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杨杰主任医师 江苏省人民医院 泌尿外科 大家好，我是杨医生，如果您和您的家人不幸得了前列腺癌，这个系列视频将有助于你对该疾病获得一个减药而全面的认知，帮助你和家人战胜恐惧，获得信心，并在接下来的诊疗过程中避免误区，不走弯路。 前列腺癌是一种发生在男性泌尿生殖系统的恶性肿瘤。由于前列腺这个器官位于体腔的深部，且本身不大，因此前列腺癌被明确诊断并命名的历史并不长。1853年，在伦敦医院，这阿奈斯医生表述的第一例前列腺癌在他的报告里写道，这是一种非潮见的疾病，患者男性71岁，骨骼转移灶巨大，而且分化很差。自此，前列腺癌第一次出现在人类有史可查的病案中。虽然1853年才被发现，但在葡萄牙首都里斯本的国家考古博物馆里，存放着一具古埃及中年男性的木乃伊。科学家对这具2250年前的尸体研究后发现其骨盆和腰椎之间有许多高密度的圆形存。 这是前列腺癌的典型成果病灶表现。因此可以推定，前列腺癌其实是一种非常古老的疾病，并不是由于人类进入工业文明后才发生的新性疾病，它的发病本身有着深刻的遗传背景，是写在我们人类DNA中的缺陷程序。 目前，前列腺癌位居全球男性恶性肿瘤发病第二位，美国癌症协会临床医师癌症杂志报道，2023年全美新发现的癌04月03日
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 在临床工作中经常有患者这样问我：“我得了前列腺癌，根治手术切除了前列腺，应该不会再复发了吧？”，“我已经做过根治手术了，为什么还会再复发呢？”回答这些问题首先要从前列腺癌的分期说起。通俗一点来说，前列腺癌可以分为三种情况：第一种，前列腺癌局限在前列腺内部，医学界称为局限性前列腺癌，也可以称为“早期前列腺癌”；第二种，前列腺癌扩散到全身其他部位，医学界称为转移性前列腺癌，也可以叫做“晚期前列腺癌”；第三种介于前两者之间，前列腺癌长出了前列腺之外，但还没有扩散到全身其他部位，这种前列腺癌专业称为局部进展性前列腺癌。对于晚期前列腺癌来说，目前多不主张手术切除前列腺（临床研究除外），这一点广大患者朋友及家属也比较了解。而对于大多数局限性（早期）前列腺癌和一部分局部进展性前列腺癌来说，根治手术都是比较可靠的治疗选择。那么问题来了，根治手术真的能彻底“根除”肿瘤吗？我们要明确一点，医学的根治或者临床治愈与我们平时的认知可能有所不同。医学的根治或者临床治愈指在一定的年限内，身体内没有肿瘤的证据，就可以定义为治愈。拿前列腺癌举例，根治手术后PSA能够降低到非常低的水平并维持相当长的一段时间，我们就可以称为临床治愈。但是很多患者或者家属的想法是，这个病就彻底从我身上移除了，我再也跟前列腺癌没有关系了，这才能叫根治，才能叫治愈。这个美好的愿望真的能实现吗？首先要明确一点，肿瘤是一种全身性疾病，肿瘤不像感染性疾病是由于外界病原体的侵入造成的，而是自身正常的细胞在内外因的作用下发生了恶变，由原来的“朋友”变成了“敌人”。而这种从“朋友”到“敌人”转变也是量变到质变、日积月累的结果。因此，即便外科手术可以切除原发肿瘤，但导致“朋友”变成“敌人”的内部因素并没有改变。而且在某一阶段，“朋友”和“敌人”也没有那么鲜明的界限。站在这个角度来说，即便是早期前列腺癌，根治术也无法实现我们老百姓讲的“根除”目的。事实上，根治术后5-10年，约有40%到50%的患者会出现生化复发。那很多患者也许会问了，那我还做手术干什么呢？术后有这么大的概率会复发。我们来举一个高血压病的例子。现在很多老年人会得高血压，我们也不会因此感到恐慌。在医生的指导下，我们会开始高血压病的治疗，并定期到医院复查，监测血压。刚开始的时候血压一直控制得不错，但后来有点不稳定，并逐步增高。这时候医生会找找原因，并适当的调整用药，血压又再次恢复到了理想水平。其实我们前列腺癌患者的术后管理也是类似的，前列腺癌，尤其是早期前列腺癌可以看成是一种慢病，根治手术只是治疗的开始，术后仍需要定期复查，如果发现PSA升高，可以积极开始下一轮治疗，疾病又得到了良好的控制。我们治疗疾病的目的是为了延长患者的生命，尽量让这个疾病对寿命的干扰降到最低，目前人类科学家还没有完全攻克肿瘤这个疾病，还无法实现老百姓讲的“根除”肿瘤的目的。但我们并不用因此而灰心，前列腺癌根治术后的治疗效果非常满意，即便出现生化复发，如果得到积极有效的治疗，生化复发到疾病导致死亡平均需要15年以上的时间。知道了这些，你是不是有队战胜疾病充满了信心呢。我们首先要正确认识前列腺癌这个疾病，并积极配合医生采取积极正确的治疗方式，定期复查随访。相信科学规范的治疗能带来更好的治疗效果，帮助患者朋友战胜癌魔。03月04日265
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 很多前列腺癌的老爷子问我，前列腺癌手术为什么要切除全部前列腺，这样手术创伤太大了，能不能切除部分前列腺呢？近年来，在前列腺癌治疗领域出现了一种新的治疗方法可以实现所谓“切除”部分前列腺，它便是局灶治疗，英文全称Focaltherapy。那么，什么是局灶治疗，什么样的患者适合做局灶治疗呢？我们今天就来聊一聊。（1）什么是局灶治疗？局灶治疗的理念主要是对应根治性治疗手段而发明的。前列腺癌根治性治疗手段包括根治性手术和根治性放疗，无论手术还是放疗都需要对整个前列腺腺体实施治疗。而局灶治疗主要是针对前列腺肿瘤所在的区域通过物理方法实现局部的组织毁损。局灶治疗常见的手段有冷冻消融、射频消融、HIFU刀，不可逆电穿孔等，无论是那种方法，基本原理是一样的。以冷冻消融为例，医生先用一根很细的针在影像工具的引导下插进前列腺肿瘤所在的区域，然后通过能量输出在针的周围产生低温来“冻死”目标区域的所有肿瘤细胞及部分正常细胞。（2）局灶治疗的优势是什么？对于局限性前列腺癌，尤其是低-中危的前列腺癌目前主流的治疗方法有两种：主动监测和根治性治疗。所谓主动监测并不是“不作为”，而且暂时不治疗，并对患者进行严密的监测，这样可以避免根治性治疗带来的副作用（如尿失禁、性功能障碍等），一旦患者病情出现进展，还是需要采用根治性治疗的。国外的研究表明，大约有三分之一接受主动监测的患者最终还是会选择手术或者放疗这样的根治性治疗。因此，主动监测可以理解为延迟治疗，而不是不治疗。邱医生记得在一期文章中，有网友评论说前列腺癌不需要治疗，他大概指的就是主动监测了，但他并没有真正理解主动监测的内涵，也没有明白主动监测的适用范围。根治性治疗大家就比较熟悉了，包括外科手术和放疗。根治性治疗具有非常好的肿瘤控制效果，但是也伴随着一些治疗副作用。以根治手术为例，虽然术后远期尿失禁的比例非常低，但在术后早期相当一部分患者会经历尿失禁的痛苦。性功能障碍也是根治手术后常见的并发症之一。由此可见，无论主动监测还是根治性治疗，都伴随非常明显的优缺点，那有没有一种治疗手段能够平衡这两种方法的优缺点呢？局灶治疗能够毁损包括肿瘤组织在内的部分前列腺癌，因此，在肿瘤控制方面，它优于主动监测。除此之外，局灶治疗保留很正常的腺体组织，因此术后尿失禁、性功能障碍发生率低，因此在功能保留方面，它优于根治性治疗。由此可见，局灶治疗很好的平衡了主动监测和根治性治疗的优缺点，既能治疗肿瘤，又不会引起功能损伤，理论上堪称“完美”。（3）什么样的患者适合做局灶治疗呢？看到上面，相信很多前列腺癌患者已经很心动了，不用手术也能治疗前列腺癌，岂不快哉？首先，我们要明确，局灶治疗目前还处在探索之中，它对于功能保留的作用已经得到了充分的验证，但它的肿瘤控制效果还需要更长时间的观察加以证明。目前国内外的专家共识推荐可以以临床研究的形式开展局灶治疗，因此在一些比较有经验的医院患者是能够接收到局灶治疗这种新兴的医疗技术的。即便如此，我们还是明确一点，局灶治疗只适合一部分特殊的患者，比如PSA不高、穿刺病理的Gleason评分不高、肿瘤体积不大。总体来说，局灶治疗还是适合病情比较轻的患者，对于那些高危，甚至局部进展的患者还是应该实施根治性的治疗手段，毕竟肿瘤控制是第一位的。局灶治疗具有非常好的前景，对于经过筛选的患者可以实现肿瘤控制和功能保留的双重目标。03月04日90
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 前列腺钙化是指一些含钙物质（主要是磷酸钙），沉积在前列腺腺泡或腺管内的淀粉样体与上皮细胞所形成的硬结或斑块。若这些物质阻碍了前列腺腺管，导致腺管组织扩张形成管腔闭塞，若前列腺组织炎症时淀粉样体增多，随着病情进一步加重，前列腺钙化灶可形成结石其实人们对“钙化”一词并不陌生，例如胸透时发现肺部有钙化灶，说明过去曾患有肺结核，现在已经痊愈了，而大部分前列腺钙化灶虽没有症状，通常只是做B超检查时才被发现，一般不需要特别治疗以往研究多认为前列腺钙化灶与前列腺癌无明显相关性。然而近期国内有学者观察发现散在点状钙化和致密型钙化灶（根据钙化形态将其分为：孤立型、散在点状型、致密密集型）在前列腺癌伴增生患者中检出率更高，统计分析发现散在点状钙化和致密型钙化灶是前列腺癌的独立风险因素。存在散在点状钙化、致密型钙化灶的患者发生前列腺癌的风险分别为前列腺增生的2.8和6.2倍，提示微小钙化的数量越多，发生前列腺癌的风险越高。详细分析原因可能为前列腺肿瘤分化不良，癌细胞产生生长因子刺激癌细胞过量表达而形成大量钙盐沉积所致。前列腺多个点状钙化还可诱导的具有成骨细胞性质前列腺癌细胞过度分化，促进肿瘤的进展和转移。但目前该结论仅源自于几个临床回顾研究，尚未经实验所证实。02月15日145
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 前面我跟大家聊了前列腺癌内分泌治疗的来龙去脉，说明了内分泌治疗的直接靶点是雄性激素，而不是前列腺癌。事实上，很多内分泌治疗药物除了前列腺癌的适应症外，还能用于儿童的性早熟和女性的子宫内膜异位症，这就更加验证了内分泌治疗是通过抑制雄性激素来达到治疗前列腺癌的目的，而不是直接杀伤前列腺癌细胞。我看到有朋友在留言区问我：内分泌治疗期间睾酮多少才正常呢？这里我们也来唠唠。1. 去势水平睾酮的由来1941年Huggins教授等人首次发现切除前列腺癌患者的双侧睾丸能够治疗前列腺癌，这种去势方法就叫“手术去势”。因为男性绝大多数睾酮是由睾丸分泌的，因此手术去势能够直接有效地阻断睾酮的分泌，达到很好的去势效果。但这种方法毕竟是一个手术，有一定的创伤，而且切除睾丸对男性的心理也会有一定的打击。于是，在1980年科学家成功研制出一种能够抑制人体内的“下丘脑-垂体-性腺”轴进而阻断雄性激素的药物，这种药物在保留睾丸的前体下，抑制睾丸分泌雄性激素，也称为“药物去势”。这种方法可以不切除男性的睾丸，而且在撤药后还能恢复睾丸的功能，因此受到了很大的欢迎。这里讲的“药物去势”就是我们现在非常熟悉的内分泌治疗了。那么，内分泌治疗期间睾酮多少才能达到去势呢？道理也很简单，只要能达到“手术去势”水平的睾酮就可以了。因此，目前国内外各大权威医疗指南推荐内分泌治疗期间睾酮需要降低到1.7nmol/L（或50ng/dl）以下才算达标。而这个指标就是基于当时的检测水平测定的手术去势后的睾酮水平。2. 睾酮越低越好？上面提到的1.7nmol/L（或50ng/dl）是基于那个年代的检测条件和检测水平。事实上，随着检测手段的不断进步，现在我们能够检测到更低水平的睾酮了。最近的研究也发现通过精密的仪器检测发现手术去势后的睾酮水平可以降低到15ng/dl以下。因此，很多医学专家就提出了0.69nmol/L（20ng/dl）的新的去势水平睾酮的概念。而且，越来越多的研究表明，内分泌治疗期间，睾酮水平越低，患者的治疗效果越好。因此，理论上讲，内分泌治疗期间睾酮越低越好。但是我们并不能看到检测报告上显示睾酮水平为“0”。为什么呢？主要还是取决我们的检测水平。另外，除了睾丸，人体还有一些其他器官（如肾上腺以及肿瘤本身）能够分泌少量的雄性激素，而这些激素，传统的内分泌治疗是无法阻断的。3. 睾酮出现波动正常吗？在内分泌治疗期间，有一些患者会出现睾酮的波动，非常焦虑，担心肿瘤产生了耐药。总体来说，只要在去势水平以下，都是安全的。就跟我们人体的血压一样，不可能一直恒定在一个数值。Takehomemessage：内分泌治疗期间不仅要关注PSA，也要关注睾酮水平，这才是内分泌治疗的直接靶点。内分泌治疗期间睾酮需要降低到至少1.7nmol/L（或50ng/dl）以下，如果能降低到0.69nmol/L（20ng/dl）以下效果更佳。01月02日92
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郭长城主治医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 AVPC全称为aggressivevariantprostatecarcinoma(AVPC)即侵袭变异型前列腺癌。AVPC是前列腺癌的一个子集，与小细胞前列腺癌具有相同的临床特征、治疗反应和分子特征，小细胞前列腺癌是AVPC的一种组织学变异，对内分泌治疗反应不佳。AVPC的分子特征主要表现为（Tp53、RB1和/或PTEN发生≥2种改变）。 侵袭性变异型前列腺癌是一种表型综合征，除小细胞前列腺癌外还包括许多低风险特征。这些包括完全内脏转移、放射学上主要为溶解性转移、大块淋巴结或局部疾病、低PSA分泌、组织学或血清上的神经内分泌标志物、或开始ADT后短暂的CRPC。其中，小细胞前列腺癌、大块淋巴结肿大或大块高级别原发肿瘤的组织学证据，以及组织学或血清中的神经内分泌标志物已显示出影响患者预后的证据。在基因组分析方面，48%的侵袭性变异型前列腺癌患者的TP53、RB1和PTEN中至少有两个存在突变。 在治疗方面，NCCN指南强调化疗和最佳支持治疗作为从一线治疗开始的选择。在各种不同的化疗方案（几乎所有化疗方案均以铂为主）中，都有“合理但短暂的反应”，但有效性时限相对较短。2023年12月15日36
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邓刚主任医师 杭州市第一人民医院 泌尿外科 最近78岁的退休教师蒋老师遇到了烦心事，本想准备出国看儿子，出国前检查身体，却发现了异常，验血的肿瘤指标“前列腺特异性抗原”升高达到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的来到杭州市第一人民医院，泌尿外科的邓刚主任主任接待了他，邓主任告诉蒋老师前列腺特异性抗原（简称PSA）是判断前列腺恶性肿瘤的特异敏感指标，随着经济发展生活水平的提高，前列腺癌的发病率是越来越高，世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。我国前列腺癌的发病率也是急剧升高，一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍。邓主任看过检查单后，告诉蒋老师出国游可能要改变了，罹患前列腺癌的可能很大，邓主任说：直肠指检（DRE）联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识，推行美国建议为佳，中国大陆专家也是同样看法，国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。所以蒋老师首先需要住院进行前列腺穿刺活检。蒋老师无奈地接受了这个现实，住进了市一医院的泌尿外科病房，做了相关检查，经直肠前列腺精囊超声检查发现蒋老师的前列腺增生伴多发钙化斑，前列腺左侧外腺区有1.91.01.9cm的不均质回声结节，界欠清，未见明显包膜，形态欠规则，结合PSA检查要求超声引导下穿刺活检。又进一步做了磁共振检查，前列腺MRI平扫+增强见前列腺外形增大，左后外周带局部结节样短T2信号影，增强后强化明显，局部包膜尚完整。前列腺周围静脉丛高信号存在，两侧精囊腺未见异常信号。相邻膀胱壁完整。检查结果:前列腺增生伴小囊变；前列腺左后外带结节，考虑占位性病变，请穿刺进一步检查。邓主任很快安排了穿刺活检。在等待休息一周后病检结果回来了：左侧前列腺腺癌（Gleason分级5+3=8）右侧前列腺腺癌（Gleason分级3+3=6）。这样就确诊了，已经属于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。很快邓主任又给蒋老师安排了全身骨扫描ECT检查，未发现全身骨转移。这样蒋老师诊断为T2C期前列腺癌，下一步主要是治疗方案了。邓主任说目前治疗方案选择是要遵循循证医学的原理，我们推荐循序：对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌为：1）根治性前列腺切除术，2）根治性放射治疗，3）主动监测。主动监测主要是对低危的前列腺癌患者主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。手术要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。放射治疗又分为外放射和近距离放射治疗。外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者，根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗②辅助性放射治疗③姑息性放射治疗：主要缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）等。近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。根据病情也可以选择近距离照射治疗联合外放疗或内分泌治疗。部分患者可以采用内分泌治疗，机理是前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗，内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案主要有：①单纯去势（手术或药物去势）；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗等。这些手段都是我们临床上常用的，根据蒋老师年纪较大、患有高血压心脏病、高危前列腺癌等的病情，我们经过和患者及家属反复交流，制定了近距离照射为主，根据随访结果配合内分泌治疗的方案。给予125碘(125I)永久粒子植入，手术很顺利，术后5天蒋老师出院。术后一月复查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2ng/ml以下了。蒋老师这下可以放心地去美国看孙子去了。邓主任最后告诉大家，前列腺癌发病原因虽然主要前列腺癌遗传易感性，但是外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程，这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素，其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。前列腺癌的预防至少要从40岁就要开始，前列腺癌保护，你准备好了吗？2023年12月02日162
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