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2019年08月07日
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 心电图上肢导低电压是咋回事？严重吗？ 随着我国国力的增强，人民群众的富裕，有病看病，没病体检的意识逐渐增强。所以，许多人在做心电图的时候发现一些异常。比如说报告上提示肢体导联低电压，这是怎么回事儿？严重不严重，影响不影响我们的生命？ 首先我们看一下什么是肢体导联低电压。一般来讲，3个标准导联和三个加压肢体导联每个导联的QRS波都低于0.5毫伏就称为低电压。也就是说，前面的6个导联123、aVR、aVL、aVF总共这6个肢体导联，它们的QRS波从上面的顶峰点到下面的最低点，这个6个导朕的数字都低于0.5个毫伏。在正常电压的情况下，一般来讲，是低于五个小格，那这种时候就叫做肢体导联低电压。 那么，出现肢体导联低电压到底意味着什么？严重不严重？那我们下面就进行深入的分解。 一般来讲出现肢体导联低电压，有两大类原因： 1.类原因是心肌的电动力降低。比如说发生了心室肌广泛性的纤维化，广泛性的退行性病变或坏死的时候，大量的心肌细胞死亡或者失去功能，残存的能够进行电除极活动的心肌细胞数量大大减少，所以产生综合的电动力严重降低，显著降低，从而导致QRS波群的电压降低，产生低电压，这是不难理解的。 2.类情况，是传导方面的因素。有些时候，心室肌产生的电动力并没有降低，并没有减少，但是在传导到体表的过程当中，发生了短路，或者损耗，或者是阻力的增加，导致传导到体表的电流减少，QRS波群电压降低。 那么QRS波群低电压到底意味着得了哪些疾病？我们在临床上常见的引起肢体导联低电压的疾病，有三大类: 1.是心肌病变。往往是严重的心肌病，或者是广泛性的心肌梗死，这是1.大类。 2.大类是心包积液，胸腔积液，或者是全身的水肿。电活动出现了短路。 3.大类是肺气肿，气胸，或者是过度的肥胖等等，也就是说，心脏的电活动传导到体表的路上出现了电阻的增加，传过来的效率降低了，所以出现了肢体导联低电压。 所以我们在临床诊断治疗过程当中，对于一些严重的心肌病患者，广泛的心肌梗死患者，或者广泛的缺血性心肌病患者出现了心电图上的肢体导联低电压，很容易理解。如果患者有心包积液，胸腔积液，或者是显著的全身水肿，特别是胸部也有水肿的情况，QRS波群出现肢体导联低电压的，也是非常容易理解的。 但是如果一个患者并没有明显的心脏疾病，只是在普通体检的时候出现了低电压，而没有心肺方面疾病，其他的检查也没有出现任何异常，这种情况下往往是由于肥胖或者是其他原因造成的心电至体表电活动的传导障碍造成的。所以如果患者没有明显的肥胖，或者是明显的肺部疾病这种情况下，还是要做一些深入的心脏检查，包括超声心动图，心肌酶学的检查，少数患者还要在冠心病方面做一些进一步的检查。2019年07月19日8397
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张梅春主任医师 广州市第一人民医院 呼吸内科 支气管镜检查作为呼吸系统疾病诊疗的一种常规武器，已越来越得到医患双方的认可。其适用范围大概分为二方面。一方面用于诊断，比如原因不明的长期慢性咳嗽；原因不明的长期反复咯血；胸部影像学有异常者，比如胸片或胸部CT显示有结节或肿瘤占位病变，有弥漫性病变，有肺门或纵膈淋巴结肿大，有气管支气管狭窄，有肺不张或阻塞性肺炎，有纵膈明显增宽等等；呼吸系统感染需明确病原学诊断者；外科手术前后的常规检查；肺癌放化疗期间的检查；以及原因不明的胸腔积液，等等。另一方面用于治疗，比如气道异物的清除；气道内分泌物的吸除；气管食管瘘的治疗，咯血的局部止血治疗；气道狭窄的介入治疗及气道内支架的植入；气道内局部注射药物治疗，等等；甚者，随着内窥镜技术的提高，一些原来只能通过手术治疗的支气管肺部病变，也可以通过支气管镜解决，比如多发性巨型肺大泡，可通过支气管镜下行肺减容术以消除肺大泡，减缓肺大泡对正常肺组织的压迫，恢复、改善肺功能，对部分慢性阻塞性肺疾病即所谓慢支炎肺气肿患者可起到立竿见影的作用；又比如，部分支气管哮喘患者，如反复长期发作，对药物治疗反应差，可考虑通过支气管镜进行支气管热成形术，以减缓气道重塑、气道平滑肌增生对患者喘息迁延不愈的影响。因此，可以说，现代支气管镜技术无论是在诊断方面，还是在治疗方面，几乎“无所不能”。但是，是不是所有患有呼吸系统疾病的患者，或者说，是不是所有有上述指征的患者，都适宜做支气管镜检查呢。其实不然！很多情况是一方面，患者有做支气管镜检查的适应症，但另一方面，必须要评价患者有无做该检查的禁忌症，如存在明显的禁忌症，是不适宜做该操作检查的，否则，极易导致一些无法弥补恶性事件的发生。需要明确的是，支气管镜检查并不是一项绝对安全的检查！那么，哪些情况下不适宜做支气管镜检查呢？比如患者心肺功能欠佳，存在严重低氧血症患者，是不适宜做该检查的，因为即使心肺功能正常者，支气管镜一旦进入气道，会导致被检查者10-20%通气下降。对本已存在缺氧患者，则是“雪上加霜”，还有可能诱发恶性心律失常、心力衰竭等事件的发生，这是其一。其二，对存在恶性心律失常或有该病史者、有不稳定心绞痛者、有新近的心肌梗死者、以及严重心功能不全、气促明显者，显然也不适宜做支气管镜检查。其三，有主动脉瘤者，尤其是有可疑夹层极易诱发主动脉瘤破裂，也列为禁忌。其四，低血压、或顽固性高血压致血流动力学不稳定者，也不考虑做该检查。其五，合并上腔静脉组综合征者；其六，合并中重度肺动脉高压者；其七，严重贫血者；其八，存在尿毒症者，此类患者血小板计数及凝血指标可能均未发现异常，但因血小板功能存在异常，因此，尿毒症患者一般是支气管镜检查的禁忌，尤其是活检、介入操作，应列为绝对禁忌。其九，存在无法纠正的出血倾向和出血素质者。其十，全身情况极度衰竭无法耐受检查者。第十一，麻醉药物过敏者。第十二种情况是活动性大咯血，一般应在血止后，生命体征平稳才考虑完善该操作。最后对于存在二氧化碳潴留及支气管哮喘急性发作期也不宜行支气管镜检查。其他如患者对该操作极度恐惧或躁动、无法配合者，也最好不要急着做该项检查。因此，支气管镜检查作为呼吸内科的一项常规检查，不是绝对安全的，在考虑做该检查时，应该考虑到做该检查的必要性，即支气管镜检查的目的和适应症；与此同时，必须要考虑其有无行该操作的禁忌症和风险。作为患者家属在仔细了解其必要性、适应症的基础上，应当考虑目前患者的状态有无禁忌症和其风险如何，在仔细聆听医生讲解其必要性和风险性的基础上做出审慎、明智而又合理的抉择。需要强调的是，无论医患双方，一个重要的原则是，以患者安全为第一要务，如果存在禁忌症，哪怕是相对禁忌症，而其完成该检查的风险明显大于获益，则宁可放弃、不做支气管镜检查，而不必去勉强。勉强带来的后果也许是永远无法弥补的伤痛。本文系张梅春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月26日17342
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梁莉主任医师 上海市肺科医院 结核科 有些人由于出现咳嗽、胸闷、胸痛、气促等症状，去医院拍胸片，甚至体检拍胸片，发现有胸水（医学术语叫胸腔积液），这是怎么回事？这时候该怎么办？一、怎么回事？1.正常人是没有胸水的，所以如果发现胸水，就说明生病了，不管有没有症状。2.胸水是一种症状，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多种，也就是说有很多种不同的病可以出现胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治疗这种病。二、怎么办？1.首先要到医院就诊，通常是看呼吸科，如果像我们医院这样分科很细的，也可以看结核科。2.有的医院在门诊或急诊处理，（不过据我观察，门诊、急诊通常处理得不如住院好）。在我们医院要住院。3.做胸腔彩超，进行胸水定位。如果胸水超过2厘米，而且没有包裹、粘连、分隔等，则直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（传统方法，对怀疑为漏出液的首选该方法）或胸腔留置微管（现在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出来。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘连、分隔等，则需在CT定位下行胸腔留置微管，难度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以过几天再查，如果胸水长多了，就可以引流。留置微管后引流过程中，胸水通常会流几天，多数有一些分隔，需要胸腔内注射尿激酶一次或多次，还需复查胸腔彩超观察胸水的情况，判断什么时候能拔管。这就是我为什么说最好住院的原因之一，这些操作有些门急诊不能做，有些做不到这么好。4.胸水送化验、检查。通过胸水常规、生化、ADA、LDH、脱落细胞、肿瘤标志物、细菌培养等检查，初步判定胸水是什么性质、什么病。5.详细了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原发病，比如心脏病、肝病、肾病等等。6.除了胸水的直接化验，还需要其它一些检查帮助诊断。比如血常规、血清蛋白、肝肾功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚体、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、胸部CT（平扫或血管造影）、支气管镜检查等。这些检查有些是必选项，有些是可选项，根据病情来选做。7.诊断出是什么病导致的胸水之后，就针对病因治疗。8.友情提示：如果你就诊的医院不抽胸水（除非实在无法抽出），而是只给你用抗生素（俗称消炎药）的话，那么你需要尽快离开，到水平更高的上级医院去看病。再强调一遍：对于所有有胸水的病人来说，抽胸水或胸水引流几乎是最重要的、必须的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情况严重到无法抽胸水，而且可以通过病史和其它检查推断胸水的原因很明确。三、胸水有哪些病？首先根据胸水的化验结果，主要分为渗出液和漏出液（还有一些相对较少，就不讲了）。渗出液有以下这些病：1.结核性胸膜炎：在我国，结核性胸膜炎大约占胸水原因的一半。占比最高。2.肿瘤性胸腔积液：大约占1/4。癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。3.化脓性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液4.肺栓塞5.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热等。6.寄生虫病7.其它各种病原体感染：病毒、真菌、支原体、立克次体8.心肌梗死后综合征如果胸水是漏出液，则有以下几种原因：1.充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液2.肝硬化、3.肾病综合征、4.营养不良导致低蛋白血症5.上腔静脉综合征（上腔静脉受压导致静脉回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水肿8.药物过敏四、治疗：1.病因治疗：比如结核性胸膜炎，采用抗结核治疗；癌性胸腔积液，抗癌治疗；化脓性胸膜炎，抗感染治疗。等等。2. 渗出液需要将胸水引流得尽可能干净，不然会有较严重的后遗症，因为渗出液中含有很多纤维蛋白，无法自行吸收，遗留在胸腔中，会导致胸腔包裹积液、胸膜严重增厚、肺被压缩，肺活量下降等等。另外，胸腔内注射尿激酶一次或多次，能溶解纤维蛋白，把胸水中由纤维蛋白形成的分隔溶解掉，对于充分引流胸水很重要，效果不错。我院已经采用了十几年，但据我所知，好些医院并没有采取这个措施，应该尽量推广采用。而漏出液不需要引流干净，明确诊断以后就可以不引流或只引流少量的。本文讲了关于胸腔积液的主要问题，其实还没有全部讲完。由于太浩繁复杂了，就讲这些吧，其余的交给专业的医生吧。以免把非医学人士搞昏头了，反而适得其反。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月10日29772
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王继勇主任医师 广州中医药大学第一附属医院 心胸血管外科 今天是世界肺癌关注日。有的朋友说，肺癌关我什么事？是真的不关我们的事吗？中国现在每年新发肺癌达到80万人，死亡70万人，预计到2025年每年新发的肺癌，达到100万人，死亡可能超过80万人，平均三十秒就有一个人死于肺癌，您还觉得肺癌与您无关吗？最近的一个病友，工作非常的努力，做生意做得很好，不抽烟不喝酒，但是压力很大，最近五十多岁，快到了功成身就的时候，总是会觉得胸闷，有时喘不过气来，拖了几个月也没有去看，结果一检查有血性胸水，就怀疑是肺癌晚期，跑了多个地方没有确诊，来到我科住院，我科采用床边软式胸腔镜技术确诊他是晚期肺腺癌，让他非常的震惊。有人会说：看，不抽烟不是也得肺癌吗？我们的伟人，毛泽东，邓小平抽了一辈子烟，也没有得肺癌。确实是这样，在临床中经常有病人问我，我抽烟那么多年也没得肺癌。我的朋友不抽烟，也得了肺癌。也有病人跟我抱怨说，我不抽烟也得肺癌，别人抽烟却不得肺癌，老天为什么对我这么不公平？这就是肺癌的可怕之处，因为肺癌早期完全是没有症状的，所以往往一旦因为不舒服去检查都是肺癌的晚期，现在的现状是80%的肺癌一发现就是晚期，那意味着平均的寿命可能经过治疗只有十个月，而平均的花费要超过11万，但是早期的肺癌经过积极的手术治疗，平均的寿命，有92%可以有十年以上，花费也是几万块，所以早期和晚期的差距是巨大的，那么为什么会得肺癌？如何能发现早期肺癌呢？又具体怎么做呢？下面为您详细说说！肺癌的病因说到了肺癌的可怕，大家肯定想知道为什么会得肺癌。肺癌的病因应该说尚不十分明确，我们知道这些疾病可能跟哪些因素有关系，但是具体到一个病人身上还是有很多不明确的地方，只能从生活中尽量避免可能的病因，比如我们刚才提到的60岁的女性并不吸烟，为什么也会得肺癌呢？可能跟长期处于二手烟的环境有关系，但是否有必然性还不能明确。多年的临床研究和调查表明，肺癌的发病因素跟吸烟、环境污染、职业、遗传、原有疾病病变、氡气等因素有关。1、吸烟虽然肺癌的发病原因尚不明确，但是据大量的数据显示，吸烟是肺癌的高危因素。长期吸烟导致支气管粘膜上皮细胞增生由此严重的影响到人体的肺部健康。最早的研究是在1951-1956年，由英国一组研究人员对在英国注册的59600医生进行一个生存率的分析，后来在5年内有39人死于肺癌，这39个病人全部都有吸烟史，这是当时发布的第一个证明吸烟引起肺癌的一篇论文；第二个研究是在1964年美国针对112.3万人的10年流行病学的持续调查，发现这些人群中，死于肺癌的主要都是吸烟的人，这两个研究证实了吸烟是引起肺癌的其中一个重要因素，因此从1964年开始美国等发达国家就开始戒烟，到1992年通过多年的戒烟运动，他们的肺癌发病率开始下降。有一个统计数据是当国民人均每天消费10支烟，20年后肺癌的发病率就会出现一个飞跃性的上升。中国大概在1980年就达到了人均国民每天消费10支烟的记录，到2000年中国的肺癌就开始突飞猛进地增长，80年代的肿瘤医院还很少，病人也不多，但是现在肿瘤医院却是人满为患。对于“三个20人群”。主要是指吸烟超过20年；每天吸烟超过20支；20岁以前开始吸烟等人罹患肺癌的可能性比普通群体高出很多。另外没有吸烟不代表不会罹患此病。二手烟、三手烟受害者，长期被动接触烟雾，对肺部也会造成严重的危害。2、大气污染被动吸烟暴露和被动吸霾暴露在不同程度上都会影响到肺部健康。大气环境污染严重，空气中尘埃、颗粒物、或是不良的化学气体通过呼吸道流入人体内部，或多或少会危害到肺部健康，引发呼吸道疾病或是肺部疾病。所以大气污染也是导致肺癌的又一大因素，总体来说北方的肺癌发病率要高于南方，当然这一点也是需要经过至少10年的研究才能下结论，证明肺癌与雾霾是否有相关性。3、职业因素据相关的调查研究发现，很多的化学物质都能够诱发这种疾病的发生。在现实生活中，由于工作性质，长期接触铀、铜、铬、沥青、石棉、砷、石油、镍、铁、锡、芥子气、煤焦油、镭等放射性物质及其衍化物和致癌性碳氢化合物等物质，均易诱发肺癌，因而，职业因素也属于肺癌的引起因素中的一种。4、遗传因素遗传因素是导致肺癌的重要自身因素。任何肿瘤都与基因相关，肿瘤不是别人传染的，是自己罹患的，是在内因和外界因素的刺激下人体发生的变化。肿瘤的产生有一个二次突变的理论，我们人体本身每天都会有几百个异常细胞出现，但是正常情况下人体免疫力会杀死这些异常细胞，为什么有那么多自然流产发生，就是这些胎儿不适合生出来，所以人体的自然选择就淘汰了，对于肿瘤也是一样，对于这些异常细胞，免疫系统会杀死它们。这些异常细胞属于一次突变，如果我们人体的免疫系统不能识别这些异常的肿瘤细胞时，就是二次突变，异常细胞就可以生长，成长为肿瘤细胞，这两次突变一般都间隔几十年，所以我们说肿瘤是年龄相关的疾病，50-60岁是高发人群。中国曾报道过的肺癌最小年龄是2岁，广州报道过一个12岁的肺癌患者。家族中有过患癌史的人发病率比平常人要高，尤其是肺癌，另外癌症病史的直系亲属患病几率也比常人高。所以这类人群年龄超过40岁就一定要注意体检。5、疾病史有慢阻肺或肺结核等肺部慢性疾病的患者，也是肺癌的高危人群。肺部慢性疾病如果长期不治疗，或是不及时治疗，导致疾病性质的改变，也会有一定的患癌倾向，尤其是治疗两年不能改善的肺结核病灶，一定要警惕癌变可能，一定要引起重视。6、氡暴露史天然氡气也会导致肺癌？据英国《每日电讯报》1989年3月16日报道，目前英国每年2500例肺癌被认为是由氡引起的。经研究表明，氡气的辐射给人体健康带来一定的危害。美国估计每年有 7000-10000 例肺癌由于是室内氡污染所引起的。总结：对于任何肿瘤，预防都是胜于治疗的，《黄帝内经》认为：“上工治未病”，现在我们中医院也有治未病科。防治肺癌关键要从日常生活入手，首先是戒烟，戒烟15年以上才能接近一个不吸烟正常人的肺功能。少喝酒、多锻炼、规律生活，尽量舒缓心情。对于肺癌，一定要有战胜它的勇气，大多数癌症病人都是被吓死的，并不是病死的。同时我们也不要低估肺癌患者的承受能力，在临床工作中我们了解到很多病人即使不告知病情，自己也会慢慢猜到病情，都有一个心理接受的过程，所以建立起战胜疾病的勇气和信心，对于我们的治疗是非常重要的。目前在中国70-80%的肺癌病人一发现已是晚期，失去了手术机会。早期肺癌无任何症状，只能靠体检发现。肺癌的可疑症状包括：干咳，咯血，胸背痛。干咳是肺癌最早期的症状，尤其是在没有感冒和咽炎等情况下干咳超过两周，必要时要做CT检查，如果出现咯血和胸背痛等情况，就更加提示肺癌的可能。在日本为40岁以上吸烟者行免费肺癌体检，他们对控烟非常严格，室内严禁吸烟，就算在室外吸烟，烟灰也不能弹在地上，违反者都需要罚款。他们有60%的早期肺癌发现率，但中国只有2%-5%，差距非常大，所以我们还需要不断努力。低剂量胸部CT是发现早期肺癌的最有效的方法，其敏感度是常规胸片的4-10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，低剂量胸部CT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%，可以降低整体肺癌死亡率20%左右。所以有肺癌高危因素的人群建议每年检查胸部CT。2015年四川大学华西医院为本单位四十岁以上职工胸部CT体检，在1389名员工中共发现确诊了21例肺癌。非常令人震惊，其中男女的发病率是相近的。胸片、胸透能起到早期筛查肺癌的作用吗？做胸透和拍胸片，如果有肿块挡在心脏、食管、膈肌、肋骨后面，特别是对于小于1cm的小结节，医生是看不见的。有些人也许会有疑问，为什么肺癌那么可怕，病人自己却没有明显不适？这跟我们肺的结构有一定关系，人体有五个肺叶，左肺有两个肺叶，右肺有三个肺叶，人体只要有两个肺叶能正常工作就能基本正常地生活，最多出现易疲劳、气短等表现，所以很多时候当出现症状后已经是肺癌晚期了，这也是肺癌最恐怖的地方。CT进入中国30多年，目前已经有大量证据表明使用胸部CT做肺癌筛查可以及早发现早期肺癌，并能够降低20%的死亡率。目前在很多地方，政府已经认识到CT对发现早期肿瘤的作用，在青岛CT的价格从去年开始已经降到120元/部位。但是广州CT的价格还没有出现明显下降。目前一个晚期肺癌患者在中国大陆，平均治疗花费11万元，而且治疗后生存期是按月计算，并不长。如果可以早期发现，术后一般不需要化疗，只需要注意复查，一个微创手术大概5-6万，术后可以达到长期生存目的，10年生存率达到90%。而真正到了晚期，11万仅仅只是平均数字，有些甚至达到了几十万元，几百万。一些人认为国内技术有限，跑到外国去治疗，其实国内外的治疗区别不大，主要是病情发展到了一定阶段，并不是说去了最好的医院就能治好的，因为全世界的医学信息是共享的，国内外最大的区别可能在于一些美国上市的药物中国还没有上市，但是那些药都是非常贵的。高危人群多长时间做一次CT比较好？如果有上述的高危因素，年纪超过50岁，有长期吸烟史、家族里有肺癌病史或者既往检查发现有肺部结节的，建议每年做一次胸部CT。但如果抽烟大于20年的，即使没到50岁，也建议每年做一次胸部CT。如果筛查时发现肺里有小结节，就要根据肺部结节的大小来决定随访的间隔，一般复查1-2次就能明确疾病性质以及是否要做手术。肺癌筛查用的不是CT的常规剂量，是低剂量的螺旋CT，这时的射线是正常射线量的1/6，也就是连续6年，每年做一次CT筛查，辐射剂量跟平时一次CT的剂量一样。即使是按照常规剂量计算，几年做一次胸部CT对于健康也没有什么影响。肺部小结节是肺癌吗？肺癌早期有相当一部分表现为结节，但是结节也可能是良性病变，恶性结节占30%-40%。临床中一般认为肺部结节小于0.8厘米，边缘清楚光滑的，良性的可能性比较大，但仍然需要定期观察，如果结节在短时间内快速增大，则不能排除是恶性的（如果是恶性结节，病变增大一倍的时间约为300～400天；如果结节倍增时间大于600天，那么说明其恶性概率很低。）大多数结节在两年内未观察到生长，一般可视为良性。如果肺部结节大小超过0.8厘米，特别是边缘不规则，看上去有又短又细的毛，则认为恶性的可能性比较高。上图为早期肺癌小结节发现肺部小结节如何处理？如何复查？有五类人在体检时发现肺部小阴影或小结节时，千万不要掉以轻心！包括长期吸烟，烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上者，或有被动吸烟的人群；年龄在40岁以上者；伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状；有家族性的肿瘤史，特别是肺癌遗传史者；结节位于上叶，大小在1厘米以上，伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的。这些人属于有肺癌危险因素，应积极咨询专业胸外科医师，并接受正规的进一步检查和及时治疗。单个实性结节直径小于等于8mm且无肺癌危险因素者，恶性结节的风险相对较低，结节直径小于等于6mm者建议每12个月随访一次；结节直径在6mm至8mm之间的患者应半年复查胸部CT，如结节未发生变化，之后可每年定期复查。对于存在一项或更多肺癌危险因素直径小于等于8mm的单个实性结节者，随访频率须相对频繁：1）结节直径小于等于4mm者应每12个月随访；2）结节直径在4mm至6mm之间的患者应每隔6个月随访，如果两次随访结节没有变化，则每年定期随访；3）结节直径在6mm至8mm之间的患者应在最初的3至6个月之间随访，随后在9至12个月随访，如果没有变化，则每年定期随访。而对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行。大于8mm的实性结节，恶性肿瘤的可能性相对增大。患者就诊时应特别注意携带既往影像学资料（如CT或PET-CT等），供医师比较评估恶性肿瘤的可能性。专科医师会根据结节的影像学特征、随访期间大小形态变化等特性，判断恶性结节的可能性，必要时会建议患者手术干预或行CT下经皮肺穿刺、气管镜检查等进一步鉴别。世界上有追踪研究显示，一个小结节经过大概10-20年也可发生恶变，肿瘤是分很多种性质的，有些是“勤奋肿瘤”，可以很快长大，侵蚀和转移，杀伤人体，还有一种是“懒惰肿瘤”，长得很慢，有些过了20年以上才转变成肺癌。如何确诊肺癌？是穿刺好还是气管镜好？两者有何不同？确诊肺癌首选无创检查如气管镜检查及超声气管镜检查，次选有创的CT下经皮肺穿刺，穿刺不作为首选，风险相对较大，在可以行气管镜检查的前提下一般不选用CT穿刺的方法。由于现在肺部结节的切除手术一般都选用微创的方式进行，所以一旦怀疑小结节恶性可能性比较高，医生会建议直接进行切除。但是如果患者年龄偏大或基础疾病较多、小结节的位置比较特殊，不适宜手术或患者不想马上手术的，可以考虑先进行病理学诊断。如何为小结节做病理学诊断？临床上可以用穿刺或超声支气管镜的方法来进行病理学诊断。如果小结节的位置比较隐蔽或特殊，如邻接心脏大血管、气管或大气道，贸然穿刺则可能带来气胸、血胸，甚至致命出血的风险，这时可以借助于超声支气管镜。和普通的支气管镜不同，它的前端有个超声探头，进入临近“可疑小结节”的支气管内，超声探头就可以分辨气管外结构，准确区分肿物、血管、淋巴结的关系。在这样超声影像的指引下，医生好像有了“透视眼”，可以操作支气管镜末端的取样针，准确扎入到肺部可疑肿物内进行取样，进行病理学诊断。胸腔积液是肺癌吗？有些病人可能首先发现的是胸腔积液，但这是不是肺癌呢？肺癌可能有胸腔积液，但胸腔积液不一定是肺癌。要明确胸腔积液原因，传统的方法是胸腔穿刺抽取积液检查，但很多时候并不能确诊，现在发明了床边软式胸腔镜，可以直接进入胸腔，明确诊断，是目前诊断胸腔积液的最佳手段。如果能早期发现，肺癌并不是绝症，甚至术后可以不接受放化疗。但是遗憾的是目前中国仅有5%的早期发现率。早期肺癌有很多手术方法，除了胸外科微创手术，还有微创介入治疗，都可以取得相对根治的效果，10年生存率最高可以达到90%。但是总的肺癌包括晚期肺癌5年生存率仅有10%-20%。肺癌，病情复杂，治疗难度大。在治疗过程中，出现不可控因素也相当高，但这并不意味着就是不治之症。那么在肺癌的治疗方面，现在有哪些方法呢？临床上肺癌治疗，针对不同阶段的发病情况，采取不同的治疗手段，但大多采取综合治疗，目前我院强调的是全程微创治疗。比如早期发现的肺癌，主要是先通过微创诊断后，再微创手术治疗后，微创手术后加中医药调理。而中期发病的肺癌，由于发病情况相对早期严重和复杂，所以一般是采取手术+化疗+放疗+中医药调理+基因靶向治疗等一系列治疗手段。另外，当肺癌发展到晚期阶段时，首先是进行相关的介入治疗，并进行几个阶段的药物化疗，然后放疗，再结合中医药进行调理，控制癌细胞的扩散，最后进行相关的基因靶向治疗。原葛洲坝工程总工程师，79岁肺癌老人术后出院前合影这位阿姨2014年做了左乳腺癌手术，今年4月又发现了右上肺癌，虽然经历了内心的煎熬，但仍然勇敢的接受了手术，微创手术后第二天就可以下床活动了。胸腔镜手术等微创治疗效果如何？会不会发生“切不干净”的情况？如果医生通过学习和系统训练，有足够的临床经验，胸腔镜肺叶切除手术完全可以达到同传统开胸手术一样的治疗效果：胸腔镜切除肺叶和清扫淋巴结，暴露更清晰，视野更清楚，操作更容易。近年来开始有新的微创手术方式，比如3D胸腔镜的手术，机器人的手术等等，都可以用于肺癌的治疗。晚期肺癌，不是绝症！勿轻言放弃！延长生命，减轻痛苦是首要目标！目前中国肺癌病人一发现80%左右都是晚期，所以对于能手术的肺癌病人要尽量手术，我们在临床也经常看到病人犹豫不决，从有手术机会拖到晚期，自己后悔不已，而且晚期肺癌继续发展，病人非常痛苦，往往还是要来医院就诊，缓解痛苦。对于晚期肺癌，延长生命，减轻痛苦是首要目标，可以采用介入，中医药治疗等方法，扶正祛邪，待病人身体条件，生活质量改善以后，再采用化疗、放疗等综合治疗，有些病人还可以手术治疗。作为家人，要多鼓励，多安慰病人，让病人建立战胜疾病的信心和勇气。随着医学的进步，目前通过综合治疗，部分晚期肺癌患者的生存期能达到4年以上，这在十几年前是不可思议的事。肺癌最可怕的是骨转移，对生活质量影响很大，病人往往痛不欲生，如果不进行有效干预，其疼痛程度难以忍受，家庭生活也会受到很大影响。这些病人往往还是要到医院服用中药等治疗。部分病人还可出现胸腔积液、气道梗阻而致呼吸困难，这些都可以通过介入手术予以缓解病情。对于化疗，很多病人认为化疗很痛苦，不做还好，做了反而死得更快，这其实是一种很不科学的看法，全世界的医生都对肺癌的治疗进行着努力的研究，所有的医学知识都是共享的，有循证医学证据证明化疗的有效性。之所以化疗效果不明显，多见于晚期肿瘤病人，理论上晚期肺癌都需要长期化疗，但是也并不是持续不断进行的，第一个疗程结束后需要评估病人是否能承受再行第二个疗程，并不是不间断进行的。随着药物的进步，一些化疗药物已经不会掉头发了。什么人可以做靶向治疗？肺癌的靶向治疗是目前医学进步的表现，每种肿瘤都是和基因相关的，即使都是肺癌，它们的基因性质也是不同的，对于特定类型的肺癌病人可以做靶向治疗，大家要注意它并不能治疗所有的肿瘤，这种药物是专门针对特定类型肿瘤的。如EGFR靶向治疗目前对于亚洲、女性、不吸烟的肺腺癌患者，大概超过50%的人可以进行。肺癌的介入治疗有哪些？肺癌的介入治疗包括经皮介入治疗和经气管镜介入治疗两大类。经皮介入治疗包括冷冻，射频，微波治疗等，主要的目的是减小肿瘤体积。经气管镜介入治疗包括氩气刀烧灼，冷冻，气管支架的置入等等，主要是为了疏通气道，提高病人生活质量及对其他治疗的耐受性。介入治疗已经取得了长足的进展，为很多不能手术的肺癌患者带来了福音。肺癌的中医药治疗中医药在肺癌的康复方面有很多方法，但是总体而言中药还不能作为一个肺癌最主要的治疗手段，但可以作为积极的康复手段，无论是对肺癌的治疗或针对放化疗后康复都有很好的作用。肺癌的早期，积极手术治疗，在手术后的恢复期，可参加八段锦、太极拳等运动，尽快提高肺功能，恢复正常生活。肺癌患者手术后或化疗期间比较虚弱的时候，可服用参苓白术散以增强体质，白术15g、茯苓15g、甘草6g、桔梗15g、莲子30g、人参10g、砂仁10g、山药30g、薏苡仁30g。肺癌患者放疗期间，可参考服用以下中药生黄芪50g、北沙参30g、山萸肉15g、生白术20g、女贞子10g、茯苓15g、枸杞15g、麦冬15g、玉竹15g、橘皮15g、焦山楂12g、甘草10g。以减少放疗的副作用。对于稳定期的肺癌患者，建议到医生处就诊，辨证用药。归纳肺癌的综合治疗§ 早期肺癌：手术+中医药调理+定期复查§ 中期肺癌：手术+化疗+放疗+中医药调理+基因靶向治疗§ 晚期肺癌：中医药调理+介入治疗+化疗+放疗+基因靶向治疗+对症治疗（止痛、平喘、呼吸道通畅等）肺癌的食疗方推荐(1)蜂蜜润肺止咳丸：露蜂房、僵蚕各等份，蜂蜜适量。将3味药研末，炼蜜为丸。每日2次，每次6克。功效润肺化痰、散结消肿。适用于肺癌咳嗽明显者。(2)甘草雪梨煲猪肺：甘草10克、雪梨2个、猪肺约250克。梨削皮切成块，猪肺洗净切成片，挤去泡沫，与甘草同放砂锅内。加冰糖少许，清水适量小火熬者3小时后服用。每日1次，具有润肺除痰作用，适用于咳嗽不止者。(3)冰糖杏仁糊：甜杏仁15克，苦杏仁3克，粳米50克，冰糖适量。将甜杏仁和苦杏仁用清水泡软去皮，捣烂加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。具有润肺祛痰、止咳平喘、润肠等功效。(4)白果枣粥：白果25克、红枣20枚、糯米50克。将白果、红枣、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹温服，有解毒消肿等作用。(5)白芷炖燕窝：白芷9克，燕窝9克，冰糖适量。将白芷、燕窝隔水炖至极烂，过滤去渣。加冰糖适量调味后再炖片刻即成，每日1～2次。具有补肺养阴，止咳止血作用。(6)银杏蒸鸭：白果200克，白鸭1只。白果去壳，开水煮熟后去皮、蕊，再用开水焯后混入杀好去骨的鸭肉中。加清汤，笼蒸2小时至鸭肉熟烂后食用。可经常食用，具有补虚平喘，利水退肿。适宜于晚期肺癌喘息无力、全身虚弱、痰多者。总结：对于任何肿瘤，预防都是胜于治疗的，《黄帝内经》认为：“上工治未病”，现在很多中医院也有治未病科。防治肺癌关键要从日常生活入手，首先是戒烟，戒烟15年以上才能接近一个不吸烟正常人的肺功能。少喝酒、多锻炼、规律生活，尽量舒缓心情。对于肺癌，一定要有战胜它的勇气，大多数癌症病人都是被吓死的，并不是病死的。同时我们也不要低估肺癌患者的承受能力，在临床工作中我们了解到很多病人即使不告知病情，自己也会慢慢猜到病情，都有一个心理接受的过程，所以建立起战胜疾病的勇气和信心，对于我们的治疗是非常重要的。2016年11月17日15598
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李定彪主任医师 昆明市延安医院 胸外科 在临床实践中，胸腔积液经穿刺胸水常规和脱落细胞等检查多数都较难获得明确诊断。而胸腔镜不仅可以明确诊断，而且同时还能进行胸膜粘连固定术治疗胸腔积液。在胸水的诊断和治疗中提供了一种非常好的手段。 具体操作步骤如下： 1.患者全身麻醉，插双腔气管插管； 2.选择第一个切口做腔镜孔，置入胸腔镜观察胸膜腔内情况。同时抽取胸水做进一步检查。 3.根据腔镜观察结果选择另一切口做操作孔。电勾充分分解胸腔内粘连，打通包裹性积液的腔隙，并做胸膜腔全面探查，根据情况行胸膜和肺组织的活检，胸膜活检处的出血予电凝止血。 4.为了控制胸腔积液，可向胸腔注入诸如无菌滑石粉等制剂以达到胸膜粘连固定，防止积液的进一步产生的目的。其他也可根据情况注入包括抗肿瘤药物等。2016年03月16日2402
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 体检发现胸腔积液而未能定性者，必须要进行胸腔穿刺抽取积液送检。患者可能既往无呼吸系统病变，可考虑先常规检查胸片，必要时做CT，如果检查证实积液较多，进一步做B超检查定位穿刺点，与患者充分沟通并签署穿刺知情同意书后实施。如抽出的积液为血性，在排除误伤小血管后，需要考虑肿瘤性病变（特别是年龄在40岁以上、长期吸烟的男性），但有10%左右的结核性胸膜炎患者也可出现血性积液，鉴别就需通过生化学、细菌培养、检查积液中的肿瘤标记物等来综合评判，如果怀疑结核感染，但又始终无法确诊，可做诊断性治疗及多次抽液做细菌检查，由于结核病菌在胸腔积液存在，因此对痰结核菌检查、胸部CT及胸片检查结核阴性的患者，必需要抽吸积液检查才能更好确定病变实质。2016年02月17日2897
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