用伊立替康（肠癌经典化疗药物）所带来的副作用更明显，包括腹泻、白细胞下降等。DPYD基因：该基因异常，则患者使用氟尿嘧啶类（5-FU）化疗药物的不良反应可能明显增加，需要减量。SMAD4基因突变或缺失：SMAD4缺失预示着更差的预后，并且呈现化疗耐药倾向。ARID1A基因突变：可引起西妥昔单抗耐药，但引起的免疫广泛活跃可能有利于肿瘤免疫治疗。在结直肠肿瘤中发现的突变如果在外周血淋巴细胞或口腔黏膜细胞中得到证实，就可推定患者所有细胞都携带有该突变，可以认为是胚系突变。与结直肠癌遗传易感性相关的基因包括APC、MMR（错配修复基因）、MUTYH、LKB1/STK11、BMPR1A或SMAD4等。其他：TMB（肿瘤突变负荷）、ctDNA（循环肿瘤DNA）具体见“了解液体活检ctDNA与MRD监测”一文。