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李元新主任医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 详见好大夫专题访谈《放疗后的肚子痛，严重了可能要手术！》 电脑端：http://www.haodf.com/paperdetail/manxingfangshexingchangyan.htm，APP端：http://m.haodf.com/touch/paperdetail/manxingfangshexingchangyan.htm?from=app1放疗后得肠梗阻，是怎么回事？案例：患者四年前做了直肠癌手术，手术后做了放疗和化疗，8个月前开始反复出现剧烈腹痛、腹胀，而且越来越严重，还恶心、呕吐、大便不通，没办法正常饮食，身体极为消瘦，生活非常痛苦。去医院诊断为慢性放射性肠炎并肠梗阻，建议手术治疗。Q:做放疗是为了治癌症，怎么会得放射性肠炎？我们的肠子对放射线照射比较敏感，在用放疗杀灭肿瘤细胞的时候，正常的肠子也容易受到“伤害”，这种由放射线造成的肠道损伤就叫放射性肠炎。因为肠子在腹腔和盆腔的位置，所以盆腔、腹腔和腹膜后的恶性肿瘤（如宫颈癌、卵巢癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌等）做放疗，就容易得放射性肠炎。Q:什么是慢性放射性肠炎？案例里医生为什么判断患者得了慢性放射性肠炎？按发病时间不同，放射性肠炎可以分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎。急性放射性肠炎一般是在放疗结束后几周出现，主要表现为腹痛腹泻，持续几周后自己就能慢慢好转。慢性放射性肠炎一般在放疗结束后几个月甚至几年后发生，有以下表现：① 腹痛、腹胀、不能排气和排便——这种表现可能是已经出现了肠梗阻；② 发热、腹胀、腹痛；体重明显下降；肚子上出现小口子，有消化液或食物残渣流出——这种表现很可能是肠瘘；③ 便血——这可能是肠道出血；④ 腹泻。案例中的患者做过直肠癌手术和放疗，而且他有明显的肠梗阻症状（剧烈腹痛、腹胀、排便困难），病情逐渐加重，如果排除了肿瘤复发转移导致的肠梗阻，可以初步诊断为慢性放射性肠炎。Q:得了慢性放射性肠炎就会得肠梗阻吗？慢性放射性肠炎的患者不一定都会肠梗阻，但是需要手术的慢性放射性肠炎患者中，80%都是因为肠梗阻。肠梗阻也不一定就是慢性放射性肠炎引起的，放疗后出现肠梗阻，主要原因有三个：慢性放射性肠炎、肠粘连（肠子和肠子、肠子和腹膜、肠子和其它器官粘连在一起），以及肿瘤广泛复发导致的肠梗阻。Q:放疗后肚子痛就是肠梗阻了吗？肠梗阻严重的话会死亡吗？肠梗阻通常有4大症状：腹痛、腹胀、停止排气、停止排便。慢性放射性肠炎导致的肠梗阻，最明显的症状就是腹痛，常常令患者痛不欲生。慢性放射性肠炎导致的肠梗阻，最开始时肠道并没有完全堵住，但随着病情的发展，会慢慢完全“堵死”。到这个时候，患者就无法通过肠道吸收营养，只能靠输液提供营养，维持生存，严重影响生活质量。最终有可能导致患者极度营养不良，耗竭死亡。Q:做了放疗，是不是就会得慢性放射性肠炎？是否会得慢性放射性肠炎，跟患者的身体状况和放疗的技术有关：① 做过盆腔癌症手术的患者。部分的小肠粘连并固定于盆腔，这部分小肠始终接受放射，容易损伤。② 患者体型。瘦长体型的患者做完肿瘤手术后，小肠更容易掉到盆腔中，受到放射线照射。③ 小血管病变（直径小于3mm的血管出现病变，如硬化、狭窄等）基础。如：有吸烟史、糖尿病、高血压、克罗恩病、溃疡性结肠炎的患者。④ 放射剂量和放射范围。大于50Gray的照射剂量，会有大约8%的患者发生慢性放射性肠炎；如果照射的范围过大，也会导致更多的肠子受影响。⑤ 如果在放疗的同时做化疗，得慢性放射性肠炎的概率也会大大提高。Q:哪些癌症做了放疗之后容易得慢性放射性肠炎？妇科肿瘤（宫颈癌、卵巢癌等）手术后做放疗，得慢性放射性肠炎的几率最高，直肠癌占第二位，除此之外还有泌尿生殖系统的肿瘤（如膀胱癌、前列腺癌等），还有腹膜后肿瘤。Q:肠梗阻了就必须做手术吗？不完全肠梗阻是不是最后都会发展成完全肠梗阻？慢性放射性肠炎出现了肠梗阻，首先要评估：如果是非常早期的、病情没有加重，对患者的生活影响不大，可以用一些非手术的方法治疗。如果病情逐渐加重，腹痛使患者痛不欲生，严重影响生活，并且反复发作，即使没有完全梗阻，也应该做手术。不完全肠梗阻如果不治疗，最终肯定会发展成完全性肠梗阻，这个时候只能靠静脉输入营养液来维持生存，建议这类患者接受外科手术，来恢复正常生活，提高生活质量。Q:慢性放射性肠炎患者要不要做手术，主要看什么？哪些要做哪些不用做？不做手术的患者怎么治疗？不是所有的慢性放射性肠炎患者都要做手术。需要手术的情况有这几种：① 肠梗阻严重，影响了患者生活，腹痛、腹胀、不能排气排便的症状越来越严重；② 便血严重，吃药也控制不住；③ 出现肠瘘，表现为发热、腹胀、腹痛；体重明显下降；肚子上出现小口子，有液体或食物残渣流出。如果患者的症状是轻微的腹泻、便血，不用手术治疗，对症用药就行了，比如输营养液，服用止血药或局部应用止血药物来控制出血，服用止泻药减少腹泻，服用益生菌改善肠道微生态等。Q:不想开刀，肠梗阻是不是能做微创的肠道支架植入术？放射性肠炎造成的损伤，70%~80%发生在小肠，20%~30%发生在直肠。往肠道里面植入支架，需要这段肠管比较长比较直，小肠长得弯弯曲曲的，而且有时因为有粘连曲张会固定在盆腔内，支架很难放到合适的部位，所以只有直肠梗阻了，才能放支架。并且，梗阻段不能太长。Q:那肠梗阻患者可以做微创的腹腔镜手术吗？只有妇科肿瘤患者，并且没做过手术、直接做的放疗，肠子粘连情况比较轻的时候，才能做腹腔镜手术。放射损伤会使腹腔、盆腔里的脏器“粘到一起”，比较严重的有两种，一种叫“饼样融合”，就是腹腔中的各种器官都“粘成一块大饼”了；还有一种叫“冰冻盆腔”，就是盆腔里像海水结冰了一样，器官和肠道是冻在海里的鱼，想把梗阻的那段肠管从里面剥下来极其困难。这种患者做腹腔镜手术，很容易误伤重要器官（如输尿管、膀胱、重要大血管等），甚至带来术中大出血等致命的后果，风险巨大。如果评估患者做腹腔镜手术会有很大的风险，那么做腹腔镜手术就是不明智的。Q:手术能治愈放疗后的肠梗阻吗？手术后症状全都能消失吗？理想的手术方式是，切掉损伤的那段肠子（肠段切除），然后把剩下的肠子重新接好（吻合）。文献报道这种手术的治愈率达到90%，大部分患者术后恢复非常好，肠梗阻导致的症状完全消失。需要注意的是，刚做完手术的一段时间，患者常常会出现腹泻。这是由于原来肠道梗阻时，粪便排不出去，人体就会让肠道更剧烈的蠕动，来帮助粪便排出，但由于有梗阻，不但排不出去，还会造成剧烈腹痛。手术后不梗阻了，但肠道还在剧烈蠕动，所以就会出现腹泻。这个时候医生会给患者用抑制肠道蠕动的药物，来控制腹泻。通常手术3~6个月后，腹泻症状就慢慢好了。Q:放疗后得了肠梗阻，什么时候做手术最好？如果患者正处于梗阻的发作期，肠子严重水肿，患者身体状态也比较差，这时候不适合手术，所以手术最好避开发作期。另外，如果一旦明确患者的肠梗阻需要做手术，就应该尽早做。如果发展到完全性肠梗阻，患者在极度营养不良的情况下做高难度手术，会有更加巨大的风险。2 放疗后肠梗阻，一定要切掉肠子吗？Q:梗阻的那段肠子切掉后，再把剩下的肠子接起来，肠道里的东西会不会从接口处流出来？还有其他的并发症吗？肠道里的东西从接口处流出来，叫做吻合口瘘。已经被放射线损伤了的肠子，即使接上了，愈合能力也很弱。所以，如果接口两边的肠管都有放射性损伤，那么发生吻合口瘘的概率就会很大。采用特殊的手术技巧和吻合策略，虽然能大大降低吻合口瘘的发生率，但少部分患者还是会发生。所以做手术的时候要采取预防措施，手术后要严密观察、及时处理，还要给患者补充足够的营养，这样即使发生了吻合口瘘，患者也可以自己愈合。需要强调的是，手术中把肠子的接口放在没有放射损伤的部位是非常重要的，这样即使发生了吻合口瘘，患者也能自愈；如果放在已经有放射损伤的部位，吻合口瘘就没办法自愈了。吻合口瘘是手术后最常见的并发症，但在缺乏经验的医院做手术，还可能发生危及生命的严重并发症，包括：大出血、肠瘘、严重的腹腔感染、重要器官的损伤（如膀胱、输尿管等）、短肠综合症（肠子切太多了，不足以吸收食物的营养来维持生存）、盲袢综合症（粪便一直堵在肠子里，细菌过度繁殖引起腹泻、贫血、吸收不良和体重减轻）、切口不愈合等。Q:肠切除手术后多久可以正常饮食？身体状态多久可以恢复？患者术后3~5天就可恢复肠功能，逐渐开始正常饮食。由于术后早期患者会有腹泻的症状，这段时间要注意低油饮食。体力恢复通常在术后3~6个月，随着腹泻症状的减轻，体力就会逐渐恢复正常。Q:手术后肠梗阻的症状就会立马消失吗？以后还会再梗阻吗？再梗阻了还能再切吗？手术把梗阻的肠段切除了，所以术后梗阻症状会立刻消失。术后再梗阻的可能性很小，因为一般放疗结束一年以后才会做肠梗阻手术，病变的位置很明确。此外，术后即使发生狭窄，也是环状的狭窄，我们应用特殊肠道吻合技术，即顺蠕动大口径侧侧吻合，同时手术时机选择合适，切除范围足够，再梗阻概率不大。如果患者手术后又梗阻了，可以再次手术，切除新的放射线损伤肠段。Q:手术能不能不切肠子？概括起来，慢性放射性肠炎导致的肠梗阻，外科手术方式有四种：1. 切除损伤肠段，然后把剩余肠段接起来，这是理想的手术方式。术后症状立即解除，患者很快可以恢复正常饮食，生活质量得到改善。2. 短路吻合手术，不切除肠子，而是把梗阻两头通畅的肠管连上，让食物“抄近路”，绕过梗阻的那一小段，肠道就通了。3. 肠造口手术，也需要把损伤的肠管切除了，但不把剩下的肠管连起来，而在肚皮上开一个洞，把肠子拖到这个洞口，让食物残渣通过这个人造的出口排到体外。4. 不切除损伤的肠段，直接把肠子拖到肚皮上做造口，其他手术以后再做。这种方式只在患者身体状况很差，无法做其他手术的时候用，可以暂时缓解梗阻症状。Q:什么情况会做短路吻合手术（不用切肠子）？有哪些并发症？短路吻合手术虽然不是理想的手术方式，但也有适用的情况。比如情况紧急，需要立刻做手术，医生没办法对病情做充分的评估，或者医生以前没遇到这种类型的肠梗阻，治疗经验不足，做短路手术能一定程度上解决患者的梗阻问题，同时让患者安全地走下手术台，也是一个明智的选择。但短路吻合手术的缺点也很明显：这段梗阻的小肠没有切除，就可能出血、癌变和感染，这种手术也不能彻底消除腹痛的症状，还可能出现盲袢综合症（粪便一直堵在小肠里，细菌过度繁殖引起腹泻、贫血、吸收不良、体重减轻）。Q:为什么有的肠梗阻患者需要在肚子上挂粪袋？什么样的患者需要挂粪袋？挂粪袋就是前面提到的肠造口手术。一般两种情况下，患者需要做肠造口手术：1. 患者的身体非常差，病情已经拖到了终末期，极度营养不良。这时候如果切除了损伤的肠子，再把健康的肠子接起来，接口的愈合能力很差，不容易长好，发生吻合口瘘的风险会增加。2. 患者既有小肠梗阻又有直肠梗阻时，如果把梗阻段的小肠切了，但是直肠还堵着，粪便还是排不出去。梗阻还会导致肠内压力增大，手术接口处容易“撑开”，形成吻合口瘘。以上两种情况都需要先做造口、挂粪袋，等患者身体状态好转，或直肠的梗阻解决后，再做手术把造口还原了，让肠道连起来。Q:为什么有的人造口在肚子上边，有的在下边？什么情况要一直挂着粪袋？在哪里造口，要看梗阻在哪个肠段。比如直肠梗阻时做横结肠造口，造口就在上腹部，如小肠梗阻做末端回肠造口是在下腹部。同时，造口还要放置在没有放射损伤的区域。大部分患者的造口都是暂时的，在患者身体状态改善后，或直肠梗阻解决后，就可以还原了。永久性造口有两种情况：1. 低位直肠癌患者切除了肛门，为了让粪便排出，术后会给患者做一个永久性的造口。这类患者做不做肠梗阻手术，都需要一直挂粪袋。2. 如果患者的直肠梗阻无法解除，那么造口也是永久性。3 肠梗阻手术难度大吗？必须去大医院做吗？Q:手术的难度大吗？这个手术必须去大医院做吗？慢性放射性肠炎的手术非常复杂，也很困难，应该去经验丰富的医院治疗，这样可以大大降低手术并发症的风险，避免危及生命和造成灾难性后果。因为慢性放射线肠炎的发生率不高，大多数外科医生在职业生涯中接触得比较少，有可能当作普通的肠粘连引起的肠梗阻来做手术，这可能会引起重要器官的破损、大出血等严重后果；也可能在有放射损伤的肠管处做吻合，这会造成吻合口不愈合，术后发生吻合瘘和腹腔感染等严重并发症，甚至危及生命；如果在已经有放射损伤的“肚皮”上做切口，还会导致切口不愈合。这些都会导致非常严重的后果。另外，由于手术非常的复杂和困难，有的医生害怕做慢性放射性肠炎的手术，甚至认为慢性放射性肠炎不能手术治疗，而推荐患者终身输营养液，这会严重影响患者的生活质量。事实上，成功的慢性放射性肠炎手术术后患者的生活质量是非常高的。Q:慢性放射性肠炎导致的肠梗阻，一次手术就能治好吗？如果患者直接做了“肠段切除后吻合”的手术，一次手术就能解决患者的痛苦。如果做的肠造口或者短路手术，有可能需要再做一次手术，才能彻底消除慢性放射性肠炎导致的症状。Q:手术的大概花费是多少？需要住院多久？由于手术前要做造影、CT等检查，还有营养支持，手术中要使用现代化的仪器设备，所以费用较高。如果做“肠段切除后吻合”的手术，费用在5~10万之间。住院时间通常在3~4周，包括术前评估1~2周，术后恢复1~2周。Q:有没有出现了肠梗阻但却不能手术的情况？这种情况怎么办？有的患者肠梗阻并不完全是放射损伤导致的，还有肿瘤转移到腹腔造成的影响。由于肿瘤复发并形成腹腔广泛转移，患者的生存期有限，没有必要接受对身体损伤非常大、难度也非常高的手术。这种情况下通常采取保守治疗，对症采取措施：比如用止痛药等方法来缓解腹痛；在小肠内放减压管来减轻梗阻给肠道造成的压力，从而减轻腹胀的症状等。Q:做了“肠段切除后吻合”的手术，就可以摆脱营养支持自己吃东西了吗？极少数严重的慢性放射性肠炎患者，即便切除损伤肠管后，剩下的小肠长于1米（有1米的小肠，正常人就能靠吃东西来维持生存），也不能摆脱营养支持。这类患者已经发展为肠功能衰竭，这是慢性放射线肠炎中最严重的损伤，国外有过统计，约有10%~19%的慢性放射线肠炎患者有肠功能衰竭。Q:肠功能衰竭的患者还能手术治疗吗？治疗肠功能衰竭，只有两种方法，一是全肠外营养支持（完全靠输营养液来维持生存），二是小肠移植。小肠移植是理想的手术方式，但小肠移植技术难度极大，是慢性放射性肠炎治疗领域技术链中的最顶端技术，同时也是世界性的临床难题。小肠移植也是我们的重大技术特色，目前我们科室可以做小肠移植，可以为这类患者提供合适的治疗方案。Q:需要做手术的患者，来就诊前需要做哪些准备？第一方面，把疾病相关的临床资料带齐，特别是当年的手术记录、放疗记录、化疗记录，手术以后的病理分型，最近肠梗阻以及历次肠梗阻在医院拍的腹部平片和腹部CT片。如果没有保存，可以先到相关医院病案室复印。第二方面，由于门诊时间短暂，患者病情复杂难以表述清楚，建议诊前做一个作业，在家把疾病的发生发展过程详细按照时间顺序列成表格，方便医生快速了解病情，比如：另外，因为肿瘤导致的癌性梗阻和放射性肠梗阻治疗方式完全不同，就诊之前最好找肿瘤科医生诊断一下梗阻是不是肿瘤转移导致的。门诊信息：每周一上午和周三上午在北京清华长庚医院门诊二楼普通外科诊区。拨打4008900120预约，申请和李元新大夫通话，能更加充分的交流病情，同时也省去挂号、候诊去医院的往返时间。本文系李元新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年10月17日13138
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刘宝林主任医师 盛京医院 第六普通外科 肝胆移植外科 中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：一般来讲，生冷硬的不能吃，黏米东西、山楂及糖葫芦、玉米、柿饼子等都不能吃，再者如苹果、梨、黄瓜等硬质蔬菜水果不能直接嚼服，需榨汁或做成末服用，以免大的食团导致梗阻，高纤维素饮食如芹菜、酸菜、韭菜等，不可多食，原因也是会出现大的食团而梗阻。对轻度的梗阻，如进食后出现腹胀及腹痛等，即刻禁食水，如无明显呕吐，可进食生豆油或香油2-3两，待油脂润滑食团及肠道后，有的食团慢慢被推进梗阻远端，梗阻会逐渐缓解，一般2-3小时至4-6小时不等，梗阻缓解后可先进水，再进半流质食物，如藕粉、鸡蛋糕等；如梗阻在加重，则需到外科急诊就诊，一般起始禁食水，胃肠减压，静脉液体支持治疗，营养支持，抗生素等会序贯而上，严重的才需要手术治疗。这就是对肠梗阻治疗的一般理念。需要慎重对待肠梗阻问题。2011年07月03日48097
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吴春富副主任医师 无锡市中医医院 脑外科 术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory ileus, EPII）是腹部手术早期（2周左右）由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成腹腔内广泛粘连，胃肠功能抑制，造成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。因其特殊性,临床上处理不当可引起肠瘘、重症感染及短肠综合症等严重并发症。诊断 有近期明确腹部手术史，腹部平片显示小肠有多处不同程度液气平面,无典型机械性完全性肠梗阻。全腹CT检查显示:肠壁水肿、增厚、肠腔积气积液、腹腔渗出。 护理 1 心理护理 患者经过手术创伤应激,心理变化加大,突然发生的病情变化给患者和家属带来沉重的心理压力,表现出不同程度的恐惧与焦虑,应耐心向患者及家属详细讲解肠梗阻发生的病理机制及临床治疗方法,介绍非手术治疗成功的病例,消除患者及家属对病情变化的恐惧心理,积极配合治疗及护理。2 病情观察 术后责任护士积极协同临床医生对手术患者进行详细的体格检查，特别是专科检查和必要的特殊检查,加强对患者基础性疾病的处理;严密监测患者的生命体征、胃肠功能、腹部体征变化,听诊肠鸣音;患者术后早期短暂排气或少量排便，应记录肛门排气次数及排便次数、量、颜色、性质,仔细询问并正确评估肠功能恢复情况。进食后,密切观察患者的食欲状况,有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,一旦出现上述症状,立即汇报医生。严重复合伤及老年患者术后对腹部疼痛不敏感,护理观察常显示腹胀显著,而腹痛及腹膜刺激征不明显。3 胃肠减压护理 EPII发生后,胃肠减压是非手术治疗的关键手段之一。有效的胃肠减压能吸引出胃肠积气、积液,缓解胃肠腔内压力,改善肠壁血液循环,减轻腹痛、腹胀症状,有利于肠功能的恢复。护理中密切观察、准确记录胃液的性质、引流量和颜色,有助于医生制定相应的治疗方案。在胃肠减压过程中常规予0.9%氯化钠注射液150ml行胃腔冲洗3次/d，预防应激性溃疡发生。同时观察引流液的变化,如引流出咖啡色液体超过500ml，就要注意是否出现应激性溃疡或绞窄性肠梗阻的可能。4 全胃肠外营养护理 炎性肠梗阻患者由于胃肠功能未真正恢复、禁食时间长、肠壁炎性水肿、持续胃肠减压等,导致患者营养状况差,因此术后早期采用全胃肠外营养支持,以维持患者内环境稳态,纠正营养不良,并让胃肠道充分休息,利于肠功能的恢复。中心静脉置管,24h内均匀输入营养液、维生素及微量元素配成的混合液,用药期间观察各项营养指标和血液生化指标等,记录24h出入量,观察腹部体征和肛门排气情况。护理过程中首先保证营养液及输注瓶清洁无菌,营养液要在无菌环境下配置,输液泵控制输液速度。注重深静脉穿刺导管护理,保持导管通畅,避免扭曲挤压,输注结束时用肝素稀释液封管,防止血栓形成。穿刺部位每日消毒,观察和记录有无红肿感染现象,如出现穿刺部位红肿或患者突然出现畏寒、高热而无其他感染病灶时应考虑导管感染,及时通知医生拔除,同时管端细菌培养加药敏试验。5 饮食护理 制定循序渐进的饮食计划，在禁食，胃肠减压期间，每天抽吸胃管数次以保持通畅，并观察记录引流的量和性质，注意恶心，呕吐的频率，胃液中如有黄色胆汁成分，说明有肠液反流。持续胃肠减压的患者如出现腹痛缓解、腹胀减轻、肠鸣音恢复正常、开始排气,说明梗阻缓解,可暂停胃肠减压,留置胃管,24h后如病情稳定,可经胃管分次注入温生理盐水50～80ml,无明显腹痛、腹胀症状后,可试进等渗肠内营养液,1d后患者无腹胀、腹痛及呕吐症状,逐步增加进食量并减少静脉营养药剂量,逐渐过渡到半流质至普食。6 应用生长抑素护理 炎性肠梗阻患者经持续胃肠减压引流后消化液大量丢失，较易引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，肠壁水肿加重不利于恢复,此时应用生长抑素可减少消化液分泌[4].善得定通过抑制胃肠道激素作用而抑制消化液分泌，减少肠腔液体潴留，减轻肠壁缺血水肿，促进肠功能恢复。2011年01月30日6849
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