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邓运宗副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科 一、概述肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻;而恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction,MBO)是指原发性或转移性肿瘤引起的肠梗阻,是临床上肿瘤患者极其难处理的并发症之一,其困难性及复杂性源于原发肿瘤的复杂性。MBO患者主要表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、无法进食,至后期患者因肠道压力持续升高,导致肠穿孔,是影响MBO患者生活质量及生存期的主要原因。目前临床上对于恶性肠梗阻的处理尚无规范化治疗方案,如何能够运用现有的认识和手段来有效处理MBO患者,对我们临床医生来说是个艰巨的任务,同时也是一个挑战。恶性肠梗阻的病理类型包括机械性肠梗阻和功能性肠梗阻两大类。机械性肠梗阻是MBO中最常见的一类病理类型,是由于肿瘤侵犯肠道或腹腔、肠系膜等引起肠腔狭窄所致。其病理亚型包括:由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致的肠腔外占位性MBO;由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致肠腔内占位性MBO,以及肠壁内占位MBO。功能性肠梗阻:又称动力性肠梗阻,是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛,导致肠运动障碍,以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。MBO关键性病理生理机制有:1.肠道内液体分泌吸收平衡破坏梗阻致肠道扩张,水、电解质吸收障碍,肠液分泌进一步增加,形成恶性循环。2.肠道异常不协调蠕动梗阻致肠道持续不协调蠕动,使近端肠腔内压增高,肠壁充血水肿,加剧局部梗阻,形成恶性循环。3.肠壁静脉、动脉血运受阻炎性因子分泌增多,增加细胞膜通透性,加剧肠腔内液体积聚。梗阻部位肿瘤病灶水肿瘤体增大,致病情恶性循环。血栓形成,肠壁坏死直至穿孔。4.细菌繁殖梗阻局部细菌繁殖,肠道屏障损坏,肠菌群发生纵向移位,细菌毒素人血、感染、中毒。5.全身不良影响水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少,后期则多器官功能衰竭。二、诊断与评估MBO诊断要点包括:①明确的恶性肿瘤诊断;②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗;③间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便;④腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失;⑤腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。MBO疾病的系统评估包括:1.患者一般状况:①生命体征:检测心率、、体温和呼吸情况;②症状及体征:恶心、腹痛、腹胀、排便排气渐进消失,以及肿瘤病灶引起的其他症状体征;③营养状态:常规进行营养状况评估(PG-SGA法),确立营养诊断;④体力活动状态评分:采取ECOG评分法;⑤心理测试:针对心理健康问题,包括强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对和恐怖症状,利用自评量表SCL-90进行测试。2.脏器功能及代谢状态:①脏器功能:肝脏、肾脏、心脏、肺脏和骨髓造血功能等检测;②三大营养素代谢指标、血清电解质监测;③感染相关指标:降钙素原血清水平监测。3.肿瘤学评估:①病理组织学及分化程度、分子靶标表达情况。个别情况采用细胞学诊断结果;②明确临床分期,了解病灶部位、浸润情况等详细情况;③肿瘤标志物血清水平检测;④明确梗阻原因,梗阻分类亚型,部位及数量。肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响,如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面)生活质量,权衡各种治疗方案的利弊,推荐个体化姑息性治疗。早期手术为主要手段,但对手术治疗后可能预后不良的患者,如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的恶性肠梗阻(MBO)患者,目前是以改善生活质量为目标的个体化姑息治疗,但治疗方式选择复杂,临床中需量体裁衣制订个体化方案。中医药在肠梗阻的治疗中有显著疗效,但在MBO的姑息治疗中如何应用,如何规范地进行中西医结合个体化姑息治疗,临床报道并不多见。临床常见的问题有:1.能否行手术治疗,手术的风险与获益如何;2.可否行内镜治疗放置支架;3.是否有必要安置胃管或肠梗阻导管;4.哪些药物可以控制患者症状;5.中医药治疗该何时介入,具体怎样应用。依据NCCN姑息治疗指南,检索当前相关临床研究证据,试图回答上述一系列问题,为该患者提供个体化治疗方案。三、治疗(一)手术治疗手术治疗含肿瘤根治术,肿瘤减积术(肠段切除),肿瘤姑息术(肠段吻合,肠造瘘),纤维粘连松解术。非单部位梗阻不能手术者,大量胸腹水,生命体征欠平稳,重度营养不良者,水电解质平衡未纠正者,重要脏器功能失代偿者,过高龄者禁用。一般认为,手术治疗不能常规用于晚期癌症患者,仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。有研究指出手术患者与非手术患者出院后的死亡率并无差别。姑息性的手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益,是必须考虑的一个问题。患者一般情况差,不能耐受手术,预计生存期短,且手术并发症率、死亡率高,不能改善生活质量者,手术不是合适的选择。(二)支架治疗随着内镜技术和支架材料的不断完善,支架植人同样能够达到手术治疗的效果,而且治疗风险低、价格低廉,已经越来越广泛地用于治疗MBO。近年来自膨胀金属支架(self-expanding metal stent ,SEMS)在恶性肠梗阻上的运用越来越受到重视,临床上运用越来越广泛,其成功缓解率已达到96%,对于胃十二指肠梗阻的患者,自膨胀金属支架的放置成功率>90%,临床症状缓解并能经口进食的患者>75 %,一项关于恶性肠梗阻患者的生活质量研究表明,支架置入具有减少痛苦、缩短住院天数、减少经济负担等特点,同时能明显改善患者近期健康状况,但支架植人后的早期并发症有穿孔(<40% )、出血(<5% ),后期有再梗阻、支架移位等。对于再梗阻和支架移位仍有可能通过再次放置支架来治疗,但对于支架早期并发症穿孔及出血的预防,西医方面目前无有效的办法。现代中药药理研究表明中药五倍子中的鞭酸,具有收敛、抗渗出、抑菌作用,它能使创面组织蛋白凝固、微血管收缩而达到止血消肿作用,同时对大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用;当归具有养血止血、促进创面组织修复、生肌长肉等作用;白芷活血化癖、生肌止痛;冰片具有止痛作用,所含的有效成分龙脑、异龙脑具有抗菌并对组织渗出和水肿有抑制作用;王永生等运用经验方红豆消瘤汤加减结合支架治疗食道晚期癌症,不仅具有抗肿瘤作用,同时加用五倍子、明矾、大黄、黄柏、冰片还能起到止血、生肌收敛的作用,红豆杉提取物紫杉醇能减少肿瘤血管增生,抗肿瘤浸润和转移作用。从上述我们可以得出,对于恶性肠梗阻患者支架植人术后,我们可以考虑服用五倍子、当归、明矾、当归、大黄、黄柏、苦参为主的中药,并根据患者的症状辨证加减,减少支架植人术后早期并发症的发生。(三)药物治疗 药物治疗适用于:①近期开腹手术证实无法进一步手术,既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移,病灶累及胃近端;②弥漫性腹腔内肿物,影像学检查证实腹腔内广泛转移;③功能性肠梗阻,造影发现严重的胃运动功能障碍;④大量腹水,引流后复发;⑤营养不良,腹腔外转移症状难控,高龄,一般情况差;⑥既往腹腔或盆腔放疗。在治疗过程中,须严密观测症状及体征的变化。监控化疗相关不良反应。及时评价疗效,及时调整治疗方案。①基础疗法:禁食水,胃肠减压,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,防治感染,灌肠。常规静脉应用针对革兰氏阴性菌和针对厌氧菌的药物;②胃肠外营养支持:改善患者营养状态,纠正或者防止因不能进食导致的营养不良及全身代谢紊乱状况,为积极有效的抗肿瘤治疗提供保证;③消除肠壁水肿:糖皮质激素能减轻肿瘤及肠壁周围组织的水肿,止吐。以白蛋白增加胶体渗透压,联合使用利尿剂及脱水药,排出组织间多余水分;④抑制肠道腺体分泌:常规应用生长抑素类似物和/或抗胆碱药⑤治疗肿瘤原发病:梗阻系肿瘤浸润引起,疏通梗阻最终需要通过化疗来清除/减小肿瘤病灶。而患者的营养不良及全身代谢紊乱状况又妨碍化疗实施。只能积极审慎应用抗肿瘤化学药物,推测肿瘤化疗药物敏感性存在的可能性,确定可选择药物范围。通常胃癌、卵巢癌术后复发的一线化疗敏感性多存在,利用化疗疏通梗阻肠道的把握相对较大。细胞周期特异性化疗药物不良反应通常相对较弱,可尽量选择此类药物。为保证总体剂量,减少单次给药剂量同时增加药物暴露机会是化疗给药的主要方式。联合应用抗肿瘤分子靶向药物;⑥镇静、止吐、镇痛。(1)止痛药。根据WHO的三阶梯止痛原则可使大多数患者的疼痛完全缓解。强阿片类药治疗时应重视滴定用药剂量,防止恶心、呕吐、便秘等不良反应。(2)镇吐药物、促进胃肠道动力的药物如甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者,但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用,因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。(3)生长抑素类似物。国外研究证实,奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状,减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MBO患者,推荐使用长效奥曲肽。恶性肠梗阻的基本病理生理过程为肠道“分泌--扩张--分泌”的恶性循环,因此抗分泌药药物是治疗恶性肠梗阻的关键,生长抑素类似物奥曲肤等,通过抑制消化道分泌、抑制消化道运动、增加胃肠道吸收,达到控制MBO的恶心、呕吐症状,甚至可以逆转早期MBO的“分泌一扩张一运动”。国外相关文献表明,通过20年的大量临床研究,奥曲肽是缓解恶性肠梗阻患者症状的第一选择;在意大利,奥曲肽是卫生保健系统批注治疗MBO的唯一药物。谢伶俐等将74例肠梗阻患者随机分为观察组和对照组,对照组给予鼻肠管减压等常规治疗,观察组在对照组基础上,加用奥曲肽0.6 mg每8h皮下注射,治疗5d,结果奥曲肽观察组临床症状改善明显,缓解时间、胃肠引流量、肛门排气时间、住院时间均明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05 )。生长抑素抑制肠道腺体的分泌,从而达到缓解恶性肠梗阻的症状;现代中药药理研究表明,陈皮、厚朴、苍术、半夏、蕾香等同样具有抑制肠道腺体分泌作用。李康等从细胞水平研究中药蕾香正气水对结肠上皮细胞T84吸收分泌的影响,表明中药蕾香正气水具有减少肠道分泌的作用;在恶性肠梗阻患者的中药治疗过程中,我们可以运用上述机理,在辨证论治的同时,加用蕾香、陈皮、苍术、半夏等中药,可能在缓解恶性肠梗阻患者症状中起到异想不到的效果。(4)抗胆碱类药物。抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用,但其抑制作用较弱,并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱,推荐使用剂量为60mg/d。(5)糖皮质激素。皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处,首先是其止吐作用,其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。有证据显示地塞米松对改善恶性肠梗阻症状有益,6~16mg/d静滴能部分缓解肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。在治疗上应充分抗分泌+止吐+止痛的“铁三角”联合,若症状不改善可加用地塞米松。(四)动脉灌注化疗MBO患者一般情况差,大多数患者无法耐受静脉化疗,而介入化疗的小剂量及局部化疗特点,不仅给MBO患者提供化疗的机会,达到了静脉化疗的有效药物浓度,且减少了化疗的毒副作用;魏治鹏等将10例恶性小肠梗阻,放置鼻肠减压管,结合动脉灌注化疗治疗,观察前后IiPS评分、症状、腹部平片清况,结果6例症状消失,4例症状明显缓解,其中2例鼻肠减压管在留置1-4周后拨除。王咏梅等人用雷替曲塞等化疗药物低剂量动脉灌注治疗胃癌术后并发恶性肠梗阻,结果发现小剂量化疗药物动脉灌注能在短期内明显缓解癌性肠梗阻症状,肠道通畅维持时间长,并能有效控制伴随的腹水症状,延长生存时间,提高生活质量,且毒副作用小,尤其适用于老年及体质虚弱者,动脉灌注化疗虽然有较静脉化疗毒副作用小等特点,但由于动脉灌注化疗小剂量化疗的特点,疗效起效时间相对较长,而恶性肠梗阻患者一般情况差,生存周期短,同时由于要长时间忍受肠梗阻所致的痛苦,患者最后失去战胜疾病的信心。已有相关报道:严重抑郁的恶性肠梗阻患者的病死率较高,所以如何加快缓解恶性肠梗阻患者症状,提高其生活质量,成为临床医生的巨大任务和艰巨挑战。相关文献报道中药脐部外敷,如脐部外贴伤湿解痛膏或庸香壮骨膏有利于肠管的畅通,减轻腹胀,加速肠蠕动的恢复。瞿媛媛等对30例结肠癌术后肠梗阻患者在常规采用禁食或少量流质饮食,维持水电解质和酸碱平衡等对症处理的基础上予以中药外敷治疗,结果痊愈18例,好转10例,无效2例,总有效率为93.33%。脐部外敷法属于现代医学透皮给药的范畴,中医学认为神阙穴位于脐中,“为五脏六腑之本”“元气归脏之根”,可温补、调理脾胃,温经通络理肠,亦有相关研究表明推拿按摩能压力、推动力及振动力改变物体运动方向的原理,使肠梗阻近端的肠内容物移位,按照肠腔生理运动方向运行自肛门排出,腹部手法按摩治疗肠梗阻,可消除病人心理上的顾虑,且无不良反应,安全可靠,操作简单,便于患者家属掌握。因此在临床上采用动脉灌注化疗的恶性肠梗阻的患者,可以选择采用中医的中药脐部外敷法或推拿按摩缩短肠梗阻症状缓解的时间,提高患者的生活质量,延长生存期。(五)鼻--肠梗阻管鼻--肠梗阻管技术是一种较新的消化道引流和减压技术,因传统的胃肠减压虽可以引流出胃内分泌物,但不能引流胆、胰、肠道的分泌物,不能缓解恶性肠梗阻患者的病情,所以鼻一肠梗阻管目前在临床上已经越来越受重视。鼻一肠梗阻管能够排出留滞在消化道内的气体和液体,解除肠膨胀、减轻呕吐等症状,并且鼻肠管能随着小肠蠕动自行下行到梗阻部位,起到了全程减压的作用。Young chul cho等运用鼻肠管治疗小肠梗阻患者,结果临床缓解率86%;方世明等在X线引导下鼻一肠管梗阻导管插入引流治疗不能手术的恶性肠梗阻,结果显示,高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结直肠梗阻的缓解率由高至低,依次为95.80%、92.9%和83.8%.张宝南在DSA透视下插入鼻肠梗阻管至十二指肠屈氏韧带附近,同时并不要求患者严格禁食,观察患者鼻肠梗阻管插入后的临床恢复情况及引流管的引流量、引流管深度及术后引流管造影,结果临床缓解率100%,腹部体征缓解率100%,并且通过引流管造影发现阳性影像.鼻一肠梗阻管能有效的引流肠道内储留物,但对于阶段性的恶性肠梗阻,鼻一肠梗阻管能引流上段梗阻的储留物,对于尚未解除的下段梗阻段,特别是结肠部位的梗阻,起到不引流作用,而祖国医学中的中药灌肠对于结肠部位的梗阻却能起到明显的疗效.中药灌肠指应用中药煎汤取汁灌入直肠,通过勃膜吸收来治疗疾病的一种外治方法。药物由肠壁半透膜吸入,通过门静脉及下腔静脉进入体循环,作用于人体内病灶,并且通过肠道渗透作用而起局部效果.目前大承气汤和大陷胸汤已成为治疗肠梗阻的主方;现代药理研究发现,大黄对炎性因子和补体有拮抗作用,能抑制炎性介质的释放,防止肠道细菌易位,调节免疫;芒硝具有泻热软坚、泻下通便作用,与生大黄相伍,泻热除积;厚朴、积实行气除满,协助硝、黄荡涤积滞,对细菌的内毒素有灭活作用。左明焕等使用复方大承气汤保留灌肠及常规禁食、胃肠减压、营养支持、抗感染治疗,总有效率81.6%,可显著提高患者生活质量。姜敏等以大承气汤为主方对106例MBO患者进行灌肠治疗,疗效显著。胡瑛等对72例晚期癌症伴恶性肠梗阻患者进行临床观察,结果发现晚期癌症伴恶性肠梗阻患者中使用中药保留灌肠姑息治疗,可有效改善患者的临床症状并提高其生活质量。所以对于恶性肠梗阻,特别是阶段性梗阻患者,在插入鼻一肠梗阻管的同时,可以考虑以大承气汤为主的中药灌肠,进一步达到缓解MBO患者梗阻的临床症状。(六)中医药治疗关于恶性肠梗阻的记载在历代中医文献中,虽没有系统和专门的著作,但却有相似的描述。战国时代在《内经·灵枢》中《四时气篇》对肠梗阻有描述“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘”,“腹中肠鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠”。《素问》云“治胀之良法,急宜放下,可一鼓而下”。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将肠梗阻归在阳明腑实证中,并对其病因、证治作了详细描述“阳明之为病,胃家实是也”,“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬尔,宜大承气汤下之”。后世对肠梗阻的认识又有所发展,包括在“关格”、“结胸”、“吐粪”症等门类中。《医贯》解释说“关”是指下不能出,“格”是指上不能入,可见“关格”的含义类似于肠梗阻。隋朝巢元方《诸病源候论·大便病诸侯》曰:“大便不通谓之内关,小便不通谓之外格,二便不通,为关格”。《医学入门》中描述“关格死在旦夕,但治下焦可愈,大承气汤泄之”。恶性肠梗阻以“痛”、“呕”、“胀”、“闭”四大症为特点,结合以上古籍中的描述可知该病属于中医“肠结”、“关格”、“便秘”、“反胃”、“呕吐”、“腹痛”等范畴。中医关于恶性肠梗阻病因病机的论述十分有限,体虚、血疲、气滞、痰湿、热毒等多种因素相互作用,壅滞于肠道。其中以虚为本,气滞、血瘀、痰湿、热毒为标,为本虚标实之证,而六腑为“传化之腑”,“以降为顺,以通为用”,壅滞使肠道通降功能失调,故而形成本证。治疗以“通法”为主,临床常选用化疲通腑、化痰利湿通腑、泄热通腑、补益通腑等法治疗。该病非单一病因所致,临床证候复杂多变,故临床施治应选用多种“通法”相结合,,辨证施治,灵活变通。如前所述,虽然临床上在治疗恶性肠梗阻过程中,采用中药口服胃管注入方法的取得了一定疗效,但由于大多数肠梗阻患者呕吐严重,常需禁食,不能进食水,因此口服胃管注入药物治疗的方法受到一定限制,不能广泛开展。据大多数文献报道,具有通里攻下作用的大承气汤已为目前治疗恶性肠梗阻的代表方剂,尤其是在中药灌肠中的应用更加广泛,取得较理想的疗效。大承气汤源载于汉代张仲景的《伤寒杂病论》,原方载“大黄四两酒洗,厚朴半斤炙、去皮,积实五枚炙,芒硝三合,上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,内大黄,更煮取二升,去渣,内芒硝,更上微火一两沸,分温服,得下,余勿服”。在临床应用的过程中可随症加减,若腹痛剧烈可加白芍、甘草、延胡索、桃仁等以活血化疲、缓急止痛;腹胀明显可加木香、莱菔子、大腹皮以消食下积、行气除胀;呕吐严重者可加生姜、半夏以和胃降逆止呕。诸药合用起到通腑、顺气、祛瘀的疗效,使梗阻之痛、呕、胀、闭症状自除。一般是每日灌肠1-2次,每次用药100ml;关于大承气汤中的四味中药,无论是在古代文献中的记载,还是现代药理研究,都表明对胃肠道疾病有良好的治疗作用,利于肠梗阻患者症状的恢复。治疗癌性肠梗阻可配合针灸,足三里是足阳明胃经的下合穴,为治疗胃肠腑病的要穴,具有疏导阳明经的腑气,利胃降浊作用;天枢是大肠之募穴,为治疗消化系统疾病要穴之一,具有理气健脾,调中和胃作用;气海为盲之原穴,具有利下焦、补元气、行气散滞之功效;中脘为胃之募穴,八会穴之腑会,具有和胃健脾、降逆利水作用,配合电针连续刺激,可以促进胃肠功能的蠕动,气机得以调和畅通,诸症消除,所以说针灸加中药保留灌肠可以改善癌性不完全肠梗阻患者的生活质量。(七)全肠外营养(TPN)营养支持能够维持病人机体营养状态,使营养不良给予有效纠正,以及还能够使部分病人生存时间明显延长。可是,营养支持极易引发各种并发症,同时临床治疗费用昂贵,以及部分终末期肿瘤病人无法从其当中收益。TPN的主要目的在于支持或恢复患者的营养状况,纠正或预防营养不良相关的症状。MBO患者消瘦,营养差,血红蛋白、白蛋白均低,宜及早行TPN。(八)肿瘤体腔控制技术:腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是近年来新兴的一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段,HIPEC在预防与治疗胃癌、大肠癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝胆胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水、恶性肠梗阻等方面具有独特的疗效。适用于不完全肠梗阻病人。自1980年Spratt首次报道HIPEC以来,国内外学者对其技术方法进行了不断的探索,从简单的灌注液加热后直接灌入法到腹腔灌注液内生场加热法、恒温水浴箱或微波持续升温灌注法,再逐渐演变为目前高精度控温的持续循环腹腔热灌注技术方法,HIPEC技术方法日趋成熟,HIPEC设备得到了不断创新和改进。河南中医学院第三附属医院肿瘤科邓运宗主任以腹腔热灌注系统为途径,结合腹腔内综合治疗及全身中西医结合综合治疗,获得良好的治疗效果。恶性肠梗阻是晚期癌症患者姑息治疗的难题之一,其治疗的目标,首先是改善生活质量,其次是延长生存期,同时不能忘记治疗肿瘤本身。挽救生命、治疗肿瘤、提高生活质量三者的重要性,要根据患者原发性疾病、病情程度及临床症状综合考虑。目前姑息治疗方法中,西医能够快速缓解MBO患者的临床症状,而中医药虽然在缓解症状上见效较慢,但能从疾病的本身出发,在治疗疾病的过程中,缓解临床症状,同时能够处理西医治疗所带来的相关并发症。所以临床上在西医缓解MBO患者临床症状的同时,可以联合中医药的治疗,以提高患者生活质量,延长生存期。对于原发疾病及病情程度的不同,选择的方法各异,几种方法也可以同时使用;对于中医药在恶性肠梗阻治疗的选择中,可以根据患者采用的西医方法不同,而中医药的选择策略也不尽相同,同时还可以根据患者的病情需要,几种中医药方法同时介入使用,目前对于MBO的姑息治疗方法较多,但医生应也根据患者的预后、肿瘤的生物学以及生活质量,权衡各种治疗方案的利弊,选择个体化治疗方案。2016年07月25日 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黄勇副主任医师 中山一院 泌尿外科 长期在急诊工作,经常会遇到肠梗阻的患者,而且还经常会遇到熟悉面孔,经常出现这样的对话“黄医生,我又来了!”“又梗阻啦?!”。经过管理了很多例病例后,反复像祥林嫂一样解释病情、交待注意事项,形成了一些自己的看法,并对广大忍受肠梗阻痛苦的患者普及一下相关知识。如有不认同者,可联系本人,分享经验。 (一)肠梗阻是什么? 所谓梗阻,就是不通啦。消化道简单的可把它当成家里的下水管道,有些东西没有顺畅的排下去,堵在了某个地方。我们的消化道还不完全等同于下水管道,它还有伸缩性,不通了以后,在不通地方的上游会不断积聚更多的食物和消化液,肠管就不断的扩张,从而引起肠管不断的强烈蠕动,导致腹痛,腹胀;与此同时,还启动了机体保护机制,诱发恶心呕吐,尽量减少梗阻上游的内容物。 (二)导致肠梗阻的原因是什么? 在急诊常见肠梗阻的原因主要有三大方面,粪石积聚、肠粘连、胃肠道或毗邻器官来源的占位。粪石积聚引起的肠梗阻,多见于老年人,长期便秘的人群。(由此可见,吃喝拉撒正常,是一件多么幸福的事情啊!!)大便长时间积聚在肠管内,水分被重吸收,大便干结,排便费力,惧怕排便,导致大便进一步干结,形成粪石,把这个重要的通道堵塞,而引起梗阻。 肠粘连引起的肠梗阻,大多是由于曾经进行过腹部手术引起的。(腹部手术尤其是胃肠道手术,常见的术后并发症即是肠粘连,各位病友注意啦,这种常见的并发症并不是所谓舆论渲染的“医疗事故”,这些内容已经写进了教科书,属于手术所带来的在一定程度,一定范围内不可避免的) 胃肠道或毗邻器官来源的占位,这种原因很容易理解的,腹部长了一个东西,影响了胃肠道内容的通过。可以是息肉,也可以是某些恶性肿瘤。 (三)出现了什么症状诊断为肠梗阻? 反复出现的腹部疼痛、腹胀,尤其是阵发性的难以忍受的那种疼痛,有出现恶心呕吐,已经有一段时间没有排便了,或者没有肛门排气了。当然,这些症状因人而异,有些人仅仅表现为腹痛,还有些人已经完善了检查,确诊了肠梗阻,但他/她表示刚刚还排了少量大便。一般出现了这些症状,需要各位病友来医院就诊了。 (四)肠梗阻为什么要禁食?为什么要插胃管? 从以上几点不容易看出,肠梗阻是怎么一回事。如果已经考虑为肠梗阻,再进食的话,只会使得梗阻上游的内容物越积越多,腹痛症状更为明显。留置胃管也是基于这样的原因,尽量将梗阻上游的内容物或积气引出来,从而促进肠道再通。 (五)肠梗阻为什么要静脉点滴那么多的液体? 我们人体一天需要摄入不少的水,摄入肉类,蛋类,米饭,蔬菜等等。当出现肠梗阻时,这些所有的东西需要改变一下形式,——从我们的静脉输注进去。至于补液量,各位病友就不用担心了,医生会根据人体需要量,计算补液量的。 (六)肠梗阻严重吗?是不是需要手术治疗? 大多数的肠梗阻是不严重的,通过禁食,胃肠道减压及补液治疗可以得到缓解,但不能排除有一定比例的患者病情进行性加重。当经过留院观察或住院进行上述治疗后,症状仍不缓解,经过医生评估后不得不进行手术治疗。尤其是合并有其他脏器疾病的患者,这个人群中的死亡率相对来说会高些。 另,已经完善了相关检查,明确由胃肠道或毗邻器官来源的占位引起的,进行手术治疗会更为积极些。2014年11月06日 26264 15 16
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张丰主任医师 常州市第一人民医院 胃肠外科 1 命名腹茧症为腹腔部分或全部脏器被一层纤维膜包裹,包裹内容物以小肠最为常见,形似蚕茧。由于本病临床表现多样,认识亦不一致,故名称较多,有小肠禁锢症,小肠茧状包裹症,原发性硬化性腹膜炎,局限性小肠包绕症,特发性硬化腹膜炎,小肠节段性纤维包裹症和糖衣肠等 。由于包裹的脏器不仅是小肠,有时还有结肠、子宫和附件等,并且纤维膜不是沿脏器表面包裹各脏器使脏器互相分开,而是把脏器作为一个整体的腹膜外位器官,由其前方绕过将其固定于后腹壁,故称之腹茧症更为妥当。2 病因腹茧症的病因还不清楚,可能与下列因素有关。 2.1 性别和地域因素 以前认为本病多发生于青年女性且多伴有反复发作的妇科疾病,可能与女性生殖道炎症逆行感染或月经血顺输卵管逆流有关,引起亚临床性腹膜炎,致纤维蛋白等渗出机化后形成包膜。但是近年来男性病例报道也逐渐增多,男女发病情况相差不大,说明性别可能不是该病的发生因素。国外及国内均有资料提示本病存在地区性发病情况, 以热带及亚热带地区多见,新加坡、印度和中国等地是该病的好发地区。2.2 药物影响 凡能降低环磷酸腺苷酸(cAMP,可控制正常细胞增生)和环磷酸鸟苷酸(cGMP)比例的药物,可以引起多发性浆膜炎和腹腔内纤维蛋白渗出,导致胶原的过度生成和腹腔纤维化,如见于长期服用β-受体阻滞剂(如心得安)的病人。李军成报道腹腔化疗可刺激腹膜发生化学性腹膜炎,纤维素样物沉积形成纤维膜致全腹腔受累发生腹茧症。2.3 原发性腹膜炎 现支持此观点的较多,在肝硬化、外伤、恶性肿瘤及心功能衰竭伴有腹水的病人中腹茧症的发生率较高,其间可能有一定的关系。由于腹腔内的异物刺激,引起纤维蛋白渗出增多,继而机化形成纤维性包膜。文献报道肝硬化腹水患者及腹腔静脉转流(PVS)治疗中,腹膜透析的病人腹茧症增多。这些说明腹茧症的发病与腹部损伤刺激引起的腹腔急慢性炎症有一定关系,可能是腹茧症的发病因素之一。2.4 发育异常 因为有儿童病例的报道,并且许多腹茧症病人手术中发现大网膜和(或)子宫附件缺如和合并先天性畸形等,有学者认为腹茧症是一种先天性腹膜畸形,为胚胎发育过程中腹膜发生变异所致的先天性疾病。3 病理分型腹茧症按照包膜层次和包裹脏器的分型方法在临床上无实际应用价值。我们主张把腹茧症的分为局限型和弥漫型两种,局限型是指仅部分小肠等脏器被纤维膜包裹,弥漫型是指全部小肠合并或不合并其他脏器(尤其是盆腔脏器)被纤维膜包裹。病人的腹腔内纤维膜呈茧状,乳白色或淡黄色,表面光滑,起自屈氏韧带、肠系膜根部或小网膜,止于回肠中下段、末端或盆腔脏器,与前腹壁部分粘连,膈下间隙消失。纤维膜厚度多在1-12mm之间,质地坚韧,易于松解,松解后纤维膜肠面可见多个肠管压迹。肠间疏松粘连分离后小肠浆膜光滑,肠壁柔韧如常。纤维膜部分硬化呈玻璃样病变,间质小血管充血扩张,伴淋巴细胞浸润。4 临床表现腹茧症的临床表现可归纳为以下几点:①青年病人多发,男女发病比例无明显差异;②既往无手术史,有不明原因的肠梗阻或便秘;③反复发作的腹痛、恶心和腹胀病史,但仅有部分病人同时有停止排便排气,即只有部分肠梗阻的临床表现,缺乏典型肠梗阻的四大特征,非手术治疗有效,有时可自行缓解;④部分病人表现为无症状的腹部包块,包块多呈圆形,稍有移动,能被压缩,表面可闻及肠鸣音。腹茧症属外科少见病,无特殊临床表现,可终生无症状,常因肠梗阻、腹部包块或合并其他疾病时被发现。5 诊断近年国内外虽屡有报道,但因临床缺乏规范的诊断标准,因此本病诊断困难,尤其术前确诊者甚少。何博华等认为要诊断腹茧症至少要符合以下几点:①部分或全部小肠被纤维膜包裹;②纤维膜是连续完整的;③纤维膜是独立的结构,与被包裹的小肠间存在可分离的平面;④包膜的病理组织类型为纤维组织;⑤大网膜是否缺如应作为辅助性而不是必要的诊断依据。腹茧症的诊断除了主要依据临床表现外,辅助检查依据如下:①X线检查主要显示部分肠梗阻征象,如小肠集聚,并伴有阶梯状液气平面,有时可见扩张的肠袢;②消化道钡餐检查可发现包块内为蜷曲或往返盘绕的除十二指肠以外的部分或全部小肠,活动度受限,加压后肠管不易分离,推动包块,该段小肠随之移动,即Navani所说的“菜花征”;③超声提示包块为粘连成团的肠管及厚度不一的纤维膜形成的混杂回声;④CT诊断的敏感性大于81﹪ ,表现为圆或卵圆形团块灶,边缘有包膜,外缘光滑,与壁层腹膜多无粘连,有肠管入出的部位,包块的上后方可见纠集的肠系膜血管断面像。其内可见蜷曲排列的小肠呈“串珠”样改变,因肠腔内有食物及气体而呈等低混杂密度。无肠梗阻者口服阳性对比剂能充盈茧状包裹内肠腔,合并肠梗阻时对比剂沿肠管只能到达茧状包裹的外缘;⑤MRI的多参数、多方位成像可以直接显示肥厚迂曲的肠管,肠腔内气体、液体以及与大网膜粘连的情况;⑥病理检查显示包膜为致密的纤维素样膜状组织,部分呈玻璃样变性,无上皮细胞,纤维呈非特异性炎症,有少量白细胞和淋巴细胞浸润。腹茧症的症状和体征均无特异性,在一般情况下没有症状,但当某些因素,如腹腔脏器炎症、进食难消化食物、饱餐后体位变化等,可使肠管炎性水肿增粗,肠管内容物增加,相互挤压,肠袢折叠过度而包膜又限制肠管活动时,诱发急性肠梗阻等外科急腹症,术前诊断困难。术中诊断可发现本病的特殊性,纤维膜多透明均匀,广泛的包绕腹内脏器,肠管自然排列清晰可见,与腹脏内由于炎症、手术、外伤和穿孔等病因引起的腹内粘连明显不同,易于鉴别。6 治疗腹茧症的治疗以手术为主,原则上彻底切除包膜,松解粘连,切除囊带。近来学者又主张无须刻意追求包膜完全切除和广泛分离。虽然有学者主张腹茧症应尽量行非手术治疗,但此病常无明显症状,多合并其他疾病呈急性起病,入院时不能明确诊断,又多行手术处理。腹茧症的治疗原则分析如下:①术前已确诊或疑有腹茧症者,要尽量非手术治疗。因为手术松解粘连次数越多,粘连越不易松解,手术难度也越大,损伤腹内脏器及出现并发症的机会也越多,无症状或症状轻微、因其他疾病在检查或手术中发现者,可不予处理;②对症状明显及并发或伴随其他疾病的病人应积极手术治疗,术中要尽力找到引起梗阻的粘连部位予以松解,不引起梗阻的粘连可以不处理,如果不能肯定梗阻解除就予以彻底松解;③因包膜与肠管多融合,很难分离切除,若整个包膜切除,必然渗血多,手术时间延长,易再次粘连梗阻,故仅作包膜松解,解除梗阻即可,粘连宜采用钝性分离,互相粘连的肠系膜只要不引起梗阻则不予处理;④肠管如无病变则不作肠切除术,切忌将包裹内小肠当作肿瘤全部切除,以免引起短肠综合征;⑤小肠包裹松解后是否作小肠排列术还有争议,王飞海等认为行小肠排列术后反而可能会造成小肠粘连成团,包裹重新生成;⑥即使无阑尾病变,如病人情况允许,在不增加手术难度的情况下可同时将阑尾切除,以免病人再发生阑尾病变以及由此引起的肠梗阻,而增加手术机会;⑦在关腹前可向腹腔内注入适量的预防或减少肠粘连的物质,如中分子右旋糖酐、透明质酸钠、几丁质和无菌石蜡等,以预防包膜的再次形成。袁庆鑫等在病人术后给予氢化考地松静滴,也取得良好疗效。术后督促病人早下床活动,促使肠蠕动能尽早恢复,防止肠粘连发生;⑧术后病人切忌暴饮暴食,忌食生冷难消化食物,避免剧烈活动,以防诱发肠梗阻。病人术后可有反复发作的慢性肠梗阻症状,一般可自行缓解,无须再次手术治疗。2012年11月03日 8645 0 0
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沈志勇主任医师 上海市虹口区江湾医院 普外科 定义:任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。病因和类型很多,病情严重可危及生命。分类:梗阻原因(机械性、动力性、血运性、原因不明)。肠壁血运(单纯性、绞窄性)。梗阻部位(高位小肠、低位小肠、结肠)。梗阻程度(完全性、不完全性)。症状:腹痛— 大多起病表现为阵发性腹部绞痛,同时伴有高亢肠鸣音。呕吐 — 出现时间的早晚与梗阻部位的高低有关。呕吐物主要为胃及十二指肠内容物。腹胀 — 大多发生在腹痛之后,其程度与梗阻部位的高低有关。排气排便减少或停止 — 肠内容物不能通过梗阻部位或通过障碍,临床表现为肛门排气排便停止或减少。辅助检查:化验 — 白细胞可升高、电解质和酸碱平衡紊乱。腹部X线摄片 — 可见扩张肠管和气液平面。诊断步骤:1.有无梗阻?2.机械性还是动力性梗阻?3.单纯性还是绞窄性梗阻?4.高位还是低位梗阻?5.完全性还是不完全性梗阻?6.梗阻的原因?治疗:非手术治疗 — 基本治疗措施,禁食、胃肠减压、补液、营养支持、抗感染。手术治疗 — 大多需手术治疗,其目的是解除梗阻、去除病因。梗阻的原因和部位的不同手术方式有较大差异。2012年10月23日 14486 0 0
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廖传文主任医师 江西省人民医院 胃肠外科 常见急腹症的影像学诊断---肠梗阻一、肠梗阻肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。按梗阻的原因不同,可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻;按有无肠壁的血运障碍又可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻;按梗阻部位的高低不同又可分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。当发生单纯性肠梗阻时,梗阻以上肠蠕动增加,来克服肠内容物通过障碍。同时,肠腔内因积液和积气而扩张,液体主要来自潴留的胃肠道分泌液;咽下的空气、血液弥散到肠腔内的气体、肠道内容物经细菌分解产生的气体使得肠腔内大量积气。肠梗阻部位越低,时间越长,肠管扩张越明显。梗阻以下肠管则萎陷、空虚或仅积存少量粪便。急性肠梗阻时,肠管迅速扩张,肠壁变薄,肠腔压力升高,一定程度时可导致肠壁血运障碍。最初表现为静脉回流受阻,肠壁毛细血管及小静脉郁血,肠壁充血、水肿、增厚。由于缺氧,毛细血管通透性增加,肠壁上有出血点,并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随血运障碍的发展,继而出现动脉血运受阻,血栓形成,导致肠管缺血坏死。 肠梗阻的主要临床表现有腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气,一般梗阻部位愈高,呕吐出现愈早。依并发症的不同又可出现更为复杂的临床表现。随着CT的广泛应用和CT技术的进步,特别是螺旋CT的应用,CT在肠梗阻的诊断中发挥着越来越重要的作用。CT可显示腹平片和钡灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等,在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势,对于观察病情变化和指导治疗有重要的意义。因此,在有条件的医院,CT可作为肠梗阻的首选检查方法。CT检查时机最好选择在胃肠减压之前进行,这样有利于正确判定梗阻的部位和程度。对于临床不能明确是否存在肠梗阻或不全梗阻的病例,可采取口服2~4%含碘造影剂的方法。增强扫描对于诊断有非常重要的价值,应做为肠梗阻的常规检查。(一)肠梗阻的基本征象X线表现:立位腹平片见扩张的肠曲呈拱形。肠曲张力较低时,拱形肠曲内的液平面宽而长,液平面上方的气柱低而扁,液平面淹没了拱形肠曲下壁的顶部,称为长液平征;若肠曲内的液平面窄,气柱高,为短液平征,或邻近有两个液平面,其上方充气肠曲连续呈倒“U”形,说明肠腔内气体少,肠壁张力较高;肠曲内大量积液气体量较少时,气体可聚集于肠腔边缘水肿增粗的粘膜皱襞下方,立位平片上,可见一连串小液平面,斜行排列于肠腔边缘,称为串珠征象。立位时,结肠内的液平面多位于长降结肠内,如积液较多可淹 没结肠肝、脾曲,在横结肠内形成宽大的液平面,也可在升或降结肠两侧边缘见平行排列的小液面,为少量气体聚集于半月皱襞边缘下方所致。超声表现:梗阻以上肠管显著扩张,肠腔内大量液体充盈。梗阻近端肠管蠕动明显,伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征。麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失。肠袢纵断面粘膜皱襞清晰,可伴有水肿增厚,表现为“琴键征”或“鱼刺征”。肠袢弯曲扭转可形成“咖啡豆征”。CT表现当肠梗阻发生后,肠腔随着液体和气体的积存而不断增宽,梗阻部位越低、时间越长肠腔扩张越明显,梗阻以下的肠腔萎陷、空虚或仅存少量粪便。值得注意的是,萎陷的肠管特别是系膜肠管,可因扩张肠管的挤压而发生移位;在低位梗阻时,上段空肠也可不出现扩张(特别是在进行胃肠减压后)。肠管扩张,管径显著增大,其内可见气液平面,也可完全为液体所充盈,肠壁变薄。梗阻远端肠管明显塌陷,梗阻远近端肠管直径的明显差异,是诊断肠梗阻非常有价值的征象。 结肠梗阻可引起回盲瓣及回肠的扩张,扩张的回盲瓣在增强扫描时可有较明显的强化及出现肠壁局限性增厚的假象,易被误为肿块,注意其形态的对称性和升结肠、回肠同时存在扩张的特点有助于鉴别。右半结肠的梗阻还可引起阑尾的积液扩张,表现为与扩张的盲肠下壁相连的小管状结构,壁较薄光滑。(二)闭袢型肠梗阻闭袢型肠梗阻多由肠袢沿系膜长轴旋转引起的肠扭转所致,也可由纤维束带的粘连将一段肠管的两端收缩聚拢而形成闭袢。肠扭转可见于部分小肠、全部小肠和乙状结肠。X线表现以肠系膜为轴心形成的小跨度卷曲肠袢,因系膜的水肿挛缩变短,使肠袢形成特殊排列状态,如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等,仰卧位观察较易显示。当闭袢的近端肠管内大量气体和液体时入闭袢肠曲时,致使闭袢肠曲扩大形成中央有一分隔带的椭圆形边缘光滑的肠袢影,状如咖啡豆,故称为咖啡豆征。当闭袢肠曲内完全为液体所充满时,表现为类圆形轮廓较清楚的软组织密度肿块影,称为假肿瘤征。正常情况下,空肠位于左上腹,回肠位于右下腹,当小肠扭转时,扭转度数为180°或其奇数倍时,回肠移位于左上腹,空肠移位于右下腹。闭袢性乙状结肠扭转,乙状结肠明显扩张,横径可超过10cm。立位时,可见两个较宽的液平面。扩张的乙状结肠呈马蹄形,马蹄的圆顶部可达中、上腹部。钡灌肠检查,钡剂充盈乙状结肠下部,向上逐渐变细,尖端指向一侧,呈鸟嘴状。CT表现 当扫描层面通过闭袢时可表现为两个扩张的肠环,随层面逐渐靠近闭袢根部,可见两个相邻肠环的距离逐渐接近,当闭袢与扫描层面平行时,则表现为一扩张的U形肠袢。当扫描层面通过闭袢的根部时,可见肠管的变形,肠扭转时则表现为一个三角形的软组织密度影。扫描层面通过闭袢的输入与输出端时,则表现为相邻的两个萎陷的肠环。当肠扭转闭袢的输入或输出段肠管的长轴与CT扫描层面平行时,由于扭转使输入端逐渐变细,输出段由细变粗,在CT图像上表现为“鸟嘴征”(beak sign)。 闭袢肠梗阻时肠系膜内血管束的CT表现也具有一定特征,表现为扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的根部聚拢,在肠扭转时聚拢的系膜血管可形成“漩涡征”(whirl sign),中心的软组织密度影为上一级的肠系膜动脉,周围为伸展扩张的小血管。 闭袢肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻,有关内容下述。(三)窄性肠梗阻CT表现 当肠梗阻造成肠壁血运障碍时,CT除肠梗阻的基本征象外,还可伴有以下的CT表现: (1)肠壁呈环形对称性增厚,厚度约在0.5~1.0cm,可呈节段性分布。肠壁出现分层改变,表现为“靶征”(target sign)或称“双晕征”(double-halo sign),为粘膜下层水肿增厚的征象。在空肠可见扩张肠管环状皱襞(Kerckring 皱襞)的消失。 (2)增强扫描时,病变处肠壁不强化或强化明显减弱。当延迟扫描时,正常肠壁强化现象已消失,而病变处肠壁出现强化,随时间延长可达正常肠壁的强化程度。 (3)肠扭转时光滑的鸟嘴征,因梗阻处肠壁的水肿增厚和肠系膜的充血、水肿,变为锯齿状的鸟嘴征(serrated beak sign)。 (4)肠系膜密度增高 、模糊,呈云雾状,CT值上升可达-40~-60Hu。肠系膜血管失去正常结构,逐渐变粗并呈放射状,由梗阻处向外放散。 (5)腹水的出现。开始时为少量,聚集在腹膜间隙内,逐渐变为大量,弥漫分布,使腹腔及系膜密度升高。 (6)肠壁出现梗死时,可见肠壁内出现积气。肠系膜静脉与门静脉内亦可见气体影,增强扫描时可发现肠系膜动、静脉血栓形成。(四)定位诊断 根据扩张肠袢的形态特征及扩张和萎陷肠管的移行区可以进行梗阻部位的判定。如果扩张肠袢的的数量少,且多位于上腹部,梗阻部位则位于空肠,可见到扩张肠管的空肠环形皱襞。如果多数扩张的回肠肠袢布满全腹,伴有较多的气液平面,结肠内无气体或仅有少量气体,但无扩张及液平,则梗阻部位在回肠远端。结肠梗阻表现为梗阻近端扩张,并伴有气液平面,扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞。小肠多无扩张,或扩张的程度较轻。 动力型肠梗阻多表现为小肠大肠的弥漫性充气扩张,以结肠较为明显,其内多见气液平面,胃内也可见大量气体。(五)病因诊断 肠梗阻的病因复杂多样,如肠粘连、原发或继发性肿瘤、Crohn’s病、血管性病变、寄生虫、大胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠、肠扭转等。与腹平片相比较,CT可在梗阻的病诊断方面发挥更大作用。 肠粘连约占梗阻病例的1/3。利用窗宽窗位技术可很好地显示粘连的索条、部位及与周围肠管和腹壁的关系。肿瘤引起的肠梗阻,CT一般可以准确地显示肿瘤的发生部位及其对周围组织器官的侵袭范围。增强扫描对于诊断是非常重要的,同时应注意寻找肿瘤的其它征象,如肝转移、淋巴结肿大、周围肠管和器官的浸润等。炎性狭窄引起的肠梗阻,CT上肠腔狭窄多较肿瘤引起者更为明显,狭窄段的管腔可呈细线状,但肠腔轮廓相对较为光滑;肠壁增厚多为轻至中度,肠壁轮廓较为规则;炎性狭窄可形成多处狭窄、扩张肠段,而肿瘤常为单处狭窄。 胆石性肠梗阻较为少见,其CT表现有一定的特点,称为Rigler三联征:(1)肠袢的积气、积液扩张,(2)下腹部异位钙化的胆石,(3)胆囊或胆道内少量气体。在CT诊断肠梗阻时,还应考虑以下问题:腹内、腹外疝的存在与否;是否存在两种以上的病因(如粘连伴肠扭转或腹部疝);肠管有两处以上部位的梗阻(如结核所致肠管多处狭窄、广泛粘连性肠梗阻等);是否合并先天性肠管畸形等。2012年08月22日 20352 4 2
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彭旭主任医师 辽宁省妇幼保健院 小儿外科 日前,家住沈北新区的6岁孩子小亮(化名)突然觉得肚子一阵一阵的疼,还出现了呕吐的情况。家长赶紧把孩子送到了社区医院。在医院里,医生诊断孩子患上了肠胃炎,治疗几天就会好。按照医生的建议,小亮治疗了两天,可是症状却没有丝毫好转。小亮的家长说孩子体质向来很好,连感冒都很少得,怎么这样简单的肠胃炎却这么难好?不放心的家长把孩子送到了沈阳市儿童医院救治,可是自称患了肠胃炎的小亮在医生看来,症状并不像是肠胃炎的症状。“孩子刚到医院时,虽然出现的腹痛和呕吐的症状,但是与一般肠胃炎不同,小亮的呕吐和腹痛是阵发性的,而且并没有发烧和腹泻。”医院外二科主任彭旭介绍。在医生的建议下,小亮做了腹部X线片,通过片子医生发现在他的肠子上出现几个“液气平”,即液体与气体的接触面。“只有在肠子出现梗阻的情况,才会出现液气平,孩子得了肠梗阻,并不是肠胃炎。”彭主任表示。 针对肠梗阻,医院对小亮进行了禁食、补液等治疗,但是一段时间后肠梗阻的症状并没有好转。彭主任说,当时怀疑孩子得了绞窄性肠梗阻。“这种病就是肠子像拧麻花似的打了个结,并且不及时治疗打结的肠管会因为不过血而导致肠坏死,危及生命。”这种病一般表现为持续剧烈腹痛、呕吐、呕血、便血甚至短期内发展为休克,而小亮却没有这些典型症状,孩子是否真得了绞窄性肠梗阻,让医生很是疑惑。通过对小亮的连续12小时的密切监视和连续拍片,彭旭发现孩子的腹腔中一段肠管的外形固定不变。“正常人的肠子是蠕动的,每时每刻外形都不一样,由此看出孩子的确得了绞窄性肠梗阻。”诊断明确了,小亮马上接受了手术治疗。彭旭表示,“手术中发现,在孩子正常的肠管旁多长出了一截肠管,正是这截肠管的前端先拧成个结,然后又把正常的肠管拧在了一起,导致肠管的堵塞。拧在一起的肠管已经出现了坏死迹象。”手术过程中,医生将小亮拧在一起的肠管切除,然后将两端正常的肠管接在一起,手术中共切除了30厘米的肠管,并且从孩子的腹中抽出了近1000ml的黄色渗出液。 彭旭表示,小亮的病情症状之所以不够典型,是因为拧在一起的肠子并没有完全被“勒死”,还有很少的血液供应,就没有出现肠坏死的情况。“出现绞窄性肠梗阻最快六小时后就会导致肠坏死,如果孩子就诊时已经出现休克症状,即使马上手术,孩子也未必救得回来。”他表示,小亮出现肠梗阻,是因为患了一种叫“美克尔憩室”的先天肠管畸形,这也是儿童肠梗阻的常见原因。而成人肠梗阻一般是由于暴饮暴食、腹部有手术史、外伤史或者患有肿瘤引起的。“如果只是一般肠梗阻,一部分不需要手术治疗,通过保守治疗就能自愈,但绞窄性肠梗阻必须是手术治疗,而且确诊后就应该尽早手术,越早越好。”而肠胃炎与肠梗阻在症状上有什么不同?彭旭表示,“由于肠管堵塞才造成肠梗阻,所以就会造成停止排便和排气的症状,这也是与肠胃炎症状的不同。”他表示,每年都会出现把肠梗阻当成肠胃炎治疗而延误治疗的病例,而且在基层医院中比较容易误诊,导致严重后果!“如果患儿出现类似肠梗阻的症状,一定要到大医院接受腹部X线片的检查,确诊病情后决定治疗方案。”2012年02月20日 4853 0 1
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孙兴副主任医师 南宁市第一人民医院 肝胆胰腺外科 肠梗阻,指肠内容物通过障碍,通俗地讲就是肠道不通畅。这里肠道通常是指小肠(空肠、回肠)和结肠(升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠)。急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一,在急诊室可经常遇到。由于种种原因,死亡率仍较高,约为5%~10%;若再发生肠绞窄,死亡率可上升到10%~20%。 发病原因 引起肠梗阻的原因可分为机械性和非机械性两大类。易于理解,机械性肠梗阻是指肠道被阻塞,其原因可由于肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞3种情况。细分起来,肠管本身病变可以是先天性的(如闭锁、狭窄、发育不全)、炎症性(如克罗恩氏病、细菌性和放射性小肠炎)、肿瘤(原发或转移、恶性或良性)、肠套叠等;肠管外压迫可以是疝(内、外疝)、粘连、先天性条索、扭转、肿块压迫(如肿瘤、脓肿、血肿、变异血管);肠内异物阻塞可以是食入异物、胆石、粪石或粪便、钡剂、寄生虫。非机械性肠梗阻一类是神经肌肉紊乱,包括麻痹性肠梗阻、肠段神经节缺如(如巨结肠症);另一类是血管闭塞如动脉或静脉。 有趣的是不同的国家和地区及不同年代,不同原因引起的肠梗阻的发生率有差别。总的趋向是嵌顿性外疝引起的相对下降,而继发于腹内粘连则相对上升。[1]疾病分类 (一)按梗阻的原因分为: 1. 机械性肠梗阻 2. 非机械性肠梗阻(动力性肠梗阻 、缺血性肠梗阻) (二)按肠壁血供情况分为: 1. 单纯性肠梗阻:仅有肠腔阻塞,而无肠壁血供障碍; 2. 绞窄性肠梗阻:在肠腔阻塞时,腔壁因血管被绞窄而坏死; (三)按梗阻发生的部位分为: 1.小肠梗阻:又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻; 2.结肠梗阻: (四)按梗阻程度分: 1. 完全性梗阻; 2. 不完全性梗阻。 (五)按起病缓急分: 1. 急性肠梗阻 2. 慢性肠梗阻 必须指出,肠梗阻的分类是为了指导临床治疗,不同类型肠梗阻的治疗原则不同。此外,肠梗阻的类型,可随病理过程的演变而转化,不是固定不变的。[1]临床表现疾病症状 肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状。 (1) 腹痛:机械性肠梗阻因肠蠕动增强,常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行,可见到或扪到肠型,听到高亢肠鸣音;如果是不完全肠梗阻,当气体通过梗阻后,疼痛骤然减轻或消失;肠扭转和肠套叠时,因肠系膜过度受牵拉,疼痛为持续性并阵发性加重;到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力,疼痛的程度和频率都减轻;当出现肠麻痹后,腹痛转变为持续性胀痛。 (2) 呕吐:呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指肠和空肠近侧)呕吐出现较早、较频繁,呕吐量较多;低位梗阻呕吐出现较晚,次数也较少,呕吐量较少,低位梗阻由于细菌繁殖的作用,呕吐物还具有粪臭味。 (3) 腹胀:梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显;有时梗阻虽完全,但由于肠管贮存功能丧失,呕叶早而频繁,亦可不出现腹胀;若不注意这一情况,可导致漏诊、误诊。闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀,有时可在该处扪到扩张的肠管。 (4) 停止排气排便:肠梗阻因为肠内容物运送受阻,不能排出体外,故肛门停止排气排便。但必须注意,梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。因此,即使完全梗阻,在这些内容物排净之前,患者可继续有排气排便,只是在排净之后才不再有排气排便。当然,在不完全性梗阻,排气排便现象不会完全消失。 此外,肠梗阻的临床症状还有水、电解质和酸碱平衡紊乱,遇有绞窄性梗阻、肠坏死,可出现休克、腹膜炎和胃肠出血等表现。疾病危害 肠梗阻的危害大,病情凶险,具有较高的死亡率。这些危害主要是肠梗阻引起的全身和局部病理生理改变所导致。这些病理生理改变主要有: (1) 肠膨胀:肠梗阻发生后,肠腔内因大量气体不能排出而积聚,导致肠膨胀。气体的来源主要(约70%)是病人消化道进入的空气。肠膨胀引起肠腔内压增高,肠壁变薄,肠壁血循环受到严重障碍。此外,肠腔膨胀时腹压增高,横膈上升,腹式呼吸减弱,可影响病人的呼吸和循环功能; (2) 体液、电解质丧失和酸碱平衡紊乱:正常人每天分泌的唾液、胃液、胆胰液、小肠液及摄入液体约8~10L,几乎全部被肠管(主要在小肠)吸收,仅100~200ml随粪便排出。肠梗阻时由于频繁呕吐,体液和电解质严重丧失。临床上出现严重脱水,低血容量休克。肾脏也由于灌注量不足,尿少,出现肾功能衰竭。 (3) 肠绞窄坏死:梗阻持久时肠壁张力升高,会发生肠壁的血循环障碍。首先是肠壁静脉回流受阻,肠壁淤血,肠壁通透性增加,有相当量的血浆渗出。继肠壁动脉血运发生障碍,甚至肠坏死、破裂; (4) 感染:肠梗阻时,肠道内细菌迅速过度增殖,菌群失调。由于肠粘膜屏障严重破坏,肠道内细菌亦可移位到肠外脏器,导致肠源性感染; (5) 毒素吸收:绞窄性肠梗阻产生的毒素来自细菌的产物和坏死组织分解产物。毒素通过腹膜进入血液,产生严重毒血症,甚至中毒性休克。体格检查 肠梗阻病人体格检查时可见患者呈脱水状,腹部膨隆,也可有不对称性隆起。腹部叩诊呈鼓音,听诊有伴随肠蠕动的气过水声或高亢金属音。扪诊可发现腹部包块或腹膜炎体征。全身检查极为重要,尤其应注意各种腹外疝的好发部位,以免漏诊由疝引起的肠梗阻。[1][2]检查诊断辅助检查 对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片与钡灌肠。 直立位腹部平片可显示肠拌胀气,空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样,结肠可显示结肠袋,肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。小肠完全性梗阻时,结肠将不显示。左侧结肠梗阻,右侧结肠将有充气。低位结肠梗阻时,左半结肠可以有充气。 但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人,它可显示结肠梗阻的部位与性质。但在小肠急性梗阻时忌用胃肠钡剂造影的方法,以免加重病情。水溶性造影剂的安全性要大得多。 大家熟悉的B超检查虽然简便,但因肠拌胀气,影响诊断的效果,而CT诊断的准确性优于B超,能诊断出明显的实质性肿块或肠腔外有积液,有时腹部CT还能发现造成肠梗阻的病因和病变部位,为手术提供重要的信息。疾病诊断 肠梗阻的诊断实际上是件比较复杂的工作,必须回答下面几个问题,以便决定处治方案: (1)明确是否存在肠梗阻。 (2)了解梗阻是否完全:完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同,后者有较充裕的时间作比较深入细致的检查。 (3)梗阻部位:属高位还是低位。腹部X线片对梗阻部位判断有重要意义,必要时行胃肠造影或钡剂灌肠、腹部CT检查,更有助于确诊梗阻部位。 (4)梗阻的性质:是单纯性或绞窄性。鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻非常重要,因为后者有发生肠坏死穿孔的危险。但绞窄肠梗阻无任何绞窄征象占3%~13%。因临床表现和X线检查都难以准确鉴别是单纯性或绞窄性,所以有主张3天机械性肠梗阻宜早期手术,但意见尚不一致。 (5)梗阻的病因:肠梗阻最常见原因为粘连,因此,凡有腹部手术史、腹部外伤史以及腹腔与盆腔炎史者,均有发生粘连性肠梗阻的可能;如结核病者有患肠结核及结核性腹膜炎所致粘连梗阻之可能;经常低热、腹痛、大便不规则的病人,发生肠梗阻应想到克罗恩病的可能;腹外疝、肠扭转肠套叠、先天性肠道畸形亦是肠梗阻常见病因。凡有机械性肠梗阻应常规检查外疝好发部位,尤其肥胖女性病人注意有无股疝,曾有肠梗阻病人到手术台上皮肤消毒时,方发现嵌顿的疝块。新生儿肠梗阻多为肠道先天性狭窄或闭锁;2岁以下幼儿以肠套叠多见;儿童则以蛔虫肠梗阻多见。青壮年饱餐后做剧烈活动以肠扭转常见;老年人以结肠癌或粪便阻塞多见;腹内复发癌或转移癌伴肠梗阻,大多是癌肿所致;如有心房纤颤、心瓣膜病变,肠系膜可能出现血管栓塞所致的血管性肠梗阻。 因此肠梗阻诊断成立,除了对梗阻部位、病因诊断外,必须对病情进行分析,即对梗阻的程度和性质做出诊断,提出处理对策。病情诊断包括确定是完全性或部分性、机械性或动力性、单纯性或绞窄性肠梗阻。原则上动力性肠梗阻不需手术治疗,机械性完全性肠梗阻需手术治疗,绞窄性肠梗阻更需急诊手术治疗。[1][2]疾病治疗治疗原则 肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱,改善病人的全身情况。 肠梗阻的治疗原则:①纠正水、电解质、酸碱平衡失调;②补充循环血量;③降低肠内张力;④使用抗生素,防治感染;⑤解除梗阻原因,恢复肠道通畅;⑥手术处理肠绞窄。非手术治疗 (1) 胃肠减压治疗:胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体,降低肠内张力,有利于改善肠壁血循环,减轻全身中毒症状,改善呼吸、循环功能。有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的,对于需要手术者也是一种良好的术前准备; (2) 液体治疗:重点在纠正水、电解质、酸碱平衡失调,肠绞窄时因丢失大量血浆和血液,故在适当补液后应输全血或血浆; (3) 营养支持治疗:肠梗阻时手术或非手术治疗都有相当一段时间不能进食,所以营养支持很重要。一般的外周静脉输液通常达不到营养支持的要求,可采用全胃肠外营养,也就是通过静脉途径输注身体所必需的营养液。肠梗阻时采用全胃肠外营养,既可作为术前的准备,也可作为非手术治疗或术后不能及早进食的支持治疗。若肠梗阻解除和肠功能恢复,最好尽早口服。不能进正常饮食的病人,可进要素膳食; (4) 抗生素治疗:肠梗阻时,在梗阻上端肠腔内细菌可迅速繁殖。肠梗阻病人应使用针对需氧和厌氧的抗生素。手术治疗 对绞窄性肠梗阻经短期术前准备,补足血容量,应尽早手术。但若伴有休克,则需待休克纠正或好转后手术比较安全。有时估计已有肠坏死存在,而休克又一时难以纠正,则一面抗休克,一面手术,将坏死肠段切除,休克才会缓解。 肠梗阻的手术目的是解除梗阻原因,恢复肠道通畅,但具体手术方式应根据梗阻的原因、部位、性质、病程早晚以及全身状况来决定。如粘连性肠梗阻手术方式就很多,难易程度相差甚远,轻者仅需切断一条纤维束带,重者令术者难以操作,不得不被迫切除大量肠袢,或行短路吻合,或作肠造口减压术以求缓解梗阻症状,更有甚者因粘连过重未能施行任何其它操作而中止手术,可见要处理好粘连性肠梗阻手术并非易事,需要在术前有完善的手术方案与良好的技术准备。[1][3][4]疾病预后 肠梗阻是普外科最常见的急腹症之一,虽然医学有了很大的发展,但肠梗阻死亡率仍较高,约为5%~10%;若再发生肠绞窄,死亡率可上升到10%~20%,应引起注意,患者应前往正规医院进行诊治。有些肠梗阻在正确解除梗阻原因后可能获得彻底治愈。约90%粘连性不全性肠梗阻可通过保守治疗获得缓解,但其中50%可能会复发。专家观点 (一)、粘连性肠梗阻的手术时机问题: 粘连性肠梗阻是机械性肠梗阻最常见的一种,在肠梗阻中术后粘连性肠梗阻占20%~63%。粘连性肠梗阻可发生于手术后任何时间,术后1年和10年内发生者分别占37.8%和4 0%,以腹部手术后尤其是下腹部、盆腔手术发生率高。组织受到损伤后,有一愈合过程,产生粘连是组织愈合机制的一部分,是一必然的过程,无这一过程组织将不能愈合,但过多或者粘着的范围或部位不当则将影响正常生理功能,正如软组织损伤后瘢痕过大、过多,将影响躯干肢体的正常功能一样,肠梗阻就是腹腔内粘连不当的表现。但是,并非所有的肠粘连必然会发生机械性肠梗阻。有学者将肠粘连大致分为非梗阻性肠粘连和梗阻性肠粘连两大类,两者之间有时可互相转化,但又是完全不同的两种病理状态。非梗阻性肠粘连的病人,一般情况下无明显的临床症状,有的甚至终身无需治疗。但在饮食不当、过度劳累、情绪变化等诱因影响下,无症状的肠粘连可发展成为粘连性肠梗阻。多数病人在发生机械性肠梗阻就医之前较长的一段时间内,有多次腹部隐痛、腹胀或呕吐,经休息、自行控制饮食后得到缓解的经历。促使肠粘连发生机械性肠梗阻的诱因中,暴饮暴食最为常见。过快、过量的进食,短时间内粘连近侧端肠腔内容量增加,不能顺利通过,而不洁的食物残渣,可使粘连段肠粘膜发生炎症性水肿,加重狭窄的程度。 以往,对粘连性肠梗阻采取非手术治疗还是手术治疗有争论,支持非手术治疗医生的理由是:一方面有90%不全性粘连性肠梗阻经非手术治疗可缓解,另一方面是尚无有效的防止再粘连方法,术后还会发生粘连,而粘连的面积可能越来越大,程度越来越重。因此,主张先采取非手术治疗,待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时,方采取手术治疗。但是,这种治疗策略致使有一部分病人待手术行肠切除时,肠管炎症较重,术后易有肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。另有部分病人经非手术治疗后症状缓解,但有50%可能复发,反复发作可长达数年或10余年,发作越来越频繁,症状缓解期越来越短,饮食稍有不慎,即可引起发作,最终不得不手术,其间所发生医疗费用巨大,终日生活在“肠梗阻”的惶恐之中,生活质量极差,由于恐惧进食,导致营养不良。其实,有时这部分病人腹腔内粘着的部分并不大,有的可能是肠管与原腹壁切口或大网膜或肠系膜粘着,手术操作非常简单。 因此,我们对粘连性肠梗阻的手术时机问题看法是,一旦明确为粘连性完全性肠梗阻,或不完全性粘连性肠梗但有反复发作并需急诊治疗的病人,应积极手术治疗。 (二)、术后再梗阻的预防: 肠梗阻术后再梗阻较为常见,国内外的外科医生们曾进行过各种各样的尝试,但效果均不满意。这些尝试包括术中往腹腔内倾倒抗粘连的药物,如肝素、糖皮质激素、NSAID、透明质酸钠等,均无效果,且有不良副作用。因此,减少术后肠梗阻的有效方法只能是精细手术、彻底止血、关腹前应用大量生理盐水冲洗腹腔。如前所述,腹腔内粘连是组织愈合的一种方式,有肠管浆膜面广泛受损时,应采用内排列方法使肠管有序粘连来预防再梗阻,而不是应用防粘连剂。我们接受来自全国各地的术后再梗阻患者,很多患者就是虽经历广泛粘连分离手术,但未行内排列术而再次发生梗阻。 (三)、术后早期炎症性肠梗阻问题: 术后早期炎症性肠梗阻是学术界近年来提出的新概念。它是指腹部手术后早期(2周左右)发生的肠梗阻,但需排除因肠麻痹以及内疝、肠扭转、吻合口狭窄等机械因素造成梗阻,这类病人还有手术操作范围广,创伤重或腹腔炎症病史,梗阻原因是肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性和动力性同时存在的肠梗阻,但无绞窄的情况。 治疗这类肠梗阻病人时应采用非手术治疗手段,严密观察、耐心等待。这类病人如手术,不仅手术难度大,而且可能带来肠瘘、严重腹腔感染等严重并发症。术后早期炎性肠梗阻治疗的要点是:①胃肠减压,②维护水、电解质与酸碱平衡,③肠外营养支持,④应用生长抑素,⑤给予肾上腺皮质激素。多数病人在治疗后2~4周症状逐渐消退。 (四)、出现肠梗阻症状后处理 肠梗阻是普通外科常见的一种疾病,危害大,病情凶险,多数需急诊处理,因此患者不能延误诊断和治疗。由于肠梗阻的病因很多,如肠套叠、腹内腹外疝、肠扭转、肿瘤、炎性肠病、肠系膜血管病变以及假性肠梗阻等,这些不同原因所致的肠梗阻的病理生理、临床表现、诊断及处理原则均有其各自的特点,诊断和治疗也较复杂,因此,应前往正规医院进行诊治。以上文字来自医学专著及网络资料,仅供广大病友参考。2012年01月05日 5902 3 3
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彭旭主任医师 辽宁省妇幼保健院 小儿外科 小儿腹痛是小儿外科门诊最见到的病症,也是令家长头痛的一件事情。婴幼儿腹痛引起的哭闹不止常常令父母们手足无措,学龄期儿童的腹痛经常会耽误上学,影响学习。小儿腹痛常见于功能性疾病,如:肠胀气、胃肠炎、上呼吸道感染引起的腹腔淋巴结肿大、胃肠功能紊乱、便秘等。这些疾病在经过内科或家庭调理后腹痛症状会消失。在引起小儿腹痛的外科疾病中,以器质性疾病多见,常常需要住院、手术治疗才能治愈。这些外科疾病在小儿不同的年龄阶段有不同的特点:婴幼儿常见于肠套叠、嵌顿疝,学龄期儿童常见急、慢性阑尾炎,各种原因引起的肠梗阻等。另外,有些不常见到疾病,如:先天肠管畸形、腹腔肿瘤、先天性肾积水、克隆氏病、肠结核等。临床表现往往没有特异性,而以不规律腹痛为首发症状,有时不能引起家长的足够重视。当孩子突发不明原因持续腹痛、呕吐,家长一定要重视,带孩子到医院全面检查,避免得不到及时的治疗,造成不良的后果,甚至危及生命。沈阳市儿童医院近日收治一名6岁男孩,平素身体很好,感冒都很少得,没什么原因间断呕吐伴有阵发性腹痛,没有发热及腹泻,一般状况还好,在外院诊断急性胃肠炎,给予静脉补液、消炎药治疗,病情不缓解,孩子仍有呕吐和腹痛。到我院后门诊拍片后发现急性肠梗阻,急诊手术治疗,术中发现孩子肠管有先天畸形,患有一种“美克尔憩室”的疾病。美克尔憩室是一段异常的肠管,它会形成异常的索带,把正常肠管勒住,形成急性肠梗阻。这名患儿就诊及时,把命保住了,但由于被勒住的肠管已经坏死,不得不切除了30公分的肠管,也付出了惨重的代价。小儿肠梗阻的原因与成人有所不同,成人肠梗阻一般有腹部手术史、腹部外伤史,还有一部分是由于肿瘤引起。儿童肠梗阻有很大一部分是先天畸形引起的,如:美克尔憩室、肠重复畸形、肠系膜囊肿、大网膜囊肿、肠系膜裂孔疝、各种先天索带引起的内疝等等。这种由于先天畸形引起的儿童肠梗阻症状不典型、发病急、发展快、术前诊断困难、往往手术才能发现致病原因,如不能得到及时救治病死率高。是儿童生命健康的一大威胁。所以小儿腹痛一定要及时到专科医院做全面的检查才安全!健康知识什么是“美克尔憩室”回肠远端憩室(diverticulumofdistalileum)又称美克尔憩室(Meckel‘sdiverticulum),2%~3%人体存在这种畸形,发生合并症者占20%。男性比女性多2~4倍。临床症状多数病人终身可无症状而正常生活。儿童期易发生并发症,而出现各种症状,表现为肠梗阻、消化道出血或急性憩室炎。1.肠梗阻在并发症中占50%~60%。原因较多,常见者为肠套叠,由于憩室内翻,套入回肠腔内,牵连肠壁而形成。多发生于憩室短而较宽者。其次为肠扭转,以固定在脐部的纤维索带与腹壁或脏器相连,小肠穿过其间,发生绞窄,或被压迫引起血运障碍,或因憩室炎引起粘连性肠梗阻。主要表现为突然发生剧烈腹绞痛,初限于脐周,有恶心、呕吐、脱水等现象,由于系低位肠梗阻,腹胀明显,右下或全下腹部可能有压痛。 2.消化道溃疡出血大量便血,发病突然而又无腹痛,或多次复发均应考虑本病。大量便血可致休克,腹部体征少,脐右侧轻压痛。 3.急性憩室炎压痛点在麦氏点上方偏内侧,同时伴肠梗阻症状者应考虑本病。X线钡餐造影,偶可发现憩室,大多数不易显影。99Tc扫描可在右下腹显示放射性浓集区。诊断和定位正确率在80%以上,异位胃黏膜显像敏感性和特异性各为85%、95%以上。诊断单纯美克尔憩室无临床症状时应用普通检查手段较难确诊,一旦出现并发症时又与其他急腹症难于鉴别。所以,本病的诊断主要依赖临床医师对疾病的认知程度以及选择相应的检查手段和手术探查情况。有低位小肠出血、回肠机械性肠梗阻或有中下腹腹膜炎症表现都应考虑本病。X线钡餐检查肠道充盈时可见回肠肠管旁有圆形,边缘光滑,密度均匀的孤立囊状阴影,如见到黏膜皱裂自肠管通过颈部进入憩室即可诊断。但常被肠曲遮盖不易显影。注射99mTc标记的高锝酸盐进行核素扫描,可显示异位胃黏膜的憩室影,但阳性率不高。 治疗方案出现并发症均应紧急手术,将憩室切除。并发肠梗阻者,去除梗阻原因。对便血病例,初次发作时可先保守治疗,止血及给支持疗法,3~4天以上不能止血,或出血量较大较急,或多次复发者,应考虑剖腹探查,寻找憩室。因其他原因做腹部手术时,如发现有憩室,尽量切除,以除后患。预后预后:有并发症者预后差,且多见于婴幼儿,必须及时进行手术治疗,病死率在10%~15%,近年已下降至1%~2%。 本文系彭旭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2012年01月02日 12759 1 2
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丁云副主任医师 江夏区第一人民医院 普通外科 腹部术后肠梗阻的原因多种多样,粘连性肠梗阻是常见原因,占20%~40%。粘连性肠梗阻是腹部外科手术后常见并发症,是机体受到创伤、感染、异物刺激所产生的炎性反应,多为纤维性粘连,发生部位一般在小肠,引起结肠梗阻少见。这可能与小肠管长,迂回曲折多,活动度大,小肠系膜易扭转,小肠肠腔小等原因有关。常见类型[1]为:①部分肠管与腹壁粘连固定,使肠管呈锐角扭转;②粘连束带压迫或缠绕肠管形成梗阻,或形成内疝;③肠管自身粘连成团,局部肠管狭窄或扭转,尤以广泛肠管粘连为重。腹部手术均会产生粘连,故而临床上粘连性肠梗阻的手术治疗易陷入“梗阻-手术-再梗阻-再手术”的恶性循环中,不仅治疗时间长,费用高,且易引发营养不良,全身情况恶化,严重者可并发肠瘘、短肠、腹腔感染等术后并发症。本组中1例就因多次手术而发生肠外瘘。粘连性肠梗阻的手术时机选择如何掌握?过早手术,会使一些可经非手术治愈的病人再经历一次手术风险;过迟手术,身体状况极度恶化甚至发生肠绞窄时才手术,手术疗效急剧下降,并发症明显增多。结合有关文献及临床经验,我们认为应遵循以下几点:①肠梗阻有绞窄或绞窄可能时,应尽快手术,观察时间一般不宜超过4~6h,特别对于老年肠梗阻和小儿肠梗阻患者尤应重视。②非手术治疗无效,症状不减轻反而病情加重者,或者频繁、剧烈腹痛难缓解者,即使无绞窄,也应及时手术。③肠梗阻长期不缓解(病程长)或反复发作者虽经非手术治疗可缓解,但复发率高,也主张手术治疗。以减轻肠梗阻对全身影响与局部肠管损伤。④既往术式为粘连松解术而再次发作,经保守治疗症状无缓解或有加重趋势者,应及时手术治疗。⑤腹腔脓肿引发粘连肠梗阻者。临床医师须详细询问病史,动态观察临床症状、体征变化及其演变情况,同时结合相应辅助检查如腹部平片、必要的水溶性造影剂的胃肠造影、B超或CT等。严格掌握手术指征,及时采用手术治疗,术中依据情况恰当选择手术方式。肠梗阻的粘连形式有多种,手术方式不能拘于格式化。手术方法应按粘连的具体情况而定:成片的粘连使肠管成锐角粘着或导致肠管狭窄,应小心锐性分离,避免钝性分离损伤肠管。对压迫束带造成梗阻的粘连予以切除或松解,否则不予处理。小部分粘连成团的肠管难以分离或血运障碍者,可予以肠切除。肠粘连严重无法剥离或梗阻无法切除,或病情不允许实施范围大、操作复杂手术者,予以捷路手术,此方法应慎用。除病变部被旷置外,其他被旷置肠管应尽量短,以免发生盲袢综合征。[2]如果粘连范围广,或粘连紧密,分离后浆肌层损伤重者,术后再次粘连机会不可避免的,可行肠排列术。肠排列是在粘连性肠梗阻反复发生,无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段不宜广泛应用。仅在肠粘连梗阻反复发生,经两次手术仍发生病例才宜实施。少数病例在经历广泛的肠管分离后,肠壁粗糙,肠浆膜层大量破损,预测肠粘连梗阻不可避免发生,亦可在术后行肠排列。但因其主要不足是增加手术操作面积,延长手术时间,且需反复挤捏肠管致肠管充血水肿,故多应采用局部排列,即仅排列管壁粗糙的部分肠管。无论何种方法,均要作到简单、安全、可靠,既要分离粘连,解除梗阻,又要做到保护正常肠管连续性,预防性降低梗阻的复发率。手术是治疗的一种方法,但同时也给肠粘连的形成提供了条件。理论上任何手术均会导致肠粘连,粘连是组织愈合机制的一部分。但过多或粘着范围、部位不合适则将影响正常生理功能。所以手术的同时,要注意粘连的预防:一是减少粘连产生,另一是引导肠与肠间呈有控的粘着而不致产生梗阻。有资料表明,肠粘连原因以手术因素为主占80%,其他炎性粘连占10%~20%[3]。但是手术本身对粘连的发生并非起决定性作用,而是与术中各细小环节的忽视以及个体体质的差异有关。可见人为的和不必要的手术损伤因素在预防粘连中的重要。应该从以下几个方面注意:⑴术中爱护组织,注意保护肠管,避免过度钝性分离粘连,减少肠管在空气中暴露的时间和暴露的面积,必要时用温盐水纱垫保护肠管,有助于肠管浆膜面的保护和不显性失水。术中防止腹膜撕裂、缺损及大块组织结扎。勿长时间阻断血管或钳夹肠管。⑵术中努力使创面腹膜化,可吸收缝线外翻缝合切口的腹膜。缝线缝针宜小并尽量减少异物残留﹝如线头过长﹞。⑶仔细清除附着于脏器和腹膜上的积脓及坏死组织,腹腔内止血要彻底,减少电刀的使用,防止电流致浆膜损伤。⑷术后早期下床活动,尽早恢复胃肠蠕动。⑸对于手术时间长,手术操作范围广,出血渗液多,腹腔污染重者,术终时大量温盐水或稀释碘伏冲洗腹腔,术后可延长禁食时间,警惕肠粘连发生的可能性。⑹避免不必要的引流管放置,或选择合适的腹腔引流,并尽早拔除。⑺术后注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,预防低钾、低镁。⑻改善病人营养状况,行肠外营养支持。⑼合理使用抗生素预防或控制感染,正确处理腹腔感染并发症。⑽为预防粘连性肠梗阻,在腹部手术关腹前使用医用透明质钠凝胶或防粘连医用膜。它作为防粘连阻隔剂,可在一定程度上防止术后组织粘连和纤维组织过度增生,减少粘连发生率。⑾腹部手术史者在日常生活中要养成良好生活习惯。忌饱餐、过度饮酒及油腻食物,避免进食不洁或过敏食物,不要给予难以消化食物,如柿子、糯米等。避免剧烈运动或体位的突然改变。便秘者,要及时处理。⑿目前腹腔镜手术方式的开展也可减少肠粘连的发生。作者单位:430200 武汉市江夏区第一人民医院外1科2011年08月18日 5995 0 1
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张琦副主任医师 安徽省中医院 普外科 一位女性病人因为粘连性肠梗阻,历经4次手术仍然不能缓解,经当地医生推荐辗转找到我,寻求中医中药治疗。因为当地医生告诉她,她的肠粘连不能再开刀了,越开可能梗阻越严重,只能寻求中医。接诊后,我困惑的不是病人实在没有办法手术了才来找我,而是失去了多次本可通过预防不手术或一次治愈的机会。因为从我们接诊的肠梗阻来看,如果他们先前对此有常识的化,90%是可以预防或通过一次手术治愈的。正常的腹腔表面和腹腔内的脏器表明覆盖了一层薄薄的光滑的腹膜,在腹膜之间有少量的液体起到润滑作用,可以有效的防止腹腔内脏器互相粘连。但是,当腹腔发生炎症、损伤,尤其腹部手术后,导致腹膜损伤形成粗糙面和纤维素渗出,使肠管和肠管之间、肠管和脏器之间形成粘连。必须说明的是,粘连本身并非都是有过错的,粘连对疮面、切口愈合也是必须的。而且,粘连本身并不都形成肠梗阻,只有当粘连影响肠腔内的食物、粪便通过时才能发生梗阻。可以说,只有一部分“不当”的粘连,才能形成肠梗阻。梗阻产生后,造成的痛苦可大可小,小者只是在剧烈活动或饱食后隐隐作痛,大者则随时发生剧烈刀割样腹痛,可能还有恶心、呕吐。经常发作的病人自己往往就可以做出诊断,而初次发作者经过X线片和医生全面检查分析后才能做出诊断。对于粘连轻、发作次数少的患者,有时可以自行缓解;但是对于多数患者,往往需要经过医师治疗才能缓解。必须明确的是,通过保守如解痉、中药、补液等治疗只能是梗阻引发的症状缓解,并不能治愈粘连性肠梗阻,因为,一旦粘连形成后,保守治疗并不能消除纤维疤痕形成的粘连。由此说来,粘连性肠梗阻预防非常重要。在我国,粘连性肠梗阻大多是腹部手术引起,因此,预防的关键应该是手术后早期尽早促进肠蠕动。而对于因为严重肠粘连的病人手术,预防应该从手术中开始,在手术进行时应该轻柔操作,减少新的粗糙面和粘连灶的形成,同时放些药物在腹腔防治新的粘连形成。从术后第一天,如果病情许可,就可以下床活动,早期运动是防止日后粘连最好的办法。也可以通过口服、营养管滴注通里行气的中药,或通过直肠保留灌肠中药,尽快促进肠功能恢复。针刺足三里穴位治疗对胃肠运动功能的恢复也有较好的疗效。一句流传已久的话就是“肚腹三里留”。对于已经形成的粘连引起肠梗阻的发生,往往要进行医学干预。方法包括非手术和手术治疗。对于发作次数少或初次发作,临床没有肠较窄发生者,都可以先采用非手术治疗。中医中药和针灸应该是首选的治疗方法。中药应用途径有口服、胃管注入、直肠灌注,也可以给予芒硝外用敷脐治疗,方法多样,疗效肯定。中药和针灸的主要作用机制是促进胃肠蠕动和调节胃肠功能恢复。也可以通过解痉和补液治疗等待梗阻缓解。非手术治疗可以使粘连形成的梗阻缓解,但无法使形成的粘连带消失,因此,对于一些发作次数频繁、非手术疗效不佳或不能缓解的病人,或出现肠较窄症状者,必须选择手术治疗。应该认识到,每次手术都会形成新的粘连,有句俗话叫做“越手术越粘连”就是这个道理。为了避免日后多次手术发生,第一次粘连手术非常关键。往往要从多方考虑:包括手术中预防措施的实施、有效方案的制定,如合理的肠管排列、腔内支撑架放置等,可以起到有效的防治日后再次发作之虞。2011年08月11日 7253 1 1
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