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周世梅主治医师 清华大学玉泉医院 神经内科 抗NMDA受体脑炎属于自身免疫性脑炎(即“自免脑”),且是自免脑中最常见的一种类型。 我们通常所说的脑炎是指病毒性脑炎,即病毒感染累及大脑,导致脑实质的炎症(累及脑膜则是病毒性脑膜炎),临床出现发热头痛、癫痫发作、精神症状和认知障碍等表现。单纯疱疹病毒是最常见的元凶,因为病因明确,所以经过积极抗病毒治疗,病毒性脑炎多数可以得到有效治愈。 自身免疫性脑炎与病毒性脑炎不同,这里没有病毒直接攻击大脑,而是因为一些因素激发了自身免疫系统,导致机体免疫功能紊乱,产生了针对脑组织的抗体。脑组织无辜躺枪,受到抗体攻击,出现无菌性炎症,表现出现脑炎的症状,即自身免疫性脑炎。 NMDA受体的全称是N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR),它是兴奋性谷氨酸盐神经递质的受体,在脑内广泛分布,与神经元突触传递、突触可塑性、学习记忆、疼痛、神经系统的发育等密切相关。顾名思义,抗NMDA受体脑炎就是机体产生了针对NMDA受体的抗体,扰乱了其正常的生理功能,从而在临床上表现出脑炎的症状。 那么,什么因素触发了自身免疫性系统的功能紊乱呢?这就要从抗NMDA受体脑炎的认识历史说起。 未完,待续……2020年03月03日 6023 2 5
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2019年11月29日 3944 0 4
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 中枢神经系统(CNS)特发性炎性脱髓鞘病(IIDD)是一组与免疫相关、或存在遗传易患性、病理上以脱髓鞘及炎性细胞浸润表现为主的CNS脱髓鞘病,主要包括多发性硬化(MS)、视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)、同心圆硬化、(急性)播散性脑脊髓炎等不同临床表型。自身免疫性脑炎(AE)是指一类由自身免疫抗体介导的脑炎,主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎、边缘性脑炎(LE)、其他AE综合征等。由于在临床和影像表现上,IIDD不同的临床表型可与AE有一些相似性,尤其在前驱症状、主要症候(如认知障碍、运动障碍、癫痫、意识水平下降)上会有相似表现,早期临床容易出现相互误诊的情况。因此,把握好两者的诊断鉴别相当必要。下面就两者的临床症候、影像学等辅助检查进行对比分析。注意区分IIDD与AE的临床症候上述提到不同的IIDD临床实体与不同的AE在临床影像可能具有某些相似性,尤其在不能进行相应AE抗体检测的情况下,更难进行鉴别诊断。NMOSD是以视神经、脊髓损伤为主的IIDD,尽管其诊断标准中有6大临床核心表现,但当早期无视神经炎、急性脊髓炎两大主要表现,而仅出现最后区综合征(呃逆、恶心和呕吐)或发作性嗜睡或其他急性间脑综合征时,则容易与早期有相同症状的播散性脑脊髓炎、抗NMDAR脑炎等相混淆。所以,早期应注意进行水通道蛋白4(AQP4)抗体、抗NMDAR脑炎抗体的检测来加以鉴别。NMOSD容易被患者和临床医师所忽视的早期临床表现是节段性皮肤瘙痒症状。He等发现伴脊髓损伤的NMOSD患者中有64.4%(38/59)出现皮肤瘙痒症状,其中有16例为首发症状,所以,尽管瘙痒不少见,但患者常常不会主动与医生诉说,医师也很少关注,甚至有患者主诉也未受到医师重视。因此,应注意瘙痒症状在NMOSD中的诊断价值,而瘙痒在AE当中少见。MS或NMOSD还常有束带感、痛性肌痉挛、Lhermitte征、核间性眼肌麻痹等相对特异的症候,可作为临床鉴别诊断的参考。在新AE诊断标准中特别提到抗NMDAR脑炎的6项临床症状,即精神行为/认知障碍、癫痫发作、运动障碍/不自主运动、言语障碍、意识水平低下、中枢性低通气6大表现,这些症状在IIDD中相对少见,对于女性怀疑为抗NMDAR脑炎的患者还应检查是否有卵巢畸胎瘤的存在。与LE不同,抗NMDAR脑炎符合弥漫性脑炎的特点,其病变可累及边缘系统之外,如皮质、皮质下、大脑白质、脑干等部位,所以,将抗NMDAR脑炎从LE中分出,成为AE的一个单独类型。当抗NMDAR脑炎脑干及脑白质受累时非常容易被考虑为IIDD,如图1所示。此外,AE的临床症候有时也容易与病毒性脑炎相混淆。尽管AE(大部分为抗NMDAR脑炎)与病毒性脑炎相比,患者年龄、性别、疾病严重程度、辅助检查等差异不明显,但AE起病时发热症状、癫痫首发的比例要低于病毒性脑炎,且临床进展相对较慢,2周至数周才达高峰。而病毒性脑炎多在1周左右达高峰,很少有不自主运动、言语障碍、中枢性低通气表现。AE中LE类型比较丰富,有抗富亮氨酸肢质瘤失活1蛋白(LGI1)抗体相关脑炎、抗γ-氨基丁酸β型受体(GABAβR)抗体相关脑炎、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体(AMPAR)抗体相关脑炎、抗接触蛋白相关蛋白2抗体相关脑病、抗IgLON家族蛋白5(IgLON5)抗体相关脑病等。这些不同的LE有各自特征性表现,可与IIDD进行鉴别。如LGI1抗体相关脑炎多表现为亚急性起病癫痫发作,以面-臂肌张力障碍发作(伴有“鬼脸样”面部痉挛及反常的上臂抖动,症状持续约几分钟,先兆期有“起鸡皮疙瘩伴立毛发作”)为特征;有急性或亚急性认知功能下降(以近记忆力和定向能力下降为著);精神行为异常,可表现伴有幻视、幻听等精神症状;部分有顽固性低钠血症、小脑性共济失调等症候。这些特点在IIDD的各个类型当中都很少见。目前多数研究结果提示LGI1抗体相关脑炎极少与肿瘤相关,影像学在颞叶海马处容易见到病灶(图2),一般预后良好。抗GABAβR抗体相关脑炎常见于中老年男性,多为急性或亚急性起病,主要以癫痫、精神行为异常、记忆力下降为主征。其癫痫发作常为难治性全面强直阵挛性发作,甚至可呈癫痫持续状态,这在IIDD中很少见;多数患者伴有肿瘤史,其中小细胞肺癌占多数;这类患者一定要进行胸部CT或PET-CT全身扫描以除外肿瘤的存在。抗IgLON5抗体相关脑病是近年新发现的一种AE,发病年龄常在60岁左右,临床以口面部不自主运动等运动障碍和睡眠障碍为主,这些特点与IIDD、病毒性脑炎有所不同;基因为HLA-DRB1*0501和(或)HLA-DRB1*1001表达。抗AMPAR抗体相关脑炎好发于女性(约90%),平均发病年龄为60岁,多存在颞叶海马受累,临床表现以认知功能障碍为主,可伴有共济失调、头晕等症状,呈进行性加重,容易与快速进展其他原因造成的痴呆相混淆,相当一部分合并肿瘤(有的随访发现肿瘤),对免疫治疗有反应,但复发率较高(约为50%)。抗CASPAR2抗体相关脑炎的临床表现为癫痫发作、精神运动异常、莫旺综合征(表现以肌颤搐、肌强直、波动性谵妄、失眠及多汗、心律失常、消瘦等自主神经功能障碍为主);这种脑病可通过莫旺综合征表现与IIDD进行鉴别。注意区分IIDD与AE的电生理检查、影像学检查之异同NMOSD尽管早期可能并无视力减退的临床表现,但也应注重视诱发电位检查,往往可发现临床下的P100潜伏期延长。NMOSD非患眼组的P100潜伏期与患眼组比较同样延长,这提示非患眼的视神经也有受累,这在AE当中较少见。当患者以呃逆、恶心和呕吐等最后区综合征起病或为主要临床表现时,一定要进行头颅MRI的相关检查以除外NMOSD。近年来MOG抗体成为CNS脱髓鞘病的研究热点,部分研究发现AQP4-IgG阴性的NMOSD合并抗MOG-IgG抗体阳性,且抗MOG-IgG抗体阳性患者部分合并脑炎,其临床表现多样。MOG抗体阳性的NMOSD患者更易侵袭视神经(常累及视盘及与视盘相连的球后段视神经)和下段脊髓,易出现视盘水肿,而AQP4抗体阳性多累及视神经后段、视交叉和视束等部位,脊髓上段受累为主。二者的鉴别要点详见表1。鉴别。至于同心圆硬化因有影像学的显著特点易于与AE相鉴别,急性播散性脑脊髓炎与AE鉴别有一定难度,更多依靠相关AE抗体的检测来加以判断。脑电图检查对于抗NMDAR脑炎有较大价值,除弥漫性或多灶的慢波、偶尔可见癫痫波外,异常δ刷是抗NMDAR脑炎较特异性的脑电图改变。抗AMPAR抗体相关脑炎在影像上可见受累部位以皮质为主,也可累及基底节、脑室旁白质。MRI的DWI可见有“皮质绸带征”,且脑萎缩(脊髓也可萎缩)相对进展较快是其突出特点,尤其是“皮质绸带征”类似于克雅病的表现,有助于将其与IIDD进行鉴别。抗NMDAR脑炎、LGI1抗体相关脑炎和抗GABApR抗体相关脑炎的临床与影像学特点比较详见表2。其共同特点是主要累及颞叶内侧区域(杏仁体与海马),少数LGI1抗体相关脑炎可累及基底节。因此,对于这3种AE,应更加关注其头颅MRI是否存在颞叶内侧异常信号(可以是单侧受累,一定要做FLAIR像检查),PET-CT或动脉自旋标记可见上述区域病变呈高代谢改变。对于考虑为抗CASPAR2抗体相关脑炎应特别注意神经电生理检查是否可见肌颤搐电位及纤颤电位,尤其在放松状态下可见二联、三联的运动单位放电表现更有意义;F波和重复频率电刺激可有后放电现象。对怀疑为抗IgLON5抗体相关脑病患者应重点观察其视频多导睡眠脑电图有无阻塞性睡眠呼吸暂停及快速眼球运动期睡眠行为障碍。总之,这些不同类型AE的脑电图及神经电生理特点是IIDD所不具备的,可凭此加以鉴别。总结神经科临床医生除外通过免疫手段进行抗体检测来对IIDD、AE进行鉴别诊断外,也应从临床症候、影像学表现中把握不同类型疾病的相应特点,这样才能更好地理解和掌握IIDD与AE之间的异同,从而更好地为临床服务。来源:戚晓昆, 郭起峰. 把握中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病与自身免疫性脑炎的诊断与鉴别[J]. 中华神经科杂志 , 2017 , 50 (10)MS影像上与AQP4抗体阳性NMOSD明显不一致,尤其是脊髓病变往往小于2个椎体节段,且位于脊髓的偏心部位。脑内病变除经典的垂直于侧脑室病灶外,还可累及皮质及皮质下部位,现统称为近皮质病灶。抗NMDAR脑炎的头颅MRI除可累及边缘系统外,病灶分布可超出边缘系统范围,如少数病例兼有MS的影像学特点,可累及大脑白质或脑干,应注意加以鉴别。至于同心圆硬化因有影像学的显著特点易于与AE相鉴别,急性播散性脑脊髓炎与AE鉴别有一定难度,更多依靠相关AE抗体的检测来加以判断。脑电图检查对于抗NMDAR脑炎有较大价值,除弥漫性或多灶的慢波、偶尔可见癫痫波外,异常δ刷是抗NMDAR脑炎较特异性的脑电图改变。抗AMPAR抗体相关脑炎在影像上可见受累部位以皮质为主,也可累及基底节、脑室旁白质。MRI的DWI可见有“皮质绸带征”,且脑萎缩(脊髓也可萎缩)相对进展较快是其突出特点,尤其是“皮质绸带征”类似于克雅病的表现,有助于将其与IIDD进行鉴别。抗NMDAR脑炎、LGI1抗体相关脑炎和抗GABApR抗体相关脑炎的临床与影像学特点比较详见表2。其共同特点是主要累及颞叶内侧区域(杏仁体与海马),少数LGI1抗体相关脑炎可累及基底节。因此,对于这3种AE,应更加关注其头颅MRI是否存在颞叶内侧异常信号(可以是单侧受累,一定要做FLAIR像检查),PET-CT或动脉自旋标记可见上述区域病变呈高代谢改变。对于考虑为抗CASPAR2抗体相关脑炎应特别注意神经电生理检查是否可见肌颤搐电位及纤颤电位,尤其在放松状态下可见二联、三联的运动单位放电表现更有意义;F波和重复频率电刺激可有后放电现象。对怀疑为抗IgLON5抗体相关脑病患者应重点观察其视频多导睡眠脑电图有无阻塞性睡眠呼吸暂停及快速眼球运动期睡眠行为障碍。总之,这些不同类型AE的脑电图及神经电生理特点是IIDD所不具备的,可凭此加以鉴别。总结神经科临床医生除外通过免疫手段进行抗体检测来对IIDD、AE进行鉴别诊断外,也应从临床症候、影像学表现中把握不同类型疾病的相应特点,这样才能更好地理解和掌握IIDD与AE之间的异同,从而更好地为临床服务。来源:戚晓昆, 郭起峰. 把握中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病与自身免疫性脑炎的诊断与鉴别[J]. 中华神经科杂志 , 2017 , 50 (10)2019年11月24日 4616 0 1
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2019年08月05日 4587 0 0
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曾文双副主任医师 香港大学深圳医院 神经内科 “刚刚转院过来的病人又抽搐发作啦!”20床的管床护士急匆匆地赶到办公室汇报,值班医生赶忙飞奔到床边指挥抢救。 这里说的20床是个70多岁的老伯,转来我院前1个多月突发神志不清、反复抽搐,曾碾转多家医院就诊,一直查不出病因,还是昏睡不醒、抽搐,后来转到我市一家三甲医院,通过一系列检查排除颅内感染、肿瘤后,考虑一种特殊的自身免疫性脑炎,给了大剂量激素和丙种球蛋白等飞机大炮式的免疫调节治疗后,仍然不见好转,依旧时而昏睡不醒,时而躁动不安,间或抽搐不止,家属和管床大夫都愁坏了,最后经人介绍转到我院。 患者儿子把我们当做最后一根救命稻草,四十多岁的人,陈述病史的时候都差点儿哭了出来,希望我们能救救他年迈的父亲2019年06月12日 4254 0 1
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2019年01月17日 5722 1 1
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2019年01月14日 3572 0 0
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高永强副主任医师 郑州大学第三附属医院 儿童康复科 脑损伤患者怎么打防疫针?目前国内保健机构使用的许多免疫接种的疫苗为减毒活疫苗,就是把病毒和细菌的外壳去掉一部分,毒力减弱了,但是还是有治病能力的,这种疫苗接种到正常儿童身体上,可以引起机体的免疫反应,产生抗体,也就是对此种疾病的抗病能力,而不会导致发病。然而,脑病儿童就不一样了,患各种脑炎、脑损伤综合症、癫痫等脑病的孩子,由于疾病的原因,脑和脊髓外膜的屏障遭到了破坏,通透性增加,孩子的免疫功能也随疾病程度的轻重产生了相应的损伤,即使毒力很弱的疫苗也可能通过脑和脊髓的屏障,进入中枢神经系统引起感染。因此,在孩子患脑病期间,不建议接种此类疫苗。在疫苗接种本的扉页上,有“疫苗接种禁忌症”一栏,其中脊髓灰质炎糖丸、麻腮风疫苗、百白破疫苗、流行性脑炎疫苗、乙型脑炎疫苗等多项疫苗的禁忌症中都有“脑病”、“未得到控制的癫痫”等,只有乙肝疫苗和卡介苗的禁忌症中没有,也就是说,患没有痊愈的脑病的儿童仅推荐接种乙肝疫苗和卡介苗。 还有很多家长关注治疗痊愈的脑病儿童什么时间可以接种疫苗。郑州大学第三附属医院脑病专家高永强认为,脑和脊髓表面被摸屏障功能的恢复有个过程,需要时间约3月左右,也就是说孩子完全痊愈、结束治疗100天以后接种各种疫苗是相对安全的。 还有很多不幸的孩子所患疾病是终生难以治愈的,这部分孩子在疾病的急性发作期严禁接种对脑病有禁忌的减毒活疫苗,因为如果引起中枢神经感染或脑病的加重,是得不偿失的。 本文系高永强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年01月17日 5604 2 0
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