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2019年07月23日
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陈晓军主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 乳腺癌是影响妇女发生率最高的恶性肿瘤，其发病率高达千分之一。这些患者在接受了乳腺癌的手术、放疗化疗后，大多需要按照医嘱每天吃药预防复发或者定期随访。然而，令人烦恼的是，上面的问题解决了，下面的问题又出来了。或者是原本正常的月经突然变得乱七八糟，或者是去做个妇科B超却发现子宫内膜增厚不均了。这究竟是怎么回事？出现这些问题又该咋办？1.得了乳腺癌，是不是子宫内膜发生问题的概率也会增加？是的。乳腺癌患者不仅卵巢癌发生的几率会增加，发生子宫内膜病变的几率同样增加。这里面有几种情况：一是部分乳腺癌患者存在BRCA1或BRCA2等基因突变，这些患者除了卵巢癌发生风险增加以外，内膜癌发生风险同样增加，例如携带乳腺癌最常见的突变基因BRCA1的妇女，其一生中患子宫内膜癌的风险是正常妇女的2.65倍。二是乳腺癌术后医生会根据乳腺癌的具体类型选择性地给一些患者雌激素受体拮抗剂预防乳腺癌的复发。其中最常见的就是他莫昔芬。这些雌激素受体拮抗剂虽然对乳腺有拮抗雌激素预防肿瘤复发的作用，但在子宫内膜却有弱的雌激素作用，长期使用，反而促进子宫内膜异常增殖，导致子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长甚至子宫内膜癌的发生。2. 警惕子宫内膜病变，乳腺癌病人要注意哪些征象？首先，还未绝经的患者要注意自己的月经情况，如果出现连续两个月月经周期、经期或经量的异常，都应该及时到医院检查。其次，应该进行定期妇科检查，建议每半年一次，除了常规妇科检查外，都应该进行妇科超声检查，超声检查的时间要选在月经刚干净1-2天的时候，这个时候月经刚结束子宫内膜还很薄有利于观察子宫内膜有没有异常增厚或占位，同时卵巢上还没有新的卵泡长出来，也利于检查排除卵巢病变。第三，如果出现异常阴道排液、出血或持续性腹痛等症状，应该及时就医。3. 检查发现子宫内膜病变该怎么办？如果发现子宫内膜增厚、占位等情况，医生会根据具体情况选择宫腔镜、诊刮等方式进行子宫内膜病理检查明确有无病变以及病变性质。4. 子宫内膜有病变可否使用孕激素。这对于医生来说是个非常挠头的问题。因为孕激素虽然在子宫内膜有保护作用，但在乳腺却有促进肿瘤发生发展的作用。因此，在乳腺癌患者，是禁忌使用大部分合成孕激素的，如安宫黄体酮、炔诺酮等。然而近几年的研究显示天然孕酮或类似天然孕酮的地屈孕酮并不会促进乳腺癌细胞的增殖，服用也不导致乳腺癌发病率增加。因此，在子宫内膜增厚，病理检查排除子宫内膜病变的情况下，可以考虑非常谨慎地使用天然孕酮或地屈孕酮保护子宫内膜。5. 子宫内膜病变可否局部使用曼月乐环保护子宫内膜？曼月乐环是含有高效合成孕激素（左炔诺孕酮）的宫内缓释装置，通过局部孕激素释放起到让子宫内膜高度萎缩和保护内膜的目的，但也会有极少量激素释放入血。研究显示，曼月乐环可有效预防乳腺癌患者服用他莫昔芬期间子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长和子宫内膜癌的发生。对于乳腺癌的复发，数据显示曼月乐环放置后乳腺癌复发有轻度但无统计学意义的增加。因此，在充分知情同意的情况下，可以放置曼月乐环，但患者必须充分了解要严密随访乳腺情况。本文系陈晓军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月04日27584
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陈晓军主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 基于门诊的子宫内膜取样技术已经基本替代了诊断性刮宫称为子宫内膜病变诊断的首选方法。这些技术为子宫内膜癌、增生过长和其他内膜病理改变的诊断提供了微创的选择。概况与诊刮相比，子宫内膜取样的优势在于：可在门诊进行，不需在手术室进行（鉴于目前我国医院门诊诊疗条件的限制，我们仍建议内膜取样在门诊手术进行为宜）。可在没有麻醉或仅进行局部麻醉的情况下进行。不需扩张宫颈或仅轻微扩张宫颈。子宫穿孔几率降低（门诊内膜取样的子宫穿孔率为0.1%-0.2%；诊刮为0.3%-2.6%）。操作时间短，实际取样时间仅5-15秒。价格便宜。在放置宫内节育器的情况下也可进行环在位内膜取样。取样标本量和取样条件大量研究显示子宫内膜取样技术可以获得足够多的子宫内膜用于诊断。超过90%的患者可通过取样获得标本。然而，应注意到这些取样设备都不能直视宫腔，因此，对于内膜广泛病变的诊断效果优于局部病变，如内膜息肉。内膜取样应为病理学家提供足够多的样本用于病理诊断。样本的充分性很大程度上依赖于操作者的技术。妇科肿瘤协会指南不建议使用可能造成标本挤压（带钳子的设备），烧灼（热环）或标本太小（带钳子）的设备。适应症和禁忌症适应症：异常子宫出血或某些宫颈细胞学异常结果妇女评估有否子宫内膜肿瘤高危妇女或有内膜肿瘤病史妇女子宫内膜癌筛查接受子宫内膜癌保留生育功能治疗妇女应定期进行内膜取样。Lynch综合征妇女（遗传性非息肉性结肠癌）需要检测内膜癌。具有其他风险因素妇女没有常规筛查指南，需根据个体情况做出决定。一些医生将内膜取样作为不孕评估的手段之一，但其临床应用价值有限。禁忌症内膜取样的唯一绝对禁忌症是宫内妊娠，胎儿存活且希望继续妊娠。出血倾向为相对禁忌症，因在这些患者可能出现大量出血。总体而言，如果凝血指标稳定维持在标准治疗范围内的话，可对正在进行抗凝治疗的患者进行内膜取样。如果出血倾向无法控制，而患者需要进行内膜活检的话，应咨询处理患者凝血问题的专家。这些患者可能需要逆转其抗凝治疗或接受其他治疗（如去氧加压素）。出血倾向无法控制的妇女应在手术室、备血和麻醉的前提下进行内膜活检。急性阴道、宫颈或盆腔感染时，可能的情况下应推迟内膜活检直到感染得到控制。在罕见的情况下，需对宫颈癌患者进行内膜取样，宫颈阻塞性病变可能是一部分患者的相对禁忌症，可能造成出血和子宫穿孔风险增加。宫腔装置（IUD）在位时可进行内膜取样，不造成并发症。没有关于IUD在位时内膜取样是否影响诊断的研究。基于内膜吸取取样结果的诊断性刮宫的适应症在以下情况下不需进一步进行诊断性刮宫：吸取内膜病理诊断明确，如病理诊断明确为子宫内膜癌，则不需进一步诊刮。吸取内膜病理诊断发现为正常子宫内膜，经止血抗炎对症处理或激素治疗，异常子宫出血症状缓解，B超未提示异常占位的，就不需要进一步处理了。在下述情况下，还需要进一步进行诊断性刮宫（这些情况下，建议行宫腔镜指导下的诊刮，而非盲刮）：吸取内膜病理诊断未发现内膜病变，但经对症处理症状持续存在的。吸取内膜病理诊断未发现内膜病变，但B超仍提示宫腔内占位或内膜不均质的。吸取内膜病理诊断发现内膜病变，需进一步诊断排除更高级别病变可能的。门诊内膜活检未发现病变的内膜癌高危妇女门诊内膜活检采取组织量不足以进行病理诊断者宫颈狭窄无法进行门诊活检者必须接受其他手术，如宫腔镜或腹腔镜者在下述情况下应跳过内膜取样直接进行诊断性刮宫：治疗不全流产、难免流产、稽留流产、感染性流产和引产。葡萄胎的初始治疗。激素治疗无效的长期或大量阴道出血的暂时性处理。吸刮（不扩张宫颈）可用于治疗妊娠物残留造成的产后出血术前准备麻醉----门诊内膜取样通常不会造成严重的疼痛。可通过以下手段减少患者的不适，包括：充分告知；在进行每一步操作前进行解释；可能的情况下避免使用机械性宫颈扩张和/或宫颈钳。大多数临床医生建议操作前30-60min口服非甾体类抗炎药物来减少宫颈痉挛的发生，有的机构使用宫旁阻滞麻醉或局麻药物宫内灌注。宫颈准备和扩张----大多数妇女不需宫颈准备和扩张，尤其是绝经前妇女。部分妇女如不扩张宫颈就无法放置取样器的，可在术前一天晚上使用米索前列醇（200-400μg）口服或置阴道。似乎阴道放置较口服更为有效。宫颈狭窄的妇女需要在全麻或区域麻醉下，进行机械性扩张宫颈或超声引导下完成内膜取样。预防性抗生素----内膜取样术不需预防性使用抗生素预防手术部位感染或细菌性心内膜炎。操作步骤----所有内膜取样的共同基本步骤如下：患者取膀胱截石位。进行双合诊检查，尤其注意子宫大小、形状、位置。放置窥阴器暴露宫颈。消毒溶液（如聚维酮碘）清洁宫颈，部分但不是所有医生进行此操作。在许多妇女，可不需宫颈钳抓持宫颈直接将取样器插入宫颈。使用宫颈钳会增加患者的不适。如果子宫不是中位，应使用宫颈钳。在这种情况下，用宫颈抓钳（保持钳齿水平位置）抓持宫颈前唇，向术者方向牵拉，使宫颈宫体角度展平。拉直子宫轴线可降低子宫穿孔的风险。如果需要宫颈抓钳，又没有进行宫旁阻滞麻醉，我们可以采用局部麻醉（如2%苯佐卡因凝胶或20%苯佐卡因喷雾）喷涂于准备放置宫颈抓钳的部位。让患者咳嗽的同时放置宫颈抓钳也可减轻不适感。使用稳定和适中的力量，缓慢将取样设备经宫颈口插入直至宫底。遇到阻力时停止放置。如果取样器无法穿过宫颈管，放置宫颈抓钳（如果还没有用的话），使用小号Hegar(1-4mm)轻柔扩张宫颈管。许多取样设备标有刻度，所以可以测量宫腔深度。平均宫腔深度为6-200px。一只手固定取样器外鞘，另一只手尽量外抽内芯以产生吸力。当整个吸管内充满样本时抽出取样器。将样本推出放置于福尔马林溶液中。如果取样组织不够，再进行一次吸取操作。如果取样器未被污染的话，可以重复用于同一患者；取样器不能碰到福尔马林。移去宫颈抓钳。如果有出血，可以用棉签压迫止血。如果出血持续存在，用碱式硫酸铁溶液（Monsel溶液）或硝酸银棒烧灼出血部位。如果使用吸取装置，不要让装置外鞘脱出到宫颈外口以外，否则就会失去负压。如果出现这种情况，将吸管内容物排出放入福尔马林溶液，然后再将取样器放入宫腔即可。通常需要进行多次操作以保证足够的样本量。子宫内膜吸取装置子宫内膜吸取取样装置是一个带有活塞内芯和外鞘的套管。当将套管放置于宫腔内时，向后抽活塞内芯，从而产生负压，将内膜组织吸入取样装置。大多数取样装置使用较低的负压。然而，一些装置在取样器末端连接采样罐或针筒，从而产生较高的负压，可获取更多的组织。低压设备----低压内膜吸取装置（如Pipelle，Endocell）是最常用的内膜取样设备。由一个可弯曲的聚丙烯内芯和外鞘构成，直径小于3mm。取样器的远端有直径2.4mm或更小的侧孔，内膜组织经此被吸入管腔。取样器的可弯曲性使其可适应宫腔形态，减少痉挛的发生。通常内膜取样可采取5-15%面积的内膜。低压内膜吸取活检的失败率约为0-8%。增加获取组织量的方法是在吸取组织的过程中联合采用旋转扭动和诊刮的手法。采用此方法时，将取样设备放置于宫底部，然后逐步向外拉至子宫下段，在此过程中交替使用旋转扭动和诊刮的手法。关于联合采用该手法有效性的数据有限。在一项回顾性研究中，基于一致的病理评估，联合使用旋转扭动和诊刮手法可在95%的患者获取足够的标本，而单纯使用旋转扭动手法的成功率为77%。高压设备----高压设备（如Vabra 吸引器，Karman套管）较低压设备使用少，因为这些设备会给患者造成更多的不适。这些设备不宜弯曲，常需要使用宫颈抓钳，宫颈管扩张和宫颈旁阻滞麻醉。Vabra和Karman系统的优势在于可获取更多的与诊刮相当的组织量。这些设备常用于中量子宫出血的患者，因为，根据笔者的经验，这些设备不仅可用于诊断，还能用于治疗。Vabra----Vabra吸引器为4mm一次性塑料管或2或3mm不锈钢设备。外接负压泵。获取组织储存于组织仓中，将其取出，放入福尔马林溶液。Karman----Karman套管直径4-6mm，为可弯曲的塑料管，远端有两个侧孔。将针筒接在套管上产生负压。也可使用外接负压泵。子宫内膜刷----子宫内膜刷（如Tao Brush）是一次性设备，其远端为刷子，类似于常用的宫颈管刷。一些观察性研究比较了内膜刷和内膜吸取取样设备的取样结果。在一项最大的研究中，526名绝经前和绝经后妇女同时使用了Tao Brush和Pipelle。不论是否在宫腔镜辅助下操作，大多数绝经后妇女子宫内膜刷取样的标本充分量比例显著高于吸取设备，有宫腔镜辅助为83% vs 50%，无宫腔镜辅助为61% vs 36%。在绝经前妇女，两种技术在样本充分量上没有显著差异。另一个方法是在取样过程中先后使用宫腔刷和吸取设备。一项研究分析了101名妇女，联合使用诊断内膜癌或增生过长的敏感度和特异度为100%。 由于内膜细胞受激素影响大，细胞形态不典型性显著，为形态学诊断带了极大困难和不可靠性。因此，至今内膜细胞病理学仍不为广大病理学家接受和使用。有限的数据显示，内膜细胞学检查对于内膜癌有较高的诊断率。但对于其他内膜病变，由于细胞形态学的不可靠性，其诊断效率存疑。目前国内外已尝试采用分子病理诊断方法用于内膜细胞学检查，如何寻找到准确有效的marker是当前最大的问题所在。副作用和并发症内膜取样最常见的副作用是痉挛，在操作完成后迅速缓解。高压吸取设备较低压设备会造成更严重的痉挛，因为前者硬度更高，吸引力量更强，吸取更多内膜样本。许多妇女在术后数天会有少量阴道出血或点滴出血。血管迷走反应不常见于内膜取样操作。让病人在术前适当进食饮水，使用镇痛药物或局部麻醉减少疼痛通常能够预防这类反应。子宫穿孔的风险约为1-2/1000。罕见的并发症包括大量子宫出血（尤其是未诊断的凝血功能障碍患者），子宫穿孔（风险为0.1%-0.3%），盆腔感染，菌血症（包括败血症和心内膜炎）。术后护理患者术后需保持半卧位数分钟以降低血管迷走反应的几率。此后如果患者没有头晕症状和大量出血，就可离开门诊。可应用非甾体类抗炎药处理痉挛，尽管少有持续的痉挛发生。患者如发生发热，痉挛持续48小时或更长时间，疼痛增加，阴道排液异味，或出血量大于月经量则应立即就诊。操作不影响患者的日常活动，包括性生活。总结和建议门诊子宫内膜取样基本替代了诊刮术用于子宫内膜肿瘤的诊断。内膜取样的指征包括异常子宫出血或高危内膜癌患者的随访（如内膜肿瘤病史妇女）。内膜取样的主要禁忌症是妊娠，急性宫颈或子宫感染和出血倾向是相对禁忌症。超过90%的患者可通过内膜取样获取足够样本。当内膜病变广泛而非局限时所有内膜取样设备均表现更好。内膜取样采用一次性低压吸引设备，因不适感轻微，该技术已广泛使用。如需更多样本可采用高压设备。对于绝经后妇女，观察性数据提示内膜刷较低压吸取设备可获得更充分的样本量。联合使用这两种设备可增加诊断的成果率。最常见的副作用是痉挛和血管迷走反应。子宫穿孔是最严重的并发症。本文编译自UpToDate 2014 “Endometrial Sampling Procedures” “Dilation and Curettage”。部分内容进行了删节或增加。陈晓军2015.52015年05月31日16335
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钟定荣主任医师 中日医院 病理科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 年龄45，腹腔镜子宫全切2个月 当地医院手术病理：1、子宫内膜复杂性增生伴不典型增生，局部有癌变趋势，建议密切随访观察或到上级医院会诊。2、子宫肌腺症。3、慢性宫颈炎伴潴留囊肿形成。北京301医院陈乐真主任会诊病理：子宫内膜复杂性非典型增生伴息肉形成局部见纤毛化生和粘液细胞化生。2、腺肌瘤。建议临床随诊观察 请问局部有癌变趋势，是子宫内膜癌吗？两家医院病理结果有什么不同？还需要到别的医院会诊吗？还需要做进一步的治疗吗？用口服孕激素药吗？需要随诊什么项目？拜托！希望您在百忙中抽出时间，恳请您们回复！谢谢！北京协和医院病理科钟定荣：局部有癌变趋势这个不太准确，应该用轻，中，重不典型增生显示严重程度，重度不典型增生就接近原位癌，你这个情况（目前已切除子宫），我想没有必要进一步治疗，随诊观察即可！患者：请问有必要到别家医院做病理会诊吗患者：如果有必要想去协和医院做病理会诊，请问协和医院病理科当天可以挂到会诊号吗？请问您或者郭丽娜主任会诊，请问二位哪天出诊？患者：想请您或者郭丽娜主任会诊，请问二位哪天出诊？北京协和医院病理科钟定荣：个人认为没必要再会诊啦！患者：你好！钟主任，我在北京协和做病理会诊结果：子宫内膜复杂性增生，中—重度不典型增生，子宫腺肌病，慢性宫颈炎及宫颈内膜炎。请问中—重度不典型增生是什么意思？是介于中度和重度之间，这算是接近原位癌吗？患者：你好！钟主任，我在北京协和做病理会诊结果：子宫内膜复杂性增生，中—重度不典型增生，子宫腺肌病，慢性宫颈炎及宫颈内膜炎。请问中—重度不典型增生是什么意思？是介于中度和重度之间吗？这算是接近原位癌吗？北京协和医院病理科钟定荣：是介于中度和重度之间,还不到原位癌！手术已切除，治疗已足够，建议观察即可！2012年01月29日35650
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