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2022年09月23日110
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 最近有几位老朋友来咨询我：“钟博士，我爸爸前列腺癌术后多年了，最近背痛得厉害。看他痛的彻夜难眠疼的样子，我们心里也很难过，有什么好的治疗方法吗？”前列腺癌是男性常见的癌症之一，是全球男性第五大癌症死亡的原因，在转移性去势抵抗性前列腺癌患者中，超过80%的患者会出现骨转移。去势治疗会加速骨质丢失，导致骨相关事件的发生。在一项数据库分析中，去势治疗的使用在5年内使骨折风险增加了一倍。据统计，我国前列腺癌新发病例为11.12万/年，而骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，病理性骨骨折，需手术或放射性治疗的骨并发症、骨痛、脊髓压迫症等骨相关事件的发生风险升高，因此对于前列腺癌骨转移的患者，在积极治疗原发病灶的同时，如何预防和治疗骨转移及骨相关事件显得尤为重要。此外73%的前列腺癌骨转移患者，在确诊时已出现较严重的骨痛，70%的患者需要接受骨靶向药物治疗。骨相关事件贯穿前列腺癌骨转移确诊后的整个过程，显著降低患者的生活质量，同时也为患者及家庭带来沉重的经济负担。前列腺癌骨转移影响骨重塑过程，在骨微环境中，骨重塑是骨形成和骨吸收之间的一种平衡，并受激素、细胞因子和生长因子等因素调控。抗骨吸收治疗是经循证医学证据证实可以预防骨相关事件的重要治疗手段。美国国家综合癌症网络（NCCN）前列腺癌临床实践指南明确推荐，如果患者前列腺癌存在骨转移可使用地舒单抗或唑来膦酸进行抗骨吸收治疗。唑来膦酸是首个用于减少骨相关事件的强效双磷酸盐类骨改良药物，并已成为测试未来骨靶向药物的标准和比较指标，但临床研究未发现其能够使患者生存获益，且因存在肾毒性问题，其在肾功能受损患者中的应用受到显著限制。与唑来磷酸相比，地舒单抗具有以下优势：一、 地舒单抗较少出现肾毒性问题。肾毒性问题对于老年去势抵抗性前列腺癌患者尤为重要，部分患者因使用双磷酸盐而出现肾功能障碍。地舒单抗较少影响肾功能，治疗期间无需进行肾功能监测。二、 地舒单抗能够显著延长患者首次出现骨相关事件发生的时间。一项随机双盲，三期临床实验比较了地舒单抗与唑来膦酸在去势抵抗性前列腺癌骨转移患者中的治疗效果，结果显示与唑来磷酸相比，地舒单抗显著延长了患者首次出现骨相关事件的时间三、 地舒单抗显著延缓患者发生骨痛加剧的时间。VonMoos等对三项III期临床双盲临床实验进行了汇总分析,结果显示,相较于唑来膦酸，地舒单抗将骨痛加剧时间延迟了0.3个月，降低了8%的骨痛加剧风险。四、 地舒单抗显著延迟了前列腺癌患者发生首次骨转移的时间并延长患者无骨转移生存期。五、 地舒单抗能够显著改善患者的骨密度。研究表明，对使用雄激素剥夺疗法治疗非转移性前列腺癌患者，地舒单抗能降低50%的临床骨折风险。此外，在服用地舒单抗的患者中，骨转移和骨折的生化指标显著降低，与唑来磷酸相比，地舒单抗在骨密度和骨质流失标志物方面的改善更优。对于恶性肿瘤骨转移患者，皮下给予地舒单抗120毫克/4周/次,可以使血清中地舒单抗的浓度达到给药前的两倍积累，且在6个月时达到稳定状态。稳定时，血清平均药物浓度的峰值为20.5mg/ml，平均消除半衰期为28天。与其他单克隆抗体相同，地舒单抗也是通过网状内皮系统进行清除的。地舒单抗的药代动力学不支持间歇治疗，根据目前对其药理学和全身分布情况的了解，地舒单抗治疗转移性骨病，需要每月给药1次。在开始地舒单抗治疗前，患者应进行口腔检查和适当的预防性口腔治疗，保持良好的口腔卫生。如果可能，患者应避免进行侵入性口腔手术（拔牙和种植）。地舒单抗易引起低钙血症等不良反应，应用前需纠正已存在的低钙血症。前列腺癌骨转移的患者骨痛发病时，应用地舒单抗很有必要。 尽管对于地舒单抗的最佳治疗时机还缺乏共识，但已证明地舒单抗在晚期前列腺癌的不同阶段均有效。欧洲肿瘤内科学会骨健康指南推荐，一旦确诊骨转移，应立即开始抗骨吸收治疗，以延迟第1次骨相关事件发生的时间并减少转移性骨疾病的后续并发症。2022年09月08日225
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 众所周知，中老年人脊柱椎间盘蜕变之后常常会压迫脊神经，出现严重程度不一的腰腿痛，但是，经过系统治疗后不见好转的腰腿痛会不会另有玄机呢？李大爷的故事俗话说，人有“三急”，其中“内急”就占了第一位，“内急”指的是上厕所，而59岁的李大爷就一直面临着“内急”的痛苦——长期排尿困难，因为觉得可能是年龄大了导致的，也没太放在心上。可是最近半年左右的时间里，又增加了腰腿痛的毛病，有时候疼得睡不着觉，无奈之下，李大爷去了多家当地医院的骨科和疼痛科寻找病因，却一直没有得到明确的结论，便按照“关节病”外敷内服了一些药，可是疼痛迟迟不见好转。多种病痛加身，李大爷在家人的劝说下，来到了北京大学肿瘤医院泌尿外科找到杜鹏主任，杜主任经过仔细的问诊和一系列的检查，终于发现了其中的端倪：李大爷的腰腿痛其实是前列腺癌已经转移到骨头上导致的！前列腺癌发生骨转移常见吗？前列腺癌是最容易发生骨转移的恶性肿瘤之一。据统计，80%的前列腺癌患者随着病程的进展都会发生骨转移。骨转移病灶可见于髂骨、椎体、肋骨、颅骨等，大多发生在位于身体中轴线区域的骨骼，特别是骨盆、腰骶椎体其血运丰富并与前列腺周围静脉丛相交通。前列腺癌骨转移常见为成骨性转移，早期往往无明显症状，后期出现骨骼疼痛时往往提示骨转移灶病情已较严重，一般的对症止痛治疗往往也效果不佳。骨转移灶引起的疼痛常呈持续钝痛，影响患者的睡眠、食欲及日常的生活节奏，以致病人不思茶饭、夜不能寐、痛苦不堪。由于转移肿瘤形成的骨质很脆弱容易发生病理性骨折，位于胸、腰椎椎体（负重处）的骨转移病灶如果被忽视，若无有效的治疗，那么椎体将会突然塌陷引起脊髓受压迫的症状，甚至导致截瘫，这会使治疗更加棘手。李大爷的病是如何发展到晚期的？根据中国抗癌协会的相关调研，中国前列腺癌的初诊中，60%为晚期患者，这是和西方国家不同的地方。主要的问题在于大家对此病认识不足，早期前列腺癌的表现跟普通的前列腺增生很像，主要就是下尿路症状，如尿频尿急排尿困难等。往往人们认为这就是“老年病”，上了年纪大多如此，也有很多人觉得如厕问题羞于启齿、囧于就医，总之没有引起足够重视。前列腺癌有个特点是进展相对缓慢，所以也被称为“懒惰杀手”；它还容易不知不觉发生骨转移——这是前列腺癌最常见的转移方式，七八成患者都会在疾病的不同阶段发生骨转移。李大爷就属于这种情况，把“长期排尿困难”看成是老年病，腰腿痛以为是关节问题就去骨科看病，在一些基层医院当作骨关节病治疗了很久，才发现情况不对，这时往往已被延误了很久。前列腺癌能早期发现吗？60岁以上是前列腺癌的发病高峰期，如果老年男性有“下水道”问题和腰腿痛症状出现，可能不是简单的前列腺增生+腰腿痛，患者和医生都要有疾病意识，警惕和筛查癌变的可能。如果直系男性亲属中已有病史的，更需引起注意。我国的前列腺癌筛查现状是很大一部分老年人都不重视体检，总是等到很不舒服才去医院看病。实际上，如果已经出现不适症状，往往都是晚期。更重要的是，此癌在早期是相对容易发现的——简单抽血检查一项特异性指标PSA（前列腺特性抗原），已足够将疾病早期的蛛丝马迹揪出。早期前列腺癌术后5年生存率在90%以上，甚至能达到完全治愈的可能。因此，建议60岁以上老年男性一年一次的常规体检中都要包含这项肿瘤标志物的检查。另外一项最简单直接的筛查手段是经直肠指诊，能够很早地发现前列腺结节等各种癌前病变的蛛丝马迹。不得不说，大部分的常规体检都会包括直肠指诊这一项外科检查，但很多人不能接受，直接选择了跳过。叔伯长辈老父亲、广大男性朋友，不要觉得囧，这项检查真有用。此外除了以上两个方法之外，超声检查也有助于早期发现前列腺癌，经直肠超声检查前列腺癌的征象是外周带的低回声结节。医生的建议对于大多数人来说，自我调整和日常锻炼对于疾病预防非常重要，这里提醒大家在室内不要长时间久坐，要多走动活动身体，进行有一定强度的运动，还要多喝水。办公室一族同样别忘了，每45分钟起身走动、喝水，每天至少保持喝水量1500ml以上。对于防癌来说，适当摄入种类丰富的水果蔬菜、绿茶有一定帮助。如果你家有叔伯长辈老父亲，这里有三个健康小锦囊务必送给他们——少久坐，多喝水，早筛查，呵护“独一份”的前列腺健康。2022年07月29日204
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2022年06月02日954
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付启超主治医师 信阳市中心医院 泌尿外科 WrittenbythedoctorsandeditorsatUpToDate1.什么是前列腺癌？前列腺癌是指前列腺内的正常细胞转变为异常细胞且生长失控。前列腺可产生组成精液的液体，该腺体位于膀胱下方、直肠前方，形成一个围绕尿道的环，尿道是将尿液输送到体外的管道。前列腺癌最常发生于50岁以上的男性，虽然前列腺癌很常见，但多数男性患者并不会因此死亡，因为前列腺癌通常生长非常缓慢。2.有何症状？前列腺癌最初往往没有症状，可能出现的症状包括：●排尿频率较平常增加（尿频）●尿流速度较平常缓慢（排尿困难）这些症状也可由前列腺癌以外的疾病引起，出现这些症状时请告知医护人员。3.有针对前列腺癌的检查吗？有。医生可通过前列腺特异性抗原(简称PSA)血液检查和直肠检查(DRE)来判断有无前列腺癌。直肠检查时，医护人员会将一根手指伸进肛门并向上伸入直肠，然后按压直肠壁以触摸前列腺上的异常区域。医护人员怀疑有前列腺癌时，可能会继续安排一项或多项检查，包括：●活检–一名医生将从前列腺采集一小块组织样本，然后另一名医生会在显微镜下观察该样本有无癌细胞。●超声检查、MRI或其他影像学检查–这些检查能创建身体内部的图像，从而显示有无异常团块。4.什么是癌症分期？癌症分期是医生判定癌症扩散程度的方法。5.如何治疗？前列腺癌患者常可选择一种处理措施。主要的处理方法包括：●主动监测–选择该方法的男性并不立即接受治疗，但是会接受常规检查以判断癌症是否开始加快生长，若开始加快生长则可启动积极的治疗。●手术–有时可通过手术切除前列腺来治疗前列腺癌。●放疗–放疗能杀灭癌细胞。放射线可从一台围绕身体移动的机器发出，或者医生可将一种放射源直接置入前列腺内。●激素治疗–体内的雄性激素可让前列腺癌生长，而激素治疗可降低这些激素的水平，缩小前列腺癌。接受激素治疗的男性可能会使用药物，或者可能通过手术切除产生雄性激素的睾丸。这种治疗通常仅用于癌症晚期男性，但部分癌症早期男性也可在放疗或手术的同时接受该治疗。●化疗–化疗是指能杀死癌细胞或阻止其生长的药物治疗。晚期前列腺癌男性在激素治疗不再起效后可接受化疗。有时可同时给予化疗和激素治疗。一些男性可能不会选择上述任何治疗，尤其是有其他严重疾病的老年男性，而是可能会选择“观察等待”。观察等待并不完全等同于主动监测，它不需要常规检查，但会在出现症状时治疗症状。6.我该如何选择治疗？您和医生将共同选择合适的治疗方法，这取决于：●癌症分期●您的年龄●有无其他健康问题●您对各治疗选择的看法您应始终让医护人员了解您对治疗的感受，任何时候当您面临一项治疗，都可以询问：●该治疗有何益处？它有助于延长我的寿命吗？它能减轻或预防症状吗？●该治疗有何缺点？●除了该治疗外还有其他选择吗？●如果我不接受该治疗会怎样？7.治疗后还会发生什么？治疗后，部分男性会继续接受检查以评估癌症是否复发或开始加快生长，另一些男性会选择不接受检查。随访检查包括PSA检查、体格检查(DRE)、活检或影像学检查(MRI、骨显像)。8.如果癌症复发或扩散该怎么办？此时您可能会再次接受放疗、手术或激素治疗，也可能会接受化疗或免疫治疗。免疫治疗是指作用于机体抗感染系统(“免疫系统”)的药物治疗，包括疫苗接种，这可阻止癌症生长。9.前列腺癌可以预防吗？发生前列腺癌风险较高的男性有时可使用药物来帮助预防本病。如果您有前列腺癌家族史，请咨询医生。2022年04月27日289
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白宇副主任医师 云南省肿瘤医院 泌尿外科 前列腺癌的症状和病因什么是前列腺癌？前列腺癌是发生在前列腺中的癌症。前列腺是男性的一个小核桃状腺体，可产生滋养和运输精子的精液。前列腺癌是最常见的癌症类型之一。许多前列腺癌生长缓慢并且局限于前列腺，它们可能不会造成严重伤害。然而，虽然某些类型的前列腺癌生长缓慢并且可能需要很少甚至不需要治疗，但某些类型的前列腺癌仍然具有侵袭性并且可以迅速扩散。早期发现的前列腺癌——当它仍然局限于前列腺时——最有可能成功治疗。前列腺癌会有什么症状？前列腺癌在其早期阶段可能不会引起任何体征或症状。更晚期的前列腺癌可能会导致以下体征和症状：排尿困难尿流中的力量降低尿液中有血精液中有血骨痛勃起功能障碍前列腺癌的病因？目前尚不清楚是什么原因导致前列腺癌。医生知道前列腺癌始于前列腺细胞的DNA发生变化。细胞的DNA包含告诉细胞该做什么的指令。这些变化告诉细胞比正常细胞更快地生长和分裂。当其他细胞死亡时，异常细胞继续存活。积累的异常细胞形成一个肿瘤，可以生长以侵入附近的组织。随着时间的推移，一些异常细胞会脱离并扩散（转移）到身体的其他部位。哪些因素可能增加患前列腺癌的风险？（1）年龄较大。随着年龄的增长，您患前列腺癌的风险会增加，50岁以后最常见。（2）种族。黑人患前列腺癌的风险高于其他人种，而且前列腺癌也更有可能具有侵袭性。（3）家族史。如果血亲，例如父亲、兄弟或孩子，被诊断出患有前列腺癌，您患病的风险可能会增加。此外，如果您有增加患乳腺癌风险的基因（BRCA1或BRCA2）的家族史，或者有非常强的乳腺癌家族史，那么您患前列腺癌的风险可能会更高。（4）肥胖。与体重正常的人相比，肥胖的人患前列腺癌的风险可能更高，而且更有可能具有更强的侵袭性，并且在初始治疗后更有可能复发。2022年04月10日446
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琚官群副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 泌尿外科 琚官群任善成前列腺癌是生长于前列腺内的恶性肿瘤，也是男性特有的恶性肿瘤之一。随着生活水平的提高，医学检查技术的发展，我国前列腺癌发病率近年来出现持续增长的趋势。由于早期前列腺癌主要是一些非特异性的表现，很多患者在确诊前列腺癌时，已经是晚期了，错过了最佳治疗时间。那么如何早期诊断前列腺癌？前列腺癌的治疗方法有哪些？前列腺癌的治疗效果怎么样？下面我们就这些问题进行一一解答。一、前列腺的位置前列腺紧靠在膀胱下面，形状像一个倒放的栗子，正常重量约20g，前列腺可分为五叶：前、中、后和两侧叶，与膀胱相连的尿道就从前列腺的中间穿过。前列腺的生理功能除了作为构成尿道的一部分，其分泌的前列腺液也是精液重要的组成部分。二、前列腺癌的临床表现前列腺癌早期常无症状，随着肿瘤的发展，前列腺癌引起的症状可概括为两大类：1. 压迫症状：逐渐增大的前列腺压迫尿道可引起进行性排尿困难，表现为尿线变细、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、排尿费力等。此外，还有尿频、尿急、夜尿增多等。晚期肿瘤压迫直肠可引起大便困难或者肠梗阻，压迫神经可以起会阴部疼痛。2. 转移症状：前列腺癌发展到一定程度，肿瘤细胞就会随着血液、淋巴液等向远处转移，盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。前列腺癌最容易转移到骨头上，引起骨痛或者病理性骨折。三、诊断前列腺癌的法宝前列腺癌的症状出现较晚，一旦患者出现严重的症状（如骨痛、血尿等），往往提示已经进入肿瘤晚期，失去了最佳的治疗时机。因此，早期诊断前列腺癌至关重要。临床早期诊断前列腺主要有以下一些手段：1. 直肠指检直肠指检是早期诊断前列腺癌的主要方法。通过直肠指检可以比较容易了解前列腺的情况。正常情况下前列腺指检摸到的前列腺大小约4cm3cm，质地柔软，表面光滑，无结节，两侧叶对称。如果是前列腺癌，直肠指检会发现前列腺表面不光滑，有时候可以摸到突起的肿瘤结节，甚至前列腺的质地会变得很坚硬，像石头一样。2. 经直肠超声检查早期前列腺癌可以在经直肠超声检查中发现前列腺内出现异常的结节，通过经直肠超声及盆腔核磁共振检查还可以判断肿瘤的体积以及肿瘤有没有被侵犯前列腺的包膜，对前列腺的分期及预后判断有帮助。3. 前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原（PSA）是目前最为敏感的前列腺癌肿瘤标记物，虽然正常人血液中可以检查出PSA，但一般水平都很低。当PSA升高到一定程度时就要高度怀疑前列腺癌。健康体检对于发现早期前列腺癌很重要，对于50岁以上的男性，建议每年都应该进行直肠指检和PSA检查，如发现异常，需进一步检查明确。4. 超声引导下前列腺穿刺活检术前面介绍的三种方法是筛查前列腺癌的重要手段，并不能成为诊断前列腺癌的最终依据。恶性肿瘤的确诊必须获得病理依据，这就要对可疑患者进行前列腺穿刺活检。目前前列腺穿刺方法主要为超声引导下穿刺活检，可以通过经会阴和直肠两种途径进行，具有安全、高效、定位准确、操作简单、有利于病理分级和治疗方案的确定及预后的判断等优点。如果一次穿刺结果为阳性。须按照前列腺癌制定治疗方案；如穿刺结果为阴性，可根据检查情况制定下一步随访或二次穿刺方案。四、前列腺癌恶性程度的评价任何一种恶性肿瘤都有不同的分化程度和恶性程度，分化高、恶性程度高的肿瘤生长转移慢，肿瘤侵袭性低，相关分化低、恶性程度高的肿瘤容易转移扩散。前列腺癌分化及恶性程度的评价我们一般采用Gleason评分系统。Gleason评分根据前列腺癌的腺体结构形态分为5个等级，1级肿瘤分化最好，5级分化最差Gleason评分是至今应用最为普遍的，能够真实反映肿瘤恶性程度。Gleason总分的范围是2-10分，一般认为，2-4分为高分化前列腺癌，5-7为中分化前列腺癌，8-10为低分化前列腺癌。可以根据Gleason评分、分期以及PSA水平评估肿瘤是否有远处转移，预测手术后肿瘤复发风险等。五、什么是早期前列腺癌前列腺癌也分为早期和晚期，对于早期前列腺癌，理论上是可以通过根治手术达到治愈效果。前列腺外面有一层严密包裹前列腺腺体的组织被称为前列腺包膜，由结缔组织和平滑肌构成，前列腺包膜不足1mm厚，当前列腺癌还在包膜内生长，肿瘤就称为早期前列腺癌，如果肿瘤生长穿过包膜，这就是晚期前列腺癌。当然，这只是一种简单的分期方法，临床上真正的分期方法要复杂很多。临床主要采用TNM分期，T代表肿瘤，N代表淋巴结，M代表转移，将前列腺癌分为T1-T4四期。一般来讲，分期越高，恶性程度越大。T1期是最早期的前列腺癌，患者本身没有症状，直肠指检也没有发现，仅仅是经过前列腺电切时偶然发现；T2期是局限于前列腺内的肿瘤；T3 期肿瘤突破前列腺包膜；T4期肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁。前列腺癌分期六、正确选择前列腺癌的治疗方法前列腺癌的治疗方法很多，根据治疗的目的，前列腺癌治疗分为治愈性治疗和姑息性治疗。外科手术是目前最常用的治愈性治疗方法，将前列腺包括其内的肿瘤完全切除，称为前列腺癌根治术，主要适用于早期前列腺癌。目前研究认为有少量转移的前列腺癌也可以根据患者情况进行前列腺癌根治术。目前前列腺癌根治术主要包括腹腔镜下和机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术。可以根据患者的体型特征和医生的技术特长选择相应的手术方式。姑息性治疗是指减缓肿瘤进展和缓解肿瘤相关症状，包括有放疗、化疗、内分泌治疗、冷冻治疗和核素治疗等多种方案。由于前列腺癌的个体特殊性，需要根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。七、前列腺癌的预后前列腺癌的预后与前列腺癌的分期和病理分级密切相关。总的来说，因为前列腺癌本身进展缓慢，目前临床治疗前列腺癌的方法较多而且效果都不错，因此前列腺癌本身对大部分患者的生存不会构成明显威胁。根据统计，早期前列腺癌接受根治手术后，10年的存活率可高达90%以上，大部分前列腺癌患者的直接致死原因并非是因为前列腺癌，而是其他内科疾病：如心脏病、脑血管病变等。对于晚期前列腺癌，通过内分泌、放疗、化疗等方法进行协同治疗，大部分患者5年生存率也可达50-60%。当然，由于前列腺癌病例个体差异较大，会造成预后的风险不同，同时不同患者对各种治疗方法敏感度不同，还需要医生针对不同患者进行个体化诊断和治疗，争取获得最好的效果。总的来说，前列腺癌虽然复杂，但只要大家能够提高警惕，多了解前列腺癌相关知识，做好体检工作，争取早发现、早诊断、早治疗，保持良好的心理状态，前列腺癌终究也就是“纸老虎”。2022年03月22日767
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