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王旻主任医师 北京大学人民医院 耳鼻喉科 有很多需要手术的鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲的患者朋友在手术前非常紧张焦虑,经常问我很多问题,那这些朋友需要了解哪些相关知识,才能“有备而来”呢,我针对患者朋友们感兴趣的问题写了这篇科普文章,希望对您有所帮助。鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等鼻部疾病属于鼻科常见疾病,据统计在北美大约有超过3千万人患有该病,虽然我国没有确切的流行病学资料,但临床上的鼻及鼻窦炎(rhinosinusitis,RS)的患者却非常常见,患者不仅有鼻部局部症状,对全身的影响也非常大,诱发加重哮喘、高血压、肺动脉高压等问题,严重影响患者的生活质量。一旦确诊鼻鼻窦炎,常规会选则药物治疗,但对于药物治疗无效果的患者,则会考虑手术治疗。随着二十世纪60年代Messerklinger天才的引入鼻内镜手术技术以来,这种手术方式逐渐成为了耳鼻咽喉科大夫的主要术式,每年在国际上数十万计的鼻内镜手术,虽然同传统手术相比鼻内镜手术有着诸多优势如:明视下操作、损伤小、病变清除彻底、患者痛苦小、复发率低等优点,患者的生活质量也大大改善。如果患者需要进行功能性鼻内窥镜手术(FESS)的患者朋友,需要储备一些相关知识,为了更好的恢复做准备。正常的鼻窦结构和功能:鼻子有三部分组成,外鼻、鼻腔和鼻窦,外鼻位于面部正中,后方是鼻腔,而鼻窦位于鼻腔及眼球的周围,包括四个:上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。上颌窦位于眼球下方,鼻子旁边,是最容易出现鼻窦炎的一个鼻窦。筛窦位于两眼之间,包含着象蜂窝一样的气房结构,也比较容易出现病变。额窦位于眼球内上方额头的位置,蝶窦位于鼻子深部、筛窦后方,颅底的中央。鼻窦通过窦口同鼻腔相通,如果窦口由于感染、息肉、肿物、过敏、解剖变异等因素导致阻塞,就会引起鼻窦炎,而炎症经过保守治疗没有效果,就可能需要手术。什么样的患者需要手术:鼻窦炎、鼻息肉的患者可以经过一段时间的规范的保守治疗,这些治疗方法很多;主要包括:抗生素治疗:如克拉霉素等;激素治疗:鼻喷激素如:雷诺考特、辅舒良等,副作用很小,疗效较好;稀化粘液类药物:如吉诺通、易维适、沐舒坦等;鼻腔冲洗:使用深海海水或者生理盐水冲洗鼻腔。手术前的准备:患者一般需要经过一段规范的保守治疗,没有效果,而患者症状又很明显。又能充分了解并理解手术能带来的好处和风险,因为何手术都有并发症的可能,即使非常高水平的医生、经过严格的训练,也有出现并发症的可能,患者需要有知情权,当然大部分手术是安全的,但如果患者非常担心,需要到有资质的医院找有经验的医生进行手术,手术前需要进行很好的沟通,FESS手术出现并发症的可能性有:出血、感染、复发(特别是有过敏、阿司匹林不耐受、过敏性真菌性鼻窦炎、哮喘患者、慢性病如糖尿病等、吸烟的人群、复发的再次手术的病人);术后需要一个长期的药物治疗,甚至再次手术的可能;术腔粘连;牙齿麻木;鼻中隔手术后出现鼻中隔血肿、脓肿、穿孔、鼻梁塌陷;以及最严重的眼睛并发症和脑部并发症。这并不是来吓唬患者或者医生为了推卸责任,而是如实的向患者讲明手术可能出现的一些意外,虽然这些意外、特别是严重的并发症发生的概率并不大。术前的准备:术前需要查CT(最好门诊检查)、过敏原检查、鼻阻力及鼻声反射和全身的血液、心电图、胸片甚至肺功能、超声心动等常规检查,一般这些需要两天左右,如果病情重的患者,术前还需要用一些药物来为手术创造一个好的条件,时间会稍微长一些。麻醉方式的选择:手术可以选择局麻和全身麻醉,但因为局麻患者比较痛苦,现在在相对大的医院已经不再采用局麻给患者手术了,而经历过全麻手术的患者大都感觉象睡一觉后手术就结束了,一点不难受,慨叹麻醉技术的神奇。而且现在的麻醉药物副作用也不大,很多儿童进行手术也都选择全麻,孩子的后来智力发育也没有受到影响。手术过程:简单的说主要就是去除不可逆的病变如:息肉、脓液、霉菌团块等,开放阻塞的鼻窦窦口,让鼻窦通过窦口能同外界相通。由于鼻窦解剖变异很多,鼻窦内会有不同的变异的气房,而鼻窦周围既有旁边的眼眶、又有上方的脑袋,还有颈内动脉等大血管、视神经的重要的神经,都是非常重要的结构,手术空间又非常狭窄,鼻部手术出血又多,而手术又要彻底清除病变,而又要不损伤重要结构,这对医生的要求是非常高的,所以医生一定要经过严格的训练,并且有多年的临床经验,才能完成一台“漂亮”的内镜手术。手术时间长短得根据不同患者的情况有所不同,从半个多小时到几个小时,一般大概一到两个小时时间。术后注意事项:手术后患者一般会被用车子推出手术室,因为使用的是比较先进的药物,麻醉师技术也很娴熟,大部分患者此时已经比较清醒,能够清醒的回答问题,很多患者这时已经可以对医生护士说:“感谢了、你们辛苦了,我的手术顺利吗?”之类的话了。患者被推到病房,转移到病床上,护士会给他吸氧、心电监测、头部抬高半卧位一段时间,一般3小时即可,这段时间患者会有一些不舒服,毕竟是一台不算太小的手术啊。同时会有输液,主要是消炎药。患者及家属在术后会担心几个问题:出血:患者鼻腔内会有少量的渗血,只要不是血流如注,就不要太紧张,属于正常现象,这种出血会持续一段时间,到出院甚至术后复查的时候也还会有一些,但会逐渐减少。不舒服:虽然我们现在术中使用不填塞或者微填塞的方法,术后患者会有一些不适如头部胀闷等,但绝大多数患者都能忍受,无需止痛片,止痛泵就更不需要了,症状会逐渐减轻。鼻堵塞:因为鼻腔内会有水肿、出血、渗出以及部分填塞唔等,患者术后一般都会有一段时间的的鼻阻塞,患者不需要太着急,这种症状会逐渐改善,一般出院的时候大都能够部分通气了。鼻腔清理:一般出院前,管床医生会安排一次鼻腔清理,清除鼻腔的积血、渗出,吸出鼻腔内可吸收的止血材料,一般操作都比较小、也很轻柔,会有一些不适,但都能够忍受。出院时间;如果没有特殊情况,术后恢复顺利的,三天后即可出院了,具体出院时间得根据患者的病情和恢复情况。复诊手术后的复诊非常重要,即使非常完美的手术,如果患者不重视复诊,而一直不去门诊复查,也可能会使手术失败,使得医生的所有努力前功尽弃,所以患者千万不要轻视它。一般术后一周患者需要到门诊复诊,手术医生会清理鼻腔的分泌物,清除积血和部分残余的填塞材料,给患者开一些利于恢复的药物,安排下次复诊的时间。恢复时间:一般患者恢复时间会因人而异,但如果顺利的话三个月到半年时间基本病情就稳定了,而难治性的鼻鼻窦炎(伴有过敏性鼻炎、哮喘、阿司匹林不耐受、变应性鼻炎真菌性鼻窦炎的患者、以及骨质硬化、复发的多次手术的患者)患者则需要长期的随访。最后祝所有需要鼻内镜手术的患者都能放松心情,做一个“合格”的患者,让我们的住院经历轻松愉快,早日恢复健康。2013年05月26日 67334 64 81
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段卫红主任医师 东莞市人民医院 耳鼻喉科 患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 春节后开始,天气变冷就咳嗽,而且鼻塞,农历初九开始有脓涕,可能是由感冒引发。近期嗜睡,落座便有睡意。在临近医院检查,诊断为:鼻息肉、慢性鼻窦炎、睡眠呼吸暂停低通气综合症 开了喷药回家使用,医嘱十多天后复查,建议CT检查后诊断是否需要手术 期望得到后续检查或者手术指点,必要时来贵院检查或者行手术。想了解治疗大致流程、手术住院时间、大致费用,手术方式及是否全麻手术。东莞市人民医院耳鼻喉科段卫红:这个是需要手术的,而且只有这条路可走,手术时间大概住院一周左右,费用大概8000左右,手术是鼻内镜下微创手术,局麻,出院后还要术后复查大概3个月。患者:感谢您的回复,如果来贵院诊治,会在您门诊时间来请教您,谢谢!2012年02月22日 17580 1 0
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杨振刚副主任医师 泰安市中心医院 耳鼻喉科 很多鼻息肉患者经过鼻内息肉摘除手术治疗后没过多久又复发,经历了痛苦却不除根,这些患者常常提出这样的疑问:“鼻息肉为什么容易复发?” 什么是鼻息肉? 治疗鼻息肉,我们先要弄清鼻息肉是什么。一般来说,鼻息肉是各种鼻病的继发症或并发症,比如一些慢性鼻炎、过敏性鼻炎患者的患病时间长了,就有可能引起鼻息肉这个病。鼻腔长期的炎症、过敏、浓鼻涕刺激,鼻粘膜下的小静脉会发生血栓影响血液回流,造成鼻粘膜水肿、下垂形成息肉。 鼻息肉的形状似葡萄或荔枝样,似肿瘤,成淡红或灰白色,对患病时间久,年龄大,息肉表面不光滑,碰触容易出血的患者来说,可能会有恶变的可能。 小心鼻息肉的危害 鼻子这个器官不算大,但鼻腔里的结构是非常复杂的,窄小,能见度不高,使得在鼻腔里做手术有相当难度。而且鼻息肉一般不止长一个,它好多发,一次长五六个鼻息肉也是常见的。最麻烦的是鼻息肉生长的地方不光限于鼻腔,还能侵入鼻窦。鼻窦是围绕在鼻腔周围不同形状的空腔,跟眼眶,脑颅都是近邻。鼻息肉一旦侵入鼻窦,随着体积一直不断的增大,势必会压迫甚至挤破鼻窦壁,对眼眶、脑颅造成威胁,引起脑膜炎,眶内脓肿等严重的疾病。 传统方法治疗鼻息肉有很多缺陷 在治疗的时候,传统的鼻息肉圈套器等工具只能摘除一些位置明显的鼻息肉,对隐蔽的鼻息肉是无能为力的,一些大的息肉又没办法连根拔起,残留的组织还会继续的生长,造成复发。再加上传统手术出血量很大,医生的视野不清晰,势必影响手术的彻底性,病人的痛苦就更不用说了。 专家重点推荐:内窥镜结合动力系统轻松治疗鼻息肉 鼻内窥镜结合美动力系统开展的微创技术,有效地解决了以前治疗中存在的弊端,治疗鼻息肉效果非常理想。 鼻内窥镜可以轻松进入鼻腔狭窄腔隙,将鼻腔内的病变情况放大500倍,连接到电脑屏幕,可从电脑屏幕上观察鼻腔内息肉根除情况,犹如给医生安上一双“透视眼”。从根本上解决了传统摸黑手术只清除大息肉不清除小息肉的弊端。耳鼻喉动力系统运用高速的电动切割刀治疗息肉,治疗后结合等离子技术,对息肉根部进行处理,有效防止息肉复发。另外,这些器械相对传统器械体积小,运用灵活,对于鼻窦内一些不方便清除的部位,也可以轻松进入,整个过程不动刀,给病人一个微创、安全的治疗环境。 鼻息肉术后复查很重要 手术后到医院进行复查。凡是有经验的专家都必须要求鼻息肉手术患者术后定期到医院复查,以确保息肉彻底清除。2012年02月03日 17984 1 1
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2011年12月09日 5352 0 0
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彭振兴主治医师 世纪坛医院 耳鼻咽喉头颈外科 功能性鼻窦内窥镜手术(FunctionalEndoscopicSinusSurgery,FESS)已经成为治疗慢性鼻窦炎鼻息肉最重要的手术,其手术成功率在80-90%之间,关于功能性鼻内窥镜手术的内容已经在耳鼻咽喉科在线鼻内窥镜手术治疗专题内介绍,请点此了解,以下是手术前后的一些注意事项。 1.鼻内窥镜手术前,尤其是伴有鼻息肉时,医生可能会嘱咐病人在术前吃一些药物,这些药物包括抗生素和激素。目的是改善鼻窦炎病人的手术条件,病人应严格按照医嘱,坚持用药。另外手术前至少两周内不要服血阿斯匹林类解热镇痛药物(巴米尔,芬必得,萘普生等),维生素E,大蒜,银杏,人参,麦角胺,等,这些药物可以稀释血液,从而使术中及术后容易出血。但泰诺是安全的,儿童和成人可以在术前术后任何时间服用而不会对手术有明显影响。如果病人吸烟,术前至少3周不要吸烟。术前需要医生对鼻部进行详细的检查,病人最好记住用药史,并带上以前就诊的病历。医生手术前还会对病人进行各种常规检查,如心电图,血常规,生化等,以判断病人的全身情况。CT是鼻内窥镜手术必做的检查之一,可以帮助了解鼻窦炎的范围供手术参考,有其它严重的器质性疾病及出血性疾病史者不适合鼻窦内窥镜手术。2.手术和麻醉:严重的鼻窦炎或伴有鼻息肉,可能采用全身麻醉,需要注意术前10小时禁食,4小时禁水,全麻术后6小时内,由于病人未完全清醒,请家属不要给病人进食,以免发生危险。局部麻醉的病人无特殊饮食禁忌。但有的麻醉科医生也建议病人适当禁食禁水。3.手术后:手术后需要定时换药,术后第1、2天医生会抽除鼻腔的填塞物。在术后的6周内,至少需要来医院换药3-4次,具体时间医生会根据您的术腔恢复情况来安排,主要是清理鼻腔内的分泌物痂皮和新生的肉芽,防止鼻腔内粘连造成鼻腔不通气和保障手术效果。3-4个月后,鼻腔内一般会完全恢复,这时候只要注意复诊,一年1-2次检查就可以了。术后的用药请遵照医嘱。4.鼻内窥手术和其它手术一样,都有产生并发症的可能,这种并发症和医院的医疗水平和病人本身的解剖变异有关。据报道,目前病人的个体差异已经变成鼻内窥镜手术并发症的最主要原因之一。国内开展功鼻窦内窥镜手术治疗的医院请参照:鼻内窥镜治疗鼻窦炎鼻息肉医院推荐5.鼻内窥镜手术复发率已很低,但仍有极少数会有复发的可能。优秀的耳鼻喉科医生会尽量降低您手术后复发的风险。2011年08月04日 9871 1 0
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储俊才副主任医师 泰州市第四人民医院 耳鼻喉科 由于鼻息肉有复发倾向,因此现在多主张综合治疗,具体方法如下: 1、类固醇激素疗法 该疗法适用于 (1)初发息肉:当息肉较小时,以皮质激素类气雾剂(如倍氯米松)鼻内喷雾,每日3—4次,每次50—l00μg,可阻止息肉生长甚至消失。 (2)堵塞总鼻道的大体积息肉:为便于手术摘除。先口服强地松。每日30—60mg,连服2周,可使息肉体积明显缩小。泰州第四人民医院耳鼻咽喉科褚俊才 (3)鼻息肉术后:术后以类固醇激素气雾剂喷入鼻腔,每日2次,坚持1—2月,可防止和延续息肉复发。 2、手术摘除 对于明显引起鼻塞或对鼻周造成侵袭性损害的大息肉,在以类固醇激素控制2周后可手术摘除鼻腔及鼻窦内的息肉组织,在鼻内窥镜下行筛窦开放彻底清除窦内病变粘膜,对防止息肉复发十分重要。以上资料来源于泰州第四人民医院耳鼻喉科:http://swt.ent120.com/LR/Chatpre.aspx?id=LPD31455319&p=http://www.ent0523.com2011年05月06日 5536 0 0
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吕威主任医师 北京协和医院 耳鼻喉科 什么是鼻息肉? 在了解鼻息肉手术前,首先要先了解什么是鼻息肉。鼻息肉是一种鼻部常见病,是由于极度水肿的鼻腔鼻窦粘膜在重力作用下逐渐下垂而形成。多数认为慢性感染和变态反应是致病的可能原因。近年发现与阿司匹林耐受不良,内源性哮喘等全身性疾病有密切联系。感冒后, 鼻子不通气,就是鼻腔内粘膜肿胀的结果。应用口服药物或局部滴鼻药物, 腔内粘膜肿胀消退后, 鼻子就会又通气了。但是, 鼻腔内粘膜反复肿胀,就会像长期装满水的气球一样失去弹性,无法复原,形成鼻息肉。 在鼻腔周围有许多骨板围成的空腔, 医学上称为鼻窦, 包括蝶窦、筛窦、额窦和上颌窦。有些鼻息肉的形成与这些窦腔内粘膜水肿坠入鼻腔有关。鼻息肉手术后极易复发,许多鼻息肉患者非常苦恼, 就是由于息肉的“根”在这些骨缝中, 所以有人形容鼻息肉手术像割韭菜一样,割了一茬又一茬。鼻息肉手术是怎么做的? 鼻息肉的表现主要是鼻子不通气、闻不到味、讲话有鼻音。出血性鼻息肉会有鼻出血的情况。当发现鼻息肉后,手术治疗是鼻息肉最好的治疗方法。由于鼻腔与眼、脑相邻, 手术有一定的危险性,尤其与眼睛仅相隔很薄的骨板, 称为纸样板, 手术中操作不慎,容易损伤。 鼻息肉手术需要麻醉。可以根据医院条件选择全身麻醉,或者局部麻醉。一般在局部麻醉下进行手术时,病人处在清醒状态,紧张会加重疼痛,所以手术时一定要配合医生, 不要影响医生的判断, 因为当手术范围接近眼眶、颅底时, 病人会出现剧烈疼痛, 这时手术医生的操作会更加小心。全麻手术是在麻醉医生的帮助下,无疼痛的手术。有条件的医院可以在全麻同时控制性降血压,术中出血少,术野清晰,减少并发症。如果在全麻状态下,鼻腔再给予含一定比例局麻药及血管收缩药配液的棉片表面麻醉,效果会更好。 鼻内窥镜手术,是目前治疗鼻炎、鼻窦炎及鼻息肉公认的理想方法,被誉为“鼻窦外科革命性的进步”,鼻内窥镜系统配有冷光源摄像机和显示器,可深入到鼻腔内,使深藏在鼻腔内的一切病理改变清晰显示,其亮度相当于无影灯的20倍,3.5毫米的小孔可将病变组织放大500倍,整个过程视野清晰,一目了然,使手术达到更精细的效果,并进行到以前不易达到的区域。与传统手术相比,鼻内窥镜下的腺样体吸切术具有术野清晰、操作精确、切除彻底、止血方便的特点,避免了传统手术操作的盲目和粗暴的不足,不易损伤正常结构。因些,鼻内窥镜下的腺样体听切术比较安全而且疗效显著1~3倍。它将传统的破坏性手术,转变为在完全清除病变基础上,尽可能保留鼻腔生理功能恢复的功能性手术,创伤小、恢复快,治愈率大大提高,减少了患者痛苦。 由于鼻息肉多不仅局限于鼻,还可以向周围侵犯鼻窦,使用圈套器摘除鼻息肉的传统方法很容易复发。鼻内窥镜手术不仅可以达到较深的和隐蔽的部位,完全摘除鼻内息肉,而且还可以通过符合人体生理功能的手术操作,降低鼻息肉的复发率。鼻息肉手术后复发如何预防? 首先,采用鼻内镜手术治疗,彻底切除鼻息肉,这是降低手术后复发率的保障。其次, 减少感冒, 避免鼻腔粘膜反复水肿,是术后个人必须注意的。与鼻息肉关系密切的疾病是过敏性鼻炎。此类病人常在每年的某个季节、闻到某种气味或遇到冷热空气变化时, 出现鼻子痒、打喷嚏、流清涕等症状。鼻息肉手术后的病人, 应该严格按照医生的要求,定期到医院检查, 医生发现小的黏膜水肿,会及时去除, 避免再次大手术,没有一个医生能够担保鼻息肉手术后不复发,但是通过术后细心护理,可以将复发率降到最低。此外,鼻息肉手术后患者感冒后应该及时用药,防止鼻窦炎产生的脓液局部刺激引起鼻息肉复发。鼻息肉手术切除物一定要做病理检查 鼻腔里长的东西不一定都是鼻息肉,甚至有可能是肿瘤。不同年龄的人有各种疾病可能。婴幼儿的脑筋膜脑膨出, 青年人鼻咽纤维血管瘤, 中年、老年人的鼻内翻乳头状瘤, 甚至为鼻癌、鼻咽癌、鼻息肉局部恶变。所以,鼻息肉手术切除的“鼻息肉”样组织一定要做病理检查, 以排除恶变的可能性。尤其单侧鼻腔肿物的患者,医生在鼻息肉手术前往往取部分肿物切片化验,由于可能出现鼻肿瘤合并鼻息肉,或者鼻息肉深部组织恶变,或者病变较深,仅为病变组织表面覆盖的鼻腔水肿黏膜,术前活检结果仅供参考,最终治疗方案依据鼻息肉手术最终病理结论。2011年05月05日 87442 16 6
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石照辉副主任医师 中山三院 鼻科 患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 遇冷打喷嚏 流清鼻涕 鼻塞 持续时间较长,还有鼻息肉 吃过抗过敏的药,还打过抗过敏的针,针打的越来越频繁。 怎样能彻底治疗?谢谢!西京医院耳鼻喉科石照辉: 过敏性鼻炎确诊需要过敏原的皮肤点刺试验,确定过敏原后首先避免接触过敏原,主要使用鼻用抗组胺药物(盐酸氮卓斯汀等)和鼻用激素(福舒良、布的内德),口服抗过敏药物(开瑞坦等)在症状严重时使用不超过两周。不推荐使用抗过敏针剂,尤其是激素。目前过敏性鼻炎的药物治疗只能控制症状,不能根治。使用鼻用药物安全,副作用低,可长期使用。科学使用方法是起效后逐渐减量,最后使用目的达到最低维持剂量,比如两到三天喷一次就能控制,而不是有症状就用,好了就停。这样效果很差。手术治疗,适用于伴发有鼻息肉的患者,术后症状会有明显缓解,但仍不能根治,如果不配合药物治疗,会复发。脱敏治疗是目前唯一能根治过敏性鼻炎的方法,但是只适合过敏原检测后,过敏原很单一的患者。所以给您的建议:药物治疗、手术,术后继续药物控制。我科在治疗鼻息肉过敏性鼻炎方面有很好的经验和较高的手术能力。具体咨询可来我科门诊。2011年02月27日 4821 0 0
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庄文杰副主任医师 复旦大学附属华东医院 耳鼻咽喉科 近期一个病人到我门诊随访,当年他是以双侧鼻塞、头痛、头胀为首要症状就诊,检查发现双侧鼻腔充满息肉样新生物,患者告诉我他已经做过4次鼻息肉手术了,而且都是在大医院做的,还是不停地长,对于鼻息肉患者已经麻木了。为什么鼻息肉会不停的长?我们认为这是多方面的因素导致的。疾病本身的因素、病理的类型、手术切除是否彻底等等,对于病人来说这些都不是能够控制的。那么病人得了鼻息肉,手术治疗结束后要注意什么呢?我认为有几点是要注意的:1.术后随访。我们一直说治疗鼻息肉手术是一个开始,治疗过程中术后随访是一个重要的组成部分。那主要随访什么呢?在随访过程中我们主要观察术腔的粘膜变化,有无囊泡的形成,局部窦口有无堵塞,局部组织有无粘连,当发现问题时马上采取措施,小问题马上处理,大问题就不会发生了。所以不能因为几次随访后没有什么问题就忽视了随访的重要性,不再随访,疾病是会发展的,小洞不补,大洞堪忧!2.术后用药。为什么要用药?药物的主要作用就是减少术后囊泡的形成,增加鼻腔粘膜纤毛的运动,促进粘液的排出,加快术后恢复,术后用药要注意坚持,特别是术后盐水冲洗鼻腔对于术后鼻腔血痂、粘液的清理、粘膜的恢复有着重要的作用,应持之以恒。以上所提到的病人已术后随访近13个月,经过积极的随访、用药后无复发征象,患者一直感叹还是你们医院手术做得好,其实好的疗效患者本身也有着重要的作用。医患同心,无惧疾患!2011年02月11日 28673 0 1
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2010年08月03日 14123 11 12
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