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黄清明主任医师 广东省中医院 儿科 临床上我经常会遇到这样的情况，当肾病综合征的孩子激素减到小剂量时（小于0.5mg/kg.天），往往容易出现尿蛋白反复，这个时候家长问得最多的问题就是，我的孩子是不是激素依赖？这里我跟大家科普一下这个问题。激素依赖是一个西医的诊断，它是指肾病综合征的孩子，单纯用激素治疗并逐渐减量，当激素减量到某一个剂量水平或者停药后2周内，出现尿蛋白反复，并且这种现象重复2次以上，就判断为激素依赖。注意，尿蛋白反复的原因很多，除了激素减量外，还有感染、过敏、疲劳、出牙、惊吓等多种因素，如果能排除这些因素的干扰，就可以判断为激素依赖。那么孩子为什么会依赖某一个激素剂量呢，这跟肾病综合征的发病机制有关，其中免疫紊乱是最主要的发病原因，所以临床用激素去抑制免疫来治疗。当激素减量到一定程度后，就不能抑制免疫紊乱了，就会出现尿蛋白反复，那么这个刚好能抑制免疫紊乱的最小剂量就谓之激素依赖水平。大概有15%的孩子激素能够顺利减停，不存在激素依赖，还有10%激素没有疗效，其余75%的孩子应该都属于激素依赖，所以激素依赖的比例是相当大的。激素依赖其实并不可怕。目前针对激素依赖有三种治疗方法，一种是在激素依赖的水平，用这个剂量长时间拖尾，可以用上1到2年，甚至更长时间。适合小剂量激素依赖。第二种方法是，加用其他免疫抑制剂，比如大家熟悉的他克莫司，霉酚酸酯，或者美罗华，实质上是用另外一种免疫抑制剂来代替激素，适合于中大剂量激素依赖，第三种方法是用中药，中药可以调节免疫。这三种方法中，中药应该是最好的。理由是中药副作用相对比较小，其次是中药可以治本，从根本上改善孩子的体质，达到标本兼治的目的。2022年11月30日
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夏正坤主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 肾病综合征为儿童常见的肾小球疾病，国外报道儿童的发病率为儿童肾病综合征为2～4/10万，患病率为16/10万。我国儿肾协作组调查资料显示：1982年肾病综合征占儿科泌尿系住院病例的21%，1992年则占31%，似有增多趋势。任何年龄均可发病，但以2～6岁为多见，男孩多于女孩，男女比为3.7∶1。各种原发性、继发性、先天性或遗传性肾小球疾病均可引起肾病综合征，但小儿时期绝大多数（80%以上）为原发性。提醒家长们的是孩子得了肾病综合征，需要有足够的耐心按医生要求用药，我们国家的儿童肾脏病专家们的水平也越来越专业，越来越规范，大部分儿童肾脏疾病可以治愈，即使少部分出现反复等情况，还是有办法解决的。就诊建议：目前国内有很多专业的儿童肾脏专科与专家，有不清楚的我们中心的医护人员也会为各位患儿与家长提供与推荐专业医院、专业的专家，建议先在当地专业的儿童肾脏病专科就诊与诊疗，如确实解决不了，需要寻求帮助时，可以预约我中心的专家号或预约住院调整治疗。我们中心地址：南京市中山东路305号我们中心预约挂号与预约住院二维码：图片描预约住院电话：02580863052敬请关注：每周一期相关儿童肾病系列的科普内容，一般每周日晚22：00发布。可以转发给需要的患儿与家长，共同学习、共同提高、共同成长、共同帮助孩子恢复健康！2022年02月20日2848
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夏正坤主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 儿童肾病综合征的如何分类 ? 按照不同的分类方法，肾病综合征有以下种类： （1）按病因分类：可分为原发性、继发性、先天性三类。 （2）按病理分型：原发性肾病综合征的病理类型以微小病变型肾病 最为常见，占 80% ～ 85%；非微小病变型占 10% ～ 15%，包括系膜增生 性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎（膜 增生性肾炎）等。 （3）按临床分型：①单纯型 NS，占 80% 以上；②肾炎型 NS（这种分型是中国人的智慧，是中国儿童肾脏病专家们定义的分型，对疾病治疗与预后有重要的指导意义）。 （4）按糖皮质激素治疗反应分型：①激素敏感型 NS。以泼尼松足量 [2mg/(kg·d) 或 60mg/(m2 ·d)] 治疗小于 4 周尿蛋白转阴者。②激素耐药型 NS。以泼尼松足量治疗＞ 4 周尿蛋白仍阳性者。③激素依赖型 NS。对激素敏感，但连续两次减量或停药 2 周内复发者。 就诊建议：目前国内有很多专业的儿童肾脏专科与专家，有不清楚的我们中心的医护人员也会为各位患儿与家长提供与推荐专业医院、专业的专家，建议先在当地专业的儿童肾脏病专科就诊与诊疗，如确实解决不了，需要寻求帮助时，可以预约我中心的专家号或预约住院调整治疗。 我们中心地址：南京市中山东路305号 我们中心预约挂号与预约住院二维码： 图片描述 预约住院电话：02580863052 敬请关注： 每周一期相关儿童肾病系列的科普内容，一般每周日晚22：00发布。可以转发给需要的患儿与家长，共同学习、共同提高、共同成长、共同帮助孩子恢复健康！2022年01月16日3177
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季丽娜主任医师 北京清华长庚医院 儿科 临床上已经不止一次碰到这样的病例，家长觉得宝宝突然变胖了，可能仅仅是脸变圆了，也可能慢慢带着小腿变粗、肚子变大，但都没有引起特别在意，因为在大多数人眼里，小孩子胖一点也不是坏事。等再过几天，孩子开始精神不好，食欲变差，尿量减少，这才赶紧带到医院检查，却被诊断肾病综合征，甚至由于就诊延误，肾功能也出现了下降，因此提醒家长们千万莫把浮肿误当成肥胖。 肾病综合征通常简称为肾病，其发病与感染、自身免疫紊乱、过敏、遗传因素、环境因素、生活习惯等有关。临床最突出的表现是高度浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇血症，即所谓的“三高一低”。浮肿可以出现在头面、下肢、躯干，特别是组织疏松的部位更明显，如眼睑浮肿，原来的双眼皮可变成单眼皮；男孩的阴囊浮肿可肿得象个大灯泡，透明发亮；可有内脏浆膜腔的积液，如胸腔积液及腹水，孩子出现呼吸困难和腹胀、腹痛等。肾病的浮肿往往是可凹性的，即按压后有指压痕迹，伴随浮肿出现尿量减少，这些均明显区别于肥胖，值得引起家长的注意。 肾病综合征的诊断主要根据临床表现，凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量>50mg/kg）、低白蛋白血症（5.7mmol/L），均可诊断，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。由于肾病综合征是各种原因引起的一组临床症候群，因此有多种分类分型，比如临床分型包括原发性肾病、继发性肾病、先天性肾病；病理分型包括微小病变、系膜增生、局灶节段硬化、IgA肾病、膜性肾病、膜增生性肾病等等。不同类型肾病的表现和治疗方案各有不同，治疗效果和预后也各有差别，因此强调根据每个患儿的具体情况进行个体化治疗。 一旦考虑肾病综合征一般应该住院治疗，全面评估全身状况，确定肾病分型并制定治疗方案，待病情稳定后可以出院，在肾脏专科医师门诊定期随诊，根据指导调整用药。目前激素治疗是世界范围公认的治疗原发性肾病综合征的一线用药。对于儿童原发性肾病，由于病理类型大多为微小病变，对激素治疗敏感，病情多数可获得缓解，预后比较好。但有部分激素敏感的患儿在激素减量或停药后出现复发。对于一些激素依赖(即激素敏感，但减停激素后复发)或激素耐药(对激素治疗无效)的患儿来说，在激素治疗的同时还需要联合使用一些免疫抑制剂。 临床中经常碰到不少家长因为担心激素的副作用拒绝使用激素，或者不遵循医嘱擅自快速减药或者停药，结果导致肾病得不到规范的治疗，病情反复甚至加重。同时由于肾病综合征的病程长、易反复，很多家长在治疗过程中往往会出现急躁、悲伤、失望等情绪，这对患儿的治疗和预后都是不利的。因此，家长一定要保持一个稳定良好的心态，坚持配合治疗的信心和毅力，同时做好患儿的生活饮食照顾和心理疏导，才能有利于患儿的尽早康复。2020年06月01日1757
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刘景城副主任医师 北京大学第一医院 小儿肾病内科 刘景城 （一）肾病综合征患儿与新冠病毒肺炎有何关系？肾病患儿也是易感人群吗？ 目前发现新冠病毒肺炎是可以人传人，人群普遍易感的，儿童也不例外，目前各地都已有儿童病例，但都是家庭聚集性感染。 □?本次2019-nCov新冠病毒可以引起多脏器损伤，主要侵犯靶器官在肺脏，引起新冠病毒肺炎，但2月8日的一篇待审核论文显示，新冠病毒感染患者，可能存在广泛的肾脏损害，63%的患者出现了蛋白尿。分别有19%和27%的患者血肌酐和血尿素氮水平升高。CT扫描显示100%的患者肾脏影像学异常。均提示肾功能异常。研究表明，本次新冠病毒的关键受体ACE2存在于全身多组织细胞内，ACE2在人体肾脏中存在高水平表达，比肺部高出近100倍。提示肾脏可能也是本次新冠病毒攻击的主要靶点之一，并且最终可能导致多脏器衰竭和死亡。因此，文章强烈建议，从感染的第一天起，就应保持对肾功能的高度谨慎，尽早应用潜在的干预措施。特别对肌酐升高者，持续的肾脏替代疗法（CRRT）是预防死亡的关键。要防控新型冠病毒感染就要加强防治肾脏基础病的复发。 肾病综合征儿童 是伴有基础病的易感人群。 新冠病毒感染时，病毒是通过与一种肺泡上的受体ACE2相结合后才能进入肺泡的。随着病毒对肺脏的损伤越来越重，导致一系列的代谢障碍，导致越来越重的全身多脏器损伤，多脏器功能障碍，尤其突出加剧了对肾脏功能的损伤，因此，虽然儿童病例为数不多，但有肾脏基础病的儿童，不但是易感人群，而且是新冠病毒感染的儿童重症病例发生的高危人群，应该引起家长的重视。 （二）疫情隔离期间，肾病综合征患儿如何防治复发？宅家护理的注意事项是什么？ 1.目前从好大夫在线上的咨询可以看出，肾病综合征患儿，复发?的患者增加了！新冠病毒感染疫情的特殊时期，肾病综合征患儿都宅在家里，或说是在家中隔离，其复发的原因多是因为不能去医院复查就减药或自行不规律减药造成的。根据卫健委防控指南规定，肾病综合征可以继续使用激素，所以要按原治疗方案规范减药，但其他免疫抑制剂应尽量少用或停药，以维持尿蛋白转阴为标准。鼓励家长上好大夫在线，现在是图文免费咨询的，在医生的指导下，至少是医生根据你的临床表现、最好有当地医院的化验结果，可以比较精准的调整药物治疗方案，如有肾病复发，应及时报告好大夫在线医生，体温正常否，有何不适的症状，水肿及蛋白尿的变化情况，帮您及时判断病情的轻重，及是否需要到发热门诊就诊或住院。患者应认真执行医嘱，对有肾病综合征复发倾向，尿蛋白不稳定的患者，首选服用或加量ACEI类肾性降压药物，一方面稳定减少尿蛋白，另一方面对于已经感染新冠病毒肺炎者来说，可与病毒竞争细胞内ACE2受体，减少肾衰和心衰的合并症。必要时也可以中西医结合，加用以玉屏风为基础的双益中药或肾康中药，既可以预防肾病复发，又有利于预防感冒等及新冠病毒感染。再次提醒肾病综合征患儿，应按时服药，密切观察，加强与好大夫在线的联系。 2.目前正值冬末春初季节交替时期，正是流感的再次高发季节。目前报道，增加了流感和新冠病毒混合感染的病例。大量蛋白尿的孩子抵抗力差，如正在服用激素，就更容易感染。如家中有接触史，当前疫情高峰时期，更容易患上新冠病毒感染、甲型流感、普通感冒及化脓性扁桃腺炎，鉴别有困难，及时到医院，无论是那种感染，都要早确诊，早治疗。轻症或普通感冒，可以配合应用中西医结合治疗。肾病的孩子宅在家里应该每天测体温两次，通风换气早晚两次，84地面消毒，室内不要陪人太多。外出必须戴口罩，适当进行室内外活动或体育锻炼。没有十分必要不去医院，不去人多密集和空气污浊的地方。 3.注意平衡饮食，加强营养提高免疫力。在低盐饮食的基础上，适当增加优质蛋白及高维生素的食物，以鸡蛋牛奶为主，瘦肉不要超过1一2两，均含有丰富的脂溶性维生素A、D，以保持呼吸道粘膜的完整性及增强免疫力。避免容易过敏的食物。注意增加新鲜的蔬菜和水果，以增加维生素B、C。除肾病的急性水肿期外，都应注意适当多饮水，多排尿有利于毒素及病原体的排出。 4.在最先报道的三例新冠病毒肺炎儿童病例中，均以吐泻等消化道症状起病，两例发烧不明显，同时排泄物粪便检查新冠病毒核酸阳性。提示病毒除飞沫传播外，还可有接触传染，甚至有气溶胶的传播途径。因此，肾病患儿应重视严格洗手规程，防止污染的手摸口鼻眼的粘膜传播及粪口传播。每天认真洗澡换内衣，保持衣物及床单清洁。 5.注意孩子的心理疏导。天天宅在家里，本来孩子就有慢性肾脏病，加上当前的新冠病毒感染的高峰期，增加了孩子对疾病的恐惧感、焦虑和躁动情绪，甚至哭闹多，都会降低孩子的免疫功能，疏导孩子有个良好的心态和乐观的情绪，有利于增强自身免疫系统的功能，避免或减轻淋巴细胞的减少，有利于抗击新型冠状病毒感染，有利于积极预防肾病复发，有利于防治合并症。学校至今没有开学，学龄期的孩子上不了学，心情也会郁闷。家长应疏导孩子心安勿躁，安心养病，对新冠病毒感染要有信心， 既要重视又不能恐惧。在家安排好空中课堂网课学习。 患儿及家长朋友们！让我们共同努力，抗击疫情，争取早日成功！ 参考文献: 1.注意肾脏可能也是新冠病毒，主要攻击靶点的人及早干预有望降低死亡率。医学语音本儿论文。《Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCov Patients》 2.儿童血液净化中心新型冠状病毒感染防控建议（试行第1版）沈茜 王墨 李秋 等,中华肾脏病杂志，202036（00）:E003-E003. 3.新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议 中华结核和呼吸杂志, 2020,43(00):E007-E007. 赵建平, 胡轶, 杜荣辉等. 4.严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2感染儿童预防20问。中华实用儿科临床杂志，2020，35（02）:86-91，白燕 叶乐平 秦强等王天友 申昆玲. 5.国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎这条方案（试行第五板。）》解读. 6.儿童新型冠状病毒院内感染预防与控制建议 中华医院管理杂志。徐红贞 陈塑晖 傅君芬等. 7.中国首例儿童危重型新型冠状病毒肺炎。陈峰，刘智胜，张芙蓉等 中华儿科杂志 2020,58(00):E005-E005瞪 8. 慢性肾脏病患儿新型冠状病毒感染的防控建议 王墨，周建华，沈茜 中华医学会儿科学分会肾脏病学组 ，中华肾脏病杂志 ,2020,36(02):E004－E004. ?2020年02月16日5208
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