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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 随访的主要目的是检查是否有术后并发症、肾功能恢复情况、是否有肿瘤复发转移等。有研究认为治疗后常规随访的肾癌患者较没有进行常规随访的患者可能具有更长的总生存时间，但由于循证医学的证据尚不充分，目前尚不能确定最经济、最合理的随访内容和随访时限，也并非所有患者都需要进行严密的影像学随访。随访可结合当地医疗条件、患者肿瘤复发风险等并参考以下内容进行。常规随访内容包括：①病史询问；②体格检查；③实验室检查，包括尿常规、血常规、尿素氮、肌酐、胱抑素C、乳酸脱氢酶、肝功能、碱性磷酸酶和血清钙。术前检查异常的血生化指标，通常需要进一步复查。如果有碱性磷酸酶异常升高和(或)有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查；④影像学检查。X线胸片因敏感性低目前已基本被胸部低剂量CT平扫取代，腹部CT依据肿瘤复发风险定期进行为了减少放射线的损害，除了胸部以外的其他部位可以用MRI检查;腹部超声波检查发现异常的患者需行腹部CT扫描检查加以确认。对于肾部分切除术后的患者，术后随访的重点在于早期发现局部复发和远处转移。肾部分切除术后复发罕见，与切缘阳性、多中心性以及组织学分级有关，早期发现并进行手术才是治疗复发病灶最有效的方法。第一次随访可在术后4~6周进行，主要评估肾功能、术后恢复状况及有无手术并发症。根据肾癌的临床分期采取不同的随访时限和随访内容：①I期肾癌随访强调个体化原则，临床上可采用UISS风险评分系统判定局限性或局部进展期肾癌行根治性或者肾部分切除术后复发或转移的危险程度，并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目，5年内每6~12个月随访1次，5年后每2年随访1次，详见表1。对于行射频或者冷冻消融患者，随访应该更严密。②Ⅱ~Ⅲ期肾癌的随访比I期肾痛的随访应当更加严密，每3~6个月进行1次，连续3年，之后每年1次至术后5年，5年后每2年随访1次详见表2。③IV期肾癌每6~16周随访1次，随访方案应根据患者一般情况、服用靶向药物时间、剂量、毒副作用等因素适当调整；④VHL综合征治疗后，应每年进行腹部MRI扫描1次；每年进行1次中枢神经系统体格检查，每两年中枢神经系统MRI扫描1次；每年进行血儿茶酚胺测定及眼科和听力检查。需要指出的是并非随访的频率越高、强度越大就能获得更大的生存优势。根据RECUR研究结果，对于局限性肾细胞癌患者，更加严密的影像学随访并不能改善复发后的总生存率。2021年08月29日
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曾津副主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 肾癌术后随访目的就是检查肿瘤是否有复发、转移和新生以及尽早发现术后并发症。早期肾癌手术切除后，仍然有20%-30%的患者出现复发。术后复发的中位时间为1-2年，大多数复发发生在3年内。因为患者自身、医保政策以及当地医疗条件等不同，目前无法确定一个最经济、合理的随诊方案，以下的内容主要为我们科的肾癌随访的内容，供大家参考。 第一次随访一般在术后1个月内进行，主要复查肾功能、伤口愈合情况及有无并发症（比如说是肺炎、切口感染等），如果是部分切除患者，还要加查肾脏CT，了解肾脏形态变化；之后，术后第二次随访一般在术后3个月左右进行，主要看手术以后肾脏的功能恢复得怎么样，尤其是看看保留肾脏的肾部分切或者根治手术后对侧肾功能的残留如何；第三次复查是在手术以后的半年；第四次复查则在手术后的1年。从第2年开始，每半年复查1次；第4年起，每年复查1次。随访内容包括血常规、肝肾功能、电解质、胸片(胸部CT建议1年查1次)、腹部超声(腹部CT毎半年1次)。随访的时候不光要做一些检查，还要询问患者病史，必要时做一些体格检查。如果患者术前有一些检查异常的指标，术后第一次随访时也应该检查，并做个对比。当然不同的患者需要制定个性化的复诊方案，具体应遵守医嘱。比如说VHL相关遗传性肾癌，还需要做中枢神经系统的MRI检查、眼科以及听力的检查；服用靶向药物治疗肾癌的患者应该根据患者的一般状况、服药效果、服药时间以及药物出现的毒副作用做出适当的调整等。 以上随访方案参考自中国抗癌协会、中华泌尿外科学会（CUA）以及欧洲泌尿外科学会（EAU）的综合推荐。2021年08月09日2108
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 本文创作者：张高岳 陈善闻在癌症面前，人们往往会觉得无能为力，尤其是涉及到「基因、遗传」，大家倾向于说这就是「命」，但事实上，随着科技的发展，肿瘤基因检测便是我们应对的一大武器，可助你查清本源，为癌症患者后期治疗提供方向，为亲属子孙预防提供参考。一、肿瘤「基因检测」是什么？很多人第一次听说这项神奇的检测，是从一位好莱坞明星开始的：安吉丽娜·朱莉的母亲和小姨都是乳腺癌患者，都携带突变的BRCA1基因（美国肿瘤基因检测已经非常普遍，我们落后了），她的母亲于49岁确诊乳腺癌，56岁因卵巢癌去世。2013年，朱莉做了BRCA基因检测，结果显示也携带有BRCA1基因突变，结合家族史，医生评估她患乳腺癌和卵巢癌的几率非常高。最终，朱莉决定预防性切除乳房。2年后，摘除了卵巢和输卵管。她的经历引起了轰动，也引发了全球对肿瘤基因检测的关注。肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤之分，恶性肿瘤即我们常说的癌症。肿瘤归根结底是一种基因病（先天+后天），由于肿瘤细胞中累积了许多有害的基因改变，如基因的位点改变、缺失、重复等，导致了细胞生长和增殖的失控，最终导致了肿瘤的发生。肿瘤基因检测，是利用各种方法，寻找这些有害的基因突变。找出突变的基因可以协助医生进行疾病诊断、治疗药物选择、辅助疾病复发监测、耐药及生存期评估。二、为什么要做肿瘤「基因检测」？2.1指导肿瘤靶向药物的使用国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）》明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或靶点检测后方可使用。这是官方对于肿瘤「基因检测」的推荐，用于指导肿瘤靶向药物的使用，其中靶向药物，顾名思义就是能够「精准打击」发生特定基因突变的位点，杀死肿瘤细胞的同时，又不会杀伤周围的正常组织细胞。但靶向药物也会出现耐药现象。此时可以通过基因检测分析相关基因的突变状态，了解敏感突变和耐药突变，能够帮助医生为患者「量身定制」最优的靶向用药治疗方案。美国前总统卡特因“黑色素瘤脑转移”，使用了一种新的靶向药物后，肿瘤奇迹般消失，就是一个典型的成功案例。2.2预测免疫治疗效果免疫治疗作为目前肿瘤治疗领域的明星疗法，在多个复发或难治性的恶性肿瘤中都展现了十分强劲的治疗效果。据2019美国癌症研究协会（AACR）年会报道，第一批使用免疫检查点抑制剂Nivolumab的晚期非小细胞肺癌患者，相比传统疗法5年生存率提高了近5倍！然而，PD-1抑制剂价格较为昂贵高昂，针对大部分实体瘤，有效率约为20%，也就是说，它不是对所有肿瘤都有效。如果盲目使用，万一是无效的，患者也会背上沉重的经济负担。这时候，就需要事先进行肿瘤基因检测，确定患者是否适用PD-1抑制剂，以免造成不必要的损失。2.3看看肿瘤是否有遗传风险我们都知道，肿瘤患者的部分突变是会遗传的。因此，肿瘤患者需要检测一下是否携带遗传易感的基因突变，分析自己的肿瘤是否与遗传相关，从而知道家属是不是也有遗传的风险。如果有，可以让家人尽早采取针对性预防措施。2.4评估肿瘤患者预后及复发风险基因状态，也是影响肿瘤预后的重要因素。例如：HER2基因扩增的乳腺癌患者，预后比HER2基因无扩增者要差。进行基因检测，可实现对肿瘤治疗效果的动态监测，更准确地估计患者的生存时间及复发风险。2.5提示临床入组，最大化治疗希望目前已获批准的靶向药物只占少数，还有更多在研药物处于临床试验阶段。利用基因检测技术，分析患者是否携带有正在进行临床试验的药物的相关基因，提供潜在的用药可能性，能够为肿瘤患者治疗带去最大化的希望。三、哪些人需要做肿瘤「基因检测」？从以上分析可以看出，对于很多普通人来说为了预防癌症而进行肿瘤基因检测是没有必要的。但对于以下这些人群，肿瘤基因检测或许是能「救命」的。3.1肿瘤患者（1）手术前考虑靶向和免疫新辅助治疗的患者；（2）手术后，微小残留病灶监测；（3）无法手术，考虑寻求靶向治疗或免疫治疗机会的患者；（4）治疗后复发监测；（5）治疗耐药后，需要换药继续靶向或免疫治疗的患者；3.2家族成员当家族中存在以下情况时，家族成员需要考虑进行癌症风险方面的基因检测：（6）家族中有成员在非常年轻的时候确诊癌症；（7）近亲患有罕见的癌症，且该癌症与遗传密切相关；（8）家族中几位一级亲属罹患同一种癌症；（9）家族中患癌成员都与同一个基因突变相关，如BRCA与乳腺癌；（10）体检时发现与遗传性癌症相关的情况，如家族性腺瘤息肉病、胃肠道多发息肉等；（11）家族中有一个或多个成员具有已知的遗传突变；四、用什么做肿瘤「基因检测」？做肿瘤基因检测，检测的是肿瘤细胞的突变，而非正常身体组织，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种样本：4.1术中肿瘤样本：手术中切除的肿瘤组织，这是最优样本，可以说是金标准；4.2穿刺活检样本：通常是在局部麻醉下，用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析，创伤很小，可避免不必要的手术；4.3液体活检样本：主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放到血液中的DNA进行分析。当遇到患者无法取得足够组织，或者组织样本年代久远，可以考虑用血液样本代替。虽然肿瘤组织是最好的样本，但有时候如果肿瘤部位在组织中只有针尖点大，其余的都不是。那就要在病理医生的指导下做肿瘤细胞富集，再做基因检测，不然结果可能不正确。五、想做肿瘤「基因检测」找谁？咨询我们医生给你安排（点击下面的链接转到咨询页面）。https://m.haodf.com/touch/newcase/doctordetail?from=space&spaceId=48851177572021年07月11日1095
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张志凌主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 前面说到，很多肾癌在早期都没有任何征兆，多数都是在进行常规健康体检时发现。那么发现肾癌是否存在的最常用诊断工具就是B超了。超过1cm的肾脏肿瘤一般都逃不过有经验的B超医生的“法眼”。 B超发现肾脏肿瘤后，下一步需要通过更精确的CT扫描来确认肿瘤的良恶性和分期。典型的肾癌在CT上有非常明显的表现，所以大部分肾癌都可以通过CT诊断，而不需要进行穿刺活检。CT除了明确肾癌的诊断之外，还能对肾癌进行分期。CT可以清楚的看到肾癌有没有侵犯大血管、有没有出现周围淋巴结的转移。对于部分体积较大或已经有侵犯大血管或周围淋巴结转移的肾癌，我们还需要进一步通过CT检查肺、脑等器官有没有转移，通过骨扫描判断有没有骨转移。 那么在什么情况下，需要对肾脏肿瘤进行穿刺活检呢？有以下三种情况：1.医生对临床诊断有疑虑时；2.中晚期肾癌，无法立即手术治疗，靶向治疗前明确肾癌诊断；3.肾脏肿瘤消融治疗前，取得病理明确良恶性。 肾脏肿瘤穿刺活检是一项非常成熟的操作，针道转移的几率非常小，如有需要可以进行。穿刺活检可以在B超引导下进行，也可以在CT引导下进行。2021年06月21日1824
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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 怀孕期间患肿瘤的可能性比较小，大多数孕妇比较年轻，年轻人肿瘤发生率低。近年来，晚育女性增多，孕妇肿瘤发生率有增加的趋势。孕妇发生的肿瘤多为乳腺癌、宫颈癌、淋巴瘤及黑色素瘤等，患泌尿系统肿瘤的可能性很低，其中，肾癌相对多见，其次为膀胱癌和肾上腺嗜铬细胞瘤。肿瘤的表现可能收到怀孕影响而不典型，某些肿瘤标记物如甲胎蛋白、CEA等也可能收到怀孕的影响。影像学检查中，超声和核磁共振检查较为安全，尽量避免X线检查，包括腹部平片、静脉尿路造影、CT等检查。需要时可以做活检、穿刺和内镜等检查。孕期肿瘤的治疗要兼顾孕妇和胎儿的安全，孕妇的安全要放在首位。治疗方案需要经过多学科商量后制定。一般认为，怀孕早、中及晚期均可以手术，以孕中期手术最为安全。孕期泌尿系肿瘤手术方案与普通人群相同。肾上腺嗜铬细胞瘤尽量在孕早中期手术。浅表膀胱癌可以行经尿道肿瘤切除。肾癌可以选择根治术切除或者保肾手术。肿瘤放化疗可能导致胎儿畸形及发育异常，相关治疗一定要与专家协商后慎重抉择，必要时要考虑终止妊娠。近几年出现的靶向药物和免疫检查点抑制剂，目前尚缺乏孕妇安全性方面的资料。2021年06月16日1063
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蒋琪副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 泌尿外科 肾癌治疗结束之后，需定期复查，以便记录您的身体健康变化情况，帮助我们了解您的病情变化，并决定是否需要进一步治疗。一般来说，检查会包括血液检查、CT扫描、超声、MRI等。随访的频次一般为：早期肾癌接受部分肾切除术或根治性术：开始前2年每6个月1次，以后每1年1次，至术后5年。局部进展期肾癌根治性肾切除术：开始前2年每3个月1次，以后每6个月1次，至术后5年。消融治疗：开始前2年每3个月1次，以后每6个月1次，5年后每1年1次。全身药物治疗（Ⅳ期肾癌患者）：每6~12周进行复查，评价疗效。针对个人，具体的频次还是因病而异异的。当然，如果身体出现不适状况，也需要及时来院检查而非等待下次复查。2021年05月13日829
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李杰副主任医师 丽水市中心医院 泌尿外科 Q1：什么是肾癌？肾脏俗称“腰子”，过滤血液产生尿液并带出废物和毒素，对维系身体功能起到重要作用。肾癌是肾内的细胞恶性生长形成的团块，大部分为恶性。2009年中国肾癌发病率为4.99/10万，男性发病率约为女性的1.59倍，高发年龄为50-60岁。得益于B超、CT、年度体检的广泛应用，更多的肾癌在早期就被诊断出来。肾癌有不同的临床分期。如果肿瘤局限在肾内，没有侵犯肾外组织称为局限性肾癌。肿瘤生长到肾癌，侵入周围脂肪组织、肾上腺、淋巴结或静脉，称为局部进展性肾癌。如果癌细胞播散到远处淋巴结或其他器官，称为转移性肾癌。不同分期的肾癌治疗办法和预后截然不同。大部分早期肾癌通常没有症状，通过体检B超或者偶然之间检查发现。少数患者会出现疼痛、血尿、腹部包块等情况，提示肾癌可能已经到了局部进展期，更少数的患者可能会有高血压、体重减轻、贫血、骨痛、咳嗽等情况。Q2：肾癌怎么诊断？B超主要用于体检，没有辐射、经济实惠。如果B超检查发现了肾脏的肿物，为了制定下一步的诊疗计划，医师通常会开具腹部增强CT检查单，以期明确肿瘤的位置、大小、与肾动静脉的关系、是否侵犯周围器官等，如果怀疑有腔静脉癌栓，还需要做磁共振进一步明确。此外，肺是肾癌的常见转移部位，通常也需要做肺部平扫CT。肾肿瘤一般不做穿刺活检，尤其是在肾部分切除术已经比较成熟的情况下，只有小体积肾肿瘤、准备做冷冻或射频消融手术、转移性肾肿瘤系统治疗前需要取得病理依据等情况下才会选择性地进行穿刺活检。总体比较安全，出血、针道转移等情况比较罕见。Q3：肾癌怎么治疗？肾部分切除术，4cm以内肾肿瘤的首选治疗方式，更好地保存肾功能，降低肾功能不全及相关心血管事件的发生风险，提高生活质量。部分患者也可放宽指征，如伴有高血压、糖尿病等影响肾功能的基础疾病，但肿瘤完整切除必须放在首位。肾根治性切除术，是4cm以上甚至10cm以上的局限性、局部进展性肾肿瘤的首选。腹腔镜、机器人辅助腔镜、开放手术效果相当。目前已有的临床研究表明，无需常规做淋巴结清扫。对于发生下腔静脉癌栓的患者，完整切除肾脏及癌栓可以获得最佳疗效。转移性肾癌，以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗。靶向药物如索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼等极大地延长了转移性肾癌患者的生存期，更多的药物如免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗等也逐渐进入临床，为患者带来更大的获益。2021年05月03日981
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刘佳副主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 最近，关于“肿瘤治疗黑幕”的帖子在网上炒得火热，引发了广泛的社会关注和主管部门的高度重视。针对所谓的“黑幕”，持不同观点的水军唇枪舌战，不可开交。作为专业的肿瘤外科医生，我们发现大部分评论帖都是哗众取宠，为的是博眼球、吸流量、制造话题，而真正站在客观角度评判事件的并不多。我的老师，北京大学肿瘤医院泌尿外科的杨勇教授的一篇长文分析，有理、有据、公正的对“黑幕”中所提到的几个关键概念进行了详细的解释，特引用至此，希望能给迷茫的肿瘤患者及家属提供帮助。 以下为杨勇教授发表的分析原文的部分内容（原文标题为“揭开肿瘤黑幕，患者如何采纳诊疗决策“） （1）什么是基因检测？ 肿瘤基因检测就是利用基因测序技术，检测出肿瘤患者的致病基因，寻找患者适用的肿瘤靶向治疗药物或者其他适宜的治疗手段，实现肿瘤个体化治疗。由于同一种肿瘤在不同患者身上的基因表现并不相同，通俗的说，基因测序能够帮助医生寻找到患者身上特殊的基因突变，对应不同的基因突变会有不同的治疗方案。 尽管并不是大多数患者都会从中获益，然而如果某个患者的基因突变恰好对应某一种有效的治疗方案。那么这种方案对个体来说会相当有效，甚至会成为一种“神药”。肿瘤本身就是一种基因病，肿瘤细胞的基因在不断的发生突变，肿瘤组织是动态变化的，每个时期所检测出来的基因组可能都有发生变化。对患者而言，从初诊指导用药到追踪肿瘤耐药进展的全过程，人体内肿瘤的状态是会随着时间不断变化的，因此处于不同阶段所需要采取的治疗方案也需要根据患者的情况由医生进行动态监测。通过组织切片所取得的基因检测（体系突变）结果会比血液检测结果（胚系突变）更准确，医生如果需要更为准确的结果，会建议患者做癌组织活检。 （2）如何正确理解指南 我们通常提到的NCCN指南是美国国立综合癌症网络每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循；CSCO指南最重要的特色是立足中国国情，充分考虑华人与西方人种差异、药品遗传学差异、药物可及性、中国社会经济发展情况等方面问题，更便于中国的医生在临床实际中学习和应用。指南的形成得益于大量临床研究的成果，通常有效的治疗方案要收录进指南需要经历3～8年的临床研究。II期临床试验的结果明确显示该种治疗方案有效的时候，才会进入III期临床试验阶段。因此指南是具有一定时效性的，一些全新的治疗方案并不会第一时间被收录进指南。指南的可及性也是在临床工作中必须要考虑的问题，例如：在国际上的指南中仑伐替尼+K药一线推荐用于转移性肾癌，但这种方案目前在国内只有肺癌适应症，这就会导致在临床上合理的“违规用药”问题。 （3）如何理解医生开具的处方 以肾癌为例，2005年以前，对于转移性肾癌尚不具备特别有效的治疗手段，无论放疗或化疗均疗效欠佳，2005年索拉菲尼的出现，开启了针对转移性肾癌的靶向药物治疗方式。随后出现了苏尼替尼、依维莫司、阿西替尼、仑伐替尼及卡博替尼等。这些药物出现的时间不同，入组临床试验的标准不同，最终产生不同的适用人群。简言之，对于MSKCC或IMDC评分较高（恶性程度较高）的患者，指南推荐的一线方案为阿西替尼+纳武利优单抗，卡博替尼+纳武利优单抗以及仑伐替尼+帕博利珠单抗，医生在选择一线方案时还需考虑药物的可及性（医院里有没有，能否报销，是否有肾癌的适应症）以及经济性。尽管从现有的数据看，生存获益最好的组合为仑伐替尼+帕博利珠单抗，但是目前国内这两种药物均无肾癌适应症（需要在国内做III临床试验才能获得相应的适应症），因此不但费用较高，无医保报销，还是“违规”用药。因此临床实践中多建议患者采用阿西替尼+替雷丽珠单抗或阿西替尼+卡瑞丽珠单抗，阿西替尼已进入医保，价格明显降低，而且进入各家医院；另外两种免疫点抑制剂尽管没有肾癌适应症，起码价格仅为进口的纳武利优单抗的10%～20%，患者能节省费用（注：纳武利优单抗也无肾癌的适应症）。如果MSKCC或IMDC评分为低危者，其实单药苏尼替尼的疗效并不差于以上的联合用药。 杨勇教授最后指出：诊疗方案的选择，并不完全取决于药物的疗效，而是要综合药物的可及性和经济性进行考量。这就要求医生要和患者及家属进行充分的沟通，把知情权还给患者，让患者及家属充分理解自己目前所面对的状况，让患者在采纳医生开具的诊疗决策的时候做到心中有数，选择最适合自己的方案。在这场和肿瘤搏斗的长期战役中，医生是指引患者战斗的教练，能否取得这场战役的关键胜利，还要依赖患者本身的正确选择。2021年04月23日1512
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