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刘尚典副主任医师 深圳市宝安区人民医院 心血管外科 中风的沉默杀手颈动脉狭窄了解颈动脉狭窄脑中风、高血压病、冠心病是本世纪严重威胁人类健康的三大杀手，其中脑中风在我国发病率较高，并且有极高的致死性和致残性。研究表明，重度颈动脉狭窄患者即使接受规范药物治疗，脑缺血事件发生率也高达26%以上。颈动脉狭窄是脑梗的主要原因，它的发生悄无声息，带来的后果极易致残致死，所以，也被称为“沉默杀手”。颈动脉为什么会狭窄？颈动脉狭窄是一种比较常见的脑血管病，困扰着很多中老年人。最主要的病因就是动脉粥样硬化，随着年龄的增大，血液逐渐变黏稠，血液脂质垃圾沉积附着于颈动脉血管内壁，使颈动脉内膜增生变质，久而久之形成斑块，造成颈动脉管腔的狭窄。就好像我们生活中使用的水管，如果长期用来输送比较浑浊的水，水中的杂质也会积累在管腔，使管腔变窄。这也就是为什么我们说存在血脂、血糖异常的人更容易出现动脉粥样硬化。另外，如果一个人血压较高，血液对血管壁的压力比较大，动脉内膜也更容易发生损伤，从而影响血脂的摄入，导致局部脂质积聚，形成斑块。所以，高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素。颈动脉狭窄会有什么表现？有症状性颈动脉狭窄(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。(2)TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。(3)脑梗死：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。无症状性颈动脉狭窄许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。哪些人易得颈动脉狭窄？三高人群即高血压、高血脂、高血糖患者肥胖：超重及肥胖会增加风险。糖尿病：会影响脂质代谢的效率，增加风险长期缺乏锻炼者心血管疾病家族史的人吸烟吸烟被称为动脉粥样硬化的独立危险因素，也就是说不受其他影响，仅仅吸烟就能导致动脉粥样硬化。颈动脉怎么治疗？颈动脉狭窄分为轻度、中度和重度。轻、中度患者可通过饮食控制和药物控制遵医嘱药物治疗，养成良好的饮食习惯手术治疗：可行颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术颈动脉狭窄怎么预防？定期进行体检及颈动脉超声筛查良好的饮食习惯：多吃新鲜水果蔬菜；食用瘦肉，多吃白肉，少吃红肉；避免高脂肪食品；避免高钠、高盐食品；避免油炸食品；避免腌制、加工食品。健康的生活方式：保持健康的体重；每周150分钟出汗运动，如快步行走；戒烟，包括香烟、电子烟；限制烟酒、尽量戒烟；合理管控情绪和压力。01月15日73
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 “颈动脉斑块”该怎么看？哪些是严重的信号？有了斑块该怎么办？根据《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》，有如下提示：1.颈动脉内膜中层厚度（IMT）。如果IMT没超过1.5毫米厚，这只能说明内膜增厚，还不能说是斑块，这种风险就很低。如果IMT在2.5毫米以上，这个斑块就属于“高危”的级别。在1.5-2.5之间，属于中危。2.看颈动脉狭窄的程度。只要颈动脉斑块引起了狭窄在50%以上，就属于“极高危”。3.看斑块的性质。斑块是否有溃疡，是否是低回声或者无回声斑块等，这些也是危险层次较高的表现。4.只有等回声或者强回声为主的斑块，才属于比较稳定的斑块，低回声或者无回声，以及混合回声的斑块，说明斑块不稳定，随时会有破裂的可能性，所以这些斑块都属于相对不稳定的类型。5.报告中提示的高危险斑块除了上述的特征以外，还有其它高危的表现，比如低回声暗区面积较大，大于10平方毫米，斑块内有明显的新生血管，斑块内出血，斑块表面有“微栓子“等，这些也都说明是高危的斑块。6.指南也明确指出，斑块的高危特征越多，说明风险越高，越容发生斑块破裂形成血栓，堵塞血管。7.针对斑块的危险程度，治疗时也有所区别：（1）对于“极高危“的斑块，血管管腔狭窄50%以上的斑块，至少需要同时服用他汀类抗动脉粥样硬化、稳定斑块，联合阿司匹林抗栓治疗，预防血栓的形成。（2）对于危险程度较低的斑块，血管堵塞50%以下，如果心血管危险因素较少，可以口服他汀类抗动脉粥样硬化，而不需要阿司匹林抗栓治疗，具体情况需要有专科医生评估后决定治疗方案。（3）对于高危斑块至少把低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下，而对于极高危患者，能控制在1.8mmol/L以下最好。8.哪些人可以不吃他汀类降脂药？需要具备3个条件：一是没有心血管病史，也就是没有冠心病、脑卒中、外周血管狭窄、糖尿病等，同时您的低密度脂蛋白胆固醇在3.4mmol/L以下。二是颈动脉斑块并没有引起颈部血管的明显狭窄。三是斑块的性质稳定，没有咱们前面描述的“高危特征”，比如低回声、无回声、混合回声、溃疡、出血、新生血管等。2023年11月12日544
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 颈动脉斑块通常是颈动脉粥样硬化的表现，好发于颈总动脉分叉处，如果颈动脉斑块过大或者斑块脱落会有很大的危害性。因为颈动脉斑块增大，可能会造成颈动脉的狭窄，从而引起大脑的血供不足，或者颈动脉的斑块脱落形成了栓子，栓子会随着血流进入大脑，导致颅内动脉的栓塞的发生，因此颈动脉斑块很可能会导致缺血性卒中的发生。建议：1、如果病人有高血压、糖尿病，首先应该对症治疗，控制好血压、血糖。高血压病人应该遵医嘱服用降压药物，如美托洛尔、苯磺酸左旋氨氯地平等；高血糖病人应该遵医嘱服用降血糖的药物如二甲双胍缓释片、格列齐特缓释片等。2、抗血小板治疗。如果病人有颈动脉斑块可以服用一些抗血小板凝聚的药物，这样可以明显的降低缺血性脑血管疾病的发病概率，如服用氯吡格雷、阿司匹林肠溶片等药物。3、降脂治疗。高脂血症是颈动脉斑块的诱发因素之一，所以病人必须进行降脂治疗，以稳定斑块从而可以降低缺血性脑卒中的发病率。如服用阿托伐他丁、辛伐他丁等他汀类药物。4.手术治疗，建议到血管外科门诊就诊。饮食注意：有颈动脉斑块的病人应该清淡饮食，可以多吃一些蔬菜、水果等高营养的食物。一定要少吃或者不吃高糖食物、高脂肪以及高胆固醇食物如巧克力、汽水、肥肉、蛋黄等。2023年10月05日879
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.颈动脉斑块，指的是人体脖颈两侧负责脑供血的动脉，因杂质积累出现动脉硬膜病变，发展为动脉壁炎症、增厚、硬化，最后形成斑块。2.在2020年，医学权威刊物《柳叶刀》子刊发表了一项由北京大学、哈佛大学、帝国理工大学共同完成的研究。该研究评估了全球21个国家和地区的颈动脉粥样硬化的病发率、患病人数、危险因素，最终证实：2020年，全球颈动脉粥样硬化患者接近20亿，其中中国占2.7亿，颈动脉斑块患者2亿人。3.颈动脉因斑块而狭窄、堵塞，一旦斑块脱落，就会形成血栓。颈动脉斑块如果进入大脑，会造成脑缺氧、缺血，引发脑栓塞、冠心病、外周血管病等。急性脑栓塞严重时，会导致瘫痪或死亡。《中国脑卒中防治报告（2018）》中有数据指出：颈动脉病变导致了50%-75%的缺血性脑卒中。4.颈动脉斑块和心血管事件的发生有明显的相关性，但这不代表有颈动脉斑块就会堵塞血管，导致脑梗等心血管疾病。稳定的斑块一般不会脑梗，只有那些不稳定的斑块才和脑卒中有关。比如过大的斑块、表面纤维样物质不完整的斑块。5.由于其发作时危险性较高，因此查出斑块后，要配合医生积极防治，如服用他汀类药物，活血化瘀和清热解毒的中药，稳定斑块，脑卒中、冠心病等疾病的发病风险就会降低。2023年09月25日676
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吴力主任医师 宁波市中医院 心血管内科(心病科) 每年的体检季总是会担心，担心检出不正常，平添几分烦恼。随着年龄增长，常规体检内容也随之增多，40岁以后体检项目增加了颈动脉超声，当超声单上出现颈动脉斑块一词，不少人心里都会纠结，斑块会不会破裂？要不要吃药？将来会不会造成中风？这也成了不少患者的心病。颈动脉斑块的检出率频频增加，随之而来的难题是，如何精准地鉴别出稳定性斑块和不稳定斑块？说实话现在还不能精确认定，虽然有经验的超声医生根据斑块纤维帽的厚度，斑块密度，基底膜的厚度来判断斑块的稳定性，有人定义的易损斑块超声指标：脂质核＞1mm?，脂质核/斑块比值＞20%，纤维帽厚度＜0.7mm，但是没有得到大家的认同。为什么颈动脉容易出现斑块？一是颈动脉血流量大，血管压力大；二是颈动脉的解剖形态特殊，颈内、颈外分枝呈“Y”型，在此分枝处血流冲击力大，容易造成动脉内膜的机械性损伤，导致低密度脂蛋白、胆固醇等从损伤处进入血管内膜，形成斑块。二是颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化的相关性可以达到80%以上，可以间接了解冠状动脉是否硬化。三是颈动脉位于颈部皮下较浅的位置，容易触及、暴露好，且超声波干扰因素少，斑块很容易被发现。颈动脉斑块有什么危害？有无症状因人而异，如果颈动脉斑块较小，颈动脉狭窄＜50%，患者可能不会出现明显临床症状。但如果颈动脉狭窄超过50%，患者可能出现头昏头晕、记忆力减退等脑供血不足的症状，除此之外，当斑块不稳定、破裂时，会形成血栓堵塞血管，或血栓脱落，形成栓子，随着血流扩散到全身，如果堵塞脑部血管，则容易引起脑卒中。《中国脑卒中防治报告（2018）》显示50%~75%的缺血性脑卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。2021年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的一项研究显示，颈动脉粥样硬化斑块中斑块内出血（IPH）的存在是卒中和冠心病的独立危险因素。40岁发现颈动脉斑块，很多人不会引起重视。但事实上，出现了颈动脉斑块，说明您的生活方式有问题，饮食结构不合理，运动不到位，或者有家族性心血管疾病遗传史，发生心脑血管意外的风险并不比老年人低，就应该积极重视起来。怎么办？1、首先是纠正危险因素控制好体重，减肥戒烟把血脂降下来，特别是低密度脂蛋白胆固醇，如果没有其它危险因素，低密度脂蛋白应该降低到2.6mmol/L以下。高血压是重要的心血管危险因素，颈动脉斑块合并高血压患者应将血压控制＜140/90mmHg，如果可以耐受，尽可能控制在＜130/80mmHg，特别是40岁的中青年，血压应该再低一些。血糖升高，糖耐量受损，或已有糖尿病，不论空腹血糖还是餐后血糖，都应该达标，糖化血红蛋白应控制在7.0%以下。高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化的一种危险因素，升高容易造成中风。可适量补充叶酸、维生素B6、B12。2、药物治疗（1）他汀类药物：①减慢或终止动脉粥样硬化进程，消退斑块；②改善血管内皮功能；③减少炎性细胞浸润；④抑制基质金属蛋白酶活性，从而稳定斑块。主要降低血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），LDL-C是斑块脂质核心的主要成分，使斑块中脂质核心的密度变大，体积变小，让斑块变得更“硬”更结实，从而不容易破溃。（2）抗血小板药物：当斑块破溃时，抗血小板药物就会抑制血小板聚集，避免激活纤维蛋白，从而预防血栓的形成。40岁的患者如果存在明显的颈动脉狭窄（狭窄≥50%），一般均应服用阿司匹林（75-150mg/d）；若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄但狭窄程度＜50%，则需要判断患者是否存在其他心血管危险因素，来决定是否服用阿司匹林、氯吡格雷进行一级预防。③血管紧张素转换酶抑制剂，受体拮抗剂，钙离子拮抗剂：研究表明这些药物可以改善血管内皮细胞功能，抑制细胞凋亡，抑制平滑肌细胞增生，从而稳定斑块。3、中医中药治疗：中医很早就认识到痰、瘀与结节、囊肿有关。有曰“百病皆生于痰，”“瘀血为百病母胎，”痰瘀为粥样硬化斑块的病理基础。《素问·阴阳应象大论》云：“年过四十而阴气自半也，起居衰矣”，即痰瘀是气血、阴阳、脏腑功能失调的病理产物。治法常采用益气活血、理气活血、活血化瘀、化痰逐瘀等治则，配合降脂药，可以缩小、稳定斑块。4、手术治疗绝大部分颈动脉狭窄都不需要手术治疗，当狭窄严重到一定程度影响大脑正常血液供应，才需要评估后决定是否手术。常用的手术方法有两种：颈动脉内膜切除术(CEA)：适应于有症状的颈动脉狭窄，无创检查狭窄≥70%或血管造影狭窄≥50%；或没有症状但血管造影狭窄≥70%。颈动脉支架成形术(CAS)：即在颈部血管放支架，利用支架把狭窄的血管管腔给撑起来，与心脏冠状动脉放支架是一个道理。然而，不论采取什么治疗措施，良好的生活习惯，健康的生活方式是预防颈动脉粥样斑块的基础，只有双管齐下，才能有效稳定或逆转颈动脉斑块。2023年09月06日291
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 脑中风、高血压病、冠心病是本世纪严重威胁人类健康的三大杀手，其中脑中风在我国发病率较高，并且有极高的致死性和致残性。病人即使侥幸逃脱死神的魔爪，大多也会遗留脑痴呆、半身不遂甚至全瘫等症状，给个人及家庭带来极大的痛苦和包袱。那么如何有效的预防脑中风呢？这一直是医务工作者和广大患者最关心的问题。目前医学界广泛认为——颈动脉粥样硬化斑块，是引起脑中风的罪魁祸首！什么是颈动脉斑块呢？我们把它形象的比喻成血管内的“垃圾”。人体就好像一座大房子，血管就好像房子里的下水管道。人吃五谷杂粮，再加上紧张的生活节奏和长期的吸烟等不良生活习惯，血管内的“垃圾”越来越多，血管弹性渐差，内膜增厚，血管内逐渐形成粥样斑块造成管腔狭窄，最后就像年久失修的房子一样，下水管道出现阻塞情况。这时候人会出现脑供血不足的表现，如：睡眠差，易醒、多梦、入睡困难；性格反常，易怒、易激动；工作能力下降，记忆力减退；严重还可出现头晕、头昏，耳鸣、视物发黑，步态不稳、身体僵硬等症状。如果颈动脉斑块一旦发生脱落，就会形成栓子，顺血流直上进入脑血管而发生中风。如何发现颈动脉斑块呢？首先病人出现上述脑供血不足的表现时，应高度重视颈动脉的检查。另外，随着生活节奏的加快，颈动脉硬化逐渐出现年轻化的趋势，我们见到过30多岁男性出现颈动脉严重狭窄的病例。因此，我们建议40岁以上尤其是长期吸烟史的人群即使没有症状也应定期进行颈动脉血管的筛查。其中最简单、经济、无创的检查是颈动脉血管彩超，可以较早的发现颈动脉粥样硬化病变，并可以大致测量斑块的大小、评价管腔狭窄的程度。这项检查手段因其易操作而在绝大多数医院得到广泛推广。但是血管超声检查受人为主观因素的影响而可能出现判读误差，简言之就是一个经验丰富的彩超医生和一个经验欠缺的彩超医生对同一病人颈动脉的判读结果可能会出现人为不同。因此，相对更加客观准确的颈动脉造影术和双源64排螺旋CT血管成像已成为诊断颈动脉狭窄的金指标。这些检查在我们医院均可以一次完成。怎样处理颈动脉斑块呢？常规的药物治疗是必不可少的，如抗血小板药物阿司匹林以及他汀类降脂药物等。但是对于颈动脉管腔超过50%以上的狭窄，单纯的药物治疗是无法解决问题的。这时候我们就要采取手术和介入的治疗方法。目前最常用的是颈动脉的内膜切除术和颈动脉支架植入术。颈动脉的内膜切除术自1951年Spence首次手术成功以来已经有近60年的历史，颈动脉支架植入术目前仅20余年历史。经过国外大宗病例报道、多中心对比研究，目前证明颈动脉内膜切除术要优于颈动脉支架植入术，能更好解决颈动脉狭窄的问题，这一术式在美国每年将近开展10万多例。那么颈动脉内膜切除术有哪些优点呢？第一，此类手术术式成熟，操作难度不大，效果确实。第二，手术创口不大，颈部切口并不影响美观。第三，费用廉价，此类手术费用大致在4000—5000元左右，而1个颈动脉支架的费用大约需要8到9万。第四，安全性高，术后并发症少。减少了因放置支架过程中由于挤压斑块而造成小栓子形成、脱落，诱发脑梗塞的风险。经询证医学证明，颈动脉内膜切除术术中术后并发脑梗塞的风险要少于颈动脉支架植入术。第五，手术重复性强，颈动脉内膜切术术后病人即使再次出现狭窄也可继续放置支架治疗。避免了因先放置支架，术后造成支架处血栓形成，而无计可施的局面。第六，术后长期经济负担低。此类手术术后病人无需像颈动脉支架植入病人一样长期服用波立维等价格昂贵的抗血小板药物，家庭经济负担低。我们近期曾采用外翻式颈动脉内膜切除术治疗了一例老年颈动脉狭窄病人，术中自颈动脉剥离出约100px大小笋状斑块，术后病人无任何并发症，脑缺血症状完全缓解。颈动脉内膜切除术在欧美等国家已经广泛开展，并取得了较好的疗效，已成为治疗此类疾病的首选方法。其适应症较为广泛，对于无症状颈动脉狭窄（狭窄≥75%）或症状性颈动脉狭窄（狭窄≥50%，6个月内多次发生短暂性脑缺血或轻中度脑卒中）均可考虑行颈动脉内膜切除术。但是在国内，限于观念和条件的制约，此类术式开展的很有限。因此国内某些学者认为颈动脉支架优越性较高的观点我们认为是缺乏依据，有失偏颇。本文谨希望通过宣传教育，让更广泛的患者了解颈动脉斑块的潜在危害，选择合适的检查治疗手段，从而达到预防为主、早期诊断、早期治疗的目的，避免脑中风的发生。也希望能通过本文和医学同道进行交流，能更加客观合理的选择手术方式，为患者提供更为合理有效的治疗建议，使患者受益最大，从而构筑和谐医患关系，共同创造绿色的医疗环境。2023年08月19日139
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高远副主任医师 中国医大一院 心血管内科 答案是颈动脉斑块是可以减小的。部分颈动脉斑块患者通过长期生活方式大转变，药物治疗是斑块是可以减小的。动脉粥样硬化斑块的发展与低密度脂蛋白胆固醇的水平及暴露时间成正相关。REVERSAL研究是首个通过血管内超声评价他汀药物对斑块逆转的研究，结果显示，低密度脂蛋白胆固醇必须下降至80mg/dl以下才可以减小斑块。此后多项研究验证了该研究结果。荟萃分析进一步明确低密度脂蛋白胆固醇降低的水平越低，粥样斑块减小的百分越大。只要低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L，斑块就有可能逆转，且低密度脂蛋白胆固醇降低得越多，斑块逆转的幅度越大。同时，临床研究和实践也发现当低密度脂蛋白胆固醇后，一般需要18个月以上才能实现斑块的逆转。最新的研究利用多种腔内影像学手段显示，将低密度脂蛋白胆固醇降低至1.4mmol/L以下，还可以增加斑块的稳定性。总有患者问：颈动脉斑块患者当低密度脂蛋白胆固醇水平已达到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，能不能不吃药了。答案是不可以。对于颈动脉斑块的患者，当低密度脂蛋白胆固醇水平已达到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，不能随意减量，应该继续长期用药，只有长期将低密度脂蛋白胆固醇水平保持在低水平才可能实现斑块的稳定与逆转，进而改善患者长期预后，这是万里长征。生活方式大转变也是关键因素：管住嘴，迈开腿，减重（需要大家控制好饮食，改善饮食结构，增加运动，减轻体重），戒烟酒，控制血压，血糖，血脂，避免熬夜，保证充足睡眠，去除精神压力，避免紧张焦。长期慢性病门诊复查管理也很重要，初期诊断后需要每月到门诊查血脂，肝肾功能，肌酸激酶检查调整用药，调整血脂稳定后每3月到6月门诊复查，颈动脉超声每6月到12月门诊复查。要想颈动脉斑块减小，赶紧行动起来吧。2023年07月31日101
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