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刘文辉主治医师 常州市第一人民医院 消化内科 现在门诊经常遇到发现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰胺转氨酶增高的患者，以及B超显示脂肪肝的患者来就诊，那么今天就来讲讲脂肪肝。 脂肪肝的原因是由于肥胖、2型糖尿病、高脂血症等各种因素导致肝细胞内脂肪异常堆积，继而肝脏发生慢性炎症，诱发纤维化或肝硬化。 脂肪肝的表现大多数患者没有任何症状。少部分人可出现乏力、食欲下降、右上腹不适等。往往在体检中发现肝脏变大，B超或者CT发现脂肪肝，或者肝功能检查发现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰胺转氨酶增高。 脂肪肝的治疗包括病因治疗、饮食和运动、药物治疗。 病因治疗是针对原发病和危险因素予以治疗，如减肥，控制血糖、血脂等。 饮食和运动是治疗的关键。建议低糖、低脂饮食，减少蔗糖、饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维的摄入。一日三餐定时定量，控制晚餐热量及晚餐后进餐行为。同时需要一定量的有氧运动，一般肥胖患者体重至少下降3-5%才可以改善肝脂肪变。 药物治疗，当生活干预仍不能控制病情者需要接受相关药物控制体重、改善胰岛素抵抗、降血压、调血糖和血脂。肝酶持续增高可以酌情使用护肝药。2019年08月16日
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冯根凤主任医师 高安市中医医院 内科 最常见的体检套餐中往往包含有腹部超声，随之出具的报告就可能出现“脂肪肝”的诊断，往往前面还有一些表示严重程度的形容词，如“轻度”，“中度”，“重度”。医生痛斥这种做法，称之为“不靠谱”，并认为“超声报告上所谓的脂肪肝程度完完全全无法用于代表脂肪肝的严重程度，给患者或医生带来了极大的误导”。脂肪肝的养成肝脏是人体的营养中转站，吃下去的食物被消化吸收后顺着血管到达肝脏，经过肝细胞的处理，转变为其他器官能够利用的物质，再输送到全身。若吸收的脂肪超过了肝脏的处理能力，便会沉积在肝细胞内。绝大多数脂肪肝只是良性的脂肪堆积，只有少数患者会有脂肪肝肝炎，这部分患者的脂肪堆积的细胞招来了自身免疫系统的攻击，引发炎症，造成肝脏纤维化，最终走上肝硬化这条不归路。根据目前统计的数据，脂肪性肝炎患者 15 年内肝硬化发生率高达 15%～25%。“是否有炎症，需要高度专业的判断。将这部分情况不是特别良性的患者区分出来是一个至关重要也是对专业要求非常高的事情。@罗祎明医生除了影响肝脏自身的功能外，脂肪肝不仅损害肝脏，还常常伴随代谢综合征、2 型糖尿病和冠心病的发病率显著增高。如果仅从这个角度提示体检人群，发生脂肪肝了，要注意生活方式了，也是一件有收益的事情。但由于这个疾病越来越普及，很多生意人打起了它的主意，在电视上、网上卖一些茶啊保健品啊，号称能防治脂肪肝；一些医疗机构也拿着“重度脂肪肝”的诊断去开药，让患者定期复查复诊，打着慢病管理的旗号，让患者往往花了很多钱，却糊里糊涂。人们的误解除了担惊受怕、花冤枉钱之外，还可能造成病情延误。因为即使是轻度的脂肪沉积，也可能存在炎症，那么其实也是非常需要注意和干预的，如果看到轻度就放松了警惕，将造成严重后果。真正重要的脂肪肝指标就像罗医生说的那样，超声报告中所谓的“轻度”、“重度”只是超声对于脂肪堆积程度的一个判断，并非病情描述，也不反映人们实际需要的干预措施，可以说这个轻度重度的描述与真正的严重程度毫无意义，真正的严重程度应该结合临床症状和其他检查结果加以判断。根据我国指南，查出脂肪肝后，真正需要评估的是定量肝脂肪变、纤维化程度，有无代谢和心血管危险因素及并发症、有无肝脏炎症损伤以及是否合并其他原因的肝病，应在有经验的专科医生指导下进行。相应地，我们真正需要关注的控制指标包括体重指数（BMI = 体重/身高的平方），腰围，血压，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇，血糖等等，这些指标的糟糕才应该引起我们的重视。这也是对于真正中、重度脂肪肝患者，医生会根据具体情况开一些药预防糖脂代谢紊乱和动脉硬化，甚至需要手术减肥。所以我们不能被超声报告写的“轻度”“重度”迷惑，它不能真正反映肝脏健康情况。真正需要警惕的肝脏杀手1 警惕饮酒超量。男性每天饮用40度以下的白酒75g就算超标（女性每天50g），就会对肝脏造成损伤。2 警惕化学产品，包括皮肤可能接触的农药等，包括化学药品和中草药。特别强调中草药并不是纯天然无毒副作用的，有医院发布数据，中草药导致的药物性肝损伤占所有的药物性肝损伤的20%。3 肝病早预防，肝癌高危人群遵医嘱筛查肝癌。该打疫苗的打疫苗，注意个人卫生和性生活卫生。4 警惕长期缺乏锻炼，饮食不健康。2019年06月11日6021
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 经常有人在门诊和网上咨询“我有脂肪肝该怎么办”等一系列问题，甚至有病人通过名医挂号专门到我的工作室咨询脂肪肝的相关问题。这些问题看似普遍的内科问题，但脂肪肝在外科病人中亦不少见。我们在腹腔镜手术中发现，许多肝胆外科手术病人不同程度地存在脂肪肝。可见，脂肪肝已成为一种普遍的肝脏病变，并且脂肪肝导致肝脏储备功能减退、容易发生胆囊结石、可能导致脂肪肝三部曲等问题与肝胆外科病人和医生也密切相关。为此，本人以问答的形式给广大病员科普一下，希望能解除您的困惑，为您提供必要的帮助，也希望您能重视脂肪肝的早期防治。 一、什么是脂肪肝？ 脂肪肝（fatty liver）不是一种独立的疾病，而是各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多导致的一种常见肝脏病理改变。其疾病谱广，可表现为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎，并可发展为肝纤维化和肝硬化。从病因不同分为有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两大类。 二、肝组织脂肪含量超过多少就是脂肪肝？ 正常人肝组织中含有少量的脂肪，其重量约为肝重量的3%～5%，如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。根据脂肪变性在肝脏累及的范围，又可分为轻、中、重三型，通常脂肪含量超过肝脏重量的5%～10%时被视为轻度脂肪肝，超过10%～25%为中度脂肪肝，超过25%为重度脂肪肝。 三、脂肪肝的发病状况如何？ 脂肪性肝病发病率在不断升高，且发病年龄日趋年轻化，在我国已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。据估计，人群发病率约20%，实际上可能更高。 四、脂肪肝对人体有哪些危害？ 严重脂肪肝有以下危害： 1、危害肝脏三部曲：单纯性脂肪肝—脂肪性肝炎--肝硬化（甚至肝癌）。肝脂肪变性导致肝细胞再生障碍和坏死，进而形成肝纤维化和肝硬化，部分病人发生肝病三部曲。 2、危害心血管：诱发高血压、动脉硬化，脂质代谢障碍、伴高脂血症所致。 3、诱发、加重糖尿病：脂质代谢障碍诱发和加重糖代谢失调； 4、增加肠癌风险；膳食中脂肪超过40%是大肠息肉形成的重要因素，大肠息肉容易癌变。 5、降低人体免疫功能和解毒功能：基本机制是肝细胞脂肪变性或坏死抑制肝脏免疫功能和解毒功能，合并脾肿大时可出现脾功能亢进抑制细胞免疫功能。 6、危害消化，易发胆结石：肥胖、糖尿病、高脂血症等都容易引起胆囊运动过缓，都是胆囊结石的易患因素。 五、哪些情况容易发生脂肪肝？ 肥胖、糖尿病、酒精、高脂血症、高尿酸血症、营养不良、药物、感染、中毒、肠外营养、遗传等都容易发生脂肪肝，快速减肥也可引起脂肪肝。肥胖病人和II型糖尿病人中，发病率约50%。这些情况下容易发生脂肪肝的机制是存在或合并脂质代谢障碍，导致脂肪沉积于肝细胞内。 六、脂肪肝可有哪些临床表现？ 其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛 1、无症状：轻度脂肪肝多无临床症状，患者多于体检时偶然发现。 2、疲乏感：最常见的自觉症状。 3、类似慢性肝炎症状：食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹隐痛等，见于中、重度脂肪肝。 4、肝硬化表现：发展到肝硬化期，出现黄疸、腹水、脾大、上消化道出血等肝功能减退和门静脉高压的表现。 七、脂肪肝的肝功能检查有哪些表现？ 1、肝功能基本正常：见于轻度脂肪肝。 2、肝酶学异常：见于中、重度脂肪肝。表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻中度升高，达正常上线的2～5倍。一般肥胖性脂肪肝ALT高于AST，反之，酒精性脂肪肝AST高于ALT。半数患者碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可升高2～3倍。80%以上患者血清胆碱酶升高。 3、其他肝功能指标：血清胆红素可异常，凝血酶原时间延长等。 4、肝纤维化指标：发展到肝硬化阶段可出现肝纤维化指标异常。 八、怎样诊断脂肪肝？ 1、有引起脂肪肝的原因或某些临床表现； 2、肝酶学指标异常； 3、B超、CT、MRI是临床检查脂肪肝的常见方法； 4、病理检查见肝细胞脂肪浸润可以确诊，进展到肝硬化时可见到典型肝硬化病理改变。 九、如何治疗脂肪肝？ 脂肪肝治疗的关键是控制病因、调整饮食结构、适当增加体能锻炼、适当补硒。 1、控制病因：针对不同病因分别采取戒酒、控制饮食、控制血糖、适当增加营养特别是蛋白质和维生素的摄入等措施。 2、调整饮食：基本原则是高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。 3、体能锻炼：主要采取有氧运动，促进体内脂肪消耗。锻炼强度以感到舒适为原则，不是越强越好，通常运动后疲劳感于20分钟内消失为宜。 4、药物治疗：尚无防治脂肪肝的特效药物。西药常选用保护肝细胞、降脂药物及抗氧化剂等。也可用丹参、山楂、草决明、泽泻、柴胡汤、五苓散等中药治疗。 5、肝移植：发展至终末期肝硬化时是唯一选择。 十、如何预防脂肪肝？预防脂肪肝的关键是合理膳食、适当运动、降低血脂、控制血糖、控制体重、合理用药、心情愉快、戒酒解毒。 十一、脂肪肝预后如何？一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。极少数严重脂肪肝晚期可并发肝硬化，导致肝功能衰竭或肝癌。 十二、合并脂肪肝的病人手术治疗应注意哪些方面？ 1、术前应用肝功能评估指标、ICG、影像学检查、肝脏体积测定等综合评估肝脏损害的程度和肝脏储备功能，进行必要的营养支持治疗以增强肝脏储备功能，对严重肝功能障碍者不能接受手术治疗。 2、肝功能减退者，术中容易发生术野广泛渗血，术前应注意维生素K和凝血因子补充，备血，术中严格止血、必要时输血。 3、麻醉药、术前术后用药均应适当减少剂量。 4、术后适当应用胰岛素、改善微循环、促进肝细胞再生和保肝的药物。2019年06月04日3020
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