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秦彩朋副主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 患者，男性，52岁，左侧输尿管镜激光碎石取石术后3月，左肾积水，左侧输尿管狭窄伴结石；诊治经过：1、考虑患者结石术后狭窄可能，一期行PCN探查，拟内镜下处理狭窄；术中所见：肾镜探查寻找流出道未果，逆行输尿管镜观察：患者结石输尿管闭锁，考虑即使双镜联合打通通道，患者仍面临长期留着支架的问题，遂决定终止手术，二期行输尿管闭锁段切除再吻合（备舌粘膜修补）；2、镜检三天后患者二期行腹腔镜下输尿管成型术；采用经腹入路，游离输尿管，可见输尿管周围纤维瘢痕组织增生，管壁增厚，于瘢痕最重处切开直达输尿管粘膜，纵剖输尿管上下至见正常粘膜及官腔，切除狭窄段，充分游离后，评估输尿管长度足够再吻合，遂行输尿管端端吻合。3、术后效果：3月后患者返院行输尿管经检查：个人体会：推测狭窄原因：激光热损伤；狭窄处理体会：针对热损伤导致的输尿管狭窄或闭锁，建议行腹腔镜或机器人切除修复，避免反复内镜治疗+长期，以使患者获得良好的生活质量。2022年06月24日230
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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 输尿管结石大多来源于肾结石。结石在肾脏内形成，排出过程中路过输尿管，成为输尿管结石。结石堵塞输尿管常导致剧烈腰腹部疼痛而需要看急诊。输尿管是尿液排泄的必经之路，结石堵塞输尿管造成肾积水，可能导致肾功能损害。延误治疗，可能会导致肾脏失去功能。如果肾积水继发感染，会出现发热，严重时可能出现尿源性脓毒血症，危及生命。因此输尿管结石需要积极治疗。输尿管结石治疗措施多种多样，几乎涵盖所有结石治疗方法。很小的结石可以采用水化或者辅助药物排石。随着结石增大，可以采用体外冲击波碎石治疗，或者选择输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜等多种微创手术或者开刀手术清除结石。具体方法的选择及手术时机需要综合考量。方法选择不当会使得治疗过程变得复杂，而手术时机不当可能危害更大。手术前治愈尿路感染尤为重要。选择有经验的医院和医生来进行治疗有助于减少治疗风险。2022年06月22日1214
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 有些输尿管结石引起尿路完全性梗阻时间太长，输尿管本身出现炎性病变逐步僵硬管壁增厚管腔变细，即使激光碎石后长期留置了内支架管，输尿管仍然可能出现逐步狭窄乃至闭锁，出现继发性肾脏重度积水、肾多发结石形成、肾萎缩、脓肾等，所以此类患者需要长期复诊随访，动态观察病情变化，根据具体情况选择长期留置内支架管、狭窄段扩张、输尿管成形、萎缩肾脓肾切除等个性化的治疗方案。典型的针孔样狭窄，有时可合并继发性结石患者因输尿管结石嵌顿四个月行输尿管镜钬激光碎石，解除梗阻后留置支架管3个月后拔管，因外地患者没有定期复查随访，一年半后发现肾积水加重，结石复发来院检查发现输尿管狭窄。输尿管呈针孔状狭窄住院后采取一期输尿管狭窄段切除成形联合软镜肾脏取石手术术后留置支架管半年复查，输尿管镜下可见尿路连续性恢复，梗阻解除，继续随访中。有些输尿管下段结石长期不治疗除了可能引起输尿管狭窄，也会引起输尿管开口水肿息肉样改变。2022年05月25日496
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 有些输尿管结石梗阻时间太长，引起发热、脓肾导致引流大量脓液，需要及时控制手术时间，以保护肾脏、控制感染、预防尿源性脓毒血症引起的败血症、感染性休克为主，碎石已经是次要的了，可以感染控制以后二期处理，以免引起严重并发症危及生命。输尿管结石梗阻时间太长，对肾功能损伤很大对于一些难以排出的陈旧性脓苔可采用PCN负压清除，但对于尿源性脓毒血症要加以重视术后白细胞＜4×109/L。目前初步认为亚胺培南、去甲肾上腺素、晶体冲击治疗感染性休克有一定积极意义。全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准包括：①体温＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④术后白细胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4项标准符合≥2项者诊断成立。术前陈旧性脓苔大量脓苔固化形成结石样组织，ct值约119-226左右有些输尿管结石导致脓肾，萎缩肾晚期只能手术切除，由于慢性感染导致与肠管，下腔静脉粘连明显，手术时要尤为注意。有些固化的脓苔仅凭内支架引流是不够的，还需要经皮肾途径清理、引流。术后一年复查改善明显有些输尿管狭窄患者长期留置输尿管内支架管需要定期复查检测，以免出现支架管移位、尿源性脓毒血症和感染加重。引流脓液肾功能恢复一月后再次行二期PCNL2022年05月19日241
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王春阳主任医师 哈医大一院 泌尿外科 泌尿系结石是泌尿外科的常见病，在住院患者中居首位。根据结石的大小，部位以及病因不同，其治疗方法也不同。体外冲击波碎石，经皮肾镜取石术，输尿管镜碎石术，腹腔镜取石术的陆续出现，使得泌尿系结石的治疗逐渐向微创发展。而输尿管软镜则是微创治疗泌尿系结石之核心“利器”。本文对输尿管软镜碎石取石术进行简略介绍并对患者常见问题进行汇总解答。一、输尿管软镜介绍1.什么是输尿管软镜？ 输尿管软镜是一种纤细、可弯曲的内窥镜，镜体末端拐弯角度可达180°到275°，通过人体自然腔道进入输尿管及肾脏，配合钬激光、套石网篮等先进设备，可以同时处理输尿管上段和肾内结石，将大大小小的结石粉碎、取出。2.输尿管软镜碎石取石术有哪些优势？①手术无创、术后恢复快：手术过程中对组织损伤小，术后住院时间较传统手术短。②最大限度保护肾脏功能：输尿管软镜在完成取石的过程中肾脏无切口及穿刺孔。最大限度地保存了肾单位，保护了肾脏的功能。3.哪些患者适合输尿软镜碎石？①根据国内外泌尿外科指南，输尿管软镜适用于一些输尿管上段1.5cm以上，肾脏结石2cm以下的结石。但也有许多2cm以上结石通过输尿管软镜完美清石成功的病例；②输尿管结石、肾结石经体外冲击波碎石治疗无效者。临床上，可以见到很多这样寻求补救治疗的患者；③有出血倾向的泌尿系结石。通过输尿管软镜治疗，不仅可以顺利清除结石，也可以找出引起出血的确切病因；④孤立肾、异位肾、移植肾结石及一些特殊病例，如高龄、心肺功能差、碘过敏、熊猫血的病例，做输尿管软镜手术相对更安全一些。4.输尿管软镜手术存在哪些风险？存在输尿管损伤、术后出血、术后感染、结石残留、结石够不着、远期输尿管狭窄的可能性。这个和具体医生的技术和经验、患者输尿管条件和结石情况、术前肾积水程度、输尿管扭曲狭窄状况、肾功能情况、病人的全身情况等，都有直接关系。任何手术，哪怕微创，都是有一定的手术风险。5.输尿管软镜负压吸引鞘可减少术后并发症术中结石上移是手术失败的主要原因，文献报道，输尿管上段结石术中结石上移发生率高达28%-48%。结石上移可能导致手术失败或更改手术方式，增加患者的医疗费用和手术风险。针对此问题，我科室术中应用负压吸引鞘可以保持术中负压吸引，负压吸引可将碎石块吸附在输尿管导管尖端，避免结石上移，术中碎石粉末、黏膜出血、气泡可即刻吸出，改善术野，提高碎石效率，缩短手术时间，也可避免残留结石停留体内，预防结石成串排列形成石街；在持续负压作用下，灌注冲洗所产生的压力不会传导至肾盂，避免了持续肾内高压所致术后感染相关并发症的发生。二、患者常见问题1.肾结石大于2cm，可以做输尿管软镜吗？并非绝对不可以。对于一些质地不硬的结石类型，比如磷酸镁铵结石、碳酸钙结石，二水草酸钙结石，因较容易被钬激光打碎，所以也可以做输尿管软镜处理。但部分质地较硬的结石，如一水草酸钙结石、胱氨酸结石，较难打碎，有可能需要二期软镜手术再处理。总之，打碎的结石需要完全经过我们细细的输尿管排出体外，才能算是达到结石清除。同时，多次手术的经济费用、病程中的精神心理压力、治疗周期延长、差旅费用等，也是我们需要综合考虑的问题。2.术前肾结石、输尿管上段结石、肾积水，为什么术后复查超声仍存在肾积水和小结石？肾积水情况：为何会有肾积水？跟术前结石梗阻直接相关，梗阻导致尿液引流不畅，肾内压力升高造成了肾脏积水，术前积水已经造成了肾盂扩张，肾实质变薄，肾脏弹性下降，此时即便梗阻因素去除，肾盂扩张也不能立即完全恢复至原有状态，所以术后仍然会存在少量的肾积水，这时只需要定期复查，积水量只要不出现增加的情况则不需要任何处理，也不会对肾脏产生任何的损害。此外，部分患者因膀胱过度充盈后造成肾积水，只需在排尿后做泌尿系超声就会发现肾积水程度明显下降！残留小结石情况：①输尿管软镜手术，是将结石尽量打碎成3mm以下大小，术中可以取出部分结石，但太小结石无法取出，只能靠患者自行排石，有些肾下盏结石需要先爬个坡上去才能到达输尿管内，不是所有患者肾下盏结石都能顺利爬坡的。所以术中打碎的碎结石最容易停留在最低位置，即肾下盏位置。②超声下的所谓的小结石，有可能是多个更小的结石堆积而成。并且需要结合术前的影像学资料进行综合判断，如不需要后续处理，只需要多饮水，3月后进行复查即可。③也不排除，软镜下有些拐弯的死角，无法触及到所有角落的结石，尤其是肾下盏结石。3.输尿管软镜术后为什么放置输尿管支架，会有不良反应吗？输尿管软镜手术后要放输尿管支架，是由于术后结石的部位，可能会出现炎症反应、输尿管黏膜损伤等情况。如果不放支架，上述损伤部位可能会出现粘连，导致输尿管狭窄，进而引发肾积水。如果有血凝块形成或碎石会堵塞输尿管，有些患者会因输尿管梗阻出现感染发热。放入支架以后就可以避免出现输尿管狭窄，或者是血块、碎石堵塞输尿管的情况。放入输尿管支架后可能会出现，尿频，血尿，腰痛等症状：①尿频：放输尿管支架，可以起到促进术后排尿的作用，此时对输尿管部位产生刺激，可能会诱发尿频的现象。②血尿：输尿管部位在手术后会出现损伤，也可能会出现血尿的症状。若是放输尿管支架后做了一些剧烈的活动，会对输尿管部位造成刺激，使得血尿症状更加严重。③腰部疼痛：如果放的时间比较长，就会使得腰部出现疼痛的现象，在排尿后可能会有所缓解。以上症状在拔出输尿管支架后会迅速消失。4.输尿管软镜手术需要住院几天？术后恢复如何？输尿管软镜手术属于微创手术，理论上可以做成日间手术，24小时出入院。但实际住院天数要根据患者情况，例如结石大小、位置，是否合并感染，术后是否出现严重的并发症等来决定其住院的天数，也需要结合所在医院的人力配备、手术室麻醉师的后勤配备支持。如患者状态良好、术前检查完整，我科室软镜手术一般只需住院三天，术前、术中、术后各一天。术后避免剧烈运动，休息几天，即可正常上班。5.术后有哪些注意事项呢？输尿管软镜取结石术后，是需要在输尿管内常规放置输尿管支架管的，有利于术后结石的排出，因此在术后是需要多饮水的，每天饮水量至少保持在3000毫升以上。由于在放置输尿管支架管后有可能会出现腰腹部疼痛，肉眼血尿以及尿频，尿急，尿痛等临床症状，因此在术后尽可能的以休息为主，清淡饮食，不要饮酒，也不能行剧烈活动，以免支架管摩擦引起血尿或者支架管移位。术后需要遵医嘱将输尿管支架管拔出，一般情况下，手术后一个月左右，进行复查、拔管。 6.如何避免结石复发？结石的形成有许多因素，包括体质情况、生活习惯、职业、种族、性别、地理位置、遗传和代谢情况等等。多数情况下我们只能针对其中的一个或几个因素去相应预防，但并不能做到全部。结石主要是由于尿液浓缩，尿内的尿酸盐结晶析出沉淀造成的，所以需要增加尿量，使尿路中的结晶随尿液排出体外，不要析出沉淀，平时要多喝水，确保每天饮水量在2000ml以上，如果出汗较多，饮水量需要随之增加。经常容易患有结石的患者，忌浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生，这些食物草酸含量比较高，容易引起草酸钙结石。肥胖、尿酸较高的患者，忌动物内脏、海鲜、啤酒，摄入这些食物容易引起尿酸升高，从而导致尿酸钙结石。不缺钙的情况下，不建议刻意或者过度补钙治疗，定期体检了解自己的身体状态。针对不明原因的结石，可以给患者查一些明显的代谢方面因素，比如血钙磷镁，尿酸，甲状旁腺激素等明显的代谢性成因，有助于针对性预防。哈医大一院泌尿外科二病房不仅在结石治疗方面居于省内领先地位，也已经完成多例机器人单孔前列腺癌根治术、肾癌伴肾静脉癌栓根治术，盆腔淋巴结清扫术，膀胱肌瓣输尿管成型术等在内多项高精尖术式，针对前列腺癌，肾积水，肾癌，膀胱癌，巨大嗜铬细胞瘤等疾病处于国内先进水平。标志着泌尿外科二病房在疾病诊疗，手术实施方面进入了一个更高的境界。2022年05月08日673
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高宛生副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 输尿管结石是泌尿系统结石中的常见疾病，而且一旦发生，大部分患者都会有明显的症状，甚至部分患者是突发急性腰腹部疼痛急诊入院。输尿管结石患者发病年龄多为20-40岁，90%以上为继发性结石，都是由肾脏结石掉进输尿管引起的相关症状。正常输尿管长度约25cm左右，但是输尿管的内径粗细并不一致，有三个生理性狭窄，分别为输尿管肾盂连接部、输尿管跨过髂血管处和输尿管膀胱开口处，以上三处的输尿管管腔最细，约2mm左右，因此临床上很多患者出现疼痛症状时，大部分结石都是卡在以上三个生理性狭窄位置而引起。 输尿管结石患者主要的临床表现有疼痛，是因为结石在输尿管内移动引起完全或不完全性梗阻所致，可表现为要腰部或腹部的胀痛、绞痛、压痛等。这里需要提醒大家，有些输尿管结石患者可能自始至终都没有任何或明显疼痛症状，但是没有症状或疼痛症状不明显不代表疾病就轻，有时候较大的结石（1-2cm）在输尿管内没有活动度，即便可能梗阻较重，甚至肾积水可能很明显，患者也可能没有明显的症状，但是千万不要因为没有症状就掉以轻心而忽视了疾病的治疗，不要最后等到肾脏功能丧失了再后悔那就晚了。临床上因为一个小小的结石不重视，最后把肾切掉的患者不在少数，正是由于不了解疾病，自己想当然了，所以才导致延误了治疗时间，我想这也正是我做这篇科普文章的主要意义。除了疼痛，其它常见临床表现还有血尿，以镜下血尿最为常见，输尿管结石继发肾积水，感染时会出现发热，严重着会出现全身中毒症状。部分患者疼痛时还会伴有明显的恶心、呕吐症状，由于输尿管和胃肠道存在共同的神经支配，因此输尿管结石引起的肾绞痛往往也会伴有剧烈的胃肠道刺激症状。 输尿管结石常见的检查方法主要包括尿常规、泌尿系彩超、尿路平片、静脉肾盂造影、泌尿系CT等相关检查，其中泌尿系彩超作为输尿管结石患者初步检查的最主要手段，具有简单便捷，无创，无放射性等优点。但是彩超诊断输尿管结石主要的价值在于输尿管上端结石，对于输尿管中下段结石由于肠道及其内容物干扰，彩超往往无法准确诊断。在这个时候选择泌尿系CT扫描是为一种最佳检查方法，可以不受腹腔脏器和肠管、骨盆的影响，而且CT敏感度高，而且对于无明显原因出现的镜下血尿可以发现一些微小结石，不仅可以明确是否存在结石而且对于输尿管结石位置、是否扩张和狭窄等情况也可以明确。输尿管结石的治疗方法有很多种，保守治疗，也就是我们所说的药物治疗，还包括体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）、腹腔镜输尿管切开取石等。一般来说对于直径小于6mm的输尿管结石，结石表面光滑、远端输尿管无梗阻或狭窄，局部停留时间少于2周，绝大部分可以通过药物辅助排石。药物选择种类主要包括α受体阻滞剂或钙离子拮抗剂、非甾体类镇痛消炎药、中成药等都可以帮助结石排出。另外还要注意，多饮水，增加尿液量。当结石大于6mm时，自然排出的可能性就明显降低，一般来说6-10mm的输尿管上段结石可以首选ESWL治疗，碎石后辅助上面的保守治疗方法，观察结石排出情况，如果结石位置无明显变化，建议直接行输尿管镜治疗。大于10mm的输尿管结石，建议及时选择输尿管镜碎石治疗，可以通过尿道手术，无切口，创伤小，而且效果确定，尽早及时手术，取出结石，缓解疼痛症状，防止肾脏损伤。对于结石较大且崁顿时间较长的输尿管上段结石也可以采用PCNL或腹腔镜输尿管切开取石的方法治疗，需要微创小切口。总之，无论怎样都需要及时的取出结石，尽最大可能减少结石对肾脏的损伤，缓解疼痛和尿血症状。2022年05月04日644
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刘先东副主任医师 盛京医院 泌尿外科 1.非手术疗法6mm以下的结石效果较好。①大量饮水增加尿量起到冲洗尿路、促进结石向下移动。②药物治疗：西药→枸橼酸氢钾钠（友来特），优克龙中药→金钱草，海金沙等③针刺方法：取穴肾俞、志室、三阴交等④经常作跳跃活动，也有利于结石的排出。2.体外冲击波碎石适应症：不大于1.0-1.5cm的输尿管结石禁忌证：①妊娠（绝对禁忌证)；②凝血功能障碍；③尿路感染；④结石远端解剖性梗阻；⑤结石附近动脉瘤；⑥严重心肺疾病或糖尿病；⑦传染病活动期；⑧严重骨骼畸形或重度肥胖；⑨肾功能不全。术后可结合止痛及非手术疗法的手段促进排石。影响疗效的因素：结石较大，质地坚硬，患者肥胖等。推荐碎石次数不超过3-5次，每次间隔10-15天。可能的并发症：泌尿系感染，肾周血肿等。3.手术治疗：优先选择输尿管镜，经皮肾镜等微创治疗手段，必要时也可采用腹腔镜甚至开放手术等方式。2022年04月28日280
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