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2019年11月21日 2229 0 0
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董文敏副主任医师 北京市大兴区人民医院 泌尿外科 一,“肾脏是家里的洗菜池子,输尿管是下水道。洗菜池子脏一点没关系,堵到下水道才会引起梗阻”--------结石不是凭空长出来的,平时结石在肾脏里,极少引起症状。只有掉到输尿管里才会引起梗阻导致肾积水,引发病人腰腹痛。 “枣核还有可能掉下水道里,苹果就肯定没法掉下去了”---------部分肾结石较大,虽然不会掉入输尿管引起剧烈腰痛,但会损伤肾功能,需要尽快手术。 “犯结石就好比堵车,一公里也是堵,十公里也是堵,效果是一样的”----------大小不同的输尿管结石症状大同小异,都可引起肾积水,都很疼!二,“输尿管镜手术就是探囊取物”--------输尿管镜是结石手术治疗中最常见的措施,经尿道逆行进入膀胱再进入输尿管内,直视下将结石击碎,偏大的结石碎片继续粉碎至合适大小,再经由输尿管镜取出。三,“结石病的治疗好比吃饭下馆子,有人燕窝鱼翅,有人家常菜,都能饱腹”-----------输尿管结石的常见治疗措施包括药物排石、体外冲击波碎石和各型输尿管镜手术。药物排石对结石的大小要求较严格;体外冲击波碎石是传统的碎石手段,只要能定上位,就可以碎所有的结石,但是碎石就好比掰饼干,掰小一点,人多喝水,多排尿就可以把结石一点一点排出来,但这个过程需要时间,长时间的肾积水会伤害到肾脏,而且一旦结石较硬,体外碎石难以将结石化整为零,则效果极差;输尿管镜碎石手术效果确切,好比切豆腐,可以将结石碎成极小块,术中就取出体外,省去缓慢排石的过程,最大限度的保护了肾功能。四,“有个成语叫风烛残年,是形容老人最后的时光。咱们每个人都是一个大火苗,任何手术都是对人的打击,都是风。输尿管碎石手术属于内镜手术,几乎没有创伤,都是微风拂面。但手术该有的风险它一样不少,只是相对其他手术要低” “您家某某某身体还行,但肯定不如他/她自个儿十年前、二十年前的身体”----------这是大夫委婉的表达患者身体不太好,做手术出现并发症的风险会增加。五,“排石治疗就好比路上开车,路(输尿管)越宽敞,结石就越好排。您家这个结石不大,但这么多天都没排出来,估计是路不好”-----委婉的提醒患者可能存在输尿管狭窄,小结石亦难以排出。六,“戴输尿管支架就好比鞋子里有沙子,走路走多了自然会尿血,多休息休息就好了”------------佩戴输尿管支架利大于弊,鼓励患者消除对支架疼痛不适的恐惧感很重要。笔者经常这么给病人解释支架的负面症状,鼓励患者直视血尿,同时交代患者多加休息。七,“咱们医生做结石手术就好比给您打扫房间,这次我能给您扫干净了,但不保证您以后就不长结石”------------结石成因复杂,与代谢、感染、发育、梗阻等诸多因素相关,复发几率特别高,很多病人即使完全清石也会很快再长。八,“结石手术就好比咱们游泳,都喜欢清水里游泳,谁也不去臭水沟里游泳”,所有我们手术之前都要充分的抗炎,必要时还要插管引流,术前充分控制感染。2019年09月24日 1920 1 2
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2019年08月11日 2371 0 0
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2019年08月09日 2441 0 0
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黄晓波主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 今天我们用一个病例来强调一下小结石也有大的隐患。 那这个患者是男性53岁宿舍司机两年前因右侧肾区绞痛。 嗯,对症知道就好了,当时也是诊断了堵塞,输尿管儿结石,那么一年前就进行彩超复查。 右侧输尿管结石还在右侧肾脏积水也没经过进一步的治疗,一个月前出现了新的问题,呃,右肾区胀痛,并且发热就是感染了那么抗治疗好转,他觉得应该进一步的治疗啊,来到医院来做个CT检查,可以看到这个输尿管的结石。 这书在网上的解释。 另外还发现了肾脏积水,这个范围是肾脏积水的范围。 这个积水临床诊断是重度的肾积水,另外呢,输尿管周围就是结石周围的这个输尿管壁有炎性的反应。 那么这样一个病人。 嗯。 一个很小的结石引起了右肾功能的受损。 这个生长激素变得很大很严重,那么治疗起来也相对比较复杂,如果是简单的解释,早期治疗。 那么贴贴完这么碎石效果一定很好,因为输尿管有炎性反应。 听完这么碎石可能效果不好,另外一个。 比较棘手的问题,如果这个输尿管发生了狭窄,也就是结石部位的这个输尿管壁有炎性反应治疗以后。 是不是还有狭窄莼菜,这是泌尿科嗯。 最为头疼的一个问2019年05月15日 4972 0 12
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2019年05月04日 2231 0 0
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2019年04月16日 2617 0 1
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2019年04月13日 2969 3 5
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曹迪副主任医师 沧州市人民医院 泌尿外科 输尿管结石治疗方法大全:对于尿路结石的治疗,应从两方面入手,一是要治疗原发病,如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发症即梗阻,感染。最简单而有效的是大量饮水,稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发,有感染时大量饮水多可促进引流。 输尿管结石大多为单个,左右侧发病大致相似,双侧输尿管结石约占2~6%。临床多见于青壮年,20~40岁发病率最高,男与女之比为4.5∶1,结石位于输尿管下段最多,约占50~60%。 输尿管结石病患通常会产生剧烈的肾绞痛,因结石卡住输尿管,肾脏的水份分就无法排出,肾荚膜会涨大撑开,进而引起腰部及腹部剧烈的疼痛。若结石卡在输尿管上段时,疼痛会在腰及上腹部,甚至传到睾丸或外阴部;在中段时,疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱处时,疼痛除了在腰及小腹外,有时也会引起频尿、小便困难或解不出的症状。 输尿管结石,多来自肾内杂质、碎石砂的淤积阻塞而成,其症状多为患侧剧烈的腹疼,一经发作则越加严重,继而肋腹胀满甚至恶心呕吐;这是因为,其石体阻塞了输尿管道,造成尿液不能下行而上溢,其石体的某些锐角部分紧紧刺激输尿管管壁神经,而产生局部肌肉痉挛产生疼痛,根据其石体的压迫方位,而多出现向下顺输尿管、股根、尿道或脐周的放射性疼痛,当结石移动位置,较锐利角离开管壁,呈顺行位置时,对该部位的刺激较小,其疼痛也随之减轻或消失。输尿管结石多积于其狭窄区域,在该部位进行手指按压,可触及明显的刺疼点,叩诊可显示明显的顺输尿管向上部位的鼓胀声,B超多可显示其输尿管局部扩张及其上段积水征象。如果肠腔气体干扰不大的话,多可探及明显的结石光团声影。 输尿管结石治疗要选择时机 通常结石患者,在二星期内有90%的人,在大量喝水后会自行排出;但是,有些人的结石却无法及时排出,造成肾脏水肿,久不处理时,会影响肾功能,甚至引起肾衰竭。或是剧烈肾绞痛时,药物仍无控制住病情时;或是引起尿路感染、肾脏发炎;或则有严重血尿时,都需要积极马上的手术治疗。 改变尿的pH可以防止结石的复发,胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中,苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。别嘌呤醇口服可减少尿酸及2,8-双羟腺嘌呤的产生,故对控制该类结石复发有效。所以输尿管结石治疗要选择时机. 输尿管结石疗效的判断:多数输尿管结石在治疗过程中可见到结石影变长、变淡等变化说明结石已粉碎,但也有少数病例当时并无明显变化,此时不要急于以治疗失败而改用其他方法和再次碎石,因为有一部分输尿管结石,虽然已经粉碎但仍在原位停留一段时间再散开、排出,可靠的做法是先观察1—2周,再复查,若结石影出现改变说明结石已碎,可继续等待排出;若结石影同治疗前一样说明治疗无效,可考虑再次冲击波碎石或改用其他方法治疗。 治疗输尿管结石的方法有许多,根据具体情况,选择得适合患者的解决办法,不仅可以使患者减少受痛苦,还可以达到最好的疗效。主要分为以下几种治疗方法: 输尿管结石保守治疗方法: 非手术治疗:解痉,止痛,补液,利尿,抗炎,中药及针刺排石等措施。主要适用于结石直径小于lcm,病程短,结石形态规整,肾功能好,无感染,输尿管无梗阻者,结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。大量饮水,服用中药,应用解痉剂、跳跃活动等。 输尿管结石的保守治疗: 输尿管结石一般直径小于0.4cm者常能自行排出,直径0.4~0.6cm或个别达1.0cm的结石,经中西医结合疗法,才可以排出。因此保守治疗的指征为:结石呈圆形或椭圆形,表面光滑;结石长径应在1.0cm以下,短径应在0.6cm以下。结石最好处于输尿管下段,有利于排石。输尿管中、上段小结石亦可进行排石治疗。肾功能良好,无尿路感染,结石以下部位无器质性梗阻。 大量饮水大量饮水可起到稀释尿盐、减少沉淀、帮助结石排出的作用。通常应保持每天尿量在2000ml以上。 药物治疗解痉剂:如溴丙胺太林及黄体酮等可缓解输尿管痉挛,促进排石。中草药:如以金钱草和海金砂为主的排石冲剂等,有利尿和增强输尿管蠕动作用,促进排石。 运动疗法运动疗法可加强身体运动促进排石,以跳跃运动为佳。运动疗法应与多饮水及药物治疗配合,这样,效果较好。 挤压排石法女性病人输尿管末端结石,阴道指诊能触及者,可适量应用镇静剂后排空膀胱取截石位,采用双合诊,通过阴道前壁用示指、中指向下轻柔挤压结石,使之进入膀胱内。 输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状,采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时,可采用阿托品或山莨菪碱解痉,强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓剂100毫克塞肛,奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间,可口服排石中药,同时大量饮水。抗菌素(头孢唑啉钠)以口服为主,排石治疗则应联合用药总攻排石。近来也有人提出α-受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。 输尿管结石的自然排出输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%,由于常有剧痛症状,且易并发梗阻与感染,病人多能及时发现,得到及时处理。这类结石60%~80%可自行排出,排出率与其横径有关,横径>8mm者只有个别病人能自行排石。位于输尿管上段的结石常比较大,自然排出率约22%,位于下段的结石多较小,自然排出率为71%,结石排出时间多数在3周以内,平均15天(0~30天)。患者宜多活动,服用镇痛、解痉药物,促进自然排石。结石在输尿管内会引起不同程度梗阻,只要对侧肾功能与排泄正常,即使结石引起较重的梗阻达3周,亦不致造成患肾功能永久性损害。在这段时间内药物治疗等待排石是安全的。当然,结石引起无尿或并发感染则需紧急处理,前者可使用ESWL或输尿管镜;后者则宜行穿刺造瘘,比输尿管引流效果好,配合全身或局部应用足量敏感抗生素,待炎症彻底控制后再处理结石。 对症治疗:主要是控制肾绞痛在明确诊断后可用阿托品0.5mg与杜冷丁50mg肌注,痛区亦可热敷或行针刺,腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭(先做皮试)亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。 中药排石治疗:适于直径在1cm以内形状椭圆、表面光滑的结石,肾盂造影无积水者治则与用药:有清热利湿,如金钱草、海金砂等清热解毒,如黄柏、银花连翘等。活血化瘀、软坚化湿如三棱、莪术等。补肾如肉桂附子、肉苁蓉等。补气补血如党参黄芪等。还有各种排石冲剂,应用方便。 药物疗法适应证:结石小于0.5厘米,远端无梗阻、无肾积水者。 药物疗法禁忌证:伴有严重肾积水者。 药物疗法优点:非侵入性治疗,易于施行。 药物疗法缺点:患者需忍受排石的痛苦,治疗效果不确定。 体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后,将结石粉碎。 结石位于输尿管内可刺激黏膜充血水肿,在一处停留较久可引起炎性息肉和纤维组织形成,肉芽包绕,以致结石排出受阻。在微创技术高度发达的今天,不宜长期等待观望,若结石于3~4周内未排出,则应行介入处理,尤其是横径>5mm者。体外冲击波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治疗泌尿系结石,这是一个突破性进展,很快得到了国际公认和推广应用及深入研究。20年过去了,这一技术更加完善,已成为泌尿系结石治疗的首选方法。 冲击波能源常用的有液电式、压电式和电磁式。 液电式是使用最早和最广的能源,优点是脉冲功率高,碎石效果好;缺点是焦点面积大,结石周围组织损伤大,电极易损耗,需更换。最新应用于临床的电磁复式脉冲碎石机,可以减少或至少不增加碎石时的组织损伤,而且可以明显提高碎石效率40%以上。 压电式冲击波的特点是焦点紧凑、精密,几乎不引起疼痛不适,周围组织损伤小;缺点是功率低,冲击次数及重复率相应增加。 电磁式冲击波的功率介于液电与压电式之间,无需更换电极,比较合乎临床要求,现在已发展到一台碎石机装备两种能源(液电和电磁)。 目前碎石机的定位系统已有较大改进,多数已设X线与B超双定位。X线能穿透骶骨和髂骨,清晰发现输尿管中段结石,应用C臂X线可使各部位结石的定位更加容易,且可跟踪目标;B超则使阴性结石的定位简化,通过处理器上的B超接口实现荧光图像与超声图像的电脑综合处理,能对碎石过程进行实时观察,使治疗更加简便、有效。X线、B超、治疗台和冲击波发生器既可使用控制板操作,又可用手持红外线装置遥控,操作灵活方便。 体外冲击波碎石疗法适应证:主要适用于上段输尿管结石,输尿管无狭窄的各段输尿管结石。能粉碎大多数输尿管结石,尤其适用于小于1厘米的输尿管上段结石。 体外冲击波碎石禁忌证:出血性疾病;妊娠;育龄妇女的输尿管下段结石;严重心血管疾病;尿路感染未控制; 结石大于1厘米,停留时间长,结石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。 体外冲击波碎石优点:非侵入性治疗,损伤小,痛苦少,费用低。 体外冲击波碎石缺点:对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。 体外震波碎石:采用X线定位的Dornier型机治疗已由上段输尿管结石扩大到输尿管中、下段结石。上段输尿管结石宜采用斜侧半卧位对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位;下段可采用半坐位,提高电压,均可取得一定的成功率虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎,但在结石较小、体胖患者有时存在定位困难部位深、耗能多等问题,与粉碎肾结石比较粉碎输尿管结石的难度相对较高,总的效果比肾结石差。因此必须加强震波时的定位准确性,有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影,以协助定位如能将结石推入肾盂再行震波,则最为理想。造影剂能通过结石者常易震碎与排出相反,即使结石不大,而上面积水明显尤其伴有输尿管周围炎,或逆行插管不能到达结石下方,震波碎石效果常不佳。 对于输尿管下段较小的结石可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开近年应用输尿管镜窥视下取石或激光、超声碎石,虽然报告有40~78%的成功率但值得注意的是术中可引起穿孔、撕裂等严重并发症。 输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管,在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。输尿管结石定位和粉碎都比肾结石困难,但随着经验积累和方法改进,ESWL由于损伤小、简便、安全,已被公认为治疗输尿管结石优先选用的方法,其费用也会降低,各段结石均可行ESWL。至于ESWL时是否插输尿管导管或冲水以利碎石,我们认为只有个别定位困难的病例需要,一般无此必要。报道ESWL治疗输尿管结石的成功率90%~95%不等,结石碎粒多数在1~2周内排空,碎石后除极轻微的血尿外无其他不良反应。输尿管镜碎石与取石虽然ESWL治疗各段输尿管结石的成功率在90%左右,但仍有10%失败的病例。 输尿管镜(URS)可作为重要的辅助治疗,对难以定位的阴性结石、小结石,或嵌顿太久、患肾功能极差的大结石或硬结石,URS可作为首选。输尿管各段虽都可应用URS,但以中下段的成功率高,并发症少,因需要住院治疗及麻醉,一般作为二线治疗。用于URS碎石的有超声、液电、气压弹道和激光等。输尿管镜由于小型化,已可直接进入输尿管口,不需任何器械、气囊或水压护张,在管腔中运行损伤很小,加用辅助工具可以钳石、套石和处理并发的输尿管狭窄、息肉或肉芽组织,可同时处理输尿管多发结石和双侧结石,几乎不需重复治疗,故近两年来报道采用URS治疗输尿管中下段结石日渐增多。 输尿管镜下取石或碎石:输尿管扩张后放入输尿管镜,见到结石用液电或超声碎石器碎之,结石也可直接用取石钳取出。 输尿管镜取石或碎石术适应证:输尿管套石在膀肮镜下用套石篮将结石拉出。适用于小的活动性的中下段输尿管结石。输尿管中、下段结石,ESWL机上定位不清的输尿管结石,以及因肥胖、结石硬、停留时间长而ESWL困难者。手术输尿管切开取石适用于以上疗法无效,结石大于lcm,且表面粗糙不能自行排出者,或有输尿管狭窄及感染的患者。 输尿管镜取石或碎石术禁忌证:尿路感染未控制;下尿路梗阻;输尿管细小、狭窄、严重扭曲等。 输尿管镜取石或碎石术优点:微创,损伤小,痛苦少,治疗周期短。 输尿管镜取石或碎石术缺点:有感染、输尿管损伤可能,远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。 输尿管结石的ESWL冲击波碎石治疗按骨盆上下缘将输尿管分为上、中、下三段。早期ESWL只用于治疗上段输尿管结石,随着治疗经验的积累和碎石机的改进,现在输尿管任何部位的结石都可用ESWL治疗。ESWL和各种体内碎石术的发展已使得95%以上的输尿管结石免于开放手术,个别结石有定位困难的因素,也有结石不易粉碎或不易排出的原因。 影响输尿管结石ESWL冲击波碎石治疗效果的因素:包括结石大小、结石滞留时间等。 (1)结石大小和成分:一般来说,2019年04月08日 1982 0 2
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曹迪副主任医师 沧州市人民医院 泌尿外科 输尿管结石治疗方法大全:对于尿路结石的治疗,应从两方面入手,一是要治疗原发病,如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发症即梗阻,感染。最简单而有效的是大量饮水,稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发,有感染时大量饮水多可促进引流。 输尿管结石大多为单个,左右侧发病大致相似,双侧输尿管结石约占2~6%。临床多见于青壮年,20~40岁发病率最高,男与女之比为4.5∶1,结石位于输尿管下段最多,约占50~60%。 输尿管结石病患通常会产生剧烈的肾绞痛,因结石卡住输尿管,肾脏的水份分就无法排出,肾荚膜会涨大撑开,进而引起腰部及腹部剧烈的疼痛。若结石卡在输尿管上段时,疼痛会在腰及上腹部,甚至传到睾丸或外阴部;在中段时,疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱处时,疼痛除了在腰及小腹外,有时也会引起频尿、小便困难或解不出的症状。 输尿管结石,多来自肾内杂质、碎石砂的淤积阻塞而成,其症状多为患侧剧烈的腹疼,一经发作则越加严重,继而肋腹胀满甚至恶心呕吐;这是因为,其石体阻塞了输尿管道,造成尿液不能下行而上溢,其石体的某些锐角部分紧紧刺激输尿管管壁神经,而产生局部肌肉痉挛产生疼痛,根据其石体的压迫方位,而多出现向下顺输尿管、股根、尿道或脐周的放射性疼痛,当结石移动位置,较锐利角离开管壁,呈顺行位置时,对该部位的刺激较小,其疼痛也随之减轻或消失。输尿管结石多积于其狭窄区域,在该部位进行手指按压,可触及明显的刺疼点,叩诊可显示明显的顺输尿管向上部位的鼓胀声,B超多可显示其输尿管局部扩张及其上段积水征象。如果肠腔气体干扰不大的话,多可探及明显的结石光团声影。 输尿管结石治疗要选择时机 通常结石患者,在二星期内有90%的人,在大量喝水后会自行排出;但是,有些人的结石却无法及时排出,造成肾脏水肿,久不处理时,会影响肾功能,甚至引起肾衰竭。或是剧烈肾绞痛时,药物仍无控制住病情时;或是引起尿路感染、肾脏发炎;或则有严重血尿时,都需要积极马上的手术治疗。 改变尿的pH可以防止结石的复发,胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中,苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。别嘌呤醇口服可减少尿酸及2,8-双羟腺嘌呤的产生,故对控制该类结石复发有效。所以输尿管结石治疗要选择时机. 输尿管结石疗效的判断:多数输尿管结石在治疗过程中可见到结石影变长、变淡等变化说明结石已粉碎,但也有少数病例当时并无明显变化,此时不要急于以治疗失败而改用其他方法和再次碎石,因为有一部分输尿管结石,虽然已经粉碎但仍在原位停留一段时间再散开、排出,可靠的做法是先观察1—2周,再复查,若结石影出现改变说明结石已碎,可继续等待排出;若结石影同治疗前一样说明治疗无效,可考虑再次冲击波碎石或改用其他方法治疗。 治疗输尿管结石的方法有许多,根据具体情况,选择得适合患者的解决办法,不仅可以使患者减少受痛苦,还可以达到最好的疗效。主要分为以下几种治疗方法: 输尿管结石保守治疗方法: 非手术治疗:解痉,止痛,补液,利尿,抗炎,中药及针刺排石等措施。主要适用于结石直径小于lcm,病程短,结石形态规整,肾功能好,无感染,输尿管无梗阻者,结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。大量饮水,服用中药,应用解痉剂、跳跃活动等。 输尿管结石的保守治疗: 输尿管结石一般直径小于0.4cm者常能自行排出,直径0.4~0.6cm或个别达1.0cm的结石,经中西医结合疗法,才可以排出。因此保守治疗的指征为:结石呈圆形或椭圆形,表面光滑;结石长径应在1.0cm以下,短径应在0.6cm以下。结石最好处于输尿管下段,有利于排石。输尿管中、上段小结石亦可进行排石治疗。肾功能良好,无尿路感染,结石以下部位无器质性梗阻。 大量饮水大量饮水可起到稀释尿盐、减少沉淀、帮助结石排出的作用。通常应保持每天尿量在2000ml以上。 药物治疗解痉剂:如溴丙胺太林及黄体酮等可缓解输尿管痉挛,促进排石。中草药:如以金钱草和海金砂为主的排石冲剂等,有利尿和增强输尿管蠕动作用,促进排石。 运动疗法运动疗法可加强身体运动促进排石,以跳跃运动为佳。运动疗法应与多饮水及药物治疗配合,这样,效果较好。 挤压排石法女性病人输尿管末端结石,阴道指诊能触及者,可适量应用镇静剂后排空膀胱取截石位,采用双合诊,通过阴道前壁用示指、中指向下轻柔挤压结石,使之进入膀胱内。 输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状,采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时,可采用阿托品或山莨菪碱解痉,强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓剂100毫克塞肛,奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间,可口服排石中药,同时大量饮水。抗菌素(头孢唑啉钠)以口服为主,排石治疗则应联合用药总攻排石。近来也有人提出α-受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。 输尿管结石的自然排出输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%,由于常有剧痛症状,且易并发梗阻与感染,病人多能及时发现,得到及时处理。这类结石60%~80%可自行排出,排出率与其横径有关,横径>8mm者只有个别病人能自行排石。位于输尿管上段的结石常比较大,自然排出率约22%,位于下段的结石多较小,自然排出率为71%,结石排出时间多数在3周以内,平均15天(0~30天)。患者宜多活动,服用镇痛、解痉药物,促进自然排石。结石在输尿管内会引起不同程度梗阻,只要对侧肾功能与排泄正常,即使结石引起较重的梗阻达3周,亦不致造成患肾功能永久性损害。在这段时间内药物治疗等待排石是安全的。当然,结石引起无尿或并发感染则需紧急处理,前者可使用ESWL或输尿管镜;后者则宜行穿刺造瘘,比输尿管引流效果好,配合全身或局部应用足量敏感抗生素,待炎症彻底控制后再处理结石。 对症治疗:主要是控制肾绞痛在明确诊断后可用阿托品0.5mg与杜冷丁50mg肌注,痛区亦可热敷或行针刺,腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭(先做皮试)亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。 中药排石治疗:适于直径在1cm以内形状椭圆、表面光滑的结石,肾盂造影无积水者治则与用药:有清热利湿,如金钱草、海金砂等清热解毒,如黄柏、银花连翘等。活血化瘀、软坚化湿如三棱、莪术等。补肾如肉桂附子、肉苁蓉等。补气补血如党参黄芪等。还有各种排石冲剂,应用方便。 药物疗法适应证:结石小于0.5厘米,远端无梗阻、无肾积水者。 药物疗法禁忌证:伴有严重肾积水者。 药物疗法优点:非侵入性治疗,易于施行。 药物疗法缺点:患者需忍受排石的痛苦,治疗效果不确定。 体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后,将结石粉碎。 结石位于输尿管内可刺激黏膜充血水肿,在一处停留较久可引起炎性息肉和纤维组织形成,肉芽包绕,以致结石排出受阻。在微创技术高度发达的今天,不宜长期等待观望,若结石于3~4周内未排出,则应行介入处理,尤其是横径>5mm者。体外冲击波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治疗泌尿系结石,这是一个突破性进展,很快得到了国际公认和推广应用及深入研究。20年过去了,这一技术更加完善,已成为泌尿系结石治疗的首选方法。 冲击波能源常用的有液电式、压电式和电磁式。 液电式是使用最早和最广的能源,优点是脉冲功率高,碎石效果好;缺点是焦点面积大,结石周围组织损伤大,电极易损耗,需更换。最新应用于临床的电磁复式脉冲碎石机,可以减少或至少不增加碎石时的组织损伤,而且可以明显提高碎石效率40%以上。 压电式冲击波的特点是焦点紧凑、精密,几乎不引起疼痛不适,周围组织损伤小;缺点是功率低,冲击次数及重复率相应增加。 电磁式冲击波的功率介于液电与压电式之间,无需更换电极,比较合乎临床要求,现在已发展到一台碎石机装备两种能源(液电和电磁)。 目前碎石机的定位系统已有较大改进,多数已设X线与B超双定位。X线能穿透骶骨和髂骨,清晰发现输尿管中段结石,应用C臂X线可使各部位结石的定位更加容易,且可跟踪目标;B超则使阴性结石的定位简化,通过处理器上的B超接口实现荧光图像与超声图像的电脑综合处理,能对碎石过程进行实时观察,使治疗更加简便、有效。X线、B超、治疗台和冲击波发生器既可使用控制板操作,又可用手持红外线装置遥控,操作灵活方便。 体外冲击波碎石疗法适应证:主要适用于上段输尿管结石,输尿管无狭窄的各段输尿管结石。能粉碎大多数输尿管结石,尤其适用于小于1厘米的输尿管上段结石。 体外冲击波碎石禁忌证:出血性疾病;妊娠;育龄妇女的输尿管下段结石;严重心血管疾病;尿路感染未控制; 结石大于1厘米,停留时间长,结石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。 体外冲击波碎石优点:非侵入性治疗,损伤小,痛苦少,费用低。 体外冲击波碎石缺点:对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。 体外震波碎石:采用X线定位的Dornier型机治疗已由上段输尿管结石扩大到输尿管中、下段结石。上段输尿管结石宜采用斜侧半卧位对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位;下段可采用半坐位,提高电压,均可取得一定的成功率虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎,但在结石较小、体胖患者有时存在定位困难部位深、耗能多等问题,与粉碎肾结石比较粉碎输尿管结石的难度相对较高,总的效果比肾结石差。因此必须加强震波时的定位准确性,有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影,以协助定位如能将结石推入肾盂再行震波,则最为理想。造影剂能通过结石者常易震碎与排出相反,即使结石不大,而上面积水明显尤其伴有输尿管周围炎,或逆行插管不能到达结石下方,震波碎石效果常不佳。 对于输尿管下段较小的结石可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开近年应用输尿管镜窥视下取石或激光、超声碎石,虽然报告有40~78%的成功率但值得注意的是术中可引起穿孔、撕裂等严重并发症。 输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管,在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。输尿管结石定位和粉碎都比肾结石困难,但随着经验积累和方法改进,ESWL由于损伤小、简便、安全,已被公认为治疗输尿管结石优先选用的方法,其费用也会降低,各段结石均可行ESWL。至于ESWL时是否插输尿管导管或冲水以利碎石,我们认为只有个别定位困难的病例需要,一般无此必要。报道ESWL治疗输尿管结石的成功率90%~95%不等,结石碎粒多数在1~2周内排空,碎石后除极轻微的血尿外无其他不良反应。输尿管镜碎石与取石虽然ESWL治疗各段输尿管结石的成功率在90%左右,但仍有10%失败的病例。 输尿管镜(URS)可作为重要的辅助治疗,对难以定位的阴性结石、小结石,或嵌顿太久、患肾功能极差的大结石或硬结石,URS可作为首选。输尿管各段虽都可应用URS,但以中下段的成功率高,并发症少,因需要住院治疗及麻醉,一般作为二线治疗。用于URS碎石的有超声、液电、气压弹道和激光等。输尿管镜由于小型化,已可直接进入输尿管口,不需任何器械、气囊或水压护张,在管腔中运行损伤很小,加用辅助工具可以钳石、套石和处理并发的输尿管狭窄、息肉或肉芽组织,可同时处理输尿管多发结石和双侧结石,几乎不需重复治疗,故近两年来报道采用URS治疗输尿管中下段结石日渐增多。 输尿管镜下取石或碎石:输尿管扩张后放入输尿管镜,见到结石用液电或超声碎石器碎之,结石也可直接用取石钳取出。 输尿管镜取石或碎石术适应证:输尿管套石在膀肮镜下用套石篮将结石拉出。适用于小的活动性的中下段输尿管结石。输尿管中、下段结石,ESWL机上定位不清的输尿管结石,以及因肥胖、结石硬、停留时间长而ESWL困难者。手术输尿管切开取石适用于以上疗法无效,结石大于lcm,且表面粗糙不能自行排出者,或有输尿管狭窄及感染的患者。 输尿管镜取石或碎石术禁忌证:尿路感染未控制;下尿路梗阻;输尿管细小、狭窄、严重扭曲等。 输尿管镜取石或碎石术优点:微创,损伤小,痛苦少,治疗周期短。 输尿管镜取石或碎石术缺点:有感染、输尿管损伤可能,远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。 输尿管结石的ESWL冲击波碎石治疗按骨盆上下缘将输尿管分为上、中、下三段。早期ESWL只用于治疗上段输尿管结石,随着治疗经验的积累和碎石机的改进,现在输尿管任何部位的结石都可用ESWL治疗。ESWL和各种体内碎石术的发展已使得95%以上的输尿管结石免于开放手术,个别结石有定位困难的因素,也有结石不易粉碎或不易排出的原因。 影响输尿管结石ESWL冲击波碎石治疗效果的因素:包括结石大小、结石滞留时间等。 (1)结石大小和成分:一般来说,2019年04月04日 3286 0 1
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