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杨杰主任医师 江苏省人民医院 泌尿外科 大家好，我是杨医生，如果您和您的家人不幸得了前列腺癌，这个系列视频将有助于你对该疾病获得一个减药而全面的认知，帮助你和家人战胜恐惧，获得信心，并在接下来的诊疗过程中避免误区，不走弯路。 前列腺癌是一种发生在男性泌尿生殖系统的恶性肿瘤。由于前列腺这个器官位于体腔的深部，且本身不大，因此前列腺癌被明确诊断并命名的历史并不长。1853年，在伦敦医院，这阿奈斯医生表述的第一例前列腺癌在他的报告里写道，这是一种非潮见的疾病，患者男性71岁，骨骼转移灶巨大，而且分化很差。自此，前列腺癌第一次出现在人类有史可查的病案中。虽然1853年才被发现，但在葡萄牙首都里斯本的国家考古博物馆里，存放着一具古埃及中年男性的木乃伊。科学家对这具2250年前的尸体研究后发现其骨盆和腰椎之间有许多高密度的圆形存。 这是前列腺癌的典型成果病灶表现。因此可以推定，前列腺癌其实是一种非常古老的疾病，并不是由于人类进入工业文明后才发生的新性疾病，它的发病本身有着深刻的遗传背景，是写在我们人类DNA中的缺陷程序。 目前，前列腺癌位居全球男性恶性肿瘤发病第二位，美国癌症协会临床医师癌症杂志报道，2023年全美新发现的癌04月03日
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 在临床工作中经常有患者这样问我：“我得了前列腺癌，根治手术切除了前列腺，应该不会再复发了吧？”，“我已经做过根治手术了，为什么还会再复发呢？”回答这些问题首先要从前列腺癌的分期说起。通俗一点来说，前列腺癌可以分为三种情况：第一种，前列腺癌局限在前列腺内部，医学界称为局限性前列腺癌，也可以称为“早期前列腺癌”；第二种，前列腺癌扩散到全身其他部位，医学界称为转移性前列腺癌，也可以叫做“晚期前列腺癌”；第三种介于前两者之间，前列腺癌长出了前列腺之外，但还没有扩散到全身其他部位，这种前列腺癌专业称为局部进展性前列腺癌。对于晚期前列腺癌来说，目前多不主张手术切除前列腺（临床研究除外），这一点广大患者朋友及家属也比较了解。而对于大多数局限性（早期）前列腺癌和一部分局部进展性前列腺癌来说，根治手术都是比较可靠的治疗选择。那么问题来了，根治手术真的能彻底“根除”肿瘤吗？我们要明确一点，医学的根治或者临床治愈与我们平时的认知可能有所不同。医学的根治或者临床治愈指在一定的年限内，身体内没有肿瘤的证据，就可以定义为治愈。拿前列腺癌举例，根治手术后PSA能够降低到非常低的水平并维持相当长的一段时间，我们就可以称为临床治愈。但是很多患者或者家属的想法是，这个病就彻底从我身上移除了，我再也跟前列腺癌没有关系了，这才能叫根治，才能叫治愈。这个美好的愿望真的能实现吗？首先要明确一点，肿瘤是一种全身性疾病，肿瘤不像感染性疾病是由于外界病原体的侵入造成的，而是自身正常的细胞在内外因的作用下发生了恶变，由原来的“朋友”变成了“敌人”。而这种从“朋友”到“敌人”转变也是量变到质变、日积月累的结果。因此，即便外科手术可以切除原发肿瘤，但导致“朋友”变成“敌人”的内部因素并没有改变。而且在某一阶段，“朋友”和“敌人”也没有那么鲜明的界限。站在这个角度来说，即便是早期前列腺癌，根治术也无法实现我们老百姓讲的“根除”目的。事实上，根治术后5-10年，约有40%到50%的患者会出现生化复发。那很多患者也许会问了，那我还做手术干什么呢？术后有这么大的概率会复发。我们来举一个高血压病的例子。现在很多老年人会得高血压，我们也不会因此感到恐慌。在医生的指导下，我们会开始高血压病的治疗，并定期到医院复查，监测血压。刚开始的时候血压一直控制得不错，但后来有点不稳定，并逐步增高。这时候医生会找找原因，并适当的调整用药，血压又再次恢复到了理想水平。其实我们前列腺癌患者的术后管理也是类似的，前列腺癌，尤其是早期前列腺癌可以看成是一种慢病，根治手术只是治疗的开始，术后仍需要定期复查，如果发现PSA升高，可以积极开始下一轮治疗，疾病又得到了良好的控制。我们治疗疾病的目的是为了延长患者的生命，尽量让这个疾病对寿命的干扰降到最低，目前人类科学家还没有完全攻克肿瘤这个疾病，还无法实现老百姓讲的“根除”肿瘤的目的。但我们并不用因此而灰心，前列腺癌根治术后的治疗效果非常满意，即便出现生化复发，如果得到积极有效的治疗，生化复发到疾病导致死亡平均需要15年以上的时间。知道了这些，你是不是有队战胜疾病充满了信心呢。我们首先要正确认识前列腺癌这个疾病，并积极配合医生采取积极正确的治疗方式，定期复查随访。相信科学规范的治疗能带来更好的治疗效果，帮助患者朋友战胜癌魔。03月04日236
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 在临床工作很多患者会问题关于机器人手术的问题，比如：机器人做手术，程序会不会出错？机器人做手术能不能跟人工一样做得干净？还有一些患者会倾向人工做手术，认为人工手术开展得最早最成熟，机器人毕竟是个新鲜事物，担心出现纰漏。这里邱医生就跟大家唠唠机器人手术的“是是非非”。首先我们要明确一点，无论是人工手术，还是机器人手术，前列腺的解剖结构是不变的，前列腺癌根治术的目标也是不变的，就是通过外科手术的手段切除包括精囊、部分输精管在的全部前列腺组织（部分患者还会做淋巴结清扫），达到根治前列腺癌的目的。所以说无论人工手术还是机器人手术，手术的切除范围和适应症都是一样的，区别只是外科医生所采用的工具不同而已。问题一：机器人是医生做手术还是机器人做手术？这里说的机器人并不是人工智能，不像我们了解的Alpha go（下围棋赢了多名围棋高手），它只是一个工具。机器人手术其实是外科医生通过操作机器人来为患者实施前列腺癌根治术，所以其本质还是外科医生在开刀，而不是机器人自己开刀。所以担心机器人程序会出错，担心机器人不能像人工手术那样操控性好的患者大可放心，因为机器人只是医生手里的一个工具，一个高级的手术刀而已。问题二：机器人手术的优势是什么？过去，前列腺癌根治术不仅仅是患者的噩梦，也是医生的噩梦。前列腺癌术中出血量很大，动辄1000ml以上，而且术后的尿失禁和性功能障碍发生的比例非常高。前列腺癌手术之所以难度那么大，主要是因为前列腺特殊的位置决定的。前列腺位于男性骨盆的底部，位置很深，传统的开放手术无法很好的暴露前列腺，而且骨盆底部的空间非常狭小，各种外科操作都非常具有挑战性。总体来说，就是“看不见”、“摸不着”，手术难度可想而知。机器人手术打破了传统开放手术的思路，它将一个摄像头伸进患者的腹腔，代替医生的眼睛进入人体的盆腔。这样即便前列腺位于盆底，也能被外科医生一览无余。而且机器人的摄像头是三维成像，更清晰、更真实。可以说，机器人解放了医生的双眼。除此之外，机器人的操作器械都很小巧，足够支撑它在狭小的空间内完成各种切除、缝合、止血等外科操作。更重要的是，机器人的器械可以实现360度旋转，甚至能够突破人手的极限。相信有一些朋友也看过机器人缝合葡萄皮的视频。可以说，机器人加强了医生的双手。机器人手术的优势在前列腺癌手术领域尤其明显，在欧美发达国家，绝大多数的前列腺癌手术都是通过机器人完成的。相比于传统人工手术，机器人在操作时间、操作精细化及术后康复方面均有明显优势。当然，机器人手术也不是完美无缺的，目前机器人在国内还没有纳入医保，医疗费用比人工手术高。03月04日13
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 很多前列腺癌的老爷子问我，前列腺癌手术为什么要切除全部前列腺，这样手术创伤太大了，能不能切除部分前列腺呢？近年来，在前列腺癌治疗领域出现了一种新的治疗方法可以实现所谓“切除”部分前列腺，它便是局灶治疗，英文全称Focaltherapy。那么，什么是局灶治疗，什么样的患者适合做局灶治疗呢？我们今天就来聊一聊。（1）什么是局灶治疗？局灶治疗的理念主要是对应根治性治疗手段而发明的。前列腺癌根治性治疗手段包括根治性手术和根治性放疗，无论手术还是放疗都需要对整个前列腺腺体实施治疗。而局灶治疗主要是针对前列腺肿瘤所在的区域通过物理方法实现局部的组织毁损。局灶治疗常见的手段有冷冻消融、射频消融、HIFU刀，不可逆电穿孔等，无论是那种方法，基本原理是一样的。以冷冻消融为例，医生先用一根很细的针在影像工具的引导下插进前列腺肿瘤所在的区域，然后通过能量输出在针的周围产生低温来“冻死”目标区域的所有肿瘤细胞及部分正常细胞。（2）局灶治疗的优势是什么？对于局限性前列腺癌，尤其是低-中危的前列腺癌目前主流的治疗方法有两种：主动监测和根治性治疗。所谓主动监测并不是“不作为”，而且暂时不治疗，并对患者进行严密的监测，这样可以避免根治性治疗带来的副作用（如尿失禁、性功能障碍等），一旦患者病情出现进展，还是需要采用根治性治疗的。国外的研究表明，大约有三分之一接受主动监测的患者最终还是会选择手术或者放疗这样的根治性治疗。因此，主动监测可以理解为延迟治疗，而不是不治疗。邱医生记得在一期文章中，有网友评论说前列腺癌不需要治疗，他大概指的就是主动监测了，但他并没有真正理解主动监测的内涵，也没有明白主动监测的适用范围。根治性治疗大家就比较熟悉了，包括外科手术和放疗。根治性治疗具有非常好的肿瘤控制效果，但是也伴随着一些治疗副作用。以根治手术为例，虽然术后远期尿失禁的比例非常低，但在术后早期相当一部分患者会经历尿失禁的痛苦。性功能障碍也是根治手术后常见的并发症之一。由此可见，无论主动监测还是根治性治疗，都伴随非常明显的优缺点，那有没有一种治疗手段能够平衡这两种方法的优缺点呢？局灶治疗能够毁损包括肿瘤组织在内的部分前列腺癌，因此，在肿瘤控制方面，它优于主动监测。除此之外，局灶治疗保留很正常的腺体组织，因此术后尿失禁、性功能障碍发生率低，因此在功能保留方面，它优于根治性治疗。由此可见，局灶治疗很好的平衡了主动监测和根治性治疗的优缺点，既能治疗肿瘤，又不会引起功能损伤，理论上堪称“完美”。（3）什么样的患者适合做局灶治疗呢？看到上面，相信很多前列腺癌患者已经很心动了，不用手术也能治疗前列腺癌，岂不快哉？首先，我们要明确，局灶治疗目前还处在探索之中，它对于功能保留的作用已经得到了充分的验证，但它的肿瘤控制效果还需要更长时间的观察加以证明。目前国内外的专家共识推荐可以以临床研究的形式开展局灶治疗，因此在一些比较有经验的医院患者是能够接收到局灶治疗这种新兴的医疗技术的。即便如此，我们还是明确一点，局灶治疗只适合一部分特殊的患者，比如PSA不高、穿刺病理的Gleason评分不高、肿瘤体积不大。总体来说，局灶治疗还是适合病情比较轻的患者，对于那些高危，甚至局部进展的患者还是应该实施根治性的治疗手段，毕竟肿瘤控制是第一位的。局灶治疗具有非常好的前景，对于经过筛选的患者可以实现肿瘤控制和功能保留的双重目标。03月04日80
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 前面我跟大家聊了前列腺癌内分泌治疗的来龙去脉，说明了内分泌治疗的直接靶点是雄性激素，而不是前列腺癌。事实上，很多内分泌治疗药物除了前列腺癌的适应症外，还能用于儿童的性早熟和女性的子宫内膜异位症，这就更加验证了内分泌治疗是通过抑制雄性激素来达到治疗前列腺癌的目的，而不是直接杀伤前列腺癌细胞。我看到有朋友在留言区问我：内分泌治疗期间睾酮多少才正常呢？这里我们也来唠唠。1. 去势水平睾酮的由来1941年Huggins教授等人首次发现切除前列腺癌患者的双侧睾丸能够治疗前列腺癌，这种去势方法就叫“手术去势”。因为男性绝大多数睾酮是由睾丸分泌的，因此手术去势能够直接有效地阻断睾酮的分泌，达到很好的去势效果。但这种方法毕竟是一个手术，有一定的创伤，而且切除睾丸对男性的心理也会有一定的打击。于是，在1980年科学家成功研制出一种能够抑制人体内的“下丘脑-垂体-性腺”轴进而阻断雄性激素的药物，这种药物在保留睾丸的前体下，抑制睾丸分泌雄性激素，也称为“药物去势”。这种方法可以不切除男性的睾丸，而且在撤药后还能恢复睾丸的功能，因此受到了很大的欢迎。这里讲的“药物去势”就是我们现在非常熟悉的内分泌治疗了。那么，内分泌治疗期间睾酮多少才能达到去势呢？道理也很简单，只要能达到“手术去势”水平的睾酮就可以了。因此，目前国内外各大权威医疗指南推荐内分泌治疗期间睾酮需要降低到1.7nmol/L（或50ng/dl）以下才算达标。而这个指标就是基于当时的检测水平测定的手术去势后的睾酮水平。2. 睾酮越低越好？上面提到的1.7nmol/L（或50ng/dl）是基于那个年代的检测条件和检测水平。事实上，随着检测手段的不断进步，现在我们能够检测到更低水平的睾酮了。最近的研究也发现通过精密的仪器检测发现手术去势后的睾酮水平可以降低到15ng/dl以下。因此，很多医学专家就提出了0.69nmol/L（20ng/dl）的新的去势水平睾酮的概念。而且，越来越多的研究表明，内分泌治疗期间，睾酮水平越低，患者的治疗效果越好。因此，理论上讲，内分泌治疗期间睾酮越低越好。但是我们并不能看到检测报告上显示睾酮水平为“0”。为什么呢？主要还是取决我们的检测水平。另外，除了睾丸，人体还有一些其他器官（如肾上腺以及肿瘤本身）能够分泌少量的雄性激素，而这些激素，传统的内分泌治疗是无法阻断的。3. 睾酮出现波动正常吗？在内分泌治疗期间，有一些患者会出现睾酮的波动，非常焦虑，担心肿瘤产生了耐药。总体来说，只要在去势水平以下，都是安全的。就跟我们人体的血压一样，不可能一直恒定在一个数值。Takehomemessage：内分泌治疗期间不仅要关注PSA，也要关注睾酮水平，这才是内分泌治疗的直接靶点。内分泌治疗期间睾酮需要降低到至少1.7nmol/L（或50ng/dl）以下，如果能降低到0.69nmol/L（20ng/dl）以下效果更佳。01月02日86
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郭长城主治医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 AVPC全称为aggressivevariantprostatecarcinoma(AVPC)即侵袭变异型前列腺癌。AVPC是前列腺癌的一个子集，与小细胞前列腺癌具有相同的临床特征、治疗反应和分子特征，小细胞前列腺癌是AVPC的一种组织学变异，对内分泌治疗反应不佳。AVPC的分子特征主要表现为（Tp53、RB1和/或PTEN发生≥2种改变）。 侵袭性变异型前列腺癌是一种表型综合征，除小细胞前列腺癌外还包括许多低风险特征。这些包括完全内脏转移、放射学上主要为溶解性转移、大块淋巴结或局部疾病、低PSA分泌、组织学或血清上的神经内分泌标志物、或开始ADT后短暂的CRPC。其中，小细胞前列腺癌、大块淋巴结肿大或大块高级别原发肿瘤的组织学证据，以及组织学或血清中的神经内分泌标志物已显示出影响患者预后的证据。在基因组分析方面，48%的侵袭性变异型前列腺癌患者的TP53、RB1和PTEN中至少有两个存在突变。 在治疗方面，NCCN指南强调化疗和最佳支持治疗作为从一线治疗开始的选择。在各种不同的化疗方案（几乎所有化疗方案均以铂为主）中，都有“合理但短暂的反应”，但有效性时限相对较短。2023年12月15日32
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