胸腔积液

肺癌患者有接近一半会在疾病后期出现胸水，这主要是由于癌细胞转移到胸膜所致。近日关于肺癌合并胸腔积液的最新版专家共识已发布，可以通过权威共识的具体内容来了解一下这种情况该如何治疗。1）在胸水中发现癌细胞，或者是胸膜活检标本中发现癌细胞，就可以确诊是肺癌导致的恶性胸水。超声等检查方法在胸水是否为恶性的判断中可发挥重要作用。2）肺癌出现胸水的时候要进行积极的全身治疗，也就是化疗、靶向治疗、免疫治疗等。同时也可以采用一些局部治疗来缓解症状，提高生活质量。3）局部治疗首选胸腔置管引流，也就是通过穿刺放入一根很细的导管，从而把胸水引流出来，减少对肺的压迫。胸水引流多少以及引流多快，要根据患者的症状缓解程度来决定。引流的这个导管放置时间较长时可能会发生感染，这时要尽快应用抗生素治疗。4）胸水较多的时候，可以通过引流导管往胸腔内注入化疗药物以及其它抗肿瘤药物，从而减少胸水产生。5）对于复杂以及难以治疗的肺癌所致胸水，可以考虑胸腔内注入药物使胸膜粘连起来，从而阻止胸水积聚。胸腔热灌注化疗是指将化疗药物加热后打到胸腔里面，从而直接杀死癌细胞，这也是恶性胸水的治疗方法之一。上述疗法要求较高，所以是否应用要与医生慎重商议后再决定。肺癌出现胸水时应以全身治疗作为基石，根据患者的具体情况采用局部治疗。但需要看到的是，肺癌合并胸水目前仍是临床难点之一，未来仍然需要继续寻找疗效更好并且不良反应更少的治疗方法。[详细内容请查阅《肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识（2024）》] 

一般治疗方式：①引流胸液：根据积液量的多少，精准定位，选择穿刺或置管排液引流；保证胸腔压力降低，以解除积液压迫，使肺复张。②药物治疗：根据不同病因，应用抗肿瘤药物、利尿剂等。控制感染，抑制胸膜恶性肿瘤生长。③胸膜固定术：通过胸腔镜或开胸手术，将胸膜进行粘连、固定，防止积液再发。但这种方法存在一定长期并发症新型治疗方式：④胸腔热灌注：对肿瘤引起的积液,可给予胸腔热灌注或灌注化疗药物。 

胸腔积液的常见病因有：1.感染性胸腔积液：如结核性胸膜炎、细菌性胸膜炎、脓胸、真菌性胸膜炎、寄生虫感染等。2.肿瘤性胸腔积液：如肺癌、胸膜肿瘤（恶性胸膜间皮瘤）、转移性肿瘤等。3.漏出性胸腔积液：如肝硬化、心力衰竭、肾病综合征、低蛋白血症等。4.风湿性疾病与变态反应疾病：如系统性红斑狼疮、风湿性心脏病等。以上是胸腔积液的一些常见病因，具体病因需要医生根据患者的病史、症状、体征和有关化验室检查进行综合判断。如有疑虑或不适，建议及时就医。

原创龙伟光乳糜胸治疗专家2018-05-1600:24由于中链甘油三酯具有分子较小、碳链较短、水溶性较大等特点，故可无需形成乳糜微粒经过淋巴系统转运，就可直接进入门静脉，降低胸导管乳糜流量，促进破口的愈合。很多人也因此美好的认为，中链甘油三酯饮食应该广泛长期应用于先天性乳糜胸治疗和康复全过程。然而，笔者并不认同，主要理由分析如下：先天性乳糜胸只是乳糜胸根据发病年龄分类中的一种类型，同样是原因复杂多变，大部分病因不明，胸导管破裂仅仅是许多可能原因的其中一个。况且乳糜胸也仅是乳糜回流障碍疾病的一个分支而已，在腹腔、泌尿系、四肢皮肤、阴道、阴囊、甚至足趾同样可因乳糜回流障碍出现乳糜/淋巴漏（瘘）。因此，并不能单纯地认为中链甘油三酯饮食降低了胸导管乳糜流量促进破口愈合，就可以在先天性乳糜胸治疗中广泛长期应用。笔者经验：先天性乳糜胸患儿，淋巴管再生、代偿能力较强，在乳糜胸得到有效控制（侧枝循环初步建立）的情况下应及早恢复正常喂养，以增加胸导管及相关淋巴导管乳糜流量进一步促进侧枝循环的建立，增强其代偿能力，最终可使患儿回归正常人的生活。如错过最佳治疗时机，治愈难度会相应增加，甚至有可能错失治愈的机会。

乳糜漏是由胸导管、淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞致使淋巴液外溢形成。乳糜漏产生的病因复杂多样，根据发生的病理生理机制可分为创伤性及非创伤性。创伤性乳糜漏主要见于外伤、手术等；非创伤性乳糜漏主要由恶性肿瘤侵犯淋巴管所致，也可见于上腔静脉及无名静脉梗阻、先天性淋巴管疾病等。临床表现形式多样，如：乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿、淋巴水肿及混合型等。外科食管切除术后乳糜胸的发生率为1.0%-3.4%，大量乳糜液迅速地进入胸腔，会导致营养缺乏、呼吸紊乱、脱水及免疫抑制等，如未经治疗，死亡率高达30%。妇科肿瘤淋巴清扫后乳糜腹的发生率为0.17%，尽管发生率低，但因此导致的死亡率高达11.5%。乳糜漏的治疗方法主要有保守治疗、外科手术以及介入治疗。通常先进行保守治疗，失败后再选择外科手术或者介入治疗。保守治疗适用于中等引流量以下的患者（＜800ml/d），主要措施包括限制饮食（主要限制中、长链甘油三酯的摄入）、完全肠外营养、生长抑素及其类似物治疗、置管引流等。如乳糜漏口位置表浅可局部加压减少外渗促进愈合。保守治疗所需时间长、疗效慢、费用高，且易复发。对于保守治疗效果不佳，或高引流量患者（≥800ml/d），以及对营养丢失耐受差的患者，应尽早采取手术干预。外科手术方式包括开胸或胸腔镜下胸导管结扎、胸膜固定术等。总体上外科胸导管结扎治疗术后乳糜漏的成功率在77%以上，但是也有其局限性，临床应用受限。主要原因为：（1）外科手术是侵入性治疗，患者多难以接受再次手术，尤其是医源性损伤患者；（2）外科术中漏口定位困难，加之胸导管的变异，胸导管结扎具有一定的盲目性，约10%的患者需要多次手术；（3）乳糜漏的患者体质较差，术后病死率较高。与外科手术相比，介入治疗创伤小，成功率高，有逐渐替代外科手术的趋势。典型病例患者女，75岁，食管外科术后乳糜胸1个月，完全禁食状态下引流量500ml/d，进食状态下＞1000ml/d。行结内淋巴造影并胸导管栓塞术治疗，术后第一天引流量200ml，第二天为35ml，第三天为2ml，拔管出院。