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2023年11月09日84
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王彬副主任医师 龙马潭区人民医院 外科 不射精症是指阴茎能正常勃起和性交，但是不能射出精液，或是在其他情况下可射出精液，而在阴道内不射精，因此无法达到性高潮和获得性快感。正常射精是一个复杂的生理过程，是由神经系统、内分泌系统和泌尿生殖系统共同参与的复杂生理反射过程，如果该过程的任一环节发生功能或器质性障碍，均可导致不射精症。不射精症会引起男性不育症，影响夫妻感情，甚至导致家庭破裂。常见病因与精神心理因素、性疲劳、神经系统病变等有关常见症状性交时阴茎勃起能维持较长时间，但不能达到性高潮，无射精动作病因临床表现检查诊断治疗预后预防病因在性交时性器官（主要是阴茎头部）感受性冲动，通过传入神经到脊髓泄精中枢和射精中枢，再通过传出神经支配效应器（输精管、精囊、壶腹、膀胱颈及前列腺），诱发射精并伴随快感。这种射精反射受到大脑的控制。如果射精通路任一环节发生功能或器质性障碍，均可导致射精障碍。1.功能性不射精（1）精神心理因素为常见原因。如对配偶不满意、夫妻关系不协调、思想压力大、性生活环境不佳等，均可使男方对性生活采取克制态度，长此以往会导致不射精症。（2）性知识缺乏夫妻双方缺乏性知识，不知道如何性交，或者对性有恐惧心理（如女方害怕妊娠或疼痛）而限制男方大幅度、快速抽动，使男方不能达到射精的阈值导致不射精症。（3）性疲劳或射精衰竭性交或手淫过频容易造成脊髓射精中枢功能紊乱，引发不射精。（4）长期手淫长期手淫者可能会引起不射精症。由于手淫时的性刺激强度多超过性交时的强度，射精中枢习惯于手淫的强烈刺激，可能在性交时达不到射精阈值。另一方面，由于传统观念的影响，手淫者通常有负罪感和羞耻感，也会对射精起抑制作用。2.器质性不射精（1）神经系统病变与损伤如大脑侧叶病变、脊髓损伤，会引起不射精症。（2）医源性因素如胸腰交感神经切除术、腹膜后淋巴结清扫术都能损伤神经，引起不射精。（3）泌尿生殖系统局部病变如精阜肥大、包茎或伴有包皮口狭窄的包皮过长、阴茎外伤、硬结、瘢痕、纤维化、严重尿道下裂等可引起不射精。（4）内分泌异常糖尿病、垂体功能低下、甲亢等可引起射精障碍。（5）药物性因素抗高血压药、镇静安定药物或肾上腺素阻滞剂等，以及长期酗酒或吸食毒品，都会诱发不射精。临床表现性交时，患者的阴茎勃起能维持较长时间而不疲软，但不能达到性高潮，没有射精动作，也没有精液排出体外。根据患者平时有无遗精和通过手淫刺激能否射精，可将不射精症分为功能性不射精和器质性不射精。功能性不射精症约占90%，患者性交时无精液排出体外，而平时手淫时可射精或非性生活时遗精。器质性不射精症在任何情况下都不排精，可以伴有与原发疾病相应的症状体征等。检查包括性心理评估、血糖、内分泌激素测定、射精后尿液分析、尿流动力学检查，必要时可行经直肠超声、膀胱镜以及CT检查等。诊断不射精症的诊断主要依据患者的病史，诊断比较容易。结合体格检查和上述特殊检查结果，多可明确病因。该病要与逆行射精、男性勃起功能障碍进行鉴别。治疗治疗不射精症主要分为心理及性教育治疗、性行为治疗、药物治疗、物理治疗（机械或电刺激诱发射精）、手术治疗以及中医治疗等方法。对于有明确病因引起者，及时治疗原发病是治疗的首要因素。1.心理及性教育治疗主要用于功能性不射精者。在治疗这一类患者时，要向男女双方同时传授性器官解剖、生理常识和性反应知识，并注意性交姿势、方法，消除错误的思想观念，协调夫妻关系。女方要配合男方，帮助男方消除性焦虑，使男方在充分放松和充满激情的心理状态下性交，加强刺激强度，使阴茎能接受更多的性刺激，从而达到治疗的目的。2.性行为治疗主要是通过性感集中训练，使患者逐渐适应、熟悉性交过程，提高患者对性反应的自身感觉，充分享受性交的快感，减轻对性交的焦虑和恐惧。另外，为了加强对阴茎的刺激，可以通过事前手淫、调整性交频率和时间、改变体位、男方插入后女方收缩会阴肌群等，进一步诱导射精。3.药物治疗用于治疗不射精症的药物种类较少，并且疗效在国际上尚存在争议。临床发现，口服左旋多巴、麻黄素等有促进射精作用，但高血压、冠心病、甲亢病人禁用。最新研究发现口服米多芬（Midodrine）后超过50%的患者可出现射精。4.物理治疗主要包括机械和电刺激诱发射精。物理治疗联合辅助生殖技术，是治疗因不射精症引起不育患者的有效方法。5.手术治疗主要是针对阴茎本身疾病，如伴有包皮口狭窄的包皮过长和包茎患者，可采用手术治疗，切除包皮显露龟头可增加其对刺激的敏感性，有利于射精。6.中医治疗中药治疗和针灸治疗对不射精症有一定的效果，目前临床上多将中医治疗作为一种辅助手段。预后功能性不射精症大多是由于精神心理因素导致，经积极治疗可以痊愈，预后好。器质性不射精症多由原发疾病所致，预后一般较差。预防预防本病的发生，应该注意以下几点：1.调节情志，男女双方要互相理解、关心、体贴，避免不良精神刺激，保持心情舒畅。2.学习科学的性知识，掌握性技巧。3.性生活时双方密切配合，不能互相责怪，防止性交中的精神过度紧张。避免过频的性生活和手淫。4.避免使用可导致不射精的药物。5.积极治疗原发疾病。阴茎异常者可尽早行手术治疗。2023年11月07日150
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李铮主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 撰文：白昊威许俊伟李铮“阻滞型”精子发生障碍:一分为三,分型治疗一、精子发生精子发生是指精原干细胞经过一系列复杂有规律的分化过程变形成为精子的过程，主要分为三个连续阶段：精原干细胞的自我更新和增殖分化、精母细胞减数分裂与精子形成，其中任何一个环节出现严重异常均会导致精子发生障碍，从而引发男性不育。二、精子发生障碍1985年，英国布里斯托大学HULL等提出精子发生障碍，简称生精障碍。这是一种严重的生育障碍临床疾病。1993年，“WHO男性不育标准化检查与诊疗手册”指出生精障碍存在显著异质性，即生精障碍患者睾丸内少数生精小管可有“局灶型”正常精子发生。2007年，美国康奈尔大学PeterNSchlegel提出生精障碍“阻滞型”的概念，这类患者临床特征为“均一性睾丸生精阻滞”，且FSH水平正常，多与遗传变异相关。2022-2023年李铮团队提出生精障碍是一种临床综合征，即精子发生障碍（生精障碍）是由环境、遗传、内分泌、炎症、免疫、不良生活方式等因素独立或交互影响，损伤生精细胞与生精微环境，导致生精细胞自我更新、增殖与分化障碍的临床综合征，临床表现为非梗阻性无精子症、隐匿精子症或严重少弱畸精子症（其精子浓度一般小于5×106/ml，伴有弱精子症或畸形精子症)。目前我国已有高达500万生精障碍患者，这些患者仍面临诊断困难、病因不明、治疗效果欠佳、尚无规范统一的临床分型诊疗体系等一系列问题，严重影响男性生殖健康，一直是男科学领域的热点和难点。亟需通过临床表型不同将生精障碍患者分型细化，建立针对性临床诊疗体系，取得更好的治疗效果。 近期，上海交通大学医学院附属第一人民医院李铮教授团队针对“阻滞型”精子发生障碍的遗传学及其诊疗研究进展的述评发表于中文核心期刊《陆军军医大学学报》 李铮团队基于9615例生精障碍患者临床样本库及504例家系样本库，综合考虑患者的生精情况，从临床表型、发病原因、发病过程、治疗及预后五个维度创新性提出将生精障碍分为3种亚型：①生精小管形态各异，多数小管无精子仅孤立小管有精子的“局灶型”；②生精小管形态相近，生精细胞分化阻滞于精母细胞与精子细胞的“阻滞型”；③生精小管破坏或萎缩，仅存支持细胞或偶见精原细胞的“衰竭型”。三、“阻滞型”精子发生障碍在临床工作中有一类特殊的生精障碍患者：其精液中往往未见精子，睾丸体积及性激素检查相对正常，回顾病史无明显导致无精子症的病因，常规药物治疗效果欠佳。该类患者最终接受显微取精手术治疗，术中切开睾丸发现其生精小管粗细均一，无明显生精灶存在。术后睾丸组织病理学表现为生精小管管周细胞、间质细胞、管腔内支持细胞及精原细胞均正常，但未见精子。管腔内可见大量精母或精子细胞，生精过程停滞。该类生精障碍患者目前临床尚无规范统一的分类，无法进行系统性诊疗。因此，根据该类患者精子发生过程停滞的特点，本团队从临床表型提出“阻滞型”精子发生障碍的概念：“阻滞型”生精障碍患者病史排除腮腺炎睾丸炎、疝气手术史等既往能够导致无精子症的病因、体格检查睾丸体积12～15mL、性激素检查结果均处于参考值范围内、术中可见粗细均一的生精小管，术中镜检所获睾丸组织未见精子，可见较多生精细胞。术后病理学检查睾丸组织染色后未见精子，可见较多生精细胞，术后病理Johnsen评分4～7分。本团队前期研究发现，约60%的“阻滞型”生精障碍患者可以发现其遗传学致病因素。目前，探究精子发生障碍遗传病因学的方法主要有染色体核型分析、全外显子测序及染色体微阵列等。主要涉及 DSB重组修复相关基因（DMC1、SHOCI、TEX14、MEIl、MSH4、MSH5等）；联会复合体相关基因（SYCE1、SIX6OS1、SYCP2等）；染色体动态变化相关基因（STAG3、CCDC155、TERB1、TERB2等）；此外，MAST2、MYRIP、LRRC4C 杂合拷贝数变异和 SYCE1的纯合拷贝数变异，也会导致精子发生障碍。染色体核型异常、AZFb区和AZFb+c区完全缺失也可导致”阻滞型”精子发生障碍。总结如下（红色标注及下划线基因为本团队既往报道）。 目前，对大多数生精障碍患者仍缺乏有效治疗手段，即使依托睾丸取精和辅助生殖技术，多数患者往往助孕失败，只能借助捐献者的精子生育子代。究其根本原因，是由于当前仍缺少持续高效恢复精子发生的治疗方法。四、“阻滞型”生精障碍新疗法针对以上挑战，结合“阻滞型”生精障碍遗传病因学诊断率高的特点，本团队在阐明“阻滞型”生精障碍新致病机理的基础上，正在探究芳香化酶抑制剂疗法和体内外复合靶向递送生精障碍治疗新技术，力求利用新型治疗技术恢复生精功能。1、芳香化酶抑制剂疗法芳香化酶抑制剂可以抑制雄激素向雌激素的转化，解除雌激素对下丘脑和垂体的过度抑制，增加卵泡刺激素和黄体生成素分泌，进而促进生精障碍患者精子发生。针对“阻滞型”生精障碍患者，本中心目前已有一例患者接受芳香化酶抑制剂治疗后成功出现精子。因此，运用包括芳香化酶抑制剂在内的新辅助内分泌序贯疗法进行多中心有效性及安全性研究有望实现“阻滞型”生精障碍的治疗，突破治疗瓶颈。内分泌药物与芳香化酶抑制剂可以使部分阻滞型患者出现精子，经辅助生殖技术生育子代。对该类患者推荐实施显微小切口取精或切除组织送病理活检，术中必须注意严密止血。不推荐常规实施显微取精术。2、mRNA靶向递送疗法模式动物表明，经CRISPR实施基因治疗，生精障碍大鼠恢复精子发生，可生育子代。2023年报道基于纳米脂质体颗粒（LNP）技术，递送mRNA模式动物恢复精子发生，为“阻滞型”生精障碍治疗带来曙光。结合“阻滞型”生精障碍遗传病因学诊断率高的特点，本团队在阐明“阻滞型”生精障碍新致病机理的基础上，探究体内外复合靶向递送生精障碍治疗新技术，通过优化既有ｍＲＮＡ序列和元件的设计方法，开发新型靶向递送模块，实现脂质纳米颗粒（ＬＮＰ）及外泌体为载体的ＲＮＡ体内外复合靶向递送，结合本团队所特有的单根生精小管体外培养以及输出小管显微注射技术实现体外生精小管靶向治疗，力求恢复生精功能获得精子。五、“阻滞型”生精障碍诊疗展望为了完善“阻滞型”生精障碍的分型标准和治疗方案，本团队进一步收集病史、进行专科体检、辅助检查、手术资料、病理图片等数据，结合人工智能进行综合分析，建立一个精准的多元诊断技术体系。根据此诊断筛查“阻滞型”生精障碍患者，同时结合全外显子测序、染色体微阵列、染色体核型分析等技术从染色体异常、拷贝数变异和单核苷酸突变多个角度筛选和分析“阻滞型”生精障碍的遗传病因学因素，并建立遗传筛查组套，力争尽早进行明确的诊断，同时为临床治疗提供靶标，从而提出有效安全的治疗策略，制定完整的诊疗路径，最大限度地挽救"阻滞型"生精障碍患者的生育能力。参考文献[1]HULLMG,GLAZENERCM,KELLYNJ,etal.Populationstudyofcauses,treatment,andoutcomeofinfertility[J].BrMedJ(ClinResEd),1985,291(6510):1693-1697.DOI:10.1136/bmj.291.6510.1693. 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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 男性有生育年龄限制吗？在上一期分享我们聊了女性生育的年龄限制，那么男性是否也有生育年龄的限制呢？答案是肯定的。男性最佳生育年龄为30到35周岁，40岁以上的男性生育能力相对于25岁的年轻小伙子至少下降一半。根据大数据调查，我国不孕不育的发病率已经从过去的12%上升至18%，也就是说，100对夫妻中可能有18对存在不孕不育，而其中有一半是因为男方的因素所导致的。由于***的质量随着男性年龄的增加而逐渐的下降，有研究发现，35岁以上的男性***治疗跟25岁男性相比是明显下降的，而精子碎片率。 明显升高，因此，不仅仅是妻子怀孕的概率明显下降，妻子怀孕以后胚胎停止发育，自然流产的风险呢也是逐渐上升的。判断男性生育功能不仅仅要看小蝌蚪的数量，还要看小蝌蚪的质量，包括有小蝌蚪的活力、畸形率等等，还有一个重要的指标就是精子DNA碎片。精子DNA碎片是指精子在形成的过程当中，受到了某些有害因素的影响，使精子DNA完整性被破坏，从而产生了碎片不良的环境，比如泡热水澡、泡温泉、洗桑拿浴、睡电热毯，长期的开车等，导致阴囊局部的温度升高，长期吸烟、饮酒也可能引发小蝌蚪病，Na的断裂和破碎导致精子碎片增高。2023年07月19日157
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李朋副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 多一条“X”的那些事儿●前言●克氏综合征发病率约1/600，男性不育中最常见的染色体异常。常见核型为47,XXY，46,XY/47,XXY（10%），也可见48,XXXY;49,XXXXY等。●1、什么是克氏综合征？●克氏综合征是由于父源或者母源姐妹染色单体减数分裂（第一次或者第二次）时不分裂造成的，其中50%来自父亲，50%来自母亲。克氏征患者的血清睾酮水平青春期发动时开始升高，中期便下降，成年后常处于偏低水平。所以常有性腺机能减退症状如：体毛稀疏、性欲下降、勃起功能障碍、不育等。●2、克氏征体征及症状●克氏征典型体征：四肢修长，男性乳房发育，小睾丸等。其实，部分患者可能伴有语言障碍、认知障碍、行为或心理障碍等。具体症状及发病率见图：其实，克氏综合征表现多样，男性不育只是其中的最常见一种表现而已。克氏综合征可能实际发病率较高，而目前诊断率低，据估计只有25-35%得到诊断；临床表现差异较大，多在成年得到诊断，可能已经错过最佳治疗时机；建议早诊断、早治疗，改善生活质量。●3、治疗原则●非生育疾病主要通过雄激素替代治疗为主；生育问题主要药物治疗，显微取精术/辅助生殖技术助孕。克氏综合征常导致NOA，少数患者精液中可见极少量精子；在NOA中，11%为克氏综合征。上图中白色饱满的生精小管，就是含有精子的正常生精小管。克氏综合征NOA患者国内睾丸取精术精子获得率为30-50%，通过辅助生殖技术可生育正常子代。●4、何时手术●何时手术最好，成年，还是青少年？近些年，对于克氏综合征患者何时取精，争议较大，有些专家推荐手术年龄为15-30岁，有些专家认为35岁。然而，研究发现青少年睾丸显微取精术精子获得率并未优于成年睾丸显微取精术；并且青少年期手术失败对于患者及其父母造成巨大压力。因此，我们建议成年后行显微取精术联合辅助生殖技术助孕。●5、总结●克氏综合征发病率高，但诊断率低，应引起高度重视；克氏综合征可导致发育障碍、认知障碍、雄激素缺乏、男性不育、勃起障碍和代谢综合征等疾病；生育问题采取药物治疗，显微取精术/辅助生殖技术助孕；药物治疗包括芳香化酶抑制剂、雌激素受体拮抗剂、促性腺激素可用于调整睾酮水平；克氏综合征终身健康与子代健康需要进一步研究。2016年3月-2020年12月，我们上海市一男科共收治134例非嵌合型克氏综合征患者，行睾丸显微取精术，睾丸显微取精术精子获取率51.49%（69/134）。获得精子冷冻保存，或者直接进行单精子卵细胞注射。冷冻片法稀少精子冷冻，可提高精子冷冻效率，并可避免当取精失败时不必要的女方促排卵。目前，取精并冻存成功的患者中，已有70%的家庭通过显微取精→冻精→试管婴儿方案生育亲生子代，还有部分患者正在进行试管婴儿；也有部分患者尚未开始试管周期，精子仍然冷冻中。作者简介：美国康奈尔大学威尔医学院访问学者，中国医师协会男科分会首届十大中青年男科医师，亚洲男科学会男性不育专业委员会副秘书长,中国医师协会生殖医学分会青年委员，中国医师协会男科与性医学分会男性性心理疾病专业委员会委员兼秘书，中国医师协会男科与性医学分会青年委员，上海市医学会男科学分会青年委员兼秘书，上海市医学会男科学分会男性不育学组副组长。2012-2021上海男性不育显微外科培训班负责人。主要从事诱导多能干细胞向精子诱导分化和男科显微外科治疗等研究。门诊时间：周五下午男科专家门诊门诊地点：上海市武进路85号门诊5楼51诊室2023年05月30日274
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2023年05月22日108
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