动脉瘤

一、密网支架是如何治愈动脉瘤的？其优势如何？密网支架又被称为血流导向装置，是一种新型的介入栓塞材料。通常动脉瘤是血管壁形成的囊状突起，血流导向支架或者密网支架，是在血管内跨过动脉瘤释放支架。小小支架，脱胎于普通支架，却是材料上的一次重大革新，正在改变动脉瘤的治疗历史。由于这个支架的网眼非常小，导丝非常细，会干扰并减少从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，使动脉瘤中血流出现阻滞，导致动脉瘤内血栓形成，表现为“血流导向”作用。它通过血流动力学机制起作用，与既往的弹簧圈栓塞完全不同，通过机械填塞促使其完全闭塞。另一方面，它提供血管内皮细胞攀爬生长的脚手架，促进内皮化修复。这样总体上较弹簧圈栓塞操作更简便，手术风险降低，更安全。尤其适合比较复杂、难治性动脉瘤，用常规栓塞方式困难的病例。二、什么情况下需要考虑放密网支架？密网支架是为复杂、难治性动脉瘤而生的，因此早期的适应证也主要限定于：难治性夹层、大型及巨大型动脉瘤，表现为颈内动脉大型及巨大型动脉瘤的闭塞率较高，相比于其他方法更有优势。不过随着其广泛应用，发现它较以前的单纯栓塞、支架辅助栓塞更安全有效，因此其适应症逐步拓宽，在破裂动脉瘤、小型及中型动脉瘤、后循环动脉瘤、Willis环远端动脉瘤、儿童患者等领域开始应用。共识推荐：（1）对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。（2）对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤（<10mm），FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。（3）复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。（4）对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。（5）破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。（6）对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。三、密网支架安全吗？从密网支架的应用看起来，PED在全球应用已经超过10万例，相关研究的中英文文献有600余篇，其动脉瘤总体的1年完全闭塞率可以达到85.5%，总体并发症发生率为7.1%。并发症主要包括：技术相关性并发症、出血性相关并发症、缺血性相关并发症、载瘤动脉分支或穿支闭塞占位效应。这些并发症正在通过技术的改进提高、器械的优化、适应证的选择而逐渐降低。共识推荐：（1）FD置入过程中的完全释放和贴壁非常重要，建议释放后行多角度X线透视或支架重建明确FD的打开及贴壁情况，以减少缺血性并发症的发生和提高动脉瘤的闭塞率。（2）多枚FD套叠置入，或者在以往放置过支架的血管内再次行FD置入，会增加缺血并发症发生的风险。（3）围手术期规律、有效、足疗程的抗血小板聚集治疗可以减少术后支架内狭窄及缺血性并发症的发生率。（4）FD治疗后动脉瘤迟发破裂出血和脑实质出血的发生率虽然不高，但却是非常严重的并发症，其发生机制尚未完全明确，预防也比较困难，但FD结合弹簧圈的治疗方式对术后动脉瘤迟发性出血有一定保护作用，尚需进一步验证。（5）术后应用糖皮质激素可能减少FD治疗后的炎症发生，对于减轻动脉瘤的占位效应和减少延迟出血可能均有一定的帮助，但尚需进一步验证。手术固然重要，围手术期管理与随访也很重要。因为密网支架是一个直接植入脑内动脉的材料，其致栓性引发的血栓形成是影响效果的最重要因素。充分的抗血小板聚集药物治疗是降低FD治疗后出现缺血性并发症的有力措施。规范的随访管理是重要手段。围手术期管理（1）术前抗血小板聚集治疗方案的推荐剂量为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。（2）术后的治疗方案为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~6个月以上；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续治疗12个月以上。（3）尽管目前对于血小板检测尚存在争议，但其对调整抗血小板聚集治疗方案有一定的参考价值，可以将其作为指导抗血小板聚集治疗方案的辅助手段；对于血小板检测提示对抗血小板聚集药物抵抗的患者，建议改为其他的抗血小板聚集药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。随访方案（1）患者可在FD治疗后的早期（3～6个月）、中期（12~24个月）和远期（24个月以上）进行临床和影像学随访，但考虑到绝大部分动脉瘤的完全闭塞发生在12个月以内，因此最重要的有创性脑血管造影随访时间应在治疗后的第12个月。（2）FD治疗后造影已经证实完全闭塞的动脉瘤，一般认为动脉瘤再通的可能性很小，故再次行有创性造影随访的诊断意义不大；如果复查造影证实动脉瘤闭塞，但有缺血症状或动脉瘤占位效应明显，还应后续行无创性的磁共振成像MRI、MRA或CT平扫、CT血管成像（CTA）检查，以明确占位效应和血管的变化情况。（3）治疗后12个月随访时，造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将造影、CTA、MRA等影像学随访检查延长至治疗后24个月；对于治疗后24个月随访时仍未继续随访、观察。

脑动脉瘤种类很多，有先天性、感染性、动脉硬化性、外伤性。其中，最常见的是动脉硬化导致的动脉瘤。随着我们年龄的增长，血管壁出现动脉硬化薄弱，这个薄弱点特别是在动脉分叉的地方有血流冲击的作用，这是一个物理的效应，血流反复的冲击。我们都知道水滴石穿，那么对动脉管壁的持续的冲击就会导致这个薄弱点慢慢的扩张，最常见的出现这种囊性动脉瘤，到一定时机，在一定诱因情况下，比如病人突然的出现血压高、生气、紧张等等，可能这个就破掉了，为什么老年人容易得动脉瘤，是因为老年人动脉硬化的比例高了，得动脉瘤的比例高了。

今日话题：在同一根血管上长了狭窄，又长了动脉瘤，能一起治疗吗？62岁山东男性，近期查出症状性颈内动脉溃疡性狭窄（左侧），远端血管又长了一个动脉瘤，让人寝室难安………问题：1、先完善脑灌注和头颅MRI，指导治疗策略和手术时机以及程度2、如果先治疗颈内动脉起始部，血流变大了，万一诱发远端动脉瘤破裂了，咋办？3、如果先治疗远端动脉瘤，可是近段狭窄又占据咽喉要道，面临“一夫当关，万夫莫开”的窘境4、全面权衡后，相对恰当适宜的策略可能是先解决近段的狭窄，然后同期处理远端的微小动脉瘤5、可是，远端的微小动脉瘤长在A2起始部，位置类似于A1段朝下朝后的方向，又多了一个A1弯曲，比A1动脉瘤还难搞………，是个硬骨头。6、此外，由于患者合并中重度血管狭窄，全麻之后极其容易继发低血压性灌注不足导致的脑梗塞，一起全麻下处理两个病变，对血压要求极高，特别是老年患者，稍有不慎，手术很美，预后不好，麻醉期间，需要慎之又慎。经推荐，患者最终辗转千里，远道而来。治疗策略：我们全面仔细评估后，决定一期同时解决两个病变，避免来回往返折腾。治疗过程：全麻之后，先顺利解决近段的咽喉之地。然后，双管齐下，解决远端的A2动脉瘤。A2微小动脉瘤的超选由于角度刁钻、血管纤细、载瘤动脉内支架导管的干扰和羁绊，超选过程极具挑战性，最终还是克服困难，顺利完美到位，完成手术。术后观察两天，患者一家开心回家了。一次性顺利解决两个病变，虽然路途遥远，但还是值得的。