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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 低密度影就是肿瘤吗?当然不一定,低密度影是一个在X光照片、CT等检查中所出现的一个影像学上的一个概念,表示在这些检查图片上看到的某些阴影,它的密度低于周围的组织,而显现出偏黑的一个影像。而在超声影像上,在用回声的高低,在磁光的图像上,我们会用信号的高低来进行对比。事实上啊,低密度也很可能是一些正常的结构,比如寒气的胃泡啊,长气啊,鼻窦啊,还有肺组织等等,当然这个问题中应该是问的病理现象,那也不见得就一定是肿瘤啊,比如肺大泡、气胸、纵膈气肿、胃肠穿孔、肠梗阻等,各个部位的囊肿、血管畸形、海绵状血管瘤、寄生虫、脓肿、炎症、坏死组织等等也可以表现为低密度病灶。当然像各种良恶性的原发或者是转移性的肿瘤病灶,确实也可以表现为低密度病。2021年07月24日 939 0 3
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吕强副主任医师 上海市浦东新区公利医院 普外科 专家简介:吕强,上海公利医院普外科副主任医师,外科住培基地教学主任。从事胃肠外科二十年,曾在上海仁济医院进修学习,师从钟鸣教授,在胃肠疾病诊治方面得到了较深的造诣。公利医院介入联合手术治疗结直肠癌伴急性梗阻是浦东新区特色专病项目,经过三年的专病建设,成为沪上知名的特色专病诊治项目。『名医访谈』系列节目,聚国内医学界的优秀医师,探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治,分享前沿医疗成果,助力大众的健康生活。且看名医风采,尽在仁心精术。本期名医访谈,我们有幸邀请到公利医院普外科的吕强副主任医师一起探讨肠梗阻的常见问题。1、什么是肠梗阻?肠梗阻是导致腹痛的常见原因之一,是指各种原因引起的肠道内容物不能正常运行、通过肠道,引起肠管本身功能障碍和全身生理紊乱。患者主要表现为腹痛、便秘、呕吐、无排气排便等。治疗上主要采取禁食水、补液等保守治疗,少数患者需要手术治疗。2、肠梗阻有哪些原因?成人患者中,腹部手术术后肠粘连及结直肠肿瘤是主要的病因,手术包括阑尾切除术、妇科手术等。儿童患者主要的病因是肠套叠。其它常见病因包括肠道炎性疾病、腹腔内脓肿、肠扭转、腹部疝、粪便干结嵌顿等。3、肠梗阻有哪几种类型?哪种比较危险?肠梗阻有多种不同的分类方法。按病因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻,其中机械性最常见,是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容通过障碍,如肿瘤导致肠腔狭窄。按肠壁血液循环可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻,后者是有肠梗阻的同时发生肠壁血循环障碍,甚至肠管缺血坏死。绞窄性肠梗阻由于发生血运循环障碍,容易导致肠管缺血坏死,是更严重的类型。4、肠梗阻有什么症状?根据肠梗阻发生的部位、原因、起病缓解不同,临床表现也有所不同。最常见的症状包括“痛、吐、胀、闭”,即腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。机械性肠梗阻多为阵发性绞痛,如果持续疼痛则可能已发展为绞窄性肠梗阻。早期呕吐呈反射性,多为胃内容物,如发生血运障碍呕吐物可能为血性。腹胀一般在肠梗阻发生一段时间后出现,完全性肠梗阻发生后患者会停止排气排便。5、肠梗阻需要做哪些检查?患者通常需要进行血常规、电解质等抽血化验,了解全身情况。X线立位腹平片是主要的检查方法,梗阻发生后的4~6小时,腹平片上即可见胀气的肠袢及多数气液平面,提示可能发生了肠梗阻。CT可用于进一步评估疑似患者,有助于明确梗阻原因和程度。超声检查是儿童肠套叠诊断的重要手段。6、肠梗阻怎么治疗?肠梗阻的治疗原则为纠正全身水、电解质等生理紊乱情况,解除肠道梗阻。治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗时首先要求患者禁食禁水,并通过手臂上的静脉进行外周补液,维持电解质平衡。胃管或经鼻肠梗阻导管可以帮助引起胃肠内积压的气体和液体,减轻肠道水肿和梗阻。当保守治疗无效或病情严重时,可能需要手术治疗。7、什么时候需要做手术?手术有哪几种方式?对于各种绞窄性肠梗阻、肿瘤或先天肠道畸形引起的肠梗阻需要手术治疗,保守治疗无效时也要考虑手术。手术治疗整体上可分为开腹手术和腹腔镜手术。传统的手术方式包括以下几种:1、单纯接触梗阻的手术,包括粘连松解术、肠套叠复位术等。2、肠切除吻合术:对已经发生坏死的肠管,应局部切除后再行吻合。3、肠短路吻合术:当梗阻部位切除困难时利用此方式。4、肠造口术:当病变复杂或患者情况较差时,可先行造口,待情况稳定后再重建肠道。目前手术多采用腹腔镜方式,少数仍需要开腹手术。腹腔镜手术有助于术后肠功能恢复,减少住院时间,而且可以降低术后肠梗阻发病率,尤其是粘连性肠梗阻,腹腔镜手术与传统开腹手术相比,优势十分明显,已成为治疗粘连性肠梗阻的首选方法。8、肠道支架介入治疗是怎么样的?近年来,国内外采用各种金属支架作为肠腔内支撑治疗,即在肠道狭窄的部位放置一个网状支架将肠道撑开,使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅,可作为结直肠癌恶性梗阻的永久或暂时性治疗,并为择期手术创造条件。对于局部病灶不能切除的原发或复发性大肠癌,已有广泛转移、或不能耐受手术治疗者,肠道支架的过渡性放置,可以替代结肠造瘘术,解除狭窄梗阻,免去患者长期背肛袋之苦,提高其生活质量。介入联合手术治疗结直肠癌伴急性梗阻是浦东新区特色专病项目,经过三年的专病建设,成为沪上知名的特色专病诊治项目。9、肠梗阻的预后怎么样?肠梗阻如果及时治疗,患者一般都能基本恢复正常。但如果治疗不及时,肠梗阻可能会造成严重的后果,甚至危及生命。当肠道血液供应受阻时,肠壁发生坏死,可能导致肠道撕裂发生肠穿孔。肠梗阻也可能引起急性腹膜炎,严重时可能导致感染性休克。而且肠梗阻容易复发,尤其是无法解除病因的患者。10、如何预防肠梗阻?日常生活中可以从以下方面预防肠梗阻:1、饱食后避免剧烈运动。2、手术患者提倡尽早下床活动,避免术后肠道粘连。3、肿瘤和疝气容易引起肠梗阻,因此发现这些疾病的患者应及时就医,尽早处理。4、粪便堵塞常规也可能导致肠梗阻,尤其是老年人易发生便秘,因此要多吃容易消化吸收的食物,必要时应用通便药物。2021年01月25日 1220 0 0
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董叶菁医师 中山六院 肾内科 腹膜透析(PD)是终末期肾脏疾病替代治疗的主要方法。腹膜透析具有可居家操作以及保护残肾功能等优势,目前在临床广泛应用。腹膜透析的并发症是影响腹膜透析年限的重要因素,腹膜透析根据并发症发生的时间,可以分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症一般发生在置管术后1~2周内,多为导管相关并发症。晚期并发症包括腹膜炎,胸腹膜瘘,子宫内膜异位症引起血性腹水等。近期我院一腹膜透析患者出现反复腹痛,停止排气排便,于我院外科入院,诊断不全肠梗阻,经保守治疗后患者仍有恶心、呕吐、持续腹痛等不适,遂腹腔镜下腹腔探查。进镜后发现患者肠管被纤维素包裹,附着于腹壁,腹腔内见广泛纤维粘连、包裹改变。见下图该图为我院拍摄此种改变为典型腹膜透析相关腹茧症改变。因患者广泛肠管粘连,腹腔镜下松解效果差,予转为开腹。开腹后充分剥离附着肠管,粘连松解。术中分离纤维素粘连时出现肠管出血。因患者腹膜透析引起腹腔广泛纤维素形成改变,因此停止腹透,予术中拔除腹膜透析导管,术后改为血液透析方式。术后患者恢复良好,恶心呕吐症状消失,可顺利进食、排便,继续血液透析无其他不适。1907年Owtschinnikow首次报道慢性纤维包裹性腹膜炎,1978年Foo等报道310例慢性纤维包裹性腹膜炎,并命名为“腹茧症”。腹茧症可分为原发性和继发性两种,前者无明确致病原因,发病罕见;后者又称硬化性包裹性腹膜炎(sclerosing encapsulating peritonitis,SEP),常见原因包括:长期服用β-肾上腺素能受体阻滞剂、脑室腹膜分流术、儿童小肠移植、原位肝移植、肉样瘤病、系统性红斑狼疮及腹膜透析(peritoneal dialysis ,PD)等。本病例分享的腹茧症就是典型的透析相关的硬化性包裹性腹膜炎。腹茧症是腹膜透析罕见但严重的并发症。1980年Gandhi VC首次报导了维持性腹膜透析相关的SEP,其特征是进行性的腹腔内炎症过程导致形成新的纤维组织条带,覆盖、束缚并且收缩内脏,从而损害肠蠕动。PD的治疗持续时间是发生SEP的重要因素,随着PD年限增加,SEP发病率明显升高。目前国外多中心研究发现PD相关SEP发病率为0.54%至0.9%。单中心研究发现PD少于2年者SEP发病率为1.9%,超过8年发病率高达19.4%。继发于PD的SEP导致的营养不良和脓毒血症致使死亡率高达24%。多数发生腹茧症患者腹膜透析时间超过4年,并且具有高转运特征。2 诊断 轻症腹茧症患者多数无特异性临床症状,易误诊漏诊。长期行腹膜透析治疗的患者反复出现胃肠道症状,包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲减退等症状,且无腹膜炎、腹部手术及外伤史,不明原因肠梗阻或出现腹部包块,应考虑腹茧症可能。术前影像学检查对本病的诊断很有价值。典型病变的患者CT有特征性表现:“菜花征”,其中小肠袢被囊聚集到腹部中央。该图来源网络CTE显示出小肠袢团聚在一个明确的膜状结构内,该结构占据了左上象限(图1)并到达了腹部的右下象限(图2)。所有的小肠袢都位于腹后壁。但是,没有肠管扩张或增厚。膜是光滑的并且均匀地增强而没有结节或钙化。该图来源网络消化道造影示腹部包块内为折叠的小肠,肠袢排列成“菜花样”征,加压后肠管不易分离,推动腹块此段小肠随之移动。CT检查示肠袢被增厚的腹膜包裹,其内为盘曲成团的肠管聚集征,常伴肠管扩张、积气、积液,增强后膜状物强化。x线腹部平片主要显示腹茧症继发改变,主要是不全性肠梗阻征象,缺乏特异性,包括小肠扩张积液、积气,液平等。MRI可直接显示肥厚、迂曲的肠管,肠腔内气体、液体以及与大网膜粘连的情况。B超检查亦有一定的特点,可以提示肿物为粘连的肠管,外披一层厚的弱回声组织,并可观察有无腹水及肠蠕动,其缺点是容易受肠道气体的干扰,显示膜状组织和腹水不如CT清晰。腹腔镜检查可提高本病的术前诊断率,并可以术中处理,可避免大范围的腹腔探查,使手术创伤降到最低。3 处理原则 目前手术治疗还是保守治疗尚无共识。治疗关键在于早期发现SEP,停止腹膜透析,转为血液透析,可以应用肠外营养,保证肠道休息。出现肠梗阻时考虑外科治疗。无症状或症状轻微因其他疾病在检查(如X线、B超、CT等)时确诊的腹茧症患者,特别是长期行PD的患者可不予处理或采用非手术治疗;对引起腹胀、腹痛伴呕吐等消化道梗阻疗状者,则应积极手术治疗。4 预后 目前病例报道手术治疗后患者均恢复良好,患者主要死因仍为尿毒症相关并发症。2020年11月10日 2881 0 1
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 临床表现一、发病时间发病常在术后3~7日,大部分的病例发生于术后2周之内,术后肠蠕动曾经一度恢复,并有排气、排便。部分患者已恢复饮食后出现恶心、呕吐等肠梗阻症状,且逐渐加重。二、临床症状以腹胀为主,腹痛相对较轻或无腹痛,部分患者有少量肛门排气。腹部膨隆多呈对称性,但腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,腹部触诊有不均匀的柔韧感,最显著的部位通常是梗阻最重的部位,多位于脐周或切口下方;通常触不到明显的肠襻或包块。可伴有腹膜炎体征、低热和白细胞增高,但通常无高热。(一)腹胀 腹胀一般最先出现。腹胀程度与梗阻部位有关,高位小肠梗阻时腹胀不明显,低位梗阻则表现为全腹膨胀,常伴有肠型,叩诊鼓音。(二)呕吐 呕吐在梗阻后很快即可发生,在早期为反射性的,呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期,再发呕吐时间视梗阻部位而定,如为高位小肠梗阻,静止期短,呕吐较频繁,呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻,呕吐物为带臭味的粪样物。(三)腹痛 腹痛一般为阵发性剧烈绞痛,并且持续性加重,这主要是由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛呈波浪式的由轻而重,然后又减轻,经过一平静期而再次发作;腹痛发作时可感有气体下降,到某一部位时突然停止,此时腹痛最为剧烈,然后有暂时缓解;腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动,患者自觉似有包块移动;腹痛时可听到肠鸣音亢进,有时患者自己可以听到;呕吐不能使腹痛腹胀缓解。(四)停止排气、排便 在早期由于肠蠕动增加,梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出,所以早期少量的排气、排便不能排除肠梗阻的诊断。(五)全身中毒症状和休克 全身中毒症状和休克一般很少出现,但是,当术后早期炎性肠梗阻进展为绞窄性肠梗阻而出现肠管血运障碍、肠管壁缺血坏死、肠屏障功能缺失时,大量毒素、细菌入血,很快即会出现体温升高,脉搏加快,血压下降,意识障碍等感染性休克表现,肠鸣音从亢进转为减弱。三、体征全身情况:因呕吐,水、电解质紊乱,大量毒素、细菌入血,可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退,四肢发凉,意识模糊等中毒和休克征象。主要表现为腹胀,可见肠型和蠕动波。全腹散在压痛,当出现绞窄时可有反跳痛和肌紧张。肠鸣音亢进,有气过水声、金属音。而后肠鸣音由亢进逐渐减弱或消失。实验室及其他检查一、实验室检查血常规检查早期表现为白细胞计数和中性粒细胞一般正常,后期合并感染可高于正常;因脱水、血液浓缩可导致血红蛋白和血细胞比容升高。电解质检查表现为二氧化碳结合力和血清Na+、K+、Cl-的变化可反映酸碱失衡和电解质紊乱的情况。二、X线检查X线检查因其费用低廉,诊断肠梗阻敏感性高,在临床中是诊断肠梗阻的常规检查之一。一般表现为多个气液平面和胀气肠襻。由于肠梗阻的部位不同,X线表现也各有特点:高位小肠梗阻时,空肠黏膜环状皱襞可显示出“鱼肋骨刺状”,回肠黏膜无此表现;结肠胀气位于腹部周边,显示结肠袋影。在小肠梗阻时,可选用泛影葡胺进行胃肠造影,以了解梗阻部位,且不会加重梗阻。三、超声检查B超可用来动态观察肠管扩张程度、肠壁厚度、气液平面的存在、环状襞的厚度、肠蠕动的情况、肠腔外液体的回声等指标,一般表现为肠管积气、积液、扩张伴有蠕动亢进。四、CT检查肠管扩张,肠壁增厚水肿,肠系膜渗出积液,肠管粘连等。增强扫描表现为肠壁强化,增厚水肿的肠壁上在动脉期或静脉期CT图像上表现为一层高密度和一层低密度的“同心圆环”样改变。同时CT可显示粘连带,并且其粘连带较细小,呈细而短小的线条状,同时可见肠壁水肿和肠系膜炎症和渗出。当肠梗阻发生后,肠腔随着液体和气体的积存而不断增宽,梗阻部位越低、时间越长肠腔扩张越明显,梗阻以下的肠腔萎陷、空虚或仅存少量粪便。值得注意的是,萎陷的肠管特别是系膜肠管,可因扩张肠管的挤压而发生移位;在低位梗阻时,上段空肠也可不出现扩张(特别是在进行胃肠减压后)。肠管扩张,管径显著增大,其内可见气液平面,也可完全为液体所充盈,肠壁变薄。梗阻远端肠管明显塌陷,梗阻远近端肠管直径的明显差异,是诊断肠梗阻非常有价值的征象。结肠梗阻可引起回盲瓣及回肠的扩张,扩张的回盲瓣在增强扫描时可有较明显的强化及出现肠壁局限性增厚的假象,易被误为肿块,注意其形态的对称性和升结肠、回肠同时存在扩张的特点有助于鉴别。右半结肠的梗阻还可引起阑尾的积液扩张,表现为与扩张的盲肠下壁相连的小管状结构,壁较薄光滑。2020年09月02日 1847 1 1
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2019年10月21日 1419 0 2
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2019年09月11日 4939 0 3
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2019年07月02日 1428 1 3
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梁日晶主治医师 邢台市中心医院 放射科 一、肠梗阻肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。按梗阻的原因不同,可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻;按有无肠壁的血运障碍又可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻;按梗阻部位的高低不同又可分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。当发生单纯性肠梗阻时,梗阻以上肠蠕动增加,来克服肠内容物通过障碍。同时,肠腔内因积液和积气而扩张,液体主要来自潴留的胃肠道分泌液;咽下的空气、血液弥散到肠腔内的气体、肠道内容物经细菌分解产生的气体使得肠腔内大量积气。肠梗阻部位越低,时间越长,肠管扩张越明显。梗阻以下肠管则萎陷、空虚或仅积存少量粪便。急性肠梗阻时,肠管迅速扩张,肠壁变薄,肠腔压力升高,一定程度时可导致肠壁血运障碍。最初表现为静脉回流受阻,肠壁毛细血管及小静脉郁血,肠壁充血、水肿、增厚。由于缺氧,毛细血管通透性增加,肠壁上有出血点,并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随血运障碍的发展,继而出现动脉血运受阻,血栓形成,导致肠管缺血坏死。 肠梗阻的主要临床表现有腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气,一般梗阻部位愈高,呕吐出现愈早。依并发症的不同又可出现更为复杂的临床表现。随着CT的广泛应用和CT技术的进步,特别是螺旋CT的应用,CT在肠梗阻的诊断中发挥着越来越重要的作用。CT可显示腹平片和钡灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等,在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势,对于观察病情变化和指导治疗有重要的意义。因此,在有条件的医院,CT可作为肠梗阻的首选检查方法。CT检查时机最好选择在胃肠减压之前进行,这样有利于正确判定梗阻的部位和程度。对于临床不能明确是否存在肠梗阻或不全梗阻的病例,可采取口服2~4%含碘造影剂的方法。增强扫描对于诊断有非常重要的价值,应做为肠梗阻的常规检查。(一)肠梗阻的基本征象 X线表现:立位腹平片见扩张的肠曲呈拱形。肠曲张力较低时,拱形肠曲内的液平面宽而长,液平面上方的气柱低而扁,液平面淹没了拱形肠曲下壁的顶部,称为长液平征;若肠曲内的液平面窄,气柱高,为短液平征,或邻近有两个液平面,其上方充气肠曲连续呈倒“U”形,说明肠腔内气体少,肠壁张力较高;肠曲内大量积液气体量较少时,气体可聚集于肠腔边缘水肿增粗的粘膜皱襞下方,立位平片上,可见一连串小液平面,斜行排列于肠腔边缘,称为串珠征象。立位时,结肠内的液平面多位于长降结肠内,如积液较多可淹 没结肠肝、脾曲,在横结肠内形成宽大的液平面,也可在升或降结肠两侧边缘见平行排列的小液面,为少量气体聚集于半月皱襞边缘下方所致。超声表现:梗阻以上肠管显著扩张,肠腔内大量液体充盈。梗阻近端肠管蠕动明显,伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征。麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失。肠袢纵断面粘膜皱襞清晰,可伴有水肿增厚,表现为“琴键征”或“鱼刺征”。肠袢弯曲扭转可形成“咖啡豆征”。CT表现当肠梗阻发生后,肠腔随着液体和气体的积存而不断增宽,梗阻部位越低、时间越长肠腔扩张越明显,梗阻以下的肠腔萎陷、空虚或仅存少量粪便。值得注意的是,萎陷的肠管特别是系膜肠管,可因扩张肠管的挤压而发生移位;在低位梗阻时,上段空肠也可不出现扩张(特别是在进行胃肠减压后)。肠管扩张,管径显著增大,其内可见气液平面,也可完全为液体所充盈,肠壁变薄。梗阻远端肠管明显塌陷,梗阻远近端肠管直径的明显差异,是诊断肠梗阻非常有价值的征象。 结肠梗阻可引起回盲瓣及回肠的扩张,扩张的回盲瓣在增强扫描时可有较明显的强化及出现肠壁局限性增厚的假象,易被误为肿块,注意其形态的对称性和升结肠、回肠同时存在扩张的特点有助于鉴别。右半结肠的梗阻还可引起阑尾的积液扩张,表现为与扩张的盲肠下壁相连的小管状结构,壁较薄光滑。(二)闭袢型肠梗阻闭袢型肠梗阻多由肠袢沿系膜长轴旋转引起的肠扭转所致,也可由纤维束带的粘连将一段肠管的两端收缩聚拢而形成闭袢。肠扭转可见于部分小肠、全部小肠和乙状结肠。X线表现以肠系膜为轴心形成的小跨度卷曲肠袢,因系膜的水肿挛缩变短,使肠袢形成特殊排列状态,如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等,仰卧位观察较易显示。当闭袢的近端肠管内大量气体和液体时入闭袢肠曲时,致使闭袢肠曲扩大形成中央有一分隔带的椭圆形边缘光滑的肠袢影,状如咖啡豆,故称为咖啡豆征。当闭袢肠曲内完全为液体所充满时,表现为类圆形轮廓较清楚的软组织密度肿块影,称为假肿瘤征。正常情况下,空肠位于左上腹,回肠位于右下腹,当小肠扭转时,扭转度数为180°或其奇数倍时,回肠移位于左上腹,空肠移位于右下腹。闭袢性乙状结肠扭转,乙状结肠明显扩张,横径可超过10cm。立位时,可见两个较宽的液平面。扩张的乙状结肠呈马蹄形,马蹄的圆顶部可达中、上腹部。钡灌肠检查,钡剂充盈乙状结肠下部,向上逐渐变细,尖端指向一侧,呈鸟嘴状。CT表现 当扫描层面通过闭袢时可表现为两个扩张的肠环,随层面逐渐靠近闭袢根部,可见两个相邻肠环的距离逐渐接近,当闭袢与扫描层面平行时,则表现为一扩张的U形肠袢。当扫描层面通过闭袢的根部时,可见肠管的变形,肠扭转时则表现为一个三角形的软组织密度影。扫描层面通过闭袢的输入与输出端时,则表现为相邻的两个萎陷的肠环。当肠扭转闭袢的输入或输出段肠管的长轴与CT扫描层面平行时,由于扭转使输入端逐渐变细,输出段由细变粗,在CT图像上表现为“鸟嘴征”(beak sign)。 闭袢肠梗阻时肠系膜内血管束的CT表现也具有一定特征,表现为扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的根部聚拢,在肠扭转时聚拢的系膜血管可形成“漩涡征”(whirl sign),中心的软组织密度影为上一级的肠系膜动脉,周围为伸展扩张的小血管。 闭袢肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻,有关内容下述。(三)窄性肠梗阻CT表现 当肠梗阻造成肠壁血运障碍时,CT除肠梗阻的基本征象外,还可伴有以下的CT表现: (1)肠壁呈环形对称性增厚,厚度约在0.5~1.0cm,可呈节段性分布。肠壁出现分层改变,表现为“靶征”(target sign)或称“双晕征”(double-halo sign),为粘膜下层水肿增厚的征象。在空肠可见扩张肠管环状皱襞(Kerckring 皱襞)的消失。 (2)增强扫描时,病变处肠壁不强化或强化明显减弱。当延迟扫描时,正常肠壁强化现象已消失,而病变处肠壁出现强化,随时间延长可达正常肠壁的强化程度。 (3)肠扭转时光滑的鸟嘴征,因梗阻处肠壁的水肿增厚和肠系膜的充血、水肿,变为锯齿状的鸟嘴征(serrated beak sign)。 (4)肠系膜密度增高 、模糊,呈云雾状,CT值上升可达-40~-60Hu。肠系膜血管失去正常结构,逐渐变粗并呈放射状,由梗阻处向外放散。 (5)腹水的出现。开始时为少量,聚集在腹膜间隙内,逐渐变为大量,弥漫分布,使腹腔及系膜密度升高。 (6)肠壁出现梗死时,可见肠壁内出现积气。肠系膜静脉与门静脉内亦可见气体影,增强扫描时可发现肠系膜动、静脉血栓形成。(四)定位诊断 根据扩张肠袢的形态特征及扩张和萎陷肠管的移行区可以进行梗阻部位的判定。如果扩张肠袢的的数量少,且多位于上腹部,梗阻部位则位于空肠,可见到扩张肠管的空肠环形皱襞。如果多数扩张的回肠肠袢布满全腹,伴有较多的气液平面,结肠内无气体或仅有少量气体,但无扩张及液平,则梗阻部位在回肠远端。结肠梗阻表现为梗阻近端扩张,并伴有气液平面,扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞。小肠多无扩张,或扩张的程度较轻。 动力型肠梗阻多表现为小肠大肠的弥漫性充气扩张,以结肠较为明显,其内多见气液平面,胃内也可见大量气体。(五)病因诊断 肠梗阻的病因复杂多样,如肠粘连、原发或继发性肿瘤、Crohn’s病、血管性病变、寄生虫、大胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠、肠扭转等。与腹平片相比较,CT可在梗阻的病诊断方面发挥更大作用。 肠粘连约占梗阻病例的1/3。利用窗宽窗位技术可很好地显示粘连的索条、部位及与周围肠管和腹壁的关系。肿瘤引起的肠梗阻,CT一般可以准确地显示肿瘤的发生部位及其对周围组织器官的侵袭范围。增强扫描对于诊断是非常重要的,同时应注意寻找肿瘤的其它征象,如肝转移、淋巴结肿大、周围肠管和器官的浸润等。炎性狭窄引起的肠梗阻,CT上肠腔狭窄多较肿瘤引起者更为明显,狭窄段的管腔可呈细线状,但肠腔轮廓相对较为光滑;肠壁增厚多为轻至中度,肠壁轮廓较为规则;炎性狭窄可形成多处狭窄、扩张肠段,而肿瘤常为单处狭窄。 胆石性肠梗阻较为少见,其CT表现有一定的特点,称为Rigler三联征:(1)肠袢的积气、积液扩张,(2)下腹部异位钙化的胆石,(3)胆囊或胆道内少量气体。在CT诊断肠梗阻时,还应考虑以下问题:腹内、腹外疝的存在与否;是否存在两种以上的病因(如粘连伴肠扭转或腹部疝);肠管有两处以上部位的梗阻(如结核所致肠管多处狭窄、广泛粘连性肠梗阻等);是否合并先天性肠管畸形等。2011年02月27日 18082 0 0
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李世宽主任医师 青岛大学附属医院 胃肠外科 小肠梗阻(small-bowel obstruction,SBO)以急腹症(acute abdomen)入院的病人中,约20%为肠梗阻,而小肠梗阻占了后者中的80%,约20%的SBO需要手术治疗。小肠梗阻最常见的原因(超过半数)是手术后粘连(postoperative adhesions),其他原因包括:肿瘤、疝、扭转、异物、炎性肠病、放射性肠病等。易造成小肠粘连性梗阻的腹部手术有阑尾切除术、结直肠手术和妇产科手术。统计资料显示,下腹部和盆腔手术较上消化道手术更易发生小肠梗阻。近年来,实施剖宫产术的产妇大大增加,根据作者对有剖宫产手术史的其他腹部手术的术中探查,这些妇女极少产生显著粘连,可能与增大子宫的切口与肠管远隔、产后子宫动态收缩不易与腹膜粘连有关。因此,有剖宫产手术史的病人出现肠梗阻,不应将思路局限于手术后粘连,而误诊其他情况。小肠梗阻导致近端肠管扩张和液气积聚。早期,梗阻部位前后肠管蠕动增加,可出现频繁稀便和排气(flatus)。梗阻部位越高,呕吐越明显,腹部绞痛(crampy)越频繁;而回肠末端的梗阻则不然,其腹胀(abdominal distention)更为显著,有时仅根据症状难以与结肠梗阻鉴别。SBO可能是部分性的(partial)或完全性的(complete),单纯性(simple)或绞窄性的(strangulated)。如不治疗,绞窄性小肠梗阻的病死率为100%;36小时内手术,病死率降至8%;超过36小时手术,病死率为25%。尽管绞窄性小肠梗阻发生率并不高,但是一旦发生、特别是延误诊断或处置,可造成严重后果;鉴于此,警惕和及时诊断绞窄性小肠梗阻至关重要。单纯性小肠梗阻表现为间断性腹部绞痛,假如腹痛加剧且变为持续性,或一开始即为持续性,即应考虑到肠绞窄或缺血的可能。肠缺血的典型表现还包括:发热、心动过速(tachycardia)和腹膜炎体征,甚至休克;一旦出现上述表现,肠管多数已坏死。然而,在早期,尽管腹痛明显,却没有明显腹部体征,X线检查多无特殊表现,甚至肠管扩张和气液平(air fluid level)都不明显,以致使有些医师放松警惕,而误诊为内科腹痛。影像学诊断与评估正常成人小肠长度为3~6米。尽管小肠可自由蠕动,但由于局部结构约束,空肠起始部和回肠终末部位置固定,通常,空肠位于左季肋部,回肠位于盆腔中线,这有助于通过影像学判断梗阻的部位。正常成人小肠内有少量气体,在X线平片上可看到1~2个不扩张的充气的小肠肠袢,其腔内宽度不超过3cm,超过3cm则考虑小肠梗阻或麻痹;在CT扫描,其正常值为不超过2.5cm(由于X-ray片有放大效应)。在怀疑SBO时,X线平片一般是首选检查,可初步判断梗阻肠袢的部位和程度。X线平片诊断SBO的敏感度取决梗阻近端肠管内气体的多少,假如没有气体或气体很少,SBO可能被漏诊。推荐CT扫描,除后述的优点之外,CT扫描尤适合于危重、不能站立的病例。CT扫描不仅可以更清楚地显示和测量扩张的肠管,还可以观察肠壁的厚度、观察肠壁、系膜及血管的情况、观察有无占位性病变、观察有无缺血征象,并推测梗阻的部位和病因。当然,CT扫描在诊断轻度的、部分性或不完全性SBO敏感度也偏低。通过CT扫描的直观所见,外科医师很容易做出手术或保守的决定。超声检查可以用于筛查急性腹痛,SBO的超声表现为:肠管扩张,肠腔内积气积液,并可看到肠粘膜皱襞。由于实时显示,超声通过观察肠管蠕动,可鉴别麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻。超声与CT一样,还可清晰地显示腹水。由于MRI耗时过长,不适合肠梗阻等急腹症的诊断评估。动脉造影适用于绞窄性肠梗阻,换言之,血管性疾病导致的肠梗阻或缺血性肠病。X线平片首先,休克或休克前期的危重病人不适合X线平片检查,特殊情况下,病人可采取仰卧位,拍侧位片。除此之外,病人应立位拍片。大约完全梗阻3~5小时后,才会出现扩张的肠袢,因此,腹痛3小时之内施行X线检查,可能出现阴性结果,应于3~5小时之后拍片或复查。在气液充盈的前提下,小肠袢肠袢直径超过3cm,即可诊断为SBO。如果肠腔内充满液体,则可显示为狭长的软组织肿块影。通常情况下,越向远端的梗阻,气-液平(gas-fluid level)数量越多,并可出现阶梯样(stepladder)表现。环绕空肠肠腔的粘膜皱襞聚拢的间距为1~4mm,在梗阻后其间距增大,而在末端回肠的肠腔是平坦的。在肠管蠕动的情况下,由于肠腔内气体中断,可出现串珠征(string-of-beads sign)。大多数闭袢性(closed-loop)小肠梗阻系粘连引起。外观上,呈一U形扩张的肠袢,位置固定,不是时间而变动位置。X线可表现为咖啡豆征(coffee bean sign)(充气肠袢)或假瘤征(pseudotumor sign)(充液肠袢)。胆石梗阻多发生于终末回肠,表现为钙化的腔内结石影。特别强调的是并不是所有胆石都是不透射线的,胆石梗阻近段也积液为主,积气较少,因此,单纯X线平片检查可能漏诊。CT扫描CT扫描可应用于任何肠梗阻或怀疑肠梗阻病人的诊断,尤适用于怀疑较窄的病例。有条件的话,最好施行增强CT扫描。由于肠腔内积气积液,肠管充盈,扫描时一般不需要口服对比造影剂,不过,口服造影剂可更精确地显示梗阻的部位和程度。小肠直径超过2.5cm即为异常;近段肠袢扩张,而远端肠袢瘪陷即可诊断为SBO。小肠粪便征(feces sign)见于梗阻的近端,虽不常见,但是机械性肠梗阻的可靠征象。扩张与瘪陷肠袢的移行处便是梗阻的部位。肠袢瘪陷得程度和梗阻远端残余的肠内物的量反映了梗阻的程度,假若口服造影剂进入了瘪陷的肠段,提示梗阻是部分性的或不完全性的。除非粘连带(adhesive band)很宽大,CT扫描通常不会显示。对粘连性小肠梗阻的诊断,首先,病人要有导致粘连的因素,如腹腔手术或炎症;然后CT扫描排出了其他梗阻原因,仅表现为肠腔管径的突然变化。粘连带常见于末端回肠、腹壁切口瘢痕的深处、原来手术的区域或炎症区域。闭袢性小肠梗阻表现为:U形或C形的小肠袢,汇聚于扭转部位的放射状的系膜及其内被拉伸的血管,紧紧扭曲的血管有人称之为旋转征(whirl sign)。在梗阻的部位,瘪陷的肠袢呈圆形、卵圆形或三角形;从扭转的纵轴切面看,呈鸟嘴征(beak sign),即梗阻的部位肠管纺锤样变细。绞窄(strangulation)的CT特征包括:伴有高衰减(high attenuation)的肠壁环周增厚、靶征(target sign),闭袢系膜的充血(congestion)或出血(hemorrhage)。梗阻部位可看到锯齿状鸟嘴。系膜水肿,呈弥漫性肿胀、模糊表现。增强扫描可发现:肠壁增强延迟、较弱或不增强。晚期病例可出现肠壁积气(pneumatosis intestinalis,提示坏死)和大量腹水等。CT血管造影术(CT angiography,CTA)和介入DSA可直接显示血管闭塞、狭窄和肠缺血。肠扭转的CT表现包括肠管易位、肠系膜上动脉移位。肠套叠(intussusception)在横切面上呈现靶征,交替出现低衰减和高衰减的肠壁层次。在某些层面上可见到腊肠形(sausage-shaped)或肾形(reniform)肿块。CT还可诊断少见部位的腹外疝,特别适用于肥胖病人,还可以明确地显示疝内容物。CT还有助于诊断导致SBO的原发疾病。在克罗恩病(Crohn disease)的病例:肠腔狭窄、肠壁增厚,急性期因肠壁分层常出现靶样或双晕表现。增强扫描时,因粘膜和浆膜炎症可明显增强,其增强的强度与疾病的活动度相关。慢性期,肠壁层化现象消失,呈现典型的均匀的衰减,可见脂肪沉积于肠壁。在放射性肠病(radiation enteropathy)的病例,可以看到肠壁增厚、肠腔狭窄和系膜纤维化,梗阻的部位绝大多数位于盆底。在肠结核(intestinal tuberculosis)的病例,如果炎症不重,CT扫描可显示肠壁轻度的不规则增厚;如果炎症较重,则显示肠壁明显增厚形成不均质炎 性肿块,有时可看到中央低衰减的较大的区域淋巴结。小肠肿瘤不常见,其中部分病例表现为SBO。腺癌或腺瘤表现为肠壁增厚并腔内阻塞,原发性非何杰金小肠淋巴瘤很少引起梗阻,多为系膜淋巴结淋巴瘤浸润肠壁而致肠腔阻塞。继发于其他腹腔疾病的SBO还可见到相应的影像:如急性阑尾炎及其周围炎、胆石病、转移癌和粪石(bezoar)等。治疗非手术治疗还是手术治疗?如果术前能够确诊或高度怀疑某些不可避免手术的病因时,如小肠肿瘤,首选手术治疗。当然,病人的症状、体征和影像学是诊断SBO病因与决定是否手术的关键。即使是小肠肿瘤,也可进行适当的术前准备。然而,以下情况都首先考虑急症手术治疗。剧烈的持续性腹痛:无论是否有明确的腹部体征,首先要考虑小肠缺血(绞窄性肠梗阻),建议立即进行增强CT扫描、CTA或DSA。急性腹膜炎:可能是小肠缺血坏死、穿孔导致的。腹胀、腹水、肠鸣音消失:在排除了麻痹性肠梗阻的前提下,可能小肠已坏死。高度腹胀:膀胱测压>25cmH2O,如果通过胃肠减压、穿刺放腹水,腹内压下降,而小肠无血运障碍,可继续非手术治疗;否则应该剖腹减压。治疗过程中出现休克:假如入院时未出现休克,非手术治疗过程中出现休克(非内科因素的休克),手术指证是绝对的。单纯性肠梗阻者很少出现休克者,除非长时间严重缺水。SBO合并休克,首先要考虑肠缺血等严重情况。从简单的逻辑分析,未治疗的SBO病情尚是稳定的,非手术治疗过程中病情至少仍是稳定的、甚至趋于缓解或好转,如果出现休克,在排除了药物过敏、心源性休克等内科因素,可以肯定,肠管发生了致命性病变。补充强调,老年人反应性差,在出现肠管血运障碍时,腹痛症状和腹部体征不明显,而表现为全身状况的恶化。影像学检查有助于外科医师做出正确判断,从而做出理性决定。再次强调CT扫描的重要性。应该尽量在病情尚稳定、适合搬动时,进行影像学检查,并掌握判断肠管危象的技能。除了紧急状况之外,多数SBO可先非手术治疗。非手术治疗既是保守治疗,又是必要时的手术前准备。由于肠腔内体液丢失和摄入减少,液体复苏(fluid resuscitation)是必要的。持续的鼻胃管(NG tube)吸引,应用生长抑素,可减轻腹痛、腹胀和呕吐的症状,提高保守治疗的成功率。梗阻后肠腔内细菌繁殖增加、细菌移位增加,但是,很少出现明显的感染的症状,对多数病例而言,预防性应用抗生素似乎并未起到明确的效果。非手术治疗过程中,一般不主张给与镇痛药,以防掩盖病情,除非已确定即将手术或确定保守治疗能够成功(如手术后部分性小肠梗阻);解痉药可缓解绞痛,但无助于肠道克服阻力而解除梗阻。对于留置NG管后仍有恶心和呕吐的病人,可给与止吐剂。非手术治疗能够成功的病例最常见的是手术后肠粘连所致的梗阻。一般经过不超过7天的时间,多数小肠梗阻能够缓解;不缓解者即应考虑手术治疗;缓解的病人可能是彻底缓解(特别是部分性梗阻的病人),也可能是禁饮食和胃肠减压的结果,其本身机械性因素一直没有解除;后者可通过尝试进食和消化道造影等影像学检查证实,这种情况下,仍需手术治疗,长时间的保守治疗是无益的和危险的。要知道,对于无法保守成功的病例,及早手术不仅可减轻病人的痛苦,而且可降低并发症的发生率和病死率;相反,原发病未解除和长时间消耗可造成病人营养状况不断恶化、内稳态不稳定和器官功能障碍,因此延迟手术必然增加手术后并发症的发生率和病死率。有的医师对于老年病人和有内科合并症的病人的手术决定过于慎重,有些SBO的病人被过于长时间地保守治疗,而最终难免手术,甚至手术后出现严重并发症。机械性小肠梗阻长时间延误手术之后,由于肠管放弃了克服阻力的努力而停止了阵发性蠕动,病人可能腹痛减轻或消失,或者貌似麻痹性肠梗阻,在禁食和补液的基础上,病情似乎相当稳定,再进一步诱导外科医生延误手术。在外科医生丧失耐心或病情突然加重的情况下,手术的结果可能是肠管愈合不良的灾难性的后果和长期消耗导致的重要脏器的功能不全。避免这一情况的,动态的CT扫描可以发现梗阻并没解除,将增加外科医生手术的信心。非手术治疗能够成功的病例最常见的是手术后肠粘连所致的梗阻。但是,有些粘连性梗阻是不可能解除的,有些梗阻则是肿瘤造成的;如果术前能够诊断出或高度怀疑某些不可避免手术的病因时,手术治疗是首选的。如果一直原因不清,对于保守一段时间不见好转的小肠梗阻、或反复发作的小肠梗阻(即使是部分性的),多应手术治疗。2010年10月09日 30637 9 10
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2009年09月03日 8942 1 1
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