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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种，约占成人恶性肿瘤的3%，发病率以每年2%左右的速度上升，自从20世纪90年代以来，在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1991年Clayman等完成首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术后，该技术很快用于治疗肾脏恶性肿瘤。腹腔镜肾癌根治术（LRN）包括经腹腔和经腹膜后两种途径。由于肾脏是腹膜后位器官，腹膜后途径可以早期控制肾脏血管，不受腹腔既往病变的限制，不会引起术后腹腔感染和肠粘连，避免癌细胞的腹腔内种植，还可以很好地借助开放手术的经验，目前被国内外泌尿外科医师所广泛采纳。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大，但目前由于其手术创伤小，恢复快的优势，腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式，国内多采用经腹膜后腔途径，便于观察术后有无创面渗血，即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。肾盂癌属于尿路上皮癌的一种病变类型，尿路上皮癌是发生于肾盂、输尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮组织和器官的恶性肿瘤，尿路上皮癌平均发病年龄55-70岁左右，男性多发，早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无腹腰部肿块或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，体征也不明显，尿细胞学检查和FISH等检测可发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液,输尿管镜检查也可直视早期肿瘤。当前上尿路尿路上皮癌(UpperTractUrothelialCancer，UTUC)（肾盂癌和输尿管癌）的发病率明显升高，根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准，其经典的方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口，创伤较大。目前认为腹腔镜下肾输尿管全段切除术在安全性、治疗效果上有明显优势，而且后腹腔镜下手术操作在腹腔外进行,对腹腔内脏的干扰小,术后胃肠功能恢复快，住院时间短；采用下腹部斜切口取出标本的同时行膀胱部分切除术，整个手术仅需下腹部小切口便可完成。目前认为上尿路尿路上皮癌（肾盂癌和输尿管癌）根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术后再发膀胱癌风险很高，由于尿液流动时可作为游离肿瘤细胞的载体，尿路上皮癌术后非常容易出现种植性多中心的复发，上尿路尿路上皮癌术后应进行预防性膀胱灌注化疗，可显著降低膀胱再发的风险。2023年12月14日81
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 除了最常见的肾透明细胞癌以外，还有一种家族性肾乳头状细胞癌。它的3号染色体和VHL基因也都正常，这与家族性遗传性肾癌是不同的，它的异常染色体往往位于7号，17号，1号，12号，16号，20号和Y染色体。在一组41例家族性遗传性肾癌乳头状癌的研究中，平均诊断时的年龄是45岁。多数病人都进展为多灶性的，而且是双侧肾脏的肿瘤。但是这种乳头状肾细胞癌一般不会转移，也就是说肿瘤仅仅位于肾脏里面，通过取代肾脏正常组织而导致肾功能丧失。患者的平均死亡年龄是52岁，不能确定患者是死于癌症，但基本上都有肾功能不全。所以家族性遗传性肾乳头状细胞癌主要导致肾功能衰竭而死亡。CT是最有效的诊断方式。在CT上肿瘤表现为病灶比较小，缺乏血管的病变。有这一特征往往提示这一疾病。2023年11月30日47
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 多数肾癌都是呈圆形或者椭圆形，周围有一层致密的假薄膜包绕，包膜往往是纤维组织。所以很多肾癌手术是可以沿着假包膜把它们完整的剥离下来的。肾盂癌就不同，属于尿路上皮癌，起源于肾盂，是没有假包膜的，切除时要距离肿瘤表面有一定的距离，确保肿瘤完全切除。还有一些肉瘤样肾癌也是没有假包膜的。这在手术以前影像学片子上可以帮着鉴别。肾癌在诊断时平均直径大概是4厘米到8厘米之间，极个别的可以长到20厘米及以上大小。早期基本上没有任何症状，往往都是在体检中发现的。小于三厘米的肾脏肿块过去都把它们归为良性腺瘤，但由于一些小肿瘤也会出现转移的情况，所以还应该考虑为恶性肾肿瘤。切下来的肾肿瘤把它刨开看，肿瘤呈现黄色、黑色或者是棕色。往往会有星星点点的纤维化、坏死或者出血区域，少部分肿瘤是质地均一的。肿瘤组织囊性变大约发生在10%~25%的肾癌当中，一般发生囊性变的肾癌预后比较好，也可以理解为恶性度低一些。在10%~20%的肾癌中可以有钙化或者是斑块。2023年11月30日75
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