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赵善超主任医师 南方医科大学南方医院 泌尿外科 导读:精索静脉曲张(VC)是男性常见的泌尿生殖系统疾病之一,是男性不育的常见原因,一定要及时就诊。但患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治,导致不育。那在日常生活上我们到底怎么去预防或者发现呢?那下面我们邀请了-南方医科大学南方医院泌尿外科教授、主任医师 赵善超,来帮我们了解这个“精索静脉曲张”,到底是怎么一回事。采访提纲:什么是精索静脉曲张?每个人的生命,都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而,一些疾病就可能导致这些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡,精索静脉曲张就是其中一种。那么,究竟什么是精索静脉曲张呢?又是什么引起的?1、问:什么是精索静脉曲张?病因是什么?答:精索静脉曲张是精索中蔓状动脉丛的异常扩张,伸长和迂曲。是男性中常见疾病。引起精索静脉曲张可以是会阴部静脉局部压力增高,有些病人做剧烈运动或者是运动时间久病情会加重。此外,左边静脉曲张发病率明显高于右边,这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。2、问:静脉曲张为什么导致不育?答:精索静脉属于睾丸的静脉,其曲张后可以导致睾丸一些环境的变化,包括睾丸温度、PH值以及血流因子发生变化,对睾丸生精的环境造成影响,使生精质量下降,影响生育。3、问:精索静脉曲张发病率有多高?答:总体来说,在普通男性人群中发病率大约为10%到20%。在不育男性中,其发病率大约为40%到50%左右。4、问:精索静脉曲张是否会遗传?答:目前并没有证据表明精索静脉曲张会遗传,但有部分流行病学研究表明,在精索静脉曲张患者家族中,发病率会比普通家族高,但只是部分国家调查结果,并没有明确证据。精索静脉曲张有哪些症状?可能很多人对于精索静脉这个词比较陌生,也不知道它是何物,但他却对我们生育能力有着很大的影响。究竟,精索静脉曲张有什么症状呢?又该如何诊断?5、问:精索静脉曲张有哪些常见的症状?答:精索静脉曲张通常引起会阴部不适,如:睾丸坠胀、会阴部疼痛等症状。6、问:如何诊断精索静脉曲张?答:精索静脉曲张诊断首先可以参照临床症状,但很多时候临床症状并不是特异的。睾丸坠胀,会阴疼痛的症状,前列腺炎或者慢性盆腔疼痛综合症患者也以有该表现。有症状可以提示我们 患有该疾病,但却不是一定的。体格检查是确定精索静脉曲张的重要手段,会阴部检查可以看出是否患有精索静脉曲张。精索静脉曲张临床上可分为三度。曲张比较严重者(三度),查体可直接看出会阴部、阴囊部位有迂曲成团的蔓状血管。直接用肉眼就可以看出。看的时候不是很明显,但用手触摸可以明显感觉出静脉增粗,属于二度。症状更轻微者触摸时也不明显,但做增加腹压的实验(瓦萨瓦实验),压力增加时明显检查出静脉的增粗,属于一度。通过查体就可以基本确定病人是否有精索静脉曲张,以及是属于几度。此外,可以做阴囊部的B超,就可以检查出阴囊里面精索静脉是否增粗,到什么程度,都可以测量出来。除了增粗,还能检查是否反流,静脉曲张后可引起血液反流,可能导致睾丸微环境、生精能力产生影响,通过B超检查可以进一步明确是否患有精索静脉曲张以及曲张的程度。精索静脉曲张需要接受哪些治疗?既然精索静脉曲张关系到子孙后代,那当然不可以掉以轻心。那么,得了这种疾病,需要接受哪些治疗呢?7、问:发现静脉曲张要接受什么治疗呢?轻度患者是否能自愈?答:精索静脉发病率挺高,但相当一部分病人不需要接受治疗。一般两类情况需要进行治疗,一为血管曲张引起微环境的变化,影响精子的生成。如果病人静脉曲张伴有生精功能下降,需要进一步治疗,通过治疗改变精液水平,特别是伴有不育情况者,需要做进一步治疗。第二类为症状型精索静脉曲张,一部分精索静脉曲张患者伴有症状,症状严重影响日常生活,给病人造成比较大的困扰,可做进一步治疗。8、问:接受治疗的患者要怎样治疗呢?一定要手术吗?答:手术是主要的治疗方式之一,也可进行药物的治疗。有些药物可以改善症状或者提高精液质量。主要通过这两个方法进行治疗。此外也有些辅助治疗,如阴囊托、生活方式调节等都可作为辅助治疗方法。9、问:静脉曲张治疗后会复发吗?多久需要进行复诊?答:精索静脉曲张治疗后有可能会复发。手术后需要随诊,术后2周需找主治医生进行复诊。这个检查主要观察是否有术后近期的并发症,如:水肿等。第二次随诊一般为术后3个月。主要评估精液水平,或者是症状是否减轻。如果是不育进行手术者,建议每3个月进行复诊,至少随诊一年。随诊内容包括病史的询问,查体,B超检查以及精液检查等。10、问:生活上要怎样避免精索静脉曲张?答:预防精索静脉曲张,要注意生活规律、作息规律、适当进行运动,但不要过度。过度运动会导致静脉压力过大影响精索静脉。吸烟、酗酒对于该病也有一定影响。常见误区有哪些?病不怕治,就怕不能对症治疗。那么,精索静脉曲张在治疗时候,存在哪些误区?生活上对于精索静脉曲张又有什么“误解”呢?11、问:手淫会导致精索静脉曲张吗?答:手淫和性交失败与精索静脉曲张都没直接关系。12、问:经常骑单车的人容易得精索静脉曲张吗?答:经常骑单车,如果坐姿不当,对于会阴部压迫比较明显,时间久容易导致或者加重该疾病。如果是单车爱好者,需将坐垫调节到舒适,避免压迫会阴部。要避免长时间骑单车,压迫会阴部对于血液的回流有一定的影响。13、问:精索静脉曲张和精液的情况有关吗?答:经过研究,精索静脉曲张可能对生精功能产生影响,但对于具体病人来说,并不是100%可能性,部分病人可以导致生精功能下降。但也有不少病人精液检查是正常的。精索静脉曲张和精液质量有联系,但不是绝对,具体要通过检查后进行评估。14、问:重度精索静脉曲张但能够生育,是否不需要进行治疗?答:重度精索静脉曲张,但能够生育,并且没有严重的临床症状,是可以不需要进行特殊的处理。15、 问:精索静脉曲张会影响勃起功能吗?答:精索静脉曲张和勃起功能并没有直接关系。但理论上可能有间接影响。有研究表明,精索静脉曲张患者体内睾酮水平比正常人低。睾酮是主要的雄激素,雄激素和人的性欲以及性生活情况包括勃起功能有一定的联系。雄激素水平可以将这两种疾病联系在一起。其次,有些病人精索静脉曲张临床上会表现出会阴部的疼痛,睾丸坠胀感,这些症状本身对性生活有一定的影响。精索静脉曲张和勃起功能没有直接联系,但间接影响是存在的。16、问:精索静脉曲张患者勃起时曲张会不会有明显放大或者是疼痛感呢?答:精索静脉曲张病人,本身就有临床症状,在性生活时症状可能加重的,但是也有病人并没有影响。勃起功能主要靠阴茎海绵体。精索静脉属于睾丸血管,会参与勃起功能,但勃起主要还是依靠海绵体,精索静脉并不是最直接联系的。17、问:精索静脉手术是以什么形式进行?答:常用手术方式有以下几种。首先为开放手术,一个通过腹股沟途径手术,一个通过腹膜后途径进行手术。这两种手术目的是找到病变的血管,然后进行结扎。血管的曲张与病变会影响睾丸生精环境,结扎后可以避免有害物质对于睾丸精液的影响。第二种为显微外科手术,有经腹股沟区和外环下两种途径。显微外科比开放手术的切口更小,在显微镜下将曲张静脉分离出,再进行结扎。该手术对于专科技术要求更高,手术时间更长,但某些病人效果更好。第三种可以通过腹腔镜进行治疗。在腹腔镜下将病变血管结扎。无论什么手术方式,目的是将病变血管结扎。18、问:精索静脉曲张患者都需要进行手术治疗吗?答:精索静脉曲张患者不一定需要进行手术治疗。有些病人虽然不需要进行手术,但建议要进行随访。精索静脉曲张患者,精液检查结果正常,但尚未结婚或者暂时不想要小孩的病人,建议进行随访。虽然现在精液正常,但可能随着时间流逝,精液质量会随之下降。可能当你想要小孩时发现已经患上不育。故建议这类病人,每一到两年需要做随访检查。看精液质量是否下降,如果下降则要及时进行治疗。此外,青少年精索静脉曲张,无法评估精液情况,需要进行随访,每年都需要进行。除了体格检查、B超之外,要特别关注睾丸大小。如果发现曲张侧睾丸缩小,要及时治疗。如果到青春后期能取到精液,也要进行精液评估,如果生精功能下降也要进行治疗。19、问:精索静脉曲张患者手术早进行好还是晚进行好?答:要结合病人意愿,疾病手术与否要与病人进行沟通。如果静脉曲张严重但不影响生育,一般不建议进行手术。但如果精索静脉曲张严重,并且已经有小孩,精液也属于正常,但如果病人过几年还想要小孩,则要进行随访,如果发现精液质量下降,则要进行手术。儿童精索静脉曲张,还要进行评估,排除一些原发疾病(如胡桃夹综合征)导致继发性精索静脉曲张,必要时需要对原发疾病进行处理。此外,腹膜长肿瘤,也有可能导致精索静脉曲张。对于青少年精索静脉曲张,除了常见病因外,还要寻找是否有其他原发性疾病。本文系赵善超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2015年12月12日 20314 6 0
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陈业刚主任医师 天津医科大学第二医院 泌尿外科 精索静脉曲张显微手术——精索静脉曲张治疗的新选择一、什么是精索静脉曲张?精索静脉曲张是指隐囊蔓状静脉丛静脉的扩张和迂曲,是引起男性不育的重要原因,约占男性人群15%,占男子不育人群的35%-40%。由于解剖学位置特点,容易发生在左侧,但最近发现双侧同时发生也不少。二、精索静脉曲张患者有什么表现及危害?正常精子在睾丸中发育成熟需要睾丸局部的低温环境,但是精索静脉曲张时,由于回流不畅,导致血液滞留,进而导致阴囊温度偏高,影响精子质量差,最终导致不育。由于两侧静脉系统是连通的,对侧的睾丸精子功能也受影响。同时,血液瘀滞在精索静脉,会导致睾丸坠胀不适。三、精索静脉曲张的患者需不需要治疗?什么样的方式更合适?对于原发性精索静脉曲张是否需要治疗及应该采取什么样的治疗措施应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。目前常用的治疗方法主要有手术方法、心理干预、阴囊托法、降温疗法、药物治疗、饮食调节等等,不过当前主要以手术方法为主。四、什么样的精索静脉曲张需要手术治疗?以下情况可考虑手术:1、阴囊触诊时可以触及曲张静脉或者症状明显,查体发现睾丸明显缩小,即使已经生育,也可考虑手术。2、合并男性不育,排除其他引起男性不育的病因及女方因素者,无论曲张程度,应及时手术。3、精索静脉曲张合并反复的精囊炎、前列腺炎,可考虑手术。4、青少年精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小者,提倡早期手术。5、精液治疗异常、有生育要求者,无论曲张程度,应及时手术。五、手术方式有几种?精索静脉曲张手术治疗方式主要包括腹膜后精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术以及显微镜下精索静脉结扎术。目前,国内各医院手术水平和医疗设备条件不同,采用手术方式也不同。精索内包含血管(包括精索内动脉及精索内静脉)和淋巴管,精索静脉曲张手术需结扎所有精索静脉,同时要保护好精索内动脉和淋巴管。由于精索的解剖特点和手术方式及部位不同,目前常用的三种手术方式有着不同的手术效果和术后并发症发生率。术后并发症主要包括复发、鞘膜积液、睾丸动脉损伤致睾丸萎缩。在手术效果和并发症方面,显微镜下精索静脉结扎术较其他手术方法有着无法比拟的优势。六、显微镜下精索静脉结扎术的优势有哪些?目前,显微结扎术在美国已经成为治疗精索静脉曲张的首选术式。在我国,由于因受观念、技术水平和设备条件等因素制约,仅在少部分大医院开展,远未普及,但已出现雨后春笋般方兴未艾趋势。目前我科自2015年起开展了此项手术,目前已按国际标准术式行经外环下小切口的精索静脉显微结扎手术手术技术熟练,治疗效果十分理想。通过显微精索静脉高位结扎术,由于睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉,在显微静下放大了10倍,因此我们可以保持输精管及其脉管系统的完整性,同时可以清晰的游离并结扎所有有精索内静脉,此时由于采用经腹股沟切口,还可以结扎掉精索外静脉分支。所以显微技术精索静脉结扎术的术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面综合评估等,均明显优于其他方法。如有相关问题,可在网站留言或者到我门诊咨询。本文系陈业刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2015年10月24日 14041 5 6
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袁亦铭主任医师 北京大学第一医院 男科中心 手术治疗精索静脉曲张,如果效果理想,精液质量会有比较明显提高,特别是对于少精症患者,精子密度可以提高5~10倍。不同的手术方式,受孕率提高的比例以及术后并发症发生的概率都不相同(见《50%对20%,数字告诉您精索静脉曲张手术选哪种》),但治疗不是冲着精液数值去的,最重要的还是患者能否成功怀孕,因此,医生不仅要通过手术治疗病变部位,还要为患者进行授孕指导。手术是对睾丸功能的一种保护,避免睾丸功能继续下降,多数患者在睾丸功能恢复后,精液质量自然有所提高。但仍有一部分患者手术后精液质量并未改善,这其实并不少见。他们可能存在一些其他系统性疾病,如内分泌疾病等,生精功能较差,手术后也不能得到明显改善。医生会在手术前跟不育患者做好充分沟通,可以把手术看做是一种治疗性的诊断,如果术后精液质量提升,说明不育是由精索静脉曲张引起的;如果精液质量没有改变,还需要再寻找其他的原因,并不是说,手术一定能让精液质量有明显提高。如果患者精液质量提升但仍旧不孕,可能是女方的原因,比如女方年龄大,排卵不好,这时可以考虑人工授精;而如果经过治疗,精子的数量质量仍旧不好,视双方的年龄情况,也可以考虑通过第二代试管婴儿技术来怀孕。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,未经授权不得转载。2015年08月27日 17550 1 5
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袁亦铭主任医师 北京大学第一医院 男科中心 50%对20%,数字告诉您精索静脉曲张手术选哪种手术是治疗精索静脉曲张最有效的方法,如果成年男性精液指标不正常,触诊可以摸到曲张的静脉,直接观察以及患者屏气后观察可以看到阴囊条索状的静脉,就可以选择手术治疗。手术治疗精索静脉曲张,最重要的目的是提高患者的精液质量,来提升授孕率。常用的手术方式有三种:由腹股沟开刀进行高位精索结扎、腹腔镜静脉结扎、显微镜手术结扎。根据数据统计,高位精索结扎授孕率将提高30%多,而腹腔镜手术会提高20%多,显微镜手术提升效果较高,可达到接近50%;10~15%的患者在高位静脉结扎或腹腔镜手术结扎后疾病复发,7%出现鞘膜积液,这些是精索静脉曲张手术最常见的术后并发症,极少数患者还会出现睾丸萎缩;通过显微镜手术可以明确保留动脉,有效保护睾丸功能,并保留淋巴管,避免了鞘膜积液,因此术后并发症会进一步降低。显微镜手术唯一的不足之处在于手术时间较长,前两种手术治疗一侧睾丸大约需要半个小时,做双侧要一个小时多一点;而显微镜手术由于操作比较精细,单侧治疗就需要一个小时,双侧需要两到三个小时。显微镜手术的价格在腹腔镜和高位结扎术之间,约一万元左右。还要提到的一点是,精索静脉曲张会使部分患者感到阴囊坠涨疼痛,85%的患者可以通过手术解决,而其他15%的患者术后疼痛缓解并不明显。因此,精索静脉曲张手术主要目的在于保护睾丸的功能,不会单纯为了缓解疼痛症状而手术。2015年07月26日 20459 2 8
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陈力副主任医师 李惠利东部院区 泌尿外科 男性精索静脉曲张是泌尿外科常见病,但并不是所有患者都需要手术治疗的。什么叫精索静脉曲张?精索静脉曲张是指精索静脉回流受阻或者静脉瓣膜失效,血液返流导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。大多出现在青壮年男性,是泌尿外科常见病,约占男性人群5%-20%,占男子不育人群的35%-40%。由于解剖学位置特点,容易发生在左侧,但最近发现双侧同时发生也不少。【通俗的讲,精索静脉曲张是因为返流的血液无法有效的返回,在毛细血管丛中淤积所致。】精索静脉曲张有什么危害?由于回流不畅,导致血液滞留,进而导致阴囊温度偏高,影响精子质量差,最终导致不育。由于两侧静脉系统是连通的,对侧的睾丸精子功能也受影响。这是发生危害目前认为的机制。但不是说所有患者都需要手术。精索静脉曲张不等于男性不育,但是男性不育的重要原因之一。——————————————————————————————————————————①轻微曲张,临床症状不明显,尤其是未婚年轻人或者已婚生育正常者可不予处理。②轻微症状,可用阴囊托带促进血液回流,减轻症状。避免过度性生活,减轻会阴部静脉充血。——————————————————————————————————————————怎样评价严重程度?临床上根据严重程度可分三类:轻度①外观正常,摸不到,屏气才能摸到;中度②外观正常,摸得到。重度③一眼就看到像成团蚯蚓,外观和摸都很清楚。根据严重程度,推荐对中重度的精索静脉曲张以手术为主。手术指证:①症状重,曲张明显或者非手术治疗疼痛不缓解,或虽然曲张很轻但是精液检测异常。②不育患者,存在精液质量异常,排除女方因素。③青少年患者,尤其发现睾丸体积缩小者。年龄愈大,病程愈长,睾丸功能损害越重。④轻度精索静脉曲张患者,随访发现精液质量异常者手术方式有几种?传统手术: 开放手术,小切口,手术简单,损伤小,是目前手术主要的方案。腹腔镜手术: 显微外科手术: 手术效果怎么样?以上三者,手术效果相当。手术后的效果与术前精索静脉曲张严重程度相关。对解除阴囊胀痛效果较为明显,对精子质量改善与术前曲张程度有关。当然如果精液内本身无精,手术对生育意义可能不大。许多患者精索静脉曲张患者合并前列腺炎,精索静脉手术与改善前列腺炎症状无任何关联,术后不会改善任何前列腺炎症状。—————————————————————————————————————希望这篇文章能获得以下收获1.消除疾病恐惧——精索静脉曲张并不可怕,手术也不是那么令人恐惧。2.避免过度治疗——不是所有患者都需要手术的,要权衡利弊考虑采取哪种方案。——————————————————————————————————————请于我科专家门诊就诊(宁波市医疗中心李惠利东部医院 泌尿外科 )由原宁波市医疗中心李惠利医院主体迁入李惠利东部医院 (宁波市高新区江南路1111号 )【就诊环境改进,公立性质不变】本文系陈力医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年07月19日 8306 0 0
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彭靖主任医师 北京大学第一医院 男科中心 据报道,在已婚夫妇中有近10-15%的夫妇不能自然生育,而且该比例有上升趋势,其中男性不育因素占到50%。以往对于男性不育症的治疗多局限于药物治疗,各种偏方多如牛毛,真正有明确效果的却鲜有报道。当辅助生殖技术出现后,患者在药物治疗效果不佳时就只能选择辅助生殖技术来生育后代。长期以来,男性不育症的治疗方法并没有多大的进步,直到二十世纪初,显微外科技术被美国康奈尔大学的李石华教授系统引入中国,中国的男科医生积极开展男性不育显微外科技术,才使男性不育症的治疗方案出现了革命性的变化。显微外科手术是针对男性不育的病因进行治疗,以实现自然受孕或帮助受孕,这不同于辅助生殖技术,通过人工技术促进精子和卵子的结合来实现受孕。显微外科手术可以治疗2大类男性不育症病因:(1)精子生成障碍,如显微镜下精索静脉结扎术和睾丸显微取精术;(2)输精管道梗阻,如显微镜下输精管吻合术和显微镜下输精管附睾吻合术。由于输精管道非常纤细,肉眼无法清楚辨认,因此只有借助手术显微镜才能实现精细的手术操作,达到良好的手术效果。超过70%的男性不育因素可以通过显微外科手术来治疗。显微外科手术非常精细,任何的操作不当都可能影响手术效果,因此,显微外科医生需要经过严格而规范的理论和手术培训。精索静脉曲张是男性不育病因中最常见的一种,影响男性精液质量导致不育。精索静脉曲张在普通男性人群中的发病率为15%,而在不育人群中发病率更高,约占原发性不育的40%,占继发性不育的70%。这是一种可以通过手术治疗来纠正的疾病。泌尿外科医生通常采用高位结扎或腹腔镜下结扎,也可取得一定的效果,但术后并发症常见,如睾丸鞘膜积液、术后复发等。而显微镜下精索静脉结扎术可以保留睾丸动脉和淋巴管,彻底结扎静脉,因此术后的并发症极少,但效果却最好。显微镜下精索静脉结扎术被称为精索静脉曲张的“金标准”手术。据报道,术后精液质量的改善率可达60%-80%左右,而配偶怀孕率达30%-60%左右。术后要求短期内避免剧烈运动,一般需要观察至少半年,定期复查精液质量。输精管道梗阻是男性无精子症的常见原因之一,约占无精子症的40%,其中部分输精管梗阻和附睾梗阻可以通过显微外科手术来治疗。输精管结扎是输精管梗阻的最常见原因,在西方国家输精管结扎是常用的男性绝育方式,而在中国较少见。在我国,附睾梗阻是最常见的梗阻原因,可能与生殖道感染有关。多数的泌尿外科医生对附睾梗阻缺乏清楚的认识,一般需要借助生殖系统的体格检查和超声检查来诊断。显微镜下输精管附睾吻合术是治疗附睾梗阻的有效手段,也是男性不育显微外科手术中最具技术含量的手术。人的输精管内径约为300μm,附睾管内径约为150μm,所用缝线的直径小于15μm,约为头发丝的1/4,指纹的1/10-1/20。因此,如果不借助手术显微镜,将视野放大一定的倍数,就无法实现如此精细的手术。据报道,通过显微镜下输精管附睾吻合术,50%-90%的无精子症患者的精液中可再次查到精子,配偶怀孕率达20-40%。术后患者要求1个月内禁止性生活,3个月内避免剧烈运动。一般随访1-2年。如果手术不成功考虑试管婴儿。非梗阻性无精子症是男性不育症中最难治疗的一种,约占无精子症的60%,通常是由于各种原因导致睾丸生精功能障碍,如先天性原因、腮腺炎、隐睾、肿瘤后的放化疗等。药物治疗难以恢复睾丸的生精功能。以往对于这类患者只有采用精子库的供体受精或者领养。20世纪90年代末,国外学者借助手术显微镜,发现这类患者睾丸局部的曲细精管内含有精子,分离出来用于试管婴儿获得成功。从此,这项技术在生殖中心得到广泛推广,40-60%的非梗阻性无精子症患者通过这种手术获得精子,从而得到亲生的孩子。术前患者需要全面评估遗传学问题,如染色体和Y染色体,以发现可能存在的遗传学疾病。通过这种手术可使部分患者获得遗传学上亲生的后代。通过显微外科手术可使部分男性不育症患者得到有效治疗,甚至达到自然受孕。显微外科手术可使患者避免辅助生殖技术所带来的经济负担和对女方可能的生理影响。但显微外科需要与辅助生殖技术相结合,为达到良好的手术效果,需要选择合适的患者,手术医生需经过严格规范的培训。二十世纪初在显微外科技术引入中国后,国内不少医院相继开展显微外科手术,尤其在近5年来,多位年轻骨干医生被选派进入康奈尔大学进行显微外科培训,学成回国后在自己的医院开展显微外科手术。目前北大医院每年实施男性不育显微外科手术近千例,不少男性不育症患者通过手术得到了健康的后代。本文系彭靖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年06月26日 14857 2 2
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2015年03月12日 1309 0 0
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李文吉副主任医师 上海第九人民医院 泌尿外科 精索静脉曲张患者选择什么手术方式好?显微镜下精索静脉结扎术较其他手术方式有什么优势?精索静脉曲张手术治疗方式主要包括腹膜后精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术以及显微镜下精索静脉结扎术。目前,国内各医院手术水平和医疗设备条件不同,采用手术方式也不同。那么,精索静脉曲张患者选择什么样的手术方式最好呢?下面,从手术效果和术后并发症(患者经常说的风险)方面,说明哪种手术方式最适合患者。精索内包含血管(包括精索内动脉及精索内静脉)和淋巴管,精索静脉曲张手术需结扎所有精索静脉,同时要保护好精索内动脉和淋巴管。由于精索的解剖特点和手术方式及部位不同,目前常用的三种手术方式有着不同的手术效果和术后并发症发生率。术后并发症主要包括复发、鞘膜积液、睾丸动脉损伤致睾丸萎缩。在手术效果和并发症方面,显微镜下精索静脉结扎术较其他手术方法有着无法比拟的优势。(1)术后复发率低: ①腹膜后精索静脉高位结扎术后复发率约为11~15%,尤其在未成年病人中更高,大概为15~45%。腹膜后精索静脉高位结扎术强调分离和保护精索内动脉,以避免导致术后睾丸萎缩、甚至坏死。但在实际手术过程中,拉钩牵拉、器械分离、或用手触摸精索血管均可引起动脉痉挛,静脉空虚,辨认困难。为了不误扎动脉,常常姑息迁就而漏扎静脉,成为精索静脉曲张术后复发的重要原因。另外,精索内动脉周围有很多细小静脉,肉眼下难以辨认和结扎这些细小静脉是精索静脉曲张术后复发的另一重要原因。②腹腔镜下精索静脉高位结扎术,其本质上实际是上述腹膜后精索静脉高位结扎术,只是把手术视野放大,但目前大部分腹腔镜只能放大4~6倍,辨认及分离精索动脉仍有难度,术后复发率一般在2.9~17%。因此,有些学者为降低复发率,将精索内动脉一并结扎,这势必提高睾丸萎缩的风险。③显微镜下精索静脉结扎术:术后复发率在1~2%。手术显微镜放大倍数远高于腹腔镜,大部分手术显微镜可放大至25倍(显微镜下精索静脉结扎术一般在10倍以上放大倍数下进行)。因此,手术中绝大多数精索内动脉和淋巴管都能保护。另外,显微镜下精索静脉结扎术除可同时处理精索外静脉及提睾肌静脉外,还可以同时将睾丸提出切口外结扎睾丸引带静脉,很大程度上降低术后复发率,这些优点是上述2种手术方法无法达到的。(2)术后鞘膜积液发生率低:①腹膜后精索静脉高位结扎术:肉眼下几乎无法辨认淋巴管,因此集束结扎阻断睾丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中,形成鞘膜积液。鞘膜积液发生率一般为7~33%。②腹腔镜下精索静脉高位结扎术:受放大倍数的限制,术后鞘膜积液发生率仍较高,约为5~8%。③显微镜下精索静脉结扎术:在10倍以上放大倍数下,精索内淋巴管清晰可见,保护淋巴管、降低术后鞘膜积液发生率方面,显微镜下精索静脉结扎术显示无法比拟的优势。术后鞘膜积液发生率几乎为零。(3)睾丸动脉损伤致睾丸萎缩由于精索的解剖特点、放大倍数高、手术操作部位表浅,显微镜下精索静脉结扎术较腹膜后高位结扎术及腹腔镜下高位结扎术能更好地保护睾丸动脉,最大限度地降低睾丸萎缩的风险。(4)对人体损伤小,最为微创①腹膜后精索静脉高位结扎术:由于手术操作部位深,手术切口比较大(一般5cm以上),肥胖的病人需要更长的切口才能完成手术。②腹腔镜下精索静脉高位结扎术:一般需要做三个切口,每个切口长约1~1.5cm。手术中可能会损伤肠管、腹部及盆腔大血管、内脏,术后可能会出现气体栓塞、腹膜炎等并发症。这些并发症可能性远远高于腹膜后精索静脉高位结扎术,而显微镜下精索静脉结扎术是不会出现这些并发症的。③显微镜下精索静脉结扎术:在耻骨结节外侧取手术切口,一般长约2.5~3.0cm,其长度比腹腔镜下多个切口的长度之和小。由于这部分被阴毛覆盖,手术以后基本看不到手术切口。因此,显微镜下精索静脉结扎术无论从人体损伤,还是在美观方面都有明显的优势。由此可见,多种精索静脉曲张手术途径和方式中,利用显微镜进行的精细手术是最有效、术后并发症发生率最低的手术方式。2015年03月10日 38817 9 7
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翟晓强主治医师 西安交大二附院 泌尿外科 一般认为精索静脉曲张是一种进展性疾病。也就是说疾病会进行性加重,带来一系列问题,如:阴囊坠痛、睾丸萎缩、精液参数异常等情况。但是,临床上不是每个精索静脉曲张的患者都有典型的临床症状。部分患者虽然静脉曲张很重,但是没有疼痛症状;很多精索静脉曲张的患者从来没有检查,也未经治疗,也已经有了自己的小孩。同时,我们在临床中确实也确实发现很多患者因婚后几年不育,精液参数异常,进一步才发现精索静脉曲张。而这些患者做了精索静脉曲张手术后,精液参数改善,不少患者很快有了自己的小孩。假如您有精索静脉曲张,到底需不需要行手术治疗呢?我们认为:首先精索静脉曲张导致的精液质量差影响生育的要手术治疗。其次是疼痛症状重,严重影响患者生活质量的需要手术治疗。再者是患侧睾丸较对侧睾丸小、软,睾酮水平明显降低的患者需要手术治疗,另外我们发现部分患者同时有精索静脉曲张和慢性前列腺炎、慢性精囊炎患者,这些患者慢性前列腺炎的症状久治不愈,此时行精索静脉曲张的手术可能会减轻或者有益于慢性前列腺炎等疾病的治疗。还有青春期精索静脉曲张患者,若发现精索静脉曲张影响到患者的睾丸发育,最好手术治疗。最后,您可能有精索静脉曲张,但是目前没有上述问题,我们还是建议您定期检查,若随时发现睾丸变小,性激素检查发现睾酮下降等迹象,建议您手术治疗。精索静脉曲张手术方式都有哪些呢?哪种术式最好?第一是开放的精索静脉结扎术,结扎部位可选择腹股沟,也可选择腹膜后。其中最经典的术式是精索静脉高位结扎术(腹膜后)。因为部位越高,精索静脉的数量越少。但是,由于要在高位(腹膜后)结扎,所以手术切口一般都比较大,术后恢复慢。另外,术中往往将精索内的动脉(给睾丸提供营养)和淋巴管一并结扎,导致其术后并发症较高。其次是腹腔镜下精索静脉结扎术。双侧精索静脉曲张的患者,手术能同时对两侧进行结扎,有经验的医师可以保留动脉,只结扎静脉。但是,术中淋巴管往往不能保留,再者腹腔镜的使用导致手术费用相对增高,而且和显微镜下手术比较的话创伤还是有点大。最后是显微镜下精索静脉结扎术,也就是目前认为最佳的手术方式。因为有显微镜的放大作用,可以辨别非常细的血管、淋巴管和其它组织,手术切口没必要取高位(腹膜后),最常见的手术部位是腹股沟下和腹股沟切口。而且切口非常小,约1cm至1.5cm,在阴毛的覆盖区。显微镜下手术能很好的结扎所有的精索内静脉,同时又能保留动脉和淋巴管,因此无论手术效果、术后并发症和住院时间方面等诸多方面都有明显优势。缺点是这种手术依赖高质量的手术显微镜,并且对手术医师的显微手术技巧要求较高。目前,我院主要采用的是显微镜下精索静脉结扎术,具有术后恢复快,住院时间短,复发率低,术后并发症少的特点。2015年01月05日 8179 4 3
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袁轶峰主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 男性病外科杂病科 精索静脉丛的扩张、迂曲、伸长称为精索静脉曲张。精索静脉曲张多见于青壮年男性,成年男性人群发病率15%,男性不育症患者发病率40%,合并疼痛不适发病率20%。是目前已知的导致男性不育的一个重要原因。精索静脉曲张的治疗以手术为主,目前主要的手术方式有经腹股沟开放性手术、腹腔镜下精索静脉结扎术及显微镜下精索静脉结扎术。显微镜下精索静脉结扎术能更彻底地结扎静脉,保留动脉及淋巴管,术后精液质量改善明显,恢复快,并发症少。与传统手术比较有明显的优势,已成为精索静脉曲张手术的金标准。 精索静脉曲张三种手术方式比较手术方式显微镜下精索静脉结扎术经腹股沟开放性精索静脉结扎术腹腔镜下精索静脉结扎术切口大小外环下2cm腹股沟5~6cm腹部3个切口,每个约0.5~1cm术后疤痕疤痕小疤痕明显疤痕小术后复发率1-3%28%21%手术风险半身麻醉,风险小半身麻醉,风险小全麻,风险大恢复时间5天左右7天左右5天左右鞘膜积液小于1%大于10%大于10%术后1年精液改善率68%34%38%疼痛症状改善率85%64%66%术后阴囊外观改善明显改善不明显改善不明显精索静脉曲张分级标准:Ⅰ度:触诊不明显,病人屏气增加腹压时方可摸到曲张静脉;Ⅱ度:非屏气状态下触诊即可摸到曲张静脉但外观正常;Ⅲ度:曲张静脉如成团蚯蚓,触诊及视诊均极为明显。精索静脉曲张手术指征:Ⅱ~Ⅲ度以上合并少弱精症患者;Ⅰ~Ⅱ度之间合并少精症或弱精症而经3-6个月保守治疗无明显好转者;Ⅰ~Ⅲ度合并有阴囊坠胀疼痛不适影响生活质量者。 咨询电话:151162456322014年10月14日 15883 2 4
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