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邓运宗副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科 摘要背景：癌性肠梗阻（MBO）是晚期癌症患者，特别是腹部肿瘤患者的常见并发症。MBO的临床管理需要根据疾病预后采取具体和个体化的方法。手术是推荐的治疗方法。当有手术禁忌时，应考虑微创的方法，如内镜治疗等。对不能手术和不考虑手术的MBO的优先项是控制症状和促进最大程度的舒适度。目的：本研究旨在为MBO的有效管理提出建议。方法：对巴西肿瘤外科学会的所有成员进行问卷调查，其中41名外科医生参与了调查。对从国家医学图书馆数据库检索的研究对参与者选择的特定主题进行了文献综述。这些主题解决了关于MBO管理的问题，以定义证据的水平和每个建议的强度，并使用了美国传染病学会卫生服务评级系统的改编版本。结果：参与者强烈建议使用所审查的医疗方法和管理策略的大多数方面。结论：基于文献中最有力的证据，制定了概述MBO管理策略的指南。KEYWORDS：腹部肿瘤，癌性肠梗阻，实践指南，治疗方法介绍恶性肠梗阻（MBO）与晚期癌症相关，是一种经常发生在胃肠道和妇科肿瘤患者的医学并发症。因此，外科医生决定是进行姑息性手术还是提供唯一的保守的医疗舒适措施作为临终护理仍然是一个挑战。识别MBO需要有妇科或胃肠道来源的癌症病史的临床证据，体格检查和影像学检查（计算机断层扫描或磁共振成像[MRI]）显示存在腹腔内恶性疾病。尽管大多数诊断的原发肿瘤来自妇科和胃肠道，但腹外恶性肿瘤也涉及MBO作为潜在的医疗并发症的一部分。通常与MBO相关的原发性癌症是结肠直肠癌（25%-40%）、卵巢癌（16%-29%）和胃癌（6%-19%）。该综合征可表现为多个或单一点梗阻，可能是由于其他潜在的原因和机制。梗阻可以是部分的或完全的。根据管腔闭塞的程度，MBO患者会因腹胀、痉挛、恶心和呕吐、气体和粪便停止排出以及逐渐无法进食而出现疼痛。这种高负荷的症状会损害病人的生活质量。它与糟糕的预后和几周至几个月的短寿命预期相关，使MBO的诊断成为一种终前事件，并对患者及其家属的生活造成毁灭性的影响。这些症状的性质和侵袭性是由于肠腔梗阻、肠蠕动受损和肿瘤生长引起的运动性改变。液体和气体的滞留导致腔内压力的增加，通过肠内嗜铬细胞产生5-羟色胺3（5-HT3），神经元间系统的激活，以及伤害性感受介质的释放，导致内脏血管舒张和细胞高分泌。这一系列事件会导致强烈的肠水肿、分泌物残留增加、腹胀和腹痛，这种情况必须与那些与肿瘤生长无关的情况进行区分，如条索、粘连、便秘和阿片类结肠等。鉴于对MBO的怀疑，文献推荐进行影像学检查。计算机断层扫描（CT）被认为是诊断的金标准，不仅有助于识别梗阻的水平和程度，还有助于确定相关的病理过程，在确定适当的手术和侵入性方法中起着重要作用。CT不能明确区分MBO和非恶性粘连，预测价值较低。尽管其准确性较低，但腹部x平片在评估便秘及其作为潜在症状原因的严重程度方面也很有用，考虑到其低成本和可及性，它仍然是几乎所有疑似肠梗阻患者的一个重要的初步影像学研究。保守的措施包括肠道休息和药物治疗。抗胆碱能药物、抗分泌药物如生长抑素类似物、神经抑制剂、糖皮质激素和阿片类药物是抑制炎症和减少腔内分泌量，防止引起疼痛的肠蠕动，促进胃排空，减少疼痛和痉挛，恶心和呕吐。这些症状出现在70%以上的患者。30多年的奥曲肽使用后，一些有争议的问题，建议进一步研究澄清使用的时间和有效性。不仅没有呕吐天数作为终点，也讨论减少呕吐的每日频率作为相关的临床参数，还要考虑到药物的高成本。然而，由于缺乏高级别的证据，这些病人的共识和指南，包括了适当的手术方法和症状临床管理，临床问题相关的医疗管理观察，但需要建立完善MBO的理想治疗模式。MBO的姑息治疗现状要求发展一种针对患者愿望和患者及其家属期望的个性化和个性化方法。手术干预在纠正如腹膜炎、穿孔或缺血迹象等严重情况中起着重要作用。在保守治疗期间，完全或持续的梗阻也是手术的指征。涉及节段性切除术的技术推荐采用回路、肠旁路、造口和引流等策略。然而，大多数患者被认为不能手术（6.2%-50%）；在所有情况下，手术方法与高发病率（6%-32%）和死亡率（7%-44%）、住院时间延长和早期再梗阻风险（6%-37%）相关。已经进行了一些研究来确定预后因素、表现状态（PS）、腹水＞3L、癌变、多点梗阻和可触及的腹部肿块，以帮助选择能够安全地接受手术或侵入性方法的患者，具有更明确的风险和益处。决定使用开放手术方法包括对这些患者的正确选择，并确定MBO是晚期疾病的表现还是初始事件，患者处于良好的临床条件，以忍受手术的压力影响及其已经描述的风险。然而，与鼻胃减压、腹腔镜、去体积手术和使用肠外营养有关的问题仍然存在。姑息性干预的有效性必须根据患者认识的症状的完全缓解进行评估。如果伴随着生活质量的普遍改善、发病率和死亡率的有限以及资源的合理使用，该方法具有巨大的附加价值。近年来，更有效的对症治疗技术的发展。在超过70%的高度梗阻和60%-100%的低水平梗阻患者，如支架和减压内镜或介入手术，特别是胃造口术，提高了这些病人的护理质量。当常规手术不能进行，这些治疗可以减少并发症和死亡率和提高成功率控制症状，特别是恶心和呕吐。关于任何手术条件的治疗的决定通常都是基于现有的原则、描述良好的手术过程和文献中强有力的证据来进行的。在处理MBO案例时，仍有一定的待确定因素需要澄清。因为只有少数试验相关的手术姑息治疗MBO进行了这个问卷调查，试图汇集最好的科学证据和当前的方法治疗这种情况，将他们与41位癌症外科医生的实践和评估结果相结合，生成数据，可以构建一个健壮的知识体系，以提高诊断方法，并为每个病人定义最佳的临床和手术管理策略。材料和方法本研究于2021年6月10日至2021年10月29日期间进行。对巴西外科肿瘤学会（BSSO）的所有成员进行了一份问卷调查。其中，只有41名外科医生参与了这项研究。共分为11个与MBO管理相关的临床相关问题主要主题：影像学方法、手术指征、鼻胃管使用、症状药物、全肠外营养（TPN）、化疗、减压胃造口术、支架、衍生程序、加压腹腔气溶胶化疗（PIPAC）和热腹腔内化疗（HIPEC）。成立了一个工作组，审查国家医学图书馆数据库中的文献，并为每个指定问题的建议草案。13名BSSO医疗协调员审查了最初的建议。我们使用了美国传染病学会卫生服务评级系统的改编版本来确定工作组提出的每项建议的证据水平和强度（表1）。最后，通过调查SurveyMonkeywebsite网站进行投票，以确定专家小组成员对每项建议的同意程度。为了达成共识，至少90%的小组成员必须同意答案；由于未能达到这一比例，导致在调查结束时进行了另一轮投票。最终，提出了一个得到多数人批准的建议。共识水平：同意-73.8%；不同意-9.6%；投票弃权-16.6%。结果和讨论1.PIPACPIPAC是MBO患者的禁忌症，包括预期生存不到3个月，接受TPN治疗，失代偿腹水，同时接受肿瘤与胃肠道切除，化疗过敏反应或相对禁忌的腹膜外转移，东部肿瘤合作组（ECOG）PS得分＞2，门静脉血栓形成。推荐：PIPAC禁忌用于MBO治疗。证据级别：四级；推荐程度：C。共识水平：同意-61.9%；分歧-7.2%；投票弃权-30.9%。2.HIPEC和细胞减灭MBO的背景使完全的手术减体积极不可能。然而，在一个孤立的癌灶，如果可以切除影响区域实现CC0或CC1细胞减少（在特定的组织学类型和应对辅助癌症治疗），HIPEC可以考虑为选定患者后多学科讨论中心执行技术的经验。建议：在有实施该技术经验的中心进行多学科讨论后，可以考虑进行细胞减灭手术加HIPEC。证据级别：四级；推荐程度：C。3.诊断中的补充检查对于疑似MBO的患者，应进行腹部x线检查作为初步筛查。腹部CT在MBO的诊断中起着关键作用。它可以通过确定梗阻是高或低还是全部或部分来确定梗阻的程度，并可以检测到缺血、坏死或穿孔的存在。尽管如此，对疾病的评估以及腹水和远处器官的多发性转移的检测有助于确定预后和治疗的选择。与CT相比，MRI更耗时、更昂贵，在图像质量方面也更多变。在评估更严重的MBO时，CT是首选，因为它比MRI更准确和快速地检测穿孔。建议：MBO放射学评估最初是由腹部x线摄影和CT对比组成的。与CT相比，MRI的应用较少，优点也很少。证据级别：二级，推荐程度：B级。共识水平：同意-100%。4.经皮内窥镜造口术在MBO中，经皮内镜胃造口术、空肠造口术是必须迅速选择的非手术治疗，因为延迟治疗超过72小时，死亡风险增加3倍，全身感染并发症风险增加2倍，住院次数，且住院时间显著增加。内镜手术对于不适合手术或拒绝接受开放手术干预的患者是很有前途的。最常见的经皮减压手术是胃造口术，也称为“PEG管”，空肠造口为PEJ。这些手段被用作鼻胃管的替代品，并减少其副作用，如狭窄、鼻不适、鼻侵蚀，甚至支气管抽吸。由于在大多数情况下易于插入，PEG通常用于不太可能存活的切除或旁路的患者。由于导管沿胃前壁放置，减压和症状不能完全缓解，因此通常需要额外的姑息措施来治疗症状。结合其他医学技术，经皮胃造口术提供了间歇性摄入口服液体的可能性。这些手术应该由经验丰富的内窥镜医生或介入放射科医生进行。这些专业人员很容易做到这一点，并使超过80%的患者能够控制症状。与插入PEG进行肠减压相关的并发症很少发生，特别是在晚期恶性肿瘤环境中使用相对较短的时间时。腹水患者需要更多的护理，这些患者需要更高的并发症发生率，并需要事先治疗腹水与缓解穿刺或放置腹腔内缓解导管。建议：经皮内窥镜手术应仅由训练有素的内窥镜医生或经验丰富的介入放射科医生进行，并应适用于身体虚弱的患者、不适合接受麻醉的患者和预期寿命小于90天的患者。证据级别：三级，推荐程度：B级。共识水平：同意-73.1%；分歧-9.1%；投票弃权-17.8%。5.支架内镜下自膨胀金属支架在MBO的治疗中起着重要的作用。因此，它们被越来越多地用于解决原发性梗阻和腹膜癌引起的梗阻。腔内壁支架对缓解MBO患者症状的成功率较高。在上消化道恶性梗阻中，腔内壁支架的成功率大于70%（胃、十二指肠和空肠梗阻）；在完全和不完全结直肠梗阻中，成功率为64%-100%。最终的支架植入可能包括引导管腔的初步治疗，例如，激光或球囊扩张。尽管风险包括穿孔（0%-15%）、支架移位（0%-40%）或再闭塞（0%-33%），但支架往往可导致长时间症状的充分缓解。支架插入适用于选定的患者的有限癌变和梗阻局限于单个近端点。除了缩短住院时间、降低发病率、降低死亡率和成本等好处外，植入支架后，MBO症状在48小时内减轻，患者可以接受口服喂养。目前，多达40%的病例会对症状的早期复发进行讨论，通常需要额外的入路，如支架置换或通过穿孔（4.5%）、移位（11%）或潜在的肿瘤生长，这需要进行新的内镜干预。此外，它应该由训练有素的专业人员在大容量的中心进行，以便在发生并发症的情况下提供足够的手术干预。尽管与手术入路相比，支架植入术缓解梗阻的效果较差，但通常更符合临终护理的目标，90%的病例获得成功。建议：上消化道支架推荐用于原发性阻塞和腹膜癌引起的阻塞。它们必须在经过训练有素的专业人员的内窥镜指导下进行。主要适用于不适合接受麻醉和接受手术的虚弱患者。它也被建议用于那些可能需要姑息性化疗以立即缓解症状的患者。结肠和直肠支架在选定的MBO患者中有很高的成功率。证据级别：二级，推荐程度：B级。共识水平：同意-83.3%；分歧-0%；投票弃权-16.7%。6.肠外营养支持MBO通常是疾病病程中的晚期事件，患者在诊断后的中位生存期为1-9个月。尽管5例MBO患者中有4例和32%-71%的手术治疗患者在初始控制后MBO症状复发，但在肿瘤学文献中，TPN在随后的进行性饥饿管理中的作用仍存在争议。其中之一TPN的目的是维持或恢复适合进行手术的患者的营养状况。在MBO中，TPN只起这种许可作用，延长肠道休息时间，同时保持患者存活。TPN的好处是不确定的，主要提供的证据水平是仅在接受TPN的患者中进行的研究，而不是将他们与那些没有接受TPN的患者进行比较。TPN的可能指征主要取决于对两个前提的评估：因营养恶化或因肿瘤快速进展而早期死亡的患者。在接受TPN治疗的MBO患者中，约13%出现并发症，包括导管插入部位感染（中心静脉导管）感染、血栓形成、电解质紊乱和液体过载；TPN用于帮助维持患者在死亡前最多2-3个月的营养状态。TPN停止的情景有：当肠道运输恢复后，启动其他治疗，或当病人有其他条件禁忌的肠道支持，如难治性恶病质，活跃的死亡过程，或MBO的致命性病情变化。在这些情况下，建议停止肠外支持，并应与患者和家属进行讨论。最后，只有30%存活超过3个月的患者能够受益于TPN。因此，它不应该被常规地用于MBO的治疗。建议：在MBO的背景下，TPN的目标是维持或恢复适合手术的患者的营养状况。TPN在不能手术的MBO的晚期癌症患者中的适应症仍存在争议。证据级别：二级，推荐程度：B级。共识水平：同意-90.4%；分歧-2.4%；投票弃权-7.2%。7.MBO的评价与管理虽然手术评估必须防止可能的并发症（如缺血和穿孔），但没有高证据描述大多数出现MBO的患者理想的治疗方法。即使在手术紧急的情况下，如果患者的整体疾病预后或治疗目标与更积极的措施不一致，仍然可以选择非手术方法。手术治疗取决于疾病的范围和位置、一般预后、营养状况和最近是否使用类固醇/化疗的评估。对适当的手术干预的多重警告和不明确的建议进一步强调了多学科方法的必要性和早期管理计划的重要性。仔细选择病人是必要的。文献记载，在可以避免手术的情况下，年龄增长、疾病晚期、总体健康状况恶化和营养不良是导致预后不良的主要因素。一些研究已经集中在确定一些预后因素，以选择那些可以从手术中受益的患者，这似乎对那些预期寿命超过2个月的患者有用。既往研究已确定年龄、腹水、既往放疗、多部位肠梗阻、癌变、可触及肿块以及从诊断到梗阻的短时间间隔是手术预后不良的临床指标。PS是对病人功能能力的一种衡量标准。两种最常用的测量系统如下：ECOG和卡尔诺夫斯基性能量表。此外，PS是MBO患者的一个重要的预后指标。ECOGPS评分为0-1的患者生存期为222天，而ECOGPS评分为2和3-4的患者生存期分别为63天和27天。在Perri等人发表的研究中，4个变量与MBO姑息性手术后30天和60天的总生存时间相关：年龄＞60岁，腹水大于2L，非卵巢原发肿瘤，白蛋白＜为2.5g/dl。然而，PS并没有被评估。关于潜在的原发疾病过程和治疗的一般结果，在胃肠道疾病患者和妇科疾病患者之间没有观察到显著差异。在姑息治疗的情况下，病人的期望是主观的。由于这些原因，除了目前的发病率状况外，还必须告知患者及其家属有关他们的生活情况预期。建议：在精心挑选的患者中，姑息性手术后的症状可以预期得到缓解，但新的或复发的症状限制了他们的持续时间。对于低PS、营养不良和以前没有治疗过肿瘤的患者，除了尽量减少术后并发症外，其潜在的好处将难以预测。证据级别：IV；推荐程度：D。共识水平：同意-85.7%；分歧-0%；投票弃权-14.3%。8.鼻胃管鼻胃管可促进胃肠道暂时减压，减轻恶心、呕吐和疼痛。然而，考虑到它引起的不适，频繁的阻塞需要更换，以及更严重事件的风险，包括吸入性肺炎、粘膜溃疡、咽炎和鼻窦炎，这不是一个现实的长期解决方案。因此，在选定的患者中需要认真观察，以控制由药物治疗引起的难治性呕吐，并应尽快移除。如果引流量低于500ml/24小时，应拔出胃管。当手术不可行时，放置减压胃造口术（通过内镜或介入放射引导）是一个合理的长期选择。建议：使用鼻胃管应是一种临时措施，以控制药物治疗引起的呕吐。证据级别：二级，推荐程度：B级。共识水平：同意-95%，分歧-5%。9.症状控制药物患者的药理学管理集中于充分控制疼痛、恶心、呕吐和脱水。在不能手术的患者中，它可以缓解60%-80%的MBO患者的症状，旨在减少炎症和瘤周肠水肿（糖皮质激素），以及腔内分泌物和蠕动运动（抗胆碱能药物和奥曲肽）。阿片类药物：基本的镇痛方法包括使用阿片类药物的安全性、多种可能的给药途径、广泛的治疗范围，以及对大多数疼痛机制（躯体、内脏和神经病变）的良好疗效。吗啡是首选的阿片类药物，可经静脉注射或皮下注射使用。生长抑素类似物（奥曲肽）：抑制胃、胰腺和肠道分泌；减少胃肠运动；并可减轻疼痛和其他肠梗阻症状。尽管现有的数据相互矛盾，但一些研究表明，超过60%的患者治疗成功，并且在MBO的症状管理方面优于孤立的抗胆碱能药物。奥曲肽的使用剂量为0.2-0.9mg（分为2-3个剂量/天，皮下注射）。对治疗有反应的患者可以接受长效奥曲肽(SandostatinLAR)或每月注射lanreotide进行维持治疗。止吐药：氟哌啶醇（剂量：0.5-2mg，静脉注射或持续输注5-10mg/day），一种选择性多巴胺（D2）受体拮抗剂，是MBO患者的主要止吐药。促动力药物如胃复安（30-40mg/day）可用于部分梗阻，但如果有完全的机械性或结肠梗阻，则禁忌。然而，以往关于5-HT3拮抗剂有效性的研究结果仍不一致。抗胆碱能药物：丁基溴氯巴胺（氢）是治疗不能手术的肠梗阻的首选一线抗分泌药物。通常处方剂量为40-120mg/day，静脉注射或皮下注射。糖皮质激素：使用地塞米松（8-16mg/day）可能有助于那些对使用止吐药的抗分泌治疗无效的患者。在部分肠梗阻的情况下，生理病理机制是功能性的，如果早期开始治疗可以可逆，推进和抗分泌剂联合可以协同作用，使肠道转运快速恢复。建议：在控制肠梗阻的症状时，特别是恶心和呕吐，使用减少胃肠道分泌物的药物，如抗胆碱能药（scopolamine）、生长抑素（奥曲肽）和止吐药（胃复安或氟哌啶醇）。在抗分泌药物中，东莨菪碱可以应用；对于对该药物无反应的患者，可以使用奥曲肽。可用皮质类固醇，以减少环水肿、肿瘤肿块和局部炎症因子。证据级别：二级，推荐程度：B级。共识水平：同意-97.5%；分歧-0%；投票弃权-2.5%。10.化疗对MBO的影响虽然全身治疗是转移性癌症患者的主要治疗方法，但该策略对MBO患者的使用是有限的，因为以前的回顾性研究显示了相互矛盾的结果。在一项涉及年龄为＞65岁的的胃肠道、妇科或泌尿生殖系统癌患者的研究中，化疗提高了结肠直肠癌、胰腺癌和卵巢肿瘤患者的生存期。此外，与单独手术相比，术后使用化疗与更长的生存期相关（风险比：2.97,95%可信区间：2.65-3.34，p＜0.01）。加拿大先前的一项对妇科癌症患者（73%的卵巢癌）进行的回顾性分析显示，姑息性化疗疗效为(83%vs56%）。与接受常规治疗的患者相比，通过多学科项目辅助的患者，从这个意义上说，化疗在选定的患者组中显示出了对癌症预后的积极影响。相比之下，一项对不适合手术的患者（75%胃肠道肿瘤患者）和姑息性化疗候选患者（70%未治疗）进行的回顾性研究表明，使用全身治疗显著增加了毒性的风险，但没有改善患者的生存。另一项研究表明，全身化疗联合肠外营养治疗小肠肠梗阻患者的疗效低，发病率和死亡率风险高。从这个意义上说，考虑到化疗对肠梗阻患者的不确定益处，这应该是一个由多学科讨论指导的例外策略，并要考虑到患者的肿瘤生物学和临床状态。建议：不推荐MBO的姑息性化疗；进行时，应在多学科会议上讨论，考虑肿瘤生物学、患者的临床状态和患者的预后。证据级别：二级，推荐程度：B级。共识水平：同意-100%。11.手术旁路/吻合术对于由局部晚期或非转移性原发性肠肿瘤引起的MBO患者，有治疗目的的手术干预仍然是主要的一线治疗方法。然而，对于因晚期不治之症而出现梗阻的患者，影响最终治疗计划的因素包括患者及其家人在外科医生和肿瘤医生的指导下制定的护理目标。在这个时候请一个姑息治疗专家也是有益的。患者的原发性恶性肿瘤类型、癌症分期、既往治疗（手术、放疗或化疗）、患者的临床情况和共病在选择该方法中都起着关键作用。正确识别哪些患者将从手术治疗中获益是至关重要的，因为在这一人群中，外科手术的并发症发生率和死亡率风险非常高。对于无腹膜炎或临床状况无恶化的患者，我们尝试通过插入鼻胃管进行初始减压48小时。在这段时间内出现持续梗阻症状的患者，如果被认为是合适的手术候选人，则接受明确的手术干预：手术干预的指征应与这些患者的“30天死亡率预测指标”来证实。一旦决定进行手术，就应该选择治疗梗阻所需的手术程序类型。姑息性手术与30天死亡率相关，范围从0%到32%，并发症发生率从22%到87%；主要并发症包括瘘管形成、脓毒症和早期再梗阻。特别是由于复发性卵巢癌导致的MBO患者，最近的系列报道了MBO手术患者的中位生存时间为11.4-12.6个月，非手术患者为3.7-3.9个月。据报道，两个基本因素，疼痛减轻和再梗阻，通过手术缓解显著改善。建议：决定使用哪种技术取决于梗阻的位置、患者的共病和整体预后。手术治疗包括微创和更保守的干预，以缓解症状和尽可能恢复肠功能。证据级别：二级，推荐程度：B级。共识水平：同意-100%。结论BSSO召集了一组经验丰富的癌症外科医生，并搜索医学文献，以概述MBO管理的策略。这种情况经常发生在胃肠道或妇科癌症患者中，并在世界范围内普遍存在。因此，我们强调，对于任何手术条件，特别是在这种情况下，选择MBO治疗，都应该基于原则、描述良好的手术程序和文献中强有力的证据。2023年02月05日
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李智主任医师 苏州大学附属第一医院 介入科 肠梗阻，顾名思义，是指肠管受阻，自身分泌的消化液和吃进去的食物不能吸收或排出，而导致的一系列症状。主要包括痛、吐、胀、闭，具体来说就是腹痛、腹胀，然后恶心、呕吐，还有不放屁、不大便。肠梗阻是临床急症，出现上述症状要及时就诊，耽误不得。肠梗阻的原因很多，包括黏连、肿瘤、粪块等，老年人尤其要警惕肿瘤。治疗上有手术、非手术两种。其中，肠梗阻导管是最常用的非手术疗法，也可作为手术治疗前的桥接。肠梗阻导管是在胃管基础上发展而来的，设计非常巧妙。头端有5颗金属球，增加重力，远端的水囊模拟食物团块，随着肠蠕动将整根管子带向远端。医生要做的是，经鼻腔将导管放到幽门以远，最好超过屈氏韧带。如此，才能发挥导管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。传统上采用胃镜，或长鞘交换法，都比较繁琐。我们另辟蹊径，采用经侧孔快速交换法，可以简便快捷的完成置管，也减少了长鞘对患者鼻腔造成的不适。规培同学将这一小小革新，撰写了论文，发表在北图核心期刊。（DSA引导的经减压孔快速交换法置入经鼻型肠梗阻导管.介入放射学杂志,2021,30(11):1154-1156）。肠梗阻导管的整体观见图1。植入后，需间断向里推送（图2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期间要复查X片，了解导管前行情况。肠梗阻导管的主要作用是减压。即使不吃不喝，人体一天也要分泌10L以上的消化液，生理情况下这些液体绝大部分经肠道吸收。一旦发生肠梗阻，未能吸收的液体集聚，使肠管扩张，而扩张的肠管吸收功能更差，如此形成正反馈。肠梗阻导管在前行的过程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的体外端有4个头，作用各部相同，负压引流装置千万别接错（图3）。对于部分黏连性肠梗阻，该导管可以达到治愈（图4）。对于肿瘤性肠梗阻，该导管可以明确病变的具体位置，消除肠管水肿，便于外科手术中吻合（图5）。对于腹腔广泛转移的晚期患者，该导管可以挽救部分肠管的功能，置管后可口服少量流质，再争取一段时间。2022年05月23日6298
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 手术方式：有研究表明，腹腔镜手术可减少肠粘连发生率，主要原因是入腹腔途径创伤小，不需要常规的开腹和关腹，减少组织挫伤和缝线反应；使腹腔及脏器不暴露于空气中，避免了水分蒸发，减少了炎症反应；胃肠功能受影响较少，胃肠功能迅速恢复，可减少纤维蛋白的积累，从而减少永久性腹腔粘连的发生率及严重程度。术中腹腔用药 通过肠粘连发生机制的研究，可以发现损伤后最初的1～2周是形成粘连的关键时期。在易形成粘连的受伤小肠壁间用物理屏障将其分开，有助于预防粘连。物理阻隔剂应具有无毒、无免疫原性、生物兼容性好，且保持至少一周后被吸收的特点，才能在形成粘连之前，受伤的腹膜可达到无粘连愈合。（1）生理盐水：灌注腹腔充当浆膜阻隔剂，能有效预防术后肠粘连。（2）藻酸钠：系由海藻提取的酸性多糖类胶质，具有浆膜保护功能，注入腹腔后，可一定时间内不被吸收，为间皮细胞层的再生提供条件，预防肠粘连的发生。（3）右旋糖酐：腹腔灌注具有覆盖和润滑腹腔脏器浆膜层的作用，从而有效预防肠粘连。（4）脂肪乳剂：对人体表现出生理惰性，无抗原性，无刺激性，其表面张力小，不溶于水，可在手术创面上形成一层疏水性膜，广泛附着于腹腔、浆膜和网膜上，形成一层保护膜，保护粗糙的创面，润滑隔离肠管及腹膜。在腹腔中吸收较慢，具有防止肠管互相粘连的作用。（5）透明质酸钠：是一种无色、透明、均匀的凝胶样液体，具有良好生理相容性，无致热源，无刺激及过敏反应，可在腹腔内存留5～7日，是一种比较理想的物理阻隔剂，可将肠间创面隔开。（6）生物可吸收医用膜：由聚乳酸材料制成，具有良好的安全性及组织相容性，可在体内存留2周，并完全降解成二氧化碳和水，可有效防止浆膜的创面粘连。（7）糜蛋白酶：喷洒于有创面的浆膜上，可分解渗出的纤维蛋白，利于炎症反应消退，降低术后肠粘连发生率。（8）5-Fu：保留灌注腹腔，可抑制成纤维细胞和新生内皮细胞繁殖时DNA的合成，抑制此两种细胞生长，从而阻断了粘连带的形成。（9）抗生素：如甲硝唑，可使腹腔及组织内达到较高药物浓度，不但延长药物作用时间而且可与细菌充分接触，直接杀灭腹腔残存的细菌，从而有效控制腹腔炎症。同时腹腔内灌注抗生素不会引起腹腔化学性炎症、纤维化等。上述药物虽然已见于文献报道，且有动物实验证实，但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究，多为经验性介绍。因此迄今为止，临床上还没有一种公认的可以有效减少腹腔粘连的药物。抗凝、促纤溶或抑制胶原纤维形成及促进肠蠕动恢复。（1）抗生素：红霉素可提高血中胃动素含量，激发小肠和整个消化道呈节律运动。链激酶能有效地激活纤维蛋白酶原，起到分解蛋白及有利于局部炎性反应的消退，有效地防止肠粘连。应用甲硝唑控制肠道内需氧菌及厌氧菌生长，减少毒素吸收。（2）高压氧治疗：有利于减轻腹腔内损伤组织的炎性反应，减少渗出。（3）胃肠动力药：可使肠管间在形成顽固粘连之前恢复自然通畅状态，使创面达到无粘连愈合，防止肠粘连的形成。（4）中药治疗：临床常用复方大承气汤鼻饲或灌肠治疗，主要是通过改善局部血运，纠正局部缺血；抑制炎症反应和纤维蛋白原渗出；促进纤维蛋白溶解；抑制成纤维细胞增生；促进胃肠蠕动来实现的。术后恢复 术后鼓励患者早期翻身，改变体位，早期下床活动。饮食调理 少食多餐，避免肠内容物在瞬间增多，使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的患者，不宜进食食糜成团的食物。2022年02月27日542
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杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 术后早期炎性肠梗阻的诊治 2012年04月23日 · 来自专栏?学术前沿 术后早期炎性肠梗阻的诊治 《中国实用外科杂志》2000,20(8):456-8 一，术后早期炎性肠梗阻的定义 腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。 二，术后早期炎性肠梗阻的病史特点 EPII病人必须有近期腹部手术的病史，据统计，绝大多数病例在手术后1-2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。在我科收治的近1000例肠外瘘病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于经治医生对这种疾病缺乏认识，在治疗过程中沉不住气，同时由于缺乏必要的营养支持手段，在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况，因而把所有的希望都寄托在手术上，导致短期内反复进行外科手术，试图通过分离粘连的方式解除梗阻，殊不知此时的肠管广泛而严重粘连，高度充血水肿，脆性增大，极易受到损伤，反复的手术不但不能解除梗阻，反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重，造成肠功能恢复期延长，甚至形成肠瘘(1)。因此，正确认识EPII有助于确定治疗方案，避免不必要的手术创伤和并发症。 三，???????????术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断 EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处，都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便，但EPII有其明显的特殊性。EPII患者除有近期腹部手术的病史外，还有一个较明显的特征，即病人术后可能有少量通气或通便，但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复，可以进食了，因为一旦进食马上出现梗阻症状。在外院转来的病人中，经常可以听到这样的叙述：术后很早就排气了，或者排出少许干便，随后开始进食，但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著，如病人有剧烈的腹痛，应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表现为胃肠道不通畅，而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可能为弥漫性，也可能只局限于腹部某一处，这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性病变最多见的部位是切口下方。 EPII患者不发高热，腹胀一般为对称性，腹部膨隆，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，见不到肠型或蠕动波；腹部触诊有柔韧感，但各部位的柔韧程度不均一，最显著的部位即是肠管粘连最重的部分，一般位于脐周或切口下方，触不到明显的肠袢或包块；腹部叩诊多为实音；听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失，听不到金属音或气过水声，随着梗阻的逐渐缓解，肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值，CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连，肠腔积液积气。肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时帮助排除腹部其它病变（如腹腔感染、机械性肠梗阻等）。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化，能够了解病变的进展情况。 四，术后早期炎性肠梗阻的治疗 肠梗阻治疗的基本原则是相同的，包括禁食，胃肠减压和纠正内稳态。除此之外，EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液积聚于肠腔内不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张，加重水电解质紊乱，也使肠功能的恢复受到影响，此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。EPII的病程一般较长，我们的统计结果表明病人的平均治愈时间约为一个月左右，因此应做长期打算，长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化，同时由于禁食、胃肠减压等原因，病人的内稳态也难以维持，因此应及早放置腔静脉导管，积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段，使病人有条件等待病情的缓解，更是一种重要治疗措施。营养不良造成低蛋白血症，导致肠壁水肿，影响肠蠕动功能的恢复，增加体液从消化道的丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻，必须通过营养支持才能改善病人的营养状况，甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白，并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持，EPII的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良，促进伤口愈合，纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应，因此在EPII诊断成立后应开始给予肾上腺皮质激素如地塞米松，促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和病人的一般状况而定，通常剂量为地塞米松5mg 静脉注射，每8小时一次，应用一周左右后逐渐停药(2)。 治疗开始后应密切观察病情的变化，尤其是腹部体征的变化，经过上述治疗，病人的腹部会慢慢变得柔软，肠鸣音日趋活跃，此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕动，同时保护胃粘膜，并帮助清除肠腔内积存的粪便，可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空，并维持至能够正常进食。 判断EPII是否缓解应遵循以下标准：由于肠梗阻的症状得到缓解，因此病人的腹胀症状消失，排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出，因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便，通过多年的临床实践，我们认为这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少，变清，不含胆汁（但要确定胃管没有进入十二指肠），肠鸣音由原来的稀少转为活跃，腹部由最初的坚韧变为柔软。 EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大，应以药物治疗（或称保守治疗）为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连，甚至呈脑回状，剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血，如强行剥离，势必造成术后EPII进一步加重，同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，无法通过手术解除，为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离除造成更严重的肠壁损伤和渗血外，由于肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能短时间内不能恢复等因素的存在，极易造成肠瘘，这方面的教训极其惨痛：在我科接收的近1000例肠外瘘病人中，有相当大一部分肠瘘源于EPII后急于手术。Bondarenko-NM曾对306例EPII患者施行手术治疗，其中22例进行多次手术方能解除梗阻，死亡达90例（29.4%）（3）；而我科从 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手术治疗。治愈达56例，7例在EPII治愈后择期手术治疗并存症，1例因肺动脉栓塞猝死。平均治愈时间为 27.6±10d，最长达58d；1989年Pickleman也总结了101例EPII，其中78例进行非手术治疗，死亡仅3例。平均治疗时间6.3天，最长17天（4）。 药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小，但要密切观察病情的变化，一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明EPII的诊断有误，应立即调整治疗方案，直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII，导致机械性肠梗阻发生绞窄。 五，术后早期炎性肠梗阻的预防 在很多情况下，EPII是可以预防的，预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物（包括自体血液和组织碎屑等）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致EPII的发生，所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。我们在对曾在我科做过手术的病人进行二次手术时发现，腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻，甚至没有粘连，表明大量的盐水冲洗不但可以预防EPII，也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中，最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔，其它方法都有不足之处；在手术操作过程中应特别注意保护肠管，避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化；用湿盐水纱垫覆盖肠管，减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积，有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水；肠排列有外排列和内排列之分，目前外排列的弊端已为大家所认识，渐趋淘汰，但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用；在EPII不可避免的情况下，应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计，如手术中发现腹腔污染严重，或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时，应警惕EPII的可能性，对术后很早出现的排气症状应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食加重EPII，同时应积极改善病人营养状态，促进病人早期康复。2021年11月30日428
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黄邵斌主任医师 长沙市中心医院 普外科 王爷爷，男，86岁，因腹痛、腹胀，肛门停止排气、排便3天入院。1年前在因为消化道大出血行胃大部切除手术治疗。患者诊断：粘连性肠梗阻。入院后给予胃肠减压、抗感染、补充水电解质等一系列肠梗阻的常规治疗，治疗5天，始终有腹胀、腹痛，肛门一直未排气及排便，病情不见好转。且患者不能进食，营养消耗明显，患者痛苦不堪，王爷爷一家都很着急。患者年龄大，又不宜再次手术。经普外科白剑主任、谢开汉副主任及黄邵斌副主任讨论后决定，1）此患者为粘连性肠梗阻，年龄大，保守治疗效果不佳。2)患者既往做过胃大部切除手术，解剖结构有变化。3）患者合并又多种疾病，高血压、糖尿病、心脏病，加上年龄大，手术风险极高。4）患者即使再次手术，仍有再次发生粘连性肠梗阻的可能。经讨论后决定，此病人可以考虑放置肠梗阻导管。手术通过内镜和介入两种技术相结合，将肠梗阻导管在内镜下通过食道、胃，进入空肠，通过介入导丝技术，将肠梗阻导管放置入空肠上段。导管放置成功后，当时就抽出浑浊肠液约800ml，并排除大量气体。患者症状有明显改善。患者术后第2天，第4天和第7天，肠梗阻导管在肠蠕动的推动下，导管逐渐下降至下端空肠，起到分段减压的作用。患者第5天肛门出现排气及排便，开始进食流质，14天时肠梗阻完全好转，拔除肠梗阻导管，患者症状痊愈出院。 造影显示肠管扩张 肠梗阻导管球囊充气 术后2天导管下移到下方肠管 术后第四天导管到达盆腔处肠管 术后第7天到达右下腹肠管 这一新的肠梗阻的治疗技术，大大缩短了肠梗阻的治疗时间，尤其时解决了患者肠梗阻治疗反复多次开腹手术，而开腹手术又可能产生新的肠道粘连的问题。对病人创伤小，目前是治疗肠梗阻的一种新的微创技术方法。2021年09月24日2202
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贾震易副主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 专家简介：贾震易，副主任医师、医学博士，哈佛医学院附属麻省总医院外科博士后。上海交通大学附属第六人民医院普通外科副主任医师。擅长腹部外科急重症、创伤诊治与营养干预、经皮胃造瘘手术、便秘、慢性腹泻、短肠、肠瘘、炎症性肠病、术后肠粘连等肠功能障碍疾病诊治与康复、恶性肿瘤患者营养通路建立与精准营养治疗。肠梗阻是一种常见的胃肠道疾病，通俗地讲，肠内容物不能正常运行，通过肠道发生障碍，就称为肠梗阻。多见于老年人，及时诊断、积极治疗，大多能够完全治愈。1、肠梗阻病因？(1) 机械性肠梗阻：最常见，粪石、蛔虫堵塞、肠壁息肉、肿瘤，肠道受外来压迫、粘连，这些因素都可以引起机械性肠梗阻，例如，腹部手术后常引起肠粘连梗阻，婴幼儿疝或肠套叠，老年人以结肠肿瘤及粪块堵塞为常见。(2)动力性肠梗阻：肠道蠕动功能障碍，肠管本身的动力发生了问题，肠管痉挛或麻痹是常见原因。(3) 血运行肠梗阻：肠壁血管病变（肠系膜动脉栓塞或血栓形成），引起肠壁缺血，继而导致蠕动障碍，造成肠梗阻。2、肠梗阻类型？(1)根据梗阻发生的部位，分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结肠梗阻（直肠、左半结肠和右半结肠）。(2)根据病情的程度，分为完全性肠梗阻和不完全性的肠梗阻。如果梗阻程度较轻，肠腔内容物还可以少量通过就称为不全性肠梗阻。可由肠腔内、外因素，以及肠壁本身的因素引起。例如便秘、肠粘连、肿瘤压迫、肠吻合术后、肠麻痹等。完全性肠梗阻是指肠管完全被堵塞导致肠内容物不能通过，完全性肠梗阻通常是由不完全性肠梗阻进展、恶化后演变而成。起病急，症状明显。(3)根据肠梗阻肠管有没有造成血运障碍，分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。3、肠梗阻症状？(1)腹痛：疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛发作时伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。有时腹部能看到肠型和蠕动波。如果肠梗阻影响了肠管血运，变成绞窄性肠梗阻，就会出现持续的剧痛。(2)呕吐、腹胀：高位肠梗的呕吐发生早而频繁，吃口饭或喝口水都会吐；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀明显。(3)停止排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多数停止排气排便；但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚存的粪便和气体，仍可自行排出。4、发生肠梗阻怎么办？（1）诊断（寻找发病原因）：血常规（包括血色素、白细胞、血小板等等），生化检查了解有没有电解质紊乱。腹部X线检查对诊断肠梗阻有很大帮助，最好是拍一张立位的腹平片。CT检查除了可以诊断肠梗阻以外，还可以判断肠梗阻的部位，是单纯性的还是绞窄性的，有没有发生血运障碍。CT检查可以提供更多依据，有助于明确原因（是术后粘连引起的，还是肠扭转引起的，或是存在肠道肿瘤），以指导下一步治疗。(2)保守治疗禁食禁水，持续的胃肠减压。胃肠减压是将胃管从口腔或鼻腔插入，连接一次性胃肠减压器，在负压和虹吸原理的作用下使胃内容物引出患者体外的一种方法。该方法可以解除或者缓解肠梗阻所致的症状；降低胃肠道内压力，减少胃肠膨胀程度，改善胃肠壁血液循环，促进胃部伤口的愈合和功能的恢复；此外还可通过对胃肠减压吸出物的判断，观察病情变化和协助诊断。肠梗阻的患者大多伴有蛋白质-能量营养不良，保证患者的能量摄入对于病情的缓解和恢复具有一定的意义。因此在禁食同时应加强静脉营养支持治疗，经静脉点滴方式给予氨基酸、糖类、脂肪等营养素，并补充水分和电解质。使用抗生素防治感染，肠道有大量的细菌，肠梗阻时毒素容易顺着肠道吸收入血，引起感染。其他方法，比如口服石蜡油，抑酸、抑酶，理疗，中医药等。(3)手术治疗，当保守治疗无效，存在肠道肿瘤情况，以及患者存在肠缺血、坏死和肠穿孔等并发症时，应及时手术治疗，手术方式包括包括肠粘连松解术、肠管切除术、肠造口等。条件允许时可考虑腹腔镜微创手术方式，可以减少再次肠粘连和肠梗阻的机会。专家提醒，腹部手术史，特别是开腹手术，如果术后出现一阵一阵的腹绞痛，伴随恶心呕吐，停止排便和排气时，提示产生肠粘连及肠梗阻了，需要及时就医，否则可能危及生命。2021年04月07日2052
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顾筱莉副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 综合治疗科 恶性肠梗阻是指所有由恶性肿瘤（消化道和非消化道）引起的肠梗阻，以及广泛、多发、复杂的非恶性肿瘤所致的肠梗阻。表现为肠道蠕动功能丧失或肠梗阻，是晚期恶性肿瘤常见的并发症。一旦出现，往往预示着较差的预后和生存期。因此，对于临床可能出现肠梗阻的情况，应引起足够的重视。肠梗阻的病因除了恶性结直肠肿瘤以外，最易引起肠梗阻的肿瘤为卵巢癌，胃癌。小肠梗阻较大肠梗阻更常见。1.癌性病因：癌症播散和原发肿瘤造成的梗阻造成的机械性肠梗阻。临床可能同时存在电解质紊乱，肠道动力异常，肠道分泌降低，菌群失调等。2.非癌性病因：如术后放疗造成的肠粘连，狭窄，老年体弱粪便嵌顿。肠梗阻的临床表现恶性肠梗阻大多发病缓慢，往往为不完全肠梗阻，常见症状包括恶心，呕吐，腹痛，腹胀，排便排气消失等。初始可能间歇性出现可自发的腹痛，恶心，呕吐和腹泻，此时可能仍然有排便排气。症状随着病情变化而逐渐恶化为持续性，症状往往与梗阻部位相关。对于恶性肿瘤患者而言，一旦出现以上消化道症状，建议尽早向专业医师进行咨询。及早加强对症，减缓症状恶化。诊断：临床对于肠梗阻的诊断需要结合患者的肿瘤病史，治疗史，症状，体检，影像学检查综合判断。治疗:恶性肠梗阻一旦出现，治疗的主要目的是缓解症状，改善生存质量，次要目的才是延长生存期。治疗需要根据肿瘤患者的疾病状态，预后，全身情况及意愿，给予个体化的姑息治疗。常用的治疗手段包括：手术治疗，药物治疗，全身最佳支持治疗。不论患者存在什么程度的肠梗阻，均建议尽早咨询医师，尽早干预，给予个体化的治疗方案。2021年02月12日1804
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杨波主治医师 上海市第十人民医院 结直肠病专科 23岁的小宜，喜欢弹钢琴，娇花软玉般的面庞上总带着明媚的笑意，正如每一个同龄的活泼少女。谁能想到十余年来，人生的一多半，她都承受着排便困难带来的常人难以想象的生理和心理折磨。来自浙江的小宜，今年才23岁，排便障碍的病史却已有十几年，反复发作的腹胀腹痛带来的进食困难，严重影响了她正常的营养摄入，使得双十年华她身材宛如儿童，成年后体重最轻时仅28、29公斤，似一阵风都能刮跑。2010年，年仅13岁的她就因严重腹痛腹胀，第一次被诊断为肠梗阻，于上海儿童医院行开腹探查手术，术中没有任何可疑发现，术后仍频繁发作肠梗阻，需要依赖于口服多种泻药辅助才能排便，经常蹲厕都需要一个多小时。十余年来小宜辗转多地就医，厚厚一沓影像学报告包括结肠扩张，多发结肠憩室、结肠炎、低位小肠梗阻，经过多方治疗，排便困难的问题仍未能摆脱。十多年的就医之路，父母带着她试过很多方法，跑了很多医院，花了无数的精力以及财力，小宜一天比一天瘦，本该盛放的鲜花合上了花瓣。但她和家人从不曾放弃，一位知名普外科医生向她推荐了上海市第十人民医院结直肠病专科李宁教授。尽管是“慕名”而来，但她心里仍然没底，毕竟她已经经历过太多次从希望到失望了。“听闻这里看肠梗阻水平好，我就想来碰碰运气”。而对于患者的第一印象，李宁教授回忆道：“她属于一个不简单的情况。除了排便困难，她实际上还存在排尿困难、尿路梗阻，病程中有反复发作的肾积水。这么多年疾病缠身，她都坚持念完了大学，坚持她喜欢的钢琴。这个小姑娘还热爱着生活，我更不能放弃任何可以治愈她的希望。”入院后经过小肠造影及肠道功能磁共振检查，明确小宜得到是特发性全消化道动力障碍（旧称假性肠梗阻），经过漫长的肠内营养恢复和5次菌群移植治疗，小宜的体重持续增长，1年多来肠梗阻再不曾发作，但排便和排尿困难却没有改善，即使是稀便，也需要较长的时间才能排出，除了传统结直肠手术，还有别的方法能帮助她吗?2020年12月，患者第9次来院，复查小肠造影及肠道功能磁共振发现患者肠动力较一年前已明显恢复，目前排便困难主要是出口梗阻问题。此外，考虑患者同时存在排便及排尿困难，行磁共振排除腰骶椎、骨盆病变后，李宁教授与小宜进行了充分的沟通，推荐患者行骶神经电刺激疗法的体验期治疗（微创局麻植入一根电极）。微创手术在DSA室完成，在X光线引导下，自骶神经S3置入刺激电极，根据患者术中神经应答判断和调整电极位置直至最佳，术后反复调试参数5次，直至小宜获得最满意的直肠-肛门区域应答。体验期治疗的这二十几天，患者的排便量增加，可以不定期自主排便，排便次数一天两次，便状为糊状。体重恢复到40公斤。看到明显的治疗效果之后，小宜的治疗信心也大大增加，术后27天后，她进行骶神经电刺激疗法的正式植入。本次手术在局麻下仅用时半小时，从原髂后上嵴下方的小切口取出临时刺激器，更换为永久刺激器即可。术后立刻可以下床活动。据李宁教授介绍：骶神经调控术（SNM）是近年国际上治疗出口梗阻型排便困难的一种有效手段，已经在国外批准开展约25年，全球累积已有30万患者接受该项手术。在常规药物治疗、行为治疗无效后，骶神经调控（SNM）作为最先进的治疗技术，给患者带来了新的希望。2021年02月02日1505
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