-
李元新主任医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 一、什么是慢性假性肠梗阻？它与普通肠梗阻有什么区别？一般意义上的肠梗阻是指各种原因引起的肠内容物无法正常通过肠道，造成患者腹胀、腹痛、呕吐、排便、排气停止，是一种临床常见病。按病因分为机械性（肠腔变小）、动力性（肠道蠕动能力丧失）、血运性肠梗阻（肠壁缺血）。假性肠梗阻由Dudley在1958年首次提出，属于动力性肠梗阻，该病存在普通肠梗阻的临床表现，但无机械性狭窄和肠壁血运改变，由肠道神经、肌肉和间质病变引发的肠蠕动功能障碍。发病超过6个月则称为慢性假性肠梗阻。二、发病率如何？发病原因是什么？发病极为罕见。据统计，儿童慢性假性肠梗阻发病率为1/40,000，成人为0.2-0.24/100,000。一般分为先天性和后天获得性，少数患者无明确病因。大部分先天性患者无明确家族史。部分患者由基因突变导所致，如线粒体神经胃肠型脑肌病（TYMP基因）、巨膀胱-细小结肠-肠蠕动不良综合征（ACTG2基因）、慢性心房-肠道节律失常综合征（SGOL1基因）。少数还与线粒体脑病、乳酸性酸中毒和中风样发作综合征有关。后天获得性因素包括胎儿宫内发育时的毒物暴露史，如酒精、麻醉药物等；影响肠道神经丛发育的物质接触史；特殊病毒感染或免疫紊乱所致肌间神经丛神经炎。三、肠动力障碍的根本原因是什么？有没有特异的临床表现？根本病因在于肠壁神经、肌肉及间质出现病变，从而造成肠道动力障碍。1）神经病变型主要包括肠壁神经退化和发育异常。如神经元核内包涵体病、多发性跳跃型先天性巨结肠、弥漫性小肠节细胞神经瘤病、肠神经节细胞减少症。2）肌肉病变型主要包括弥漫性肠壁肌层异常和节段性异位平滑肌增多。3）间质病变型主要表现为肠壁起搏细胞（Cajal细胞）及肠壁结缔组织异常。同一患者可同时包含多种病变。临床表现即为一般的肠梗阻症状，即腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排气、排便停止，部分患者出现腹泻，无疾病特异性表现。患者肠道蠕动功能差，为肠道细菌提供天然的繁殖环境，过度增殖的细菌反过来损伤极大肠道粘膜，引起营养吸收不良、脂肪泻、体重下降及维生素缺乏，甚至引发营养相关并发症。部分患者出现泌尿系统病变，主要表现为膀胱、输尿管扩张。因其发病罕见、缺乏特异性临床表现且临床医师对其认知不充分，导致误诊率极高，多数患者一般从首次发病到明确诊断需要8年，88%患者平均接收3次无治疗意义的手术。多数病例确诊时已处于较严重阶段。四、如何诊断及治疗？影像学和消化道测压是明确诊断两大必备检查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表现为普通的肠梗阻。消化道测压可有效评估消化道收缩强度及协调性，对诊断意义重大。胃肠镜可明确消化道有无占位、狭窄等机械梗阻，还可减轻消化道压力，缓解患者不适症状。若能排除消化道机械性梗阻，胶囊内镜凭借其获取全消化道信息的巨大优势，不失为明确诊断的备选手段。由于目前科学上对肠壁神经和肌层的认识仍存在局限性，且临床上以目前标准评定肠壁全层病理无异常者非常普遍。故目前认为，一般不做消化道全层活检。除少数（11%）患者无症状外，大部分患者病情进行性加重，需要医疗干预。该病总体治疗效果欠满意，加之病程较长，患者极易出现抑郁等心理障碍。1.营养评估 约2/3患者存在营养摄入不足，甚至体重大幅下降。一般由经验丰富的营养医师对患者进行严格、系统的营养评估并针对性的进行营养补充。1.1饮食支持 一般建议最大程度经口进食，遵循少食多餐（5-6次/日）原则。以流质、蛋白质饮食为主，避免高脂、高纤维膳食，注意补充维生素、矿物质、电解质。1.2肠内营养 如经口进食不能满足营养需求，可考虑肠内营养。标准、非要素型肠内营养即可满足需求。最好建立肠内营养通路如鼻-胃管、鼻-空肠管，进行持续、小剂量管饲，一般能取得较好的治疗效果。1.3肠外营养 即静脉营养，约60%-80%患者需要不同程度肠外营养支持。研究发现，肠外营养可有效维持体重、缓解症状。接受肠外营养支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分别为94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡与肠外营养相关的致命性并发症有关。儿童患者死亡率高达10%-16%，大部分也与此相关。目前仍建议，患者充分利用经口进食，尽量减少或避免肠外营养使用。2.肠梗阻急性期治疗 及时监测并保持水、电解质平衡是治疗关键。由于手术抑制肠管蠕动、术后粘连易诱发肠功能衰竭，使再手术率明显增加，一般建议保守治疗，尽量减少手术干预。3.镇痛治疗 不建议使用阿片类镇痛药。可用低剂量三环抗抑郁药和加巴喷丁治疗。部分患者对止痛药物耐受性逐渐增加。建议外科医生与疼痛科医生、心理医生共同参与疼痛管理。4.胃肠促动力治疗 目前无疗效确切的胃肠促动力药物，可以尝试，但效果有限。5.消化道减压 可采用灌肠、鼻-胃管、小肠减压管、消化内镜甚至肠道造瘘行消化道减压。但关于减压时机，目前尚无共识。6.抗感染治疗 小肠细菌过度生长是慢性肠管扩张最常见并发症，细菌浓度通常超过103-105 CFU/mL。口服抗生素有效且有成熟的抗生素方案可供选择如阿莫西林-克拉维酸（500mg/一日三次）、环丙沙星（500mg/一日两次）、强力霉素（100mg/一日两次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日两次）、Rifaximin（550mg/一日两次）、四环素（250mg/一日四次）。推荐每月抗生素治疗7-10天，次月更换抗生素种类，连续使用5-6月。7.粪菌移植 目前有研究显示，粪菌移植可明显缓解腹胀、腹痛，同时增加肠内营养耐受性，预防并治疗肠道细菌过度增殖，也是一种治疗选择，临床尚未大规模开展。8.小肠/器官簇移植 一种技术成熟且能明显改善患者远期预后的治疗选择。由于慢性假性肠梗阻患者存在肠道细菌过度增殖及肠外营养本身的致命性并发症如肝功能损害及导管感染等因素，长期肠外营养治疗并不能完全改善此类患者不良预后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常肠管的小肠移植手术则为根治性、甚至可逆转患者不良预后的最为理想的治疗方式。研究表明，在慢性假性肠梗阻导致的肠功能衰竭患者中，小肠移植患者远期预后明显优于肠外营养支持患者。目前，小肠移植已历经40年余发展，技术手段成熟，全球有大量小肠移植术后长期生存患者，其中，慢性假性肠梗阻患者约占小肠移植总数的9%。若其他器官受累，应进行改良多脏器移植如胃-十二指肠-胰腺-小肠联合移植。全球已完成的多器官联合移植手术主要为慢性假性肠梗阻患者。鉴于该手术技术难度大、创伤大及术后管理复杂，建议在经验丰富的移植中心进行。五、治疗效果如何？慢性假性肠梗阻患者总体远期预后不好。保守治疗效果有限，10%-25%儿童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、肠壁肌肉病变型、合并尿潴留及肠旋转不良、不能经口进食是此类患者预后不良的预测指标。而小肠移植手术效果确切，术后患者可完全摆脱肠梗阻，重新经口进食，恢复肠道自主性，效果值得期待。六、总结慢性假性肠梗阻是一种罕见的、以肠蠕动障碍，症状、体征及影像学均表现为机械性肠梗阻的肠功能紊乱性疾病，误诊率极高。目前该病保守治疗效果不佳，总体预后较差，小肠移植是唯一帮助患者恢复经口进食，摆脱肠外营养，恢复肠道自主性，改善远期预后的治疗方式。如排除消化道机械性梗阻，但肠梗阻反复发作且迁延不愈的患者，应及时到肠动力障碍疾病临床诊治经验丰富的医疗中心就诊，及时干预，明确诊断，对症支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47岁，男性，诊断“成人慢性假性肠梗阻”。患者2年前无明显诱因出现脐周腹痛、腹胀，伴排气、排便停止，反复发作，可自行缓解。2019-01-09症状加重，于当地医院诊断为“肠梗阻”，并行剖腹探查+回肠切开减压术，术后腹胀不缓解。2019-02-18因症状反复加重，在我院行“肠粘连松解术”。术后仍间断、反复腹部胀痛。2020-05症状再次加重转院至我科，影像检查未见肠管机械性梗阻，于2020-05-26再次行开腹探查术，术中发现结肠空虚，小肠广泛扩张，直径约10cm，内含大量气-液体，行回肠双腔造口，术后腹胀明显缓解。综合患者病史及影像学表现，考虑成人慢性假性肠梗阻可能性大。于2020-07-18转至消化内科予肠外营养、小肠减压及促胃动力治疗。并行消化道测压，发现进食后食管体部收缩缺失，液体食团无法传输，十二指肠蠕动缺失。消化道动力测定提示：食物通过食管缓慢；小肠传输障碍。末端回肠病理提示，肠壁固有内环肌层肥厚变性，肌间可见胶原纤维增生，部分胞浆呈空泡状，外纵肌层萎缩，浆膜层胶原纤维增生，肌间神经丛及Cajal细胞存在。综合考虑诊断为，慢性假性梗阻，肌肉病变型。在李元新教授团队的治疗下，患者经2月余的肠康复治疗，目前完全摆脱肠外营养，重新经口进食并恢复肠道自主性，每日进食量已增加至正常的80%，腹胀较前极大缓解，造口排便、排气正常。患者已经逐步回归正常生活。专家点评：成人慢性假性肠梗阻发病罕见，因其临床表现缺乏特异性，导致其误诊率极高，临床医师亦缺乏相关诊治经验。该病保守治疗效果差，患者总体预后不佳。需要专科且具有肠动力障碍疾病丰富诊治经验的临床医师尽早确诊，及时进行医疗干预，以减轻患者痛苦。清华大学附属北京清华长庚医院消化中心（消化内科、胃肠外科）为医院优势学科、重点学科，肠动力障碍作为消化中心重点研究方向之一，经过多年发展，已形成消化道动力障碍疾病如“成人慢性假性肠梗阻”从诊断到治疗，从内科保守治疗到外科手术等一系列、完善的专病诊治体系，如消化道动力障碍专病检查（消化道测压、胃肠动力测定）、胃肠动力障碍疾病专病病理诊断、肠外肠内营养支持技术、小肠移植及多器官联合移植技术。消化中心胃肠外科李元新教授师从黎介寿院士，作为核心成员，参与完成黎介寿院士领衔的《肠功能障碍的治疗》获国家科学技术一等奖，在肠动力障碍疾病诊治方面具有极为丰富的临床经验。李元新教授曾赴美国匹兹堡大学学习小肠移植技术，是国内能独立完成小肠移植的医生之一，也是国内完成小肠移植例数较多、手术质量较好的医生，曾执笔撰写我国第一版小肠移植技术操作规范和诊疗指南。2020年12月07日
3739
1
10
-
朱长真医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 一、什么是慢性假性肠梗阻？它与普通肠梗阻有什么区别？一般意义上的肠梗阻是指各种原因引起的肠内容物无法正常通过肠道，造成患者腹胀、腹痛、呕吐、排便、排气停止，是一种临床常见病。按病因分为机械性（肠腔变小）、动力性（肠道蠕动能力丧失）、血运性肠梗阻（肠壁缺血）。假性肠梗阻由Dudley在1958年首次提出，属于动力性肠梗阻，该病存在普通肠梗阻的临床表现，但无机械性狭窄和肠壁血运改变，由肠道神经、肌肉和间质病变引发的肠蠕动功能障碍。发病超过6个月则称为慢性假性肠梗阻。二、发病率如何？发病原因是什么？发病极为罕见。据统计，儿童慢性假性肠梗阻发病率为1/40,000，成人为0.2-0.24/100,000。一般分为先天性和后天获得性，少数患者无明确病因。大部分先天性患者无明确家族史。部分患者由基因突变导所致，如线粒体神经胃肠型脑肌病（TYMP基因）、巨膀胱-细小结肠-肠蠕动不良综合征（ACTG2基因）、慢性心房-肠道节律失常综合征（SGOL1基因）。少数还与线粒体脑病、乳酸性酸中毒和中风样发作综合征有关。后天获得性因素包括胎儿宫内发育时的毒物暴露史，如酒精、麻醉药物等；影响肠道神经丛发育的物质接触史；特殊病毒感染或免疫紊乱所致肌间神经丛神经炎。三、肠动力障碍的根本原因是什么？有没有特异的临床表现？ 根本病因在于肠壁神经、肌肉及间质出现病变，从而造成肠道动力障碍。1）神经病变型主要包括肠壁神经退化和发育异常。如神经元核内包涵体病、多发性跳跃型先天性巨结肠、弥漫性小肠节细胞神经瘤病、肠神经节细胞减少症。2）肌肉病变型主要包括弥漫性肠壁肌层异常和节段性异位平滑肌增多。3）间质病变型主要表现为肠壁起搏细胞（Cajal细胞）及肠壁结缔组织异常。同一患者可同时包含多种病变。临床表现即为一般的肠梗阻症状，即腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排气、排便停止，部分患者出现腹泻，无疾病特异性表现。患者肠道蠕动功能差，为肠道细菌提供天然的繁殖环境，过度增殖的细菌反过来损伤极大肠道粘膜，引起营养吸收不良、脂肪泻、体重下降及维生素缺乏，甚至引发营养相关并发症。部分患者出现泌尿系统病变，主要表现为膀胱、输尿管扩张。因其发病罕见、缺乏特异性临床表现且临床医师对其认知不充分，导致误诊率极高，多数患者一般从首次发病到明确诊断需要8年，88%患者平均接收3次无治疗意义的手术。多数病例确诊时已处于较严重阶段。四、如何诊断及治疗？影像学和消化道测压是明确诊断两大必备检查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表现为普通的肠梗阻。消化道测压可有效评估消化道收缩强度及协调性，对诊断意义重大。胃肠镜可明确消化道有无占位、狭窄等机械梗阻，还可减轻消化道压力，缓解患者不适症状。若能排除消化道机械性梗阻，胶囊内镜凭借其获取全消化道信息的巨大优势，不失为明确诊断的备选手段。由于目前科学上对肠壁神经和肌层的认识仍存在局限性，且临床上以目前标准评定肠壁全层病理无异常者非常普遍。故目前认为，一般不做消化道全层活检。除少数（11%）患者无症状外，大部分患者病情进行性加重，需要医疗干预。该病总体治疗效果欠满意，加之病程较长，患者极易出现抑郁等心理障碍。1.营养评估 约2/3患者存在营养摄入不足，甚至体重大幅下降。一般由经验丰富的营养医师对患者进行严格、系统的营养评估并针对性的进行营养补充。1.1饮食支持 一般建议最大程度经口进食，遵循少食多餐（5-6次/日）原则。以流质、蛋白质饮食为主，避免高脂、高纤维膳食，注意补充维生素、矿物质、电解质。1.2肠内营养 如经口进食不能满足营养需求，可考虑肠内营养。标准、非要素型肠内营养即可满足需求。最好建立肠内营养通路如鼻-胃管、鼻-空肠管，进行持续、小剂量管饲，一般能取得较好的治疗效果。1.3肠外营养 即静脉营养，约60%-80%患者需要不同程度肠外营养支持。研究发现，肠外营养可有效维持体重、缓解症状。接受肠外营养支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分别为94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡与肠外营养相关的致命性并发症有关。儿童患者死亡率高达10%-16%，大部分也与此相关。目前仍建议，患者充分利用经口进食，尽量减少或避免肠外营养使用。2.肠梗阻急性期治疗 及时监测并保持水、电解质平衡是治疗关键。由于手术抑制肠管蠕动、术后粘连易诱发肠功能衰竭，使再手术率明显增加，一般建议保守治疗，尽量减少手术干预。3.镇痛治疗 不建议使用阿片类镇痛药。可用低剂量三环抗抑郁药和加巴喷丁治疗。部分患者对止痛药物耐受性逐渐增加。建议外科医生与疼痛科医生、心理医生共同参与疼痛管理。4.胃肠促动力治疗 目前无疗效确切的胃肠促动力药物，可以尝试，但效果有限。5.消化道减压 可采用灌肠、鼻-胃管、小肠减压管、消化内镜甚至肠道造瘘行消化道减压。但关于减压时机，目前尚无共识。6.抗感染治疗 小肠细菌过度生长是慢性肠管扩张最常见并发症，细菌浓度通常超过103-105CFU/mL。口服抗生素有效且有成熟的抗生素方案可供选择如阿莫西林-克拉维酸（500mg/一日三次）、环丙沙星（500mg/一日两次）、强力霉素（100mg/一日两次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日两次）、Rifaximin（550mg/一日两次）、四环素（250mg/一日四次）。推荐每月抗生素治疗7-10天，次月更换抗生素种类，连续使用5-6月。7.粪菌移植 目前有研究显示，粪菌移植可明显缓解腹胀、腹痛，同时增加肠内营养耐受性，预防并治疗肠道细菌过度增殖，也是一种治疗选择，临床尚未大规模开展。8.小肠/器官簇移植 一种技术成熟且能明显改善患者远期预后的治疗选择。由于慢性假性肠梗阻患者存在肠道细菌过度增殖及肠外营养本身的致命性并发症如肝功能损害及导管感染等因素，长期肠外营养治疗并不能完全改善此类患者不良预后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常肠管的小肠移植手术则为根治性、甚至可逆转患者不良预后的最为理想的治疗方式。研究表明，在慢性假性肠梗阻导致的肠功能衰竭患者中，小肠移植患者远期预后明显优于肠外营养支持患者。目前，小肠移植已历经40年余发展，技术手段成熟，全球有大量小肠移植术后长期生存患者，其中，慢性假性肠梗阻患者约占小肠移植总数的9%。若其他器官受累，应进行改良多脏器移植如胃-十二指肠-胰腺-小肠联合移植。全球已完成的多器官联合移植手术主要为慢性假性肠梗阻患者。鉴于该手术技术难度大、创伤大及术后管理复杂，建议在经验丰富的移植中心进行。五、治疗效果如何？慢性假性肠梗阻患者总体远期预后不好。保守治疗效果有限，10%-25%儿童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、肠壁肌肉病变型、合并尿潴留及肠旋转不良、不能经口进食是此类患者预后不良的预测指标。而小肠移植手术效果确切，术后患者可完全摆脱肠梗阻，重新经口进食，恢复肠道自主性，效果值得期待。六、总结慢性假性肠梗阻是一种罕见的、以肠蠕动障碍，症状、体征及影像学均表现为机械性肠梗阻的肠功能紊乱性疾病，误诊率极高。目前该病保守治疗效果不佳，总体预后较差，小肠移植是唯一帮助患者恢复经口进食，摆脱肠外营养，恢复肠道自主性，改善远期预后的治疗方式。如排除消化道机械性梗阻，但肠梗阻反复发作且迁延不愈的患者，应及时到肠动力障碍疾病临床诊治经验丰富的医疗中心就诊，及时干预，明确诊断，对症支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47岁，男性，诊断“成人慢性假性肠梗阻”。患者2年前无明显诱因出现脐周腹痛、腹胀，伴排气、排便停止，反复发作，可自行缓解。2019-01-09症状加重，于当地医院诊断为“肠梗阻”，并行剖腹探查+回肠切开减压术，术后腹胀不缓解。2019-02-18因症状反复加重，在我院行“肠粘连松解术”。术后仍间断、反复腹部胀痛。2020-05症状再次加重转院至我科，影像检查未见肠管机械性梗阻，于2020-05-26再次行开腹探查术，术中发现结肠空虚，小肠广泛扩张，直径约10cm，内含大量气-液体，行回肠双腔造口，术后腹胀明显缓解。综合患者病史及影像学表现，考虑成人慢性假性肠梗阻可能性大。于2020-07-18转至消化内科予肠外营养、小肠减压及促胃动力治疗。并行消化道测压，发现进食后食管体部收缩缺失，液体食团无法传输，十二指肠蠕动缺失。消化道动力测定提示：食物通过食管缓慢；小肠传输障碍。末端回肠病理提示，肠壁固有内环肌层肥厚变性，肌间可见胶原纤维增生，部分胞浆呈空泡状，外纵肌层萎缩，浆膜层胶原纤维增生，肌间神经丛及Cajal细胞存在。综合考虑诊断为，慢性假性梗阻，肌肉病变型。在李元新教授团队的治疗下，患者经2月余的肠康复治疗，目前完全摆脱肠外营养，重新经口进食并恢复肠道自主性，每日进食量已增加至正常的80%，腹胀较前极大缓解，造口排便、排气正常。患者已经逐步回归正常生活。专家点评：成人慢性假性肠梗阻发病罕见，因其临床表现缺乏特异性，导致其误诊率极高，临床医师亦缺乏相关诊治经验。该病保守治疗效果差，患者总体预后不佳。需要专科且具有肠动力障碍疾病丰富诊治经验的临床医师尽早确诊，及时进行医疗干预，以减轻患者痛苦。清华大学附属北京清华长庚医院消化中心（消化内科、胃肠外科）为医院优势学科、重点学科，肠动力障碍作为消化中心重点研究方向之一，经过多年发展，已形成消化道动力障碍疾病如“成人慢性假性肠梗阻”从诊断到治疗，从内科保守治疗到外科手术等一系列、完善的专病诊治体系，如消化道动力障碍专病检查（消化道测压、胃肠动力测定）、胃肠动力障碍疾病专病病理诊断、肠外肠内营养支持技术、小肠移植及多器官联合移植技术。消化中心胃肠外科李元新教授师从黎介寿院士，作为核心成员，参与完成黎介寿院士领衔的《肠功能障碍的治疗》获国家科学技术一等奖，在肠动力障碍疾病诊治方面具有极为丰富的临床经验。李元新教授曾赴美国匹兹堡大学学习小肠移植技术，是国内能独立完成小肠移植的医生之一，也是国内完成小肠移植例数较多、手术质量较好的医生，曾执笔撰写我国第一版小肠移植技术操作规范和诊疗指南。（朱长真 初稿/李元新 校审）2020年12月01日2428
1
1
-
2020年10月30日2655
0
0
-
元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。在国外研究中，20世纪20年代英国有研究分析近7000例肠梗阻，其中绞窄性肠梗阻居第1位，占到49%，而恶性肠梗阻和粘连性分别位居第2、3位，仅占到13%和7%。美国在40年代研究显示，恶性肠梗阻和粘连性肠梗阻比例较前明显增加，分别为27%和31%，而绞窄性肠梗阻已降至10%，至20世纪60～80年代，英国研究表明粘连是导致机械性梗阻的主要原因，其次是肿瘤因素。在我国关于肠梗阻病因调查研究较晚，20世纪50～60年代，腹外疝、粘连和肠套叠是引起肠梗阻的主要原因，分别占28.6%、19.7%和16.3%，而癌性梗阻仅为2.9%，仅居第7位。在20世纪70年代，对632例肠梗阻病因进行分析，发现肠套叠、粘连和腹外疝仍是肠梗阻的主要病因，肿瘤所致肠梗阻比例为4.3%，升至第5位。天津市南开医院统计分析了2000年1月1日到2007年12月31日收治的2020例肠梗阻病例，病因分别为粘连性肠梗阻970例（48%），肿瘤性肠梗阻646例（32%），嵌顿疝149例（7.4%）。恶性肠梗阻占所有肠梗阻病例的第二位，其中原发胃肠道肿瘤导致的恶性肠梗阻617例，占全部恶性肠梗阻病例的95.5%；腹腔恶性肿瘤复发导致的恶性肠梗阻29例，占全部恶肠梗阻病例的4.5%。国内学者对42例恶性肠梗阻病例分析发现，恶性肠梗阻中位年龄为64.8岁，老年人（＞60岁）居多（27/42，占64%），原发结直肠及胃恶性肿瘤所致MBO患者分别为18例、12例，分别占总MBO患者的43%、29%，既往有腹部手术史患者占93%（39/42）。恶性肠梗阻（MBO）患者中有一部分患者为肿瘤转移所致的肠梗阻，这部分患者的数量呈增长趋势。随着肿瘤的发病率逐年增高，治疗手段的丰富，经济条件的好转，晚期肿瘤患者生存期在逐渐延长，在晚期腹部肿瘤患者中恶性肠梗阻的发生相当普遍，呈增长趋势。肿瘤复发转移所引起的恶性肠梗阻多为肿瘤的中晚期，严重威胁着患者生命，这部分的治疗已引起国内外医学工作者的广泛关注。国内有学者研究进展期胃癌行根治性手术患者的复发情况，发现5年生存率为40%，大多数患者会在术后2年内有不同部位的复发，尤其是以腹腔内复发和远处转移的概率最高，约占49.2%，死亡率可达75%。多中心前瞻性研究报道：胃癌腹腔种植转移的患者平均生存时间为6.5个月；中位生存期3.1个月。晚期肿瘤复发转移所引起的肠梗阻患者一般情况较差，手术风险极高，同时手术并发症及死亡率亦居高不下。目前对于是否采用手术治疗尚未达成共识，姑息性手术治疗目前仍只是经验性治疗，不同的国家及地区差异明显，缺乏标准化治疗的指导，对于侵入性治疗或常规手术治疗均无法解除梗阻的晚期甚或终末期肿瘤的恶性肠梗阻，患者不仅要承受痛、吐、胀、闭等生理上病痛的折磨，而且可能还要承受姑息治疗疗效较差，甚或放弃治疗，产生消极心态所导致的精神痛苦。对于肿瘤复发转移所致的肠梗阻，患者采用保守治疗多数无效。晚期恶性肿瘤，尤其是腹部肿瘤及盆腔肿瘤者，肠梗阻是常见的并发症，MBO占其中主要部分。随着肿瘤进展，其临床表现和梗阻程度多呈逐渐加重趋势，就目前治疗而言，恶性肠梗阻既是消化道恶性肿瘤治疗中的一个难题，也是导致患者死亡的常见原因。2020年09月02日2414
1
1
-
元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）系在腹部手术后早期（一般指术后2周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管操作。腹腔内炎症指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄的情况。术后早期炎性肠梗阻并不是一种新型肠梗阻，仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗，黎介寿院士将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”。2020年09月02日1884
1
2
-
元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 粘连性肠梗阻的病因病理粘连性肠梗阻（adhesive intestinal obstruction，AIO）是指由各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行，属于机械性肠梗阻范畴。肠粘连多为腹部手术、炎症及创伤后等所形成。其形成的粘连带引起的肠管急性梗阻，肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，发生向肛门端传送障碍的病理性状态，其发生率占各种类型肠梗阻的40%～60%。其病死率为8%～13%，是一种较常见急腹症。本病病情轻重差异性大，经常反复发作，处理困难，如何防治是普外科的难题之一。一、病因腹腔内粘连形成的原因很复杂，总体上可分为先天性和后天性两大类。（一）先天性先天性粘连占粘连性肠梗阻病因的2%～3%，多由胚胎发育异常和胎粪性腹膜炎所致。其中最典型的是腹茧症。腹茧症是一种罕见的腹部疾病，其临床特点为腹腔内部分或全部脏器被一层灰白色致密的纤维结缔组织所包裹，容易造成肠道完全或不完全性梗阻性病变。有学者认为此病是一种先天性腹膜畸形，为胚胎发育过程中腹膜发生变异所致。如大网膜缺如左肝缺如隐睾小肠或结肠旋转不良等。支持此种学说的学者人数较多，理由是大多数该病患者术中探查所见大网膜缺如或明显缩短。（二）后天性1．手术损伤手术损伤是后天性肠粘连的主要发病原因，主要同下列因素有关。（1）剖腹手术：一旦打开腹腔，腹腔粘连将不可避免。从理论上讲，任何剖腹手术均会导致肠粘连的发生。但并不是所有肠粘连均一定发生粘连性肠梗阻。据统计，术后出现粘连性肠梗阻者占手术例数的6%～13%。有些类型的手术在术后发生粘连性肠梗阻的几率较高。如脾切除术后、消化道穿孔术后、胃部分或全部切除术后、子宫附件切除术后、直肠前切除术后和阑尾脓肿或坏疽性阑尾炎切除术后。某些脏器部分或完全切除术后，在腹腔留下明显空腔，如脾切除术后、子宫切除术后等，会发生小肠移位，改变了小肠的正常位置，加之粘连的因素，肠管转折处很易形成锐角，造成梗阻。如果术后出现营养不良及感染等因素，肠梗阻可在术后早期出现。待肠壁炎症水肿消退后，梗阻可缓解，但复发率很高。腹会阴联合直肠切除术、直肠前切除术、子宫附件切除术后盆腔空虚，小肠进入盆腔并与盆壁粘连，局部悬吊形成锐角后发生的肠梗阻也属此种类型的肠梗阻。（2）腹腔镜手术：有学者认为，与传统手术相比，腹腔镜手术会产生较少的术后粘连。原因包括：腹腔镜缩小了腹壁切口，减少了腹膜暴露的理论时间，手术视野广阔，组织的准确分离，腹腔内操作动作温和，不用牵开器，会产生更少的异物、组织损伤和出血等。然而，所有这些论点都是有争议的。有研究表明，腹腔镜手术虽然单个切口小但是数目多，而切口局部的创伤更为严重；气腹更容易引起腹膜缺血，尤其是在抓钳牵拉内脏时等。腹腔镜手术能否减少创伤和缺血，目前仍需要大范围长时间的腹腔镜手术研究支持。因此，关于开腹手术和腹腔镜手术的进一步研究仍然是很必要的，特别是要考虑腹腔镜手术会加重腹膜原有的损伤。（3）术中创伤的类型：术中创伤的类型也是影响术后粘连的重要因素。烧灼对腹膜造成的损伤比其他类型的损伤更为严重。研究发现，在腹膜被烧灼和缝合部位，间皮层下存在深部出血和坏死，烧灼损害的部位在术后3周仍然含有中性粒细胞、组织坏死和肉芽组织，并且没有成纤维细胞和胶原形成，从而延长了炎症浸润时间，增加了胶原沉积。而利器切割切除、破坏的组织最少，并且不产生炭化组织。因此手术刀造成的坏死比CO2激光和电刀都要轻微。（4）腹腔残留异物：术后腹腔内微小异物诱发腹腔粘连的研究由来已久。这些小的异物来自缝线、纱布、橡胶手套上的滑石粉末、天然或者合成材料的碎片、外科手术衣或者口罩的纤维、海绵、组织碎片等。这些材料引起的腹腔炎症反应可能会持续终身。此外，这些微小异物体与周围的正常腹膜相互作用，可以直接导致粘连形成。①缝线：是诱发粘连形成的一个重要因素，25%的手术患者身上可以发现缝线肉芽肿。有学者认为粘连形成的范围与炎症反应的严重程度并没有直接的联系；缝线的材料类型比缝线的用量（线结的结构或者缝线的规格）更为重要。②腹壁植入物：在今天腹壁缺损的外科治疗中，网状补片大量应用甚至是被推荐使用。腹腔粘连是应用腹壁植入物的一个副作用，特别是腹腔内应用补片时。③腹腔内残留血液：腹腔中残留血液与粘连形成的关系存在很多争议。有观点认为浆膜损伤是粘连形成的诱发因素，而不是血。另一派观点却认为血液在粘连形成机制中起了作用。有学者向未受损的腹腔中注射新鲜血液，所形成的血凝块能够产生广泛的粘连而不引起腹膜损伤。当把新鲜血液滴加在干燥的腹膜表面并凝固，损伤部位会形成粘连。如果腹膜被切除，血凝块引起粘连形成更为严重。如果推迟滴加新鲜血液的时间，粘连只会在滴加血液的地方形成粘连。这证明无论多么轻微的浆膜损伤，都会在出血的地方形成粘连。④腹膜的闭合：是一个长期存在的外科争论。很多外科医生和妇产科医生相信缝合腹膜可以减少粘连形成。然而有研究却显示缝合腹膜浆膜是没有意义的。不论是实验研究还是临床调查都显示：无论腹膜表面是否完整，腹膜都能很快再生。缝合腹膜所增加的缝线、额外的损伤、缺血和异物等，都会明显地刺激粘连形成。2.非手术损伤 腹部突然受到外界冲击，受冲击部位虽未破裂穿孔，但也有一定损伤，局部组织可出现充血水肿，或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿形成粘连。3．炎症（1）腹腔内炎症：其导致炎性水肿，渗出物或脓液溢入腹腔引发粘连。腹腔因细菌污染（感染）或炎症物质刺激后，肠壁发生炎症继而发生纤维组织增生，由此形成粘连。因此，腹膜炎的程度越重，粘连的程度也越重，范围也越广。重症胰腺炎、消化道穿孔患者的粘连即属此类。（2）腹腔放疗：可引起肠道的全层损害。损伤肠黏膜即为放射性肠黏膜炎，损伤肠管浆膜层，则引起肠壁的炎症反应与瘢痕增生。由于放射性损伤的表现可在长达数年后才表现出来，腹腔的粘连常表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混的表现。最典型的是盆腔与下腹部的放射性治疗引起的放射性损伤。回肠与盆腔形成粘连固定，稍有不慎即可引起肠梗阻。如同时合并肌层损害，肠管因瘢痕增生，则更易发生梗阻。此时既有粘连的因素，亦有肠腔狭窄的因素。而直肠癌术后或子宫切除术后的放射性肠损伤则更重，粘连性肠梗阻也更易发生。因为在手术后发生的粘连，将回肠固定在盆壁的特定位置，肠管再也不能活动，固定肠段（多是回肠末端15cm处）经射线照射后很快发生肠梗阻。实验研究也显示放射治疗对于脏层和壁层腹膜的损伤十分令人震惊。动物实验模型发现：粘连的形成与放射治疗的时间和剂量有关。放射治疗对腹腔粘连形成的影响随着放射治疗的定位而改变，严重的可能会涉及所有的腹腔内脏，成为治疗中最严重的危险因素。（3）腹腔化疗：腹腔化疗后，化疗药物可引起腹壁与盆腔壁的剧烈炎性反应，引起较为严重的腹腔粘连。发生率为3.1%～25%。这种粘连发生的范围广，化疗药物所到之处，均可形成粘连。这种粘连以瘢痕增生为主，触诊腹部质硬。肠管粘连紧密，有明显的运动功能障碍。据报道，这类患者经历数个月后虽可耐受肠内营养，但却不能正常进食。历经数年后，瘢痕才能软化，腹部才能变软。（4）子宫内膜异位症：虽然是一种良性疾病，却有着一些类似恶性疾病的生物学特征，如局部侵犯，远处播散、易复发等。子宫内膜异位到肠道组织可以引起肛门坠胀、大便性状改变、经期便血等临床症状。受累部位常见于盆腔或邻近盆腔的肠管，如直肠或乙状结肠，其次为阑尾和末端回肠，偶见于盲肠和其他肠管。异位的子宫内膜刺激肠道平滑肌和纤维组织增生，引起肠腔进行性狭窄或因增厚的肠壁与骨盆发生粘连而形成具有固定角度的肠襻而发生肠梗阻。误诊率高达40.7%，漏诊率为17.8%，仅有10%的肠道子宫内膜异位症术前可得到正确诊断。（5）结核性腹膜炎：可分为干、湿两型，干型特点为腹膜上除见结核结节外，尚有纤维素性渗出物、机化后引发腹腔脏器、大网膜、肠系膜广泛粘连。（6）肠结核：肠结核患者在肠的浆膜面可见纤维素渗出和多数灰白色结核结节，常因溃疡致使肠壁血管闭塞，同时肠壁常因纤维组织增生肥厚而与邻近肠管或大网膜形成粘连。2020年09月02日2177
1
1
-
元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 肠梗阻的中医药治疗肠梗阻属于祖国医学“关格”、“肠结”、“走哺”等疾病范畴。中医古典名著《金匮要略》中有类似肠梗阻的记载，后世医家亦进一步丰富了肠梗阻的认识及治疗方法，如《医贯》记载：“关者，下不得出也，格者，上不得入也”。“关格者忽然而来，乃暴病也。大小便秘，渴引水浆，少顷即吐，又饮又吐……”。《诸病源候论》指出：“大便不通，谓之‘内关’；小便不通，谓之‘外格’；二便不通，为关格也”。《医学入门》中描写：“关格死在旦夕，但治下焦可愈，大承气汤下之”。近代张锡纯所著《医学衷中参西录》提出“肠结”这一名词，与肠梗阻极为相似，“系指……饮食停于肠中，结而不下作痛”之证。“走哺”是指上见呕逆，下见二便不通的病症，汪必昌《医阶辩证》认为系“由下不通，浊气上冲而饮食不得入”所致。名称始见于《中藏经》。“腹痛”及“便秘”为肠梗阻的必然见症，两者之病因病机不外乎寒、热、虚、实四端。一、中医病因病机分类小肠受盛胃中水谷，主转输清浊，清者输于各部，浊者渗入膀胱，下注大肠。大肠职司传送糟粕，以排出体外；又主津液的进一步吸收。肠为六腑，六腑主运化，其功能泻而不藏，以通降下行为顺，滞塞上逆为病，气、血、寒、热、湿、食、虫等病因均可致病。如外感寒邪、内食生冷、寒邪客于肠间，阻碍气机以致肠道滞塞不同；或燥屎内结，或蛔虫扭结而阻止肠间；或因腹部外伤、肿瘤等，均可导致传化失司、水饮内停而发病。（一）寒凝气滞，肠道固结感受寒邪，或贪凉饮冷，寒邪直中肠胃。而寒为阴邪主收引，其性凝滞，寒邪入侵，阳气不运，气血被阻。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”。寒邪内阻，气机窒滞而致本病。（二）燥热内结，腑实不通 外感暑热之邪，或寒邪不解，郁而化热，热传阳明，热结津伤，阳明燥结，则腑实不通，甚则热入营血，而见出血神昏等重症。正如《素问·举痛论篇》所言：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通也”。（三）饮食积滞，气机不通 若饮食不节，暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；或恣食肥甘厚腻辛辣之品，湿热积滞，蓄结肠胃；或误食馊腐不洁之物；或过食生冷，遏阻脾阳等，均可影响脾胃之健运，使之气机失于调畅，均可导致本病发生。如《素问·痹论篇》所言“饮食自倍，肠胃乃伤”。（四）气滞血瘀，脉络阻塞 情志怫郁，恼怒伤肝，木失调达，气血瘀滞；跌扑损伤，或术后离经之血滞留肠间脉中，则为瘀血，血凝则气滞，气血运行不畅，不能宣达，通降失常，形成本病。（五）蛔虫聚阻，气机逆乱 若饮食不洁，感染蛔虫，蛔虫若壅结阻塞肠道，则气机逆乱，使传化不行、腑气不通，而形成本病。《灵枢·厥病》篇说：“肠中有虫瘕及蛟蛕……心肠痛，憹作痛，肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热喜渴涎出者，是蛟蛕也”。现临床已少见。（六）气血虚弱，肠运无力 劳倦饮食内伤，或病后、产后以及年老体虚之人，气血两亏，或术中失血，血为气之母，血伤气亦损。气虚则大肠传送无力，血虚则津枯不能滋润大肠，大便秘结，肠腑不通而致本病。（七）阴液不足，肠道干涩 若素体阴亏，或术中失血，损伤阴血，下焦精血受损，以致本元受亏。真阴一亏，则肠道失润而干槁，则燥屎内结，肠腑不通，而致本病。此乃病及于肾，《内经》言：“肾开窍于二阴”是之谓也。（八）阳虚体弱，阴寒内生 凡阳虚体弱，或高年体衰，则阴寒内生，留于肠胃，于是凝阴固结，致阳气不通，津液不行；或真阳亏虚，不能蒸化津液，温润肠道，此亦为病及于肾。肠道艰于传送，肠腑不通而致本病。2020年09月02日1742
1
1
-
林国乐主任医师 北京协和医院 基本外科 大柴都会导致肠根阻吗，其实这个还是要看肿瘤的呃，一个大小和它的发展情况啊，因为大家都知道长枪里头啊，是通大便呃，长枪里头，如果长了肿瘤了，我们俗称大肠癌呃，这个肿瘤慢慢长大，就会堵塞啊，这个长枪呃，所以说呢，就像我们的马路上对不对，呃，如果说是一路畅通，那是挺好的，如果这里出了状况了，那可能呃行车就缓慢了，确实可以造成一个梗阻，而这个梗阻呢，分为两种啊，一种呢，就是不全的肠梗阻啊，一种呢，就是完全肠根阻啊不全肠根阻是什么呢，呃就是马路上虽然车还在走，但走得很缓慢，因为某个地方出了事故，这车过去很困难。 啊，第二种呢，就是完全跟足那就彻底地堵塞了啊，这个车都排了一个长龙，所以我们肠道也是这样。2020年05月25日979
0
1
-
杨景哥主任医师 暨南大学附属第一医院 胃肠外科 今天这位79岁老奶奶，腹痛肠梗阻2天入院，转入我科后，行全腹部CT加增强扫描，考虑闭孔疝并肠梗阻。 作为青年的杨医生，紧咬青年节的尾巴，急诊行腹腔镜探查手术。 手术中看到，右侧闭孔疝无疑，一小段小肠及部分膀胱壁疝入，同时合并股疝，小肠梗阻，腹腔积液。所幸手术及时，肠管血运无障碍，无肠管绞窄穿孔。 腹腔镜下进行疝复位，切除疝囊，放置补片加固，减少以后复发的机会。 闭孔疝是一种罕见的盆腔疝，占腹盆腔疝的0．05％一0．7％，经常引起肠梗阻。它多发于消瘦老年和 多次分娩史女性，也被称为“小老年女性疝”。疝内容物多为小肠，少部分为阑尾、结肠、Meckel憩室或网膜。闭孔疝发生多与女性骨盆宽大导致闭孔内口略大、多次妊娠使腹内压增高、消瘦伴发盆壁组织松弛等因素有关。 因此，当老年女性特别是消瘦者，无腹部手术史，不明原因发生肠梗阻，除了考虑肠道肿瘤，还要考虑闭孔疝或股疝的可能，切勿延误诊治导致肠坏死等严重后果。2020年05月04日2032
0
0
-
李心翔主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 大肠外科 肠癌患者在肿瘤增大后，可能会导致肠梗阻的症状，这不难理解。在进行手术治疗后，肿瘤被切除，肠梗阻也会随之缓解。然而部分患者在接受肠癌根治术后，也会出现肠梗阻的症状。其原因包括：l 吻合口漏l 吻合口狭窄l 早期腹腔内炎症：是指术后两周内，由于手术创伤或炎症，肠壁水肿、渗出、增生、粘附形成动力障碍，而导致的早期炎性肠梗阻，其发病率约5.7%。腹腔镜手术术后的炎症发生率明显低于开放性手术，这和腹腔镜手术创口小直接相关。l 肠粘连：腹部与盆腔手术的患者约一半以上会出现不同程度的粘连，如果肠粘连严重，特别是粘连成角则会出现肠梗阻。肠粘连可在术后不久便出现，也可能在术后数年后出现症状。一旦发生肠梗阻，首先要明确病因。根据患者病史，对临床症状和体征进行相关检查，包括血液检查、肠镜、CT或MRI。70％左右患者可经非手术处理治愈，一般处理主要包括胃肠减压、输液、给抗生素和胃肠外营养，纠正水与电解质紊乱及酸碱失衡。少数患者需要针对病因进行手术治疗，在以下11项指标中、凡符合其中2项就应选择手术。1. 腹痛不减轻或加重腹胀2. 体温高于38℃3. 脉搏≥100次/分钟4. 白细胞WBC≥15X10^9/L5. 血红蛋白Hb≤90g/L6. 腹部不对称，可见肠型和蠕动波7. 有腹膜刺激8. 腹腔穿刺为暗红色血性液体9. 成像显示肠袢固定性扩张严重10. 伴随休克11. 结肠扩张直径最宽处＞14cm或小肠扩张最宽处＞6cm肠癌术后肠梗阻的危害是非常大，所以患者一定要予以重视，并及时针对性治疗。在术后的康复过程中科学谨慎的对待，优化饮食，保持积极乐观的心态，只有根据体质及时进行对应治疗才能降低肠梗阻的多重危害。2020年04月20日3312
0
1
肠梗阻相关科普号
刘宝林医生的科普号
刘宝林 主任医师
中国医科大学附属盛京医院
第六普通外科 肝胆移植外科
454粉丝26.4万阅读
徐美东医生的科普号
徐美东 主任医师
上海市东方医院
消化内镜科
2640粉丝4.8万阅读
丁罡医生的科普号
丁罡 主任医师
医生集团-上海
线上诊疗科
428粉丝7656阅读