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2019年08月24日
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张丽主治医师 症状表现： 1.胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白。口唇暗紫。 2.呼吸浅表。不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。 3.心跳规则。心率80￣120次/分钟或心跳不规则。心率〈80次/分钟。且弱。 4.对外界刺激有反应。肌肉张力好或对外界刺激无反应。肌肉张力松驰。5.喉反射存在或消失。诊断依据： 1.新生儿面部与全身皮肤青紫; 2.呼吸浅表或不规律 3.心跳规则。强而有力。心率80-120次/分 4.对外界刺激有反应。肌肉张力好; 5.喉反射存在。 6.具备以上表现为轻度窒息。Apgar评分4-7分。 7.皮肤苍白。口唇暗紫; 8.无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸; 9.心跳不规则。心率〈80次/分。且弱; 10.对外界刺激无反应。肌肉张力松驰; 11.喉反射消失。12.具备7-11项为重度窒息。Apgar评分0-3分。 新生儿娩出时的窒息程度可按生后1分钟内的Apgar评分进行区分。0～3分为重度。4～7分为轻度。若生后1分钟评8～1分。而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。新生儿评分体 征出生后一分钟内分钟二评分钟三评0分1分2分心率/分0分＜100＞100呼 吸无浅表。哭声弱佳。哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮 色紫或白躯干红四肢紫全身红总 分 实验室检查 血化学检查显示呼吸性和代谢性酸中毒。窒息引起肾功能损害时，肾小球滤过率降低，肾小管重吸收障碍，第一次排尿中即可见蛋白、红细胞和颗粒管型，血尿素氮增加。有条件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、浓度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草转氨酶GOT、乳酸脱氢酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶测定在窒息后升高，有助于心、脑受损的判断。 鉴别诊断(一) 新生儿肺透明膜病(二) 新生儿湿肺多见于足月剖宫产儿。有宫内窘迫史。常于生后6小时内出现呼 吸急促和紫绀。但患儿一般情况好。约在2天内症状消失。两肺可闻及中大湿罗音。呼吸音低。肺部X线显示肺纹理增粗。有小片状颗粒或结节状阴影。叶间胸膜或胸腔有积液。也常有肺气肿。然而肺部病变恢复较好。常在3～4天内消失。(三) 新生儿吸入综合征(四) 新生儿食管闭锁新生儿食管闭锁日前多用Gross五型分类： 1 型：食管闭锁之上下段为两个盲端。 2型：食管上段末端与气管相连。下端为目端。 3型：食管上段为盲端。下段起始部与气管相通。 4型：食管上下两段皆与气管相通。5型：无食管闭锁。但有瘘管与气管相通。由此可见。食管闭锁除I型外。其余各型食管与气管均有交通瘘。当初生婴儿口腔分泌物增多。喂水喂奶后出现呛咳。紫绀和窒息时。用硬软适中的导管。经鼻或口腔插入食管。若导管自动返回时。应怀疑本病。但明确诊断必须用碘油作食管造影。 (五) 新生儿鼻后孔闭锁出生后即有严重的吸气困难。发绀。张口或啼哭时则发绀减轻或消失。闭口和吸奶时又有呼吸困难。由于患者喂奶困难以致造成体重不增或严重营养不良。根据上述表现。怀疑本病时可用压舌板把舌根压下。患儿呼吸困难即解除。或在维持患儿张口的情况下。用细导管自前鼻孔插入观察能否进入咽部或用听诊器分别对准新生儿的左右鼻孔。听有否空气冲出。亦可用棉花丝放在鼻前孔。观察是否摆动。以判断鼻孔是否通气。也可用少量龙胆紫或美兰自前鼻孔注入。观察可否流至咽部。必要时用碘油滴入鼻腔后作X线检查。 (六) 新生儿颌下裂。腭裂畸形婴儿出生时见下颌小。有时伴有裂腭。舌向咽后下垂以致吸气困难。尤其仰卧位呼吸困难显著。呼吸时头向后仰。肋骨凹陷。吸气伴有喘鸣和阵发性青紫。以后则出现朐部畸形和消瘦。有时患儿还伴有其他畸形。如先天性心脏病。马蹄足。并指(趾)。白内障或智力迟缓。 (七) 新生儿膈疝出生后即有呼吸困难及持续和阵发性紫绀。同时伴有顽固性呕吐。体检时胸部左侧呼吸运动减弱。叩诊左侧呈鼓音或浊音。听诊呼吸音低远或消失。有时可听到肠鸣音。心浊音界及心尖搏动移向右侧。呈舟状腹。X线胸腹透视或照片即能诊断。 (八) 先天性喉蹼出生后哭声微弱。声音嘶哑或失声。吸气时伴有喉鸣及胸部软组织内陷。有时吸气与呼气均有困难。确诊依靠喉镜检查。可直接见喉蹼。(九) 先天性心脏病。并发症窒息时缺氧。并非只限心肺。而是全身性的多脏器受损。严重者往往伴有并发症。1。脑 缺氧缺血性脑病（hypoxia ischemicencephalopathy。HIE）是新生儿窒息后的主要并发症。由于窒息缺氧时血脑屏障受累。血浆蛋白和水份经血管外渗引起脑水肿。肿胀的细胞压迫脑血管。使血流量减少。造成组织缺血加重缺氧。最终导致脑组织神经元坏死。在缺氧时还常伴有高碳酸血症。导致pH下降。脑血管调节功能紊乱。动脉血压降低。引起供血不足。造成脑白质梗塞。离心脏最远的脑室周围大脑前。中。后动脉供血终末端的白质如旁矢状区可发生血管梗塞。白质软化。故HIE是缺氧。缺血互为因果的病变。临床诊断依据和分度标准（1989年济南会议）为：（1）具有明确的围产期缺氧史。特别是围生期重度窒息（Apgar评分1分钟＜3分。5分钟＜6分。或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。（2）生后12小时内出现以下异常神经症状：意识障碍。如过度兴奋（肢体颤抖。睁眼时间长。凝视等）。嗜睡。昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变。如张力减弱。松软；原始反射异常。如拥抱反射过分活跃。减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。（3）病情较重时可有惊厥。应注意新生儿惊厥特点。如面部。肢体不规则。不固定的节律性抽动。眼球凝视。震颤伴有呼吸暂停。面色青紫。（4）重症病例出现中枢性呼吸衰竭。瞳孔改变。间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。临床分度见表1315。脑电图检查中所见的低电压。等电位和爆发抑制波形等改变对诊断和分度有帮助。生后一周内B超检查见到脑室变窄或消失。普遍回声增强。提示有脑水肿。一周后则常见到脑水肿的后遗改变。如脑萎缩和孔洞脑等。侧脑室外角后方的高回声区提示有脑室周围白质软化可能。散在的高回声区常系脑实质缺血所致；局限性高回声区提示该区域的脑血管分布缺血。CT检查则帮助更大。可见散在。局灶低密度影分布2个脑叶为轻度；低密度影超过2个脑叶。灰。白质对比模糊为中度；弥漫性低密度影。灰。白质界限丧失。但基 底节。小脑尚有正常密度。侧脑室狭窄受压为 重度。中。重度常伴有蜘网膜下腔。脑室内或脑实质出血。表13-15HIE分度项 目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡。迟钝昏迷肌张力正常减低松软原 始 反 射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无缩小不对称。扩大或光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满。紧张病程及预后症状持续24小时左右。预后好大多数患儿一周后症状消失；不消失者如存活。可能有后遗症 周。多有后遗症病死率高。多数在一周内死亡。存活者症状可持续数 2。心 由于缺氧时影响传导系统和心肌。轻症时房室传导延长。T波变平或倒置。重症时心律不齐或缓慢。常能听到收缩期杂音。酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少。血压下降。进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注。最后出现心力衰竭。上海医科大学儿科医院报告窒息后心衰发生率达22.5％。超声心动图见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据。多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况。3。肺 主要表现为呼吸紊乱。在羊水吸入的基础上容易继发肺炎。经过积极复苏者尚需注意气胸。有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍。肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环。加重缺氧可致肺组织受损。出现肺出血。4。肝 窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力。使黄疸加深。时间延长。也可因肝脏受损和Ⅱ。Ⅴ。Ⅶ。Ⅸ及X等凝血因子的减少而易发DIC。 5。其它 重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症。胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎。由于无氧代谢糖原消耗剧增。容易出现低血糖。钙调节功能减弱。易发生低血钙。2008年06月01日13486
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