狼疮性肾炎

众所周知，系统性红斑狼疮（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一种常见自身免疫性疾病，其发生率在我国约为万分之7，多发于生育年龄妇女。SLE常累及多系统、多脏器，包括皮肤、黏膜、关节、肾脏、血液、神经系统等，具有抗核抗体、双链DNA抗体等多种自身抗体。尽管超过90%的患者为女性，尤其是13~40岁的青年女性，老年、儿童及男性狼疮也并不罕见。SLE的发病机制尚未完全阐明，目前认为在遗传、环境、激素等诸多因素作用的背景下，由于细胞凋亡清除障碍，自身抗原外露，激活免疫系统，继之T、B淋巴细胞相互作用并增殖，浆细胞分泌自身抗体而致病。SLE一旦累及肾脏，即表现为狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN），患者的治疗难度明显增加，缓解率降低，临床结局更差，甚至发展为终末期肾脏病，即尿毒症。图1SLE是一种多系统受累的自身免疫病SLE是一种自身免疫疾病，其主要治疗为免疫抑制治疗。对于重症增生性狼疮性肾炎，即肾脏病理呈III或IV型±V型的患者，传统的免疫治疗采用激素联合免疫抑制剂，常用的包括 环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、 他克莫司等，改善了LN患者的临床预后，但也存在缓解率低，药物相关并发症等问题。临床研究发现，目前激素+传统免疫抑制剂的1年完全缓解率仅在30%左右。另一方面，激素和传统免疫抑制剂往往存在明显的“靶外”副作用，如糖皮质激素常出现向心性肥胖、股骨头坏死，远期的心血管副作用等；CTX等烷化剂存在骨髓抑制、不孕不育、肿瘤等副作用；他克莫司等钙调磷酸酶抑制剂（CNI）存在复发率高、长期治疗的肾脏毒性等等。临床实践也发现，这些药物的使用会明显增加感染，包括致命性感染的风险。所以，LN的传统免疫抑制治疗像一把“双刃剑”，有利有弊，利在促进疾病的缓解，弊在药物相关的感染与器官损伤。那么，有没有更好的选择呢？有没有更少副作用、更高缓解率的药物呢？多达数十种新型药物，其中主要是生物制剂用于SLE和LN的临床研究，这些临床研究有的已经结束，有的还在进行中。主要包括针对干扰素受体、白介素、B细胞、浆细胞、补体、B淋巴细胞刺激因子（BAFF）等的单抗，还有新型钙调磷酸酶抑制剂等。图2免疫反应过程示意图及免疫抑制剂和生物制剂的靶点阿尼鲁单抗（Anifrolumab）可拮抗所有1型干扰素的相关活性，在3期临床研究中发现，阿尼鲁单抗能改善SLE患者的临床症状，因此2021年美国药品和食品管理局（FDA）批准了阿尼鲁单抗用于治疗中度至重度SLE患者，尤其适用于狼疮性皮损患者。然而Anifrolumab治疗LN的II期临床未达主要终点，III期临床正在进行中。贝利尤单抗是B淋巴细胞刺激因子的单克隆抗体，BLISS-52和BLISS-76研究已经证实了贝利尤单抗在SLE患者中的疗效，使贝利尤单抗于2011年获得FDA批准用于SLE的治疗。2020年公布的BLISS-LN研究评估了贝利尤单抗合并常规治疗在活动性狼疮肾炎（III或IV±V型）成年患者中的疗效和安全性。结果显示，贝利尤单抗联合常规治疗可显著提高LN的缓解率，降低肾脏相关事件或死亡的风险。所以，贝利尤单抗也获得了FDA的批准用于LN的治疗，并进入KDIGO指南LN的一线治疗。目前，贝利尤单抗已经进入我国医保，上海新华医院肾脏内科使用贝利尤单抗有接近三年的丰富经验，贝利尤单抗在明显提升疗效的同时，还能大大减少激素和免疫抑制剂的剂量，减少副作用，对LN治疗半年以上的缓解率高达75%，且没有一例发生重症感染。泰它西普是一种TACI-Fc融合蛋白，它靶向两类对B淋巴细胞发育至关重要的细胞信号分子：BAFF和增殖诱导配体，从而降低B细胞介导的免疫反应，起到治疗SLE的目的。在中国进行的IIb期临床试验提示，对中度至重度的SLE患者，泰它西普在第48周达到SLE应答指数4(SRI-4)响应的患者比例显著高于安慰剂组，并且三个剂量组的泰它西普的严重不良事件和反应的比例都和安慰剂相近，表明泰它西普具有良好的耐受性。由此泰它西普获得中国国家药监局(NMPA)批准在中国的有条件上市，用于治疗系统性红斑狼疮(SLE)。目前治疗LN的III期临床已开始。尽管靶向清除B细胞的利妥昔单抗治疗LN的LUNAR研究未证实疗效，2代的CD20单抗奥妥珠单抗（Obinutuzumab）能更大程度地清除B细胞，已进行的II期临床研究证实，对于狼疮性肾炎III/IV±V型患者，奥妥珠单抗联合MMF+激素治疗的“标准治疗”，76周、104周完全肾脏缓解率优于安慰剂+标准治疗，血清学指标，包括dsDNA滴度、补体水平均较安慰剂组显著改善，安全性方面与安慰剂组基本相似。全球III期的REGENCY研究已启动，让我们拭目以待。伏环孢素（Voclosporin）是一种新型、潜在同类最佳（best-in-class）的CNI。与传统的CNI相比，伏环孢素可能不需要治疗药物监测、效力进一步增加和代谢谱改善。II期临床研究证实，对增生性LN使用剂量为23.7毫克的Voclosporin，24周完全缓解率为32.6%，48周完全缓解率上升至49.4%。该数据几乎是对照组中仅服用MMF+激素患者完全缓解率的两倍。仅服用MMF的患者24周和48周治疗期后完全缓解率分别仅为19.3%和23.9%。进一步III期临床研究也证实，伏环孢素比安慰剂组的蛋白尿缓解率更高，然而伏环孢素组的血清学指标与安慰剂相比无明显差异，这也再次引起了伏环孢素对LN的疗效，至少在部分上，源自于其非免疫抑制作用的争论。2021年1月，VCS成为获FDA批准的第一个治疗LN的口服药。综上所述，SLE和LN应根据患者受累部位及严重程度确定免疫抑制治疗方案，选择能控制病情的最小剂量的免疫抑制药物，使患者缓解并维持长期稳定。随着生物制剂为主的新药在临床研究中取得了良好疗效，贝利尤单抗、伏环孢素已经进入指南推荐的LN一线治疗推荐，利妥昔单抗、奥妥珠单抗乃至阿尼鲁单抗也是非常有希望的治疗药物，对于难治性狼疮性肾炎患者，我中心有过很多成功的案例。SLE和LN患者不再只能用激素和传统免疫抑制剂治疗，新型生物制剂药物使SLE和LN的治疗进入了新纪元！

一般来说，狼疮性肾炎患者应该选择营养丰富、均衡且多样化的饮食方式，其中应包含丰富的新鲜水果和蔬菜、全谷物以及适量的肉类、禽类和鱼类。01、切勿用膳食补充剂或保健品完全代替处方药如果患者计划使用膳食补充剂或保健品辅助狼疮的治疗，建议首先与主管医生讨论。这一点尤其重要，膳食补充剂或维生素并不能取代处方药的疗效，擅自停药会导致病情复发甚至加重。因此，切勿为了盲目追求膳食补充剂或保健品，而放弃使用处方药。02、使用糖皮质激素的饮食注意事项激素是治疗狼疮的重要药物。然而，它也有一定的副作用，合理的饮食选择，可以减少这些副作用。激素可以升高血压以及血脂的水平，也会引起水钠潴留，患者服用激素，则应限制饮食中的盐分和脂肪。激素还可导致骨质丢失，引发或加重骨质疏松。因此，患者需要注意补充富含钙和维生素D的食物。例如深绿色的多叶蔬菜（菠菜、西兰花、油菜、芥菜）、牛奶和含维生素D的钙补充剂。另外，长期口服激素还可能引起血糖水平异常，应当注意监测血糖，必要时控制饮食（比如减少食用升糖指数较高的食物、控制进食量）以维护好血糖水平。03、尿少、水肿时的饮食建议如果患者存在液体潴留（如肢体水肿、腹水和胸水等）的问题，则应减少食用的盐和含钠食物的份量，特别是应避免加工食品（如咸菜、薯片和腌制品等），以免增加钠水潴留，不利于病情缓解。04、富钾饮食的建议由于疾病、药物和饮食等多方面影响，患者可出现低钾血症，引起乏力、腹胀和肌肉麻痹等症状。因此，当出现血钾低的情况时，患者可适当食用香蕉、苹果、橙子、西红柿等含钾丰富的水果蔬菜来补充。但是，如患者已有肾功能衰竭、血钾高者等情况则需要谨慎进食含钾高的食物，以免引发或加重高钾血症。05、出现蛋白尿时的饮食建议狼疮患者出现蛋白尿，提示存在肾脏损害，蛋白从尿中丢失，易引起低蛋白血症。因此，需补充足够的蛋白，而优质蛋白是较为理想的选择。优质蛋白质的氨基酸模式接近人体蛋白质的氨基酸模式，容易被人体吸收利用。例如，动物蛋白质中的蛋、奶、肉、鱼等以及大豆蛋白。06、避免食用引起光过敏的食物一些食物，如香菜、芹菜可以诱发或加重狼疮患者光过敏，使患者面部红斑皮损增加，应尽量避免食用光敏性比较强的食物，如果有食用，可以采取适当的防晒保护措施，尽量避免光过敏的产生。除此之外，还有一些蘑菇、香菇、莴苣、韭菜以及豆荚等也尽量避免白天食用，如食用后，最好不要过多接受阳光照射，以免发生光过敏反应。或者由于食物代谢很快，可选择晚餐的时候食用，第二天中午时它们就不再有光敏作用了，但要避免过度食用。另外，光过敏反应与个人体质也有一定关系，可以根据自身情况来合理取舍。07、狼疮的饮酒建议对于患者来说，适度饮酒应该影响不大。然而，饮酒可能会降低某些药物的疗效，也会引起新的健康问题和/或使现有症状加重。例如，非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬和萘普生等）可能会引起消化道的损害如消化道溃疡、胃肠道出血，而饮酒会增加溃疡或出血的几率。另外，如果患者喝酒，可能会减弱抗凝药物如华法林和一些免疫调节药如甲氨蝶呤的疗效。08、能否饮茶和咖啡茶里面的茶多酚有清除自由基、抗氧化等作用，可能对患者有益。还有研究发现，绿茶有抗炎和免疫调节作用，可能对狼疮病情有改善作用。有些敏感者可能，喝茶后出现失眠和血压心率的变化，需要注意。绿茶也含少量维生素K，会起到拮抗华法林的作用，因此，服用华法林期间，应尽量避免饮用绿茶。对于咖啡，目前无充足的证据显示咖啡会加重狼疮病情。然而，咖啡刺激胃酸分泌，对胃黏膜有刺激作用。咖啡因可使敏感者血压升高、心率增快，还可以升高甘油三酯，对狼疮患者脏器造成损害。夜间喝咖啡也易导致一些敏感者失眠，也会产生不利影响。因此，狼疮患者喝咖啡应酌情考虑。09、避免食用苜蓿，谨慎食用杨桃和大蒜苜蓿（俗称三叶草）是狼疮患者避免食用的一种食物。苜蓿片（一种营养片）与狼疮样综合征或狼疮发作有关。苜蓿引起的狼疮样效应包括肌肉疼痛、疲劳、血液检查结果异常、免疫系统功能改变和肾脏问题。这些效应可能是由于氨基酸L-刀豆氨酸（存在于苜蓿种子和新芽中，而不是叶子中）引起的，它可以激活免疫系统并增加炎症。杨桃有潜在的神经毒性和肾毒性，狼疮患者应谨慎食用。特别是尿量明显减少、接受透析的晚期肾功能衰竭的患者，更易引起杨桃中毒。此外，大蒜含有大蒜素、阿霍烯和硫代亚磺酸盐，有研究认为这些成分能激活免疫系统，可能对狼疮患者不利。目前对于大蒜的研究较少，值得进一步探讨其对狼疮的影响。10、避免使用增加出血风险的食物一些食物，可能会抑制血小板聚集，如人参、大蒜和姜。当患者存在血小板减少或正在服用阿司匹林或华法林等药物，那么这些食物应尽量避免，以降低淤血（皮下出血）或其他部位出血的风险。值得一提的是，姜黄素（与姜不同）有抗炎、调节免疫细胞（如Th17/Treg细胞）的作用，对狼疮有潜在的益处。11、狼疮患者应该停止食用红肉吗没有科学证据表明停止食用红肉会对狼疮产生有益的影响。相反，如果患者有狼疮肾炎、蛋白质丢失，那么红肉可以提供蛋白质；如果处炎症活动期，身体需要消耗比平时更多的蛋白质，红肉也可以补充蛋白质；红肉也富含多种维生素B，有助于降低甘油三酯和低密度脂蛋白的水平，并改善狼疮患者的临床症状。12、海鲜能不能食用海鲜（如鱼、虾）是补充优质蛋白质的较好选择。许多海产品也富含Omega-3不饱和脂肪酸等健康成分。有研究表明，膳食补充Omega-3可能有助于改善症状性疾病的活动。值得注意的是，对于有些患者，食用海鲜后会出现过敏现象，应当小心。13、含有雌激素的制品能不能食用狼疮在育龄期女性更为常见，有研究表明，雌激素参与了狼疮的发病。因此，对于含有雌激素的食物或其他用品，如蜂王浆、含雌激素避孕药等，应当尽量避免食（使）用。14、狼疮患者是否可以食用素食或纯素食素食或纯素食饮食应该是可以的，但患者需要额外补充多种维生素包括维生素B12、维生素D等，因为植物来源的食物缺乏上述维生素。否则，患者可能会因缺乏维生素而出现不良影响，如缺乏维生素B12可出现贫血和神经损害。同样，也需要混合蛋白质来源，以便获得完全蛋白质（含有必需氨基酸），例如大米和豆类，或者玉米和小麦。值得注意的是，植物蛋白质通常缺乏一种或多种氨基酸，这使其不足以作为唯一的蛋白质来源；而动物蛋白质、乳制品和鸡蛋是完全蛋白质，是较为理想的选择。15、能否食用人参“补身体”患者生病期间，亲朋好友一定非常关心患者，给患者买各种各样的补品，比如人参。有报道认为人参含人参皂甙，可能激活免疫系统，加重狼疮病情；人参还可能干扰激素和其他治疗狼疮药物的作用，减弱药物疗效；如前所述，人参可能增加出血风险。但也有些研究发现，人参皂苷可能改善狼疮患者的症状。因此，目前有关人参的认识还存在争议，值得注意。16、狼疮患者应进行无麸质饮食吗乳糜泻与多种自身免疫性疾病有关，在狼疮中少见，但仍有个案报道。乳糜泻患者对含麸质（也称麦胶、面筋）的食物敏感，如大麦、小麦、黑麦、燕麦，引起发病。如果狼疮患者合并乳糜泻，则无麸质饮食至关重要，可进食不含麸质的大米、荞麦和藜麦等。而如果患者无乳糜泻，则进食含麸质食物一般不会对病情有影响。17、饮食应结合运动饮食结合运动，可以让患者更多收益。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于青年女性的累及多个系统脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病。早期患者往往表现轻微、非特异性，容易误诊误治。狼疮肾炎(LN)是SLE的常见且重要的临床组成部分。肾脏受累的临床表现有蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿、管型尿及肾小球滤过功能下降和肾小管功能减退等。肾脏损害的严重程度与SLE的预后密切相关。肾脏受累及进行性肾功能损害是SLE主要死亡原因之一，应引起临床足够重视。   一般狼疮性肾炎病理分为六型（Ⅰ-Ⅵ型）。Ⅰ型称为轻微病变型狼疮性肾炎，病人临床表现轻微。Ⅱ型为系膜增生性狼疮性肾炎，通常表现为轻微的血尿和蛋白尿，Ⅰ型和Ⅱ型相对比较轻。Ⅲ型指的是局灶性狼疮性肾炎，临床表现有血尿、蛋白尿，病人可以合并高血压和血肌酐的升高。    Ⅳ型是弥漫性狼疮性肾炎，病人高血压、血肌酐升高更为常见，表现也比Ⅲ型要重，有些病人甚至可以表现为急性肾衰竭。Ⅴ型为膜性狼疮性肾炎，最突出的表现是大量蛋白尿，病人可以表现为肾病综合征。Ⅵ型狼疮性肾炎指的是终末期硬化性狼疮性肾炎，90%以上的肾小球会出现硬化，代表肾脏进入到了终末期，临床表现为慢性肾衰竭。    狼疮性肾炎病人要根据患者整体的情况决定治疗方案，采用激素、免疫抑制剂（如吗替麦考芬酯、环磷酰胺、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤）等联合治疗。除了传统的慢性作用药物，目前已有生物制剂可以使用（贝利尤单抗、泰它西普）。

一例19岁女性患者因“尿泡沫14年，加重4月”，于2022年1月24日到东南大学附属中大医院就诊。该案例为青年女性患者，慢性起病，病程长。病理确诊为狼疮性肾炎（LN）（IV—II—IV+V），使用多种免疫抑制剂（激素、吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺）后，疾病多次复发，总体疗效差。同时，患者伴有血液系统、肾脏系统、免疫系统损伤，LN表现为肾病综合征（NS），SLEDAI评分18分，狼疮重度活动。给予泰它西普160mgqw、醋酸泼尼松片25mgqd、羟氯喹0.1gbid，辅以降尿酸、补钙、护胃、预防抗感染治疗后，患者的多项临床指标均得到缓解，仅7周时间已接近完全缓解。泰它西普作为治疗系统性红斑狼疮的“双靶点”生物制剂，为活动性狼疮性肾炎合并难治性肾病综合征提供了一个更好的治疗选择。——案例详情——患者基本信息性别：女年龄：19岁主诉：尿泡沫14年，加重4月病史：2007年6月，患者出现尿泡沫增多，伴双下肢红斑，雷诺现象，至儿童医院就诊，尿常规示尿蛋白阳性，抗核抗体及24小时尿蛋白结果不详。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎IV-G（A），予“甲泼尼龙片12mg/早、8mg/晚，吗替麦考酚酯250mgbid”。定期复查尿蛋白及抗核抗体，尿蛋白在1+-3+波动。2008年3月，患者加用羟氯喹，根据检查结果调整药物剂量，治疗效果不详。2012年3月，患者因“椎体压缩性骨折”住院。调整药物为“醋酸泼尼松片15mg/早、双嘧达莫片25mgtid、吗替麦考酚酯250mgtid、羟氯喹0.1gbid”，卧床休息半年。2013年12月，患者因“双下肢水肿”住院。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎II型。调整药物为“醋酸泼尼松片20mgtid、双嘧达莫片25mgtid、羟氯喹0.1gbid、吗替麦考酚酯250mgbid”，激素逐渐减量。2014年2月至2015年2月，患者复查尿蛋白3+，共行10次环磷酰胺治疗，累积量8.3g。2016年8月，患者因“口腔溃疡、发热”住院。补体水平降低（具体不详），尿蛋白呈阳性（具体不详），行丙种球蛋白冲击治疗4天共70g，症状好转后出院。出院后调整药物为“醋酸泼尼松片10mgbid、双嘧达莫片50mgbid、白芍总苷胶囊0.3gbid”。2016年9月至2020年，患者长期行中药及小剂量激素治疗，定期复查尿常规，期间多次尿蛋白呈阳性。2020年，抗核抗体呈1：100阳性，尿蛋白1+。患者停用激素，仅口服中药治疗。2021年10月，患者尿泡沫增加，抗核抗体呈1：1000阳性，抗dsDNA抗体呈阳性，24小时尿蛋白为4.5g/24h。给予“醋酸泼尼松片50mgqd，雷公藤2粒bid、环磷酰胺50mgbid”。复查尿蛋白定量未见明显下降。2021年12月，患者因“白细胞减少、脱发、月经紊乱”停用环磷酰胺及雷公藤，激素逐渐减量。2022年1月8日减为“醋酸泼尼松片10mgqd”，继续予中药护肾治疗。2022年1月20日，患者复查尿常规示尿蛋白3+、尿隐血3+，至东南大学附属中大医院治疗。入院检查入院查体：2022年1月24日，患者满月脸，有明显脱发。既往史：有“高尿酸血症”2年余，现口服“非布司他片10mg/日”，目前尿酸水平控制可。辅助检查（2022年1月24日）：血常规WBC2.63×109/LHb111g/LPLT112x109/L生化+电解质白蛋白34.7g/L尿素8.3mmol/L肌酐47μmol/L甘油三酯3.13mmol/L尿液检查蛋白质2+潜血3+红细胞140.9/μL管型5.09/μL红细胞形态混合型以多形型为主，红细胞25.4万/ml24小时尿蛋白定量3.573g/24h抗核抗体ANA1：100阳性抗dsDNA抗体68.47IU/ml抗核小体抗体弱阳性（±）体液免疫特定蛋白检测补体C30.323g/L补体C4＜0.0635g/L外周血淋巴细胞亚群CD4+T细胞计数245.3个/μLCD8+T细胞计数517.19个/μLCD4/CD80.47肾脏穿刺病理：PASM染色示毛细血管基底膜不规则增厚伴节段基底膜钉突形成。电镜示肾小球系膜区、上皮下、节段内皮下及节段基底膜内见大量大小不等的电子致密物沉积。光镜示系膜细胞和基质中-重度弥漫增生。病理诊断为狼疮性肾炎[ISN/RPSIV-G（A/C）+V型]。SLEDAI评分：18分，狼疮重度活动影像学检查：泌尿系彩超、双肾动脉彩超、腹盆部CT平扫、心脏彩超等未见明显异常。诊断1.狼疮性肾炎（LN）IV+V型2.系统性红斑狼疮（SLE）3.难治性肾病综合征（NS）4.高尿酸血症治疗方案（2022年1月25日-2022年5月19日）药物治疗：醋酸泼尼松片10mgqd→甲泼尼龙24mgivqd3天→醋酸泼尼松片25mgqd羟氯喹片0.1gbid泰它西普160mgqw辅以降尿酸、补钙、护胃、预防抗感染治疗随访及后续情况2022年2月24日，泰它西普治疗4次后，患者尿蛋白显著减少。2022年4月16日，泰它西普治疗8次后，尿蛋白定量几乎正常。2022年5月16日，24小时尿蛋白＜1g/24h。2022年6月7日，泰它西普治疗4个月后，尿蛋白呈阴性（图1）。图12022年2月5日至2022年6月7日，患者接受泰它西普等药物治疗后，尿蛋白逐渐恢复至正常水平。2022年3月24日，泰它西普治疗6次后，患者尿红细胞计数由25.45个/μL降低至0个/μL（图2）。图22022年1月25日至2022年3月24日，患者接受泰它西普等药物治疗后，尿红细胞计数逐渐转阴。2022年3月18日，接受泰它西普仅7周时间，患者抗dsDNA抗体水平由68.47IU/ml降低至27.18IU/ml（图3），抗核小体抗体由弱阳性转为阴性。图32022年1月24日至2022年5月16日，患者接受泰它西普等药物治疗后，抗dsDNA抗体水平逐渐下降。截至2022年5月14日，患者已接受泰它西普治疗12次，补体C3由0.323g/L提高至0.994g/L，已处于正常水平，补体C4由0.0635g/L提高至0.0854g/L；IgG由13.5g/L降低至7.54g/L，IgM由1.29g/L降低至0.439g/L，IgA由2.07g/L降低至1.64g/L（图4）。图42022年1月24日至2022年5月14日，患者接受泰它西普治疗后，补体C3、补体C4水平逐渐上升，IgG、IgM、IgA水平呈下降趋势。——案例小结——图5患者主要诊疗情况概览该案例女性患者19岁，病程长达14年。2007年6月，患者5岁时肾脏病理活检示狼疮性肾炎IV-G（A），给予甲泼尼龙、吗替麦考酚酯和羟氯喹治疗。2013年12月，患者11岁时肾脏病理活检示狼疮性肾炎II型，给予醋酸泼尼松片、双嘧达莫片、羟氯喹和吗替麦考酚酯治疗。2014年2月至2015年2月间，患者复查示尿蛋白3+，给予环磷酰胺治疗。然而，2016年至2020年，患者多次尿常规复查仍呈阳性。2022年1月20日，患者因“尿泡沫加重4个月”再次入院就诊，并诊断为狼疮性肾炎IV+V型合并难治性肾病综合征。经过泰它西普160mgqw联合其他药物治疗后，患者的多项临床指标，且起效迅速，仅7周时间患者已接近完全缓解。SLE是自身免疫性疾病的原型疾病，肾脏是SLE最常累及的器官，我国SLE患者在起病时超1/4已存在肾脏损害，90%在发病过程中组织学上有肾脏受累的病理表现，因此LN的诊治是SLE系统治疗的关键一环1。LN患者主要表现为血尿、肾功能衰竭、间歇性发热、口腔溃疡、红斑、蛋白尿等一系列临床症状。如何有效治疗LN是改善其生活质量的关键所在2。相较于治疗无效或部分缓解的LN患者，完全缓解的患者有着更好的临床结局。因此，尽早获得肾脏缓解，预防疾病复发，有助于改善生活质量，提高生存率。2019EULAR/ERA-EDTA指出，LN的治疗目的是优化（保存或改善）肾功能，同时在3个月内使蛋白尿减少至少25%，在6个月内减少50%，并在12个月前将尿蛋白/肌酐比值降至500-700mg/g以下，肾病性尿蛋白可能需要额外6-12个月才能达到完全的临床反应，这提示LN的治疗不能操之过急。2019中国LN指南也认为，LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗，治疗期间需要定期随访，评估肾脏及SLE的治疗反应和疾病复发情况1。本案例中，患者使用了吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺等多种免疫抑制药物，然而疾病多次复发，总体疗效差。对于难治性肾病综合征患者，“双靶点”生物制剂——泰它西普显示出了良好的疗效，仅7周时间患者已接近完全缓解。相较于已上市的单靶点生物制剂，泰它西普可同时抑制BLyS和APRIL两个使B淋巴细胞分化成熟的关键因子，能够更加有效地降低机体免疫反应，对于治疗起到“双管齐下”的效果。关键性临床数据显示，泰它西普对SRI的改善程度明显优于目前已上市的生物制剂。同时，泰它西普能够直接通过细胞进行代谢，而不是肝肾代谢，能够显著降低传统药物的不良反应，具有更高的安全性3。对于活动性LN的基础治疗，我们期待泰它西普的继续探索，为患者带来更多临床获益。参考文献[1]朱延通,冯学兵.狼疮肾炎诊治进展[J].中国实用内科杂志,2021,41(09):741-744.[2]全晓莹,刘华锋.狼疮性肾炎的临床治疗研究进展[J].中国社区医师,2022,38(03):4-6.[3]刘洁,连鹏.荣昌生物泰它西普、维迪西妥单抗挺进国家医保目录[N].烟台日报,2021-12-06(004).

糖皮质激素类不良反应：1.皮肤及皮下软组织：痤疮，爱美之心人皆有之，一些年轻的患者会很焦虑，只要遵从医嘱，症状逐渐好转后，减量或停药后会痤疮会随之消失。还可能导致伤口愈合不良、皮肤脆薄，平时要避免受伤磕碰。满月脸、水牛背外在表现，非常常见！2.肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折等，活动时避免磕碰，防止骨折。3.胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔等，注意有无腹痛、食欲不振、呕血，同时关注粪便颜色。4.体液及电解质紊乱：钠潴留、低钾性碱中毒等，要在医护人员指导下进行低钠、补钾饮食，并定期复查电解质。6.精神改变：失眠、情绪不稳、个性改变、严重抑郁等，出现上述症状应及时至心理精神科就诊。8.内分泌：可能会出现药物性糖尿病，或增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求，糖尿病患者胰岛素和口服降糖药剂量应遵医嘱调整。9.过敏反应：非常少见，血管水肿，警惕喉头黏膜发生血管性水肿，会有气闷、喉部不适、声音嘶哑、呼吸困难甚至窒息的可能，一旦发生，迅速就医。10眼：眼部单纯疱疹及有眼部症状的带状疱疹患者慎用，防止角膜穿孔。长期使用糖皮质激素可引发后房囊下白内障、青光眼和可能损伤视神经，若出现眼痛、眼胀、视物模糊等症状，及时眼科就诊。注意事项：1.不能突然停药或随意加减更改服药次数，突然停药可导致停药综合征，如疲乏无力、发热、肌痛、关节痛、肌强直、情绪低落、甚至休克。2.监测血压、体重、血糖水平，定期复查肝肾功能电解质、凝血功能、血常规、尿常规及粪便常规。3.避免一些有害的相互作用药物的服用，若必须，应在医生指导下服用。比如致溃疡药物（如水杨酸盐和非甾体类消炎药）、环孢霉素等。4.禁忌或谨慎接种减毒活疫苗，不可接种牛痘，也不可接受其它免疫措施。虽然有以上这些可能并发症，但对于必须使用激素类患者，临床大夫会给予患者积极相关药物预防和及时调整激素剂量。对于病情反复、经常复发、疗效不佳或长时间使用激素人群，血糖水平、眼睛视力、骨骼和脸部等变化，发生概率会更高。因此，临床对于经济条件较好患者，小剂量激素联合新型生物抑制剂进行治疗，有望减少上述激素大多数不良反应。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师；纪博凡，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾内科，东南大学肾脏病研究所

2022年2月9日，中国国家药品监督管理局官网发布的最新公示显示，葛兰素史克公司旗下的注射用贝利尤单抗（belimumab）新适应症上市申请获得批准，用于治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎。2019年7月，贝利尤单抗在中国通过优先审批上市，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动的活动性、自身抗体阳性的成年系统性红斑狼疮患者。2020年12月，贝利尤单抗在中国获批新适应症，用于治疗系统性红斑狼疮5岁及以上的患者。此次在中国获批治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎患者，是非常重要的治疗进展，可为患者带来新的治疗选择。贝利尤单抗也成为了首个获批用于治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎的药物。系统性红斑狼疮是一种累及全身多个系统的自身免疫性疾病，其中，狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最严重的并发症之一。约40%-60%的系统性红斑狼疮患者起病初即有狼疮肾炎，复发率高达33%-40%，每一次的复发均可能会导致肾组织病变的进一步加重。狼疮肾炎也是预后不良的重要因素，约20%的狼疮肾炎患者在确诊后10年内进展为尿毒症，需要透析或肾移植，严重这威胁生命。贝利尤单抗（商品名：倍力腾/Benlysta）是一款人源化的单克隆抗体，为生物制剂，通过静脉给药靶向结合可溶性B淋巴细胞刺激因子，抑制B细胞的增殖及分化，诱导自身反应性B细胞凋亡，从而减少血清中的自身抗体，抑制肾脏三级淋巴结构（B细胞、T细胞、树突细胞等）的形成，达到同时治疗系统性红斑狼疮和狼疮肾炎的目的。批准使用于狼疮性肾炎是基于一项随机双盲、安慰剂对照的3期临床试验的积极结果：在活动性狼疮性肾炎成人患者中，与安慰剂+标准治疗相比，贝利尤单抗+标准治疗组在接受治疗第2年后达到主要疗效肾脏缓解患者的比例显著升高（32%vs43%）。与安慰剂相比，贝利尤单抗组完全肾脏缓解率高，出现肾脏相关事件或死亡所需时间长，减少复发、感染以及激素用量，均具有统计学意义，有助于狼疮肾炎长期治疗以实现最终的治疗目标。由于对晚期B细胞影响较小，贝利尤单抗还能够在治疗的同时有效保留患者免疫力，故感染并发症发生率相对较小，但贝利尤单抗是通过静脉输液给药的，可能导致过敏反应、超敏反应或静脉输液反应，因此应在能进行相应急救处理的环境中给药，考虑到迟发反应的可能性，患者应至少前两次静脉输液后接受较长时间（数小时）的临床观察。由于贝利尤单抗的作用机制，可能会干扰免疫接种的应答，因此不应在给药前30天或给药期间接种活疫苗。因此，贝利尤单抗可作为治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎的药物，该药物已证实具有较好的有效性及安全性，此外，贝利尤单抗被纳入2020年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，这是贝利尤单抗在上市第二年内即被纳入医保，这使得患者通过医保报销后，实际支付的治疗费用将大幅降低，为广大患者带来福音。

我们首先要建立正确的对“狼疮(lupus)”的正确的定义。狼疮并不是一个具体的“病”，由于语义或者定义的问题，大多数病友甚至是医生，都会潜在地形成这样一种概念：有一个叫“狼疮”的东西，潜伏在我身体里，使我发病。所以我要把它清除出去，也就是所谓的“去根”。但是目前医疗水平还不发达，所以我注定“狼疮”缠身......。而实际上，“狼疮”是一个集合名词！而不是一个具体事物！ ? 你如果出现了皮疹、红斑、发热、关节炎等这些症状，符合狼疮诊断11条中的4条，临床上就诊断为系统性红斑狼疮了。看到没，“狼疮”是一系列身体症状和检验异常的组合形成的一个“集合名词”。就像“感冒”一样，感冒也是集合名词。一个人出现发热、咳嗽、流涕等症状时统称为感冒，而不是因为你体内有一个叫“感冒”的东西而出现发热、咳嗽等症状。大家都会问，我是不是流感病毒啊，是不是细菌性肺炎啊，是不是新冠病毒啊。这些细菌和病毒才是所谓的“根”，所以“狼疮”和“感冒”是平行的诊断名词。并不是一个具体的东西。如果您还是想不明白，再举个例子。您突然咯血了，您会认为自己体内有一个叫“咯血”病的东西么？您肯定很紧张地问大夫：我是肺癌？是肺结核？是肺炎？......看到没，“咯血”也是与“狼疮”、“感冒”等属于一类的集合名词，并不是具体的某个东西。如果走出这一误区，大家才会对我们后续治疗的开展有了明确的认识，也就不会有一辈子的恐惧了。” 狼疮为什么会侵犯肾脏呢？ ?狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见并且比较严重的并发症，40%-80%的狼疮患者会有不同程度的肾损害的临床表现。那么为什么肾脏会被损害呢？其实，肾脏被损伤是迫不得已的。肾脏在我们的身体里就像一个过滤器，是人体最重要的排毒器官，每天都有约200L的血液从这里经过。流通的血液在肾脏接受安检，血液的不好的物质会通过尿液（2L）等措施排出体外。而导致“狼疮”的某种原因（非常多，因人而异）破坏了机体免疫细胞间的平衡，导致免疫细胞本身不攻击外来病原体，而是疯狂攻击自身细胞，或者产生的一些异常抗体蛋白，攻击自身器官。而这些细胞与蛋白随着血液流经全身，倒霉的是肾脏这一血流极其丰富的器官，这些异常的细胞、蛋白都会经过肾脏顺便损伤一下肾脏细胞。这也就是为什么95%的狼疮会出现肾损害的原因。 ? 狼疮患者应如何预防狼疮肾炎的发生？ ? 实际上狼疮只要发作了，几乎不可避免会影响到肾脏。所以这个问题应该是“如果预防狼疮复发？” 首先，这里我们还是要先强调，“狼疮”不是一个具体事物，而是一个集合名词！狼疮发作与复发，临床医生首先要看抗核抗体（ANA）的滴度变化。ANA是判定是否为狼疮的最主要的一个指标。但是我们不能只看它是不是高了或者低了。我们更应该问问——这个抗核抗体的“核”是从何而来？没有了“核”的提供，也就没了抗核抗体这个东西，狼疮最重要的指标就是缺失的，狼疮的诊断也很难成立了。是不是有点“去根”的意思了？这个核是什么呢？实际上就是细胞核或者线粒体里面的DNA（当然还有其他很多组分，抗核抗体也是一个集合名词，是很多抗体的总称）。这些DNA怎么释放出来的呢？主要是细胞的坏死与碎裂！具体的过程我这里就不多讲了，机制很复杂。结果就是大量的DNA释放入血，时间长了，就针对它们产生了抗核抗体，dsDNA就是这么来的。后面大家也就知道临床是什么样子了。导致细胞碎裂的原因有很多，比如光照诱导（主要是紫外线）皮肤细胞破裂，以及药物、感染等因素，因此，防止细胞继续死亡，继续释放坏死物质是预防的关键。例如出现细菌感染则需立即治疗，做好日常防晒等工作。顺便说一句，很多医生交代的“避免感冒”就是一个彻头彻尾的废话，没有人能避免感冒，正常人也不能。迅速处理好“感冒”的病因，避免细胞大量死亡才是正道。 ? 狼疮肾炎如何治疗？ 找对切入点，避免广撒网！ 导致“狼疮”状态的免疫异常步骤大致有12步。“条条大路通罗马”，每个步骤就是一条通向“狼疮”的路，但每个人可能走的路是不同的，所以治疗的靶点也是不同的，明白这个道理，大家就应该知道——不存在一个“一针灵”的治疗狼疮药物！有的人可能是B细胞的异常增殖，有的人可能是T细胞出现异常、有的人可能是树突细胞异常，再或者是T、B细胞之间的通信出现异常。大多数人是干扰素异常激活导致的狼疮启动。 因此，找准切入点尤为重要。这需要临床医生不但要懂临床，更要掌握全面的免疫系统的知识，这对临床医师是极大的考验！所谓的“纯临床医生”是不可能具有这样的能力的。可以通过相关的检查(如免疫性检查，包括：免疫球蛋白、免疫细胞学指标、体液免疫学指标、补体系统、淋巴细胞亚型检测、甚至是基因检测等)、以及临床表现判断出患者到底是哪一环出现问题。找好切入点再针对性治疗。对点用药，而不是大撒网，一味的使用激素等药物进行压制病情。就好比北京雾霾，北京雾霾的来源可能是河北，山东、河南的，但是你却只顾治理北京本地的雾霾，虽能解一时之好，但雾霾还是能卷土重来，只有找准源头才能彻底根治。 ? 狼疮肾炎患者能否使用生物制剂治疗、其优点是什么？ 生物制剂的优点在于精细化，有针对T、B细胞起作用的，有针对补体系统的，有针对干扰素系统的，有针对淋巴细胞增殖的，有针对树突细胞的，目前已经不少于20种。如何使用生物制剂还是在于是否能准确判断是哪一阶段出现问题，能否找到用药的切入点。 ? 最理想的情况是：医生能分析出每个病人特有的走向“狼疮”的路，而每条路都有一个适合的生物制剂在“等你”。好药要会用，找到用药的切入点，才能控制狼疮患者的病情稳定，甚至实现停药。我们的团队在长期临床实践中，系统地运用免疫学最新进展，基本实现了对具体病人的狼疮启动点的判定，所以就有患者实现了精准治疗，病情稳定，目前也已经停药。而且有病友成功怀孕并生了宝宝。 生物制剂的出现相较于传统的激素等药物生物制剂的优点在于副作用少，更精细化，同时也为未来狼疮的治疗提供了前进方向。 ? 现在大家应该明白，告诉你不能“根治”的医生说的对不对了吧。

狼疮肾炎好发于青、中年女性。不少病人有强烈的生育要求。但妊娠会诱发及加重狼疮肾炎症状;妊娠后期容易出现严重高血压、先兆子痫;妊娠会加重狼疮病人的肾功能损害;狼疮肾炎病人如怀孕，因存在红斑狼疮各种抗体，故流产的概率会大大高于正常人;此外，用于狼疮肾炎的很多药物，可能有致畸、影响胎儿发育的副作用。那么，怎么对策是最规范的呢？ 今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)这样阐明: 狼疮肾炎如仍在活动，或病人仍在使用致畸性药物，应避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼疮肾炎活动控制6月后。 为减少妊娠併发征风险，在妊娠整个期间，羟氯喹应持续使用，同时，孕期16周即应开始使用小剂量阿斯匹林。 激素、羟氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(环孢素A、普乐可复)可安全使用。(其它如CTX、MMF、美罗华、普利/沙坦等不可使用)。 因此，强烈建议您在考虑决定下列问题之前寻找有经验的专家咨询:能否妊娠？何时妊娠？如何用药？专家会评估您的狼疮肾炎活动状况、肾功能状况、妊娠对胎儿及母亲的风险状况、如何调整合适的药物等。您可与专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！