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陈志刚副主任医师 苏州大学附属第二医院 肿瘤科 苏州大学附属第二医院肿瘤科陈志刚任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻；肠梗阻病因复杂，病情进展迅速，往往伴随相应病理生理学改变，多数肠梗阻尤其是高位肠梗阻病入常伴随呕吐，可引起酸碱平衡紊乱及水电解质平衡失调。肠梗阻病人远端肠管梗阻，可能出现梗阻肠壁水肿、淤血，肠腔内毒素吸收，引起白细胞增高，甚至全身炎性反应综合征(SIRS)的发生。并非所有肠梗阻病人都须行手术治疗，应根据病人病情、生命体征及相关影像学检查，辨别有无绞窄或即将出现的绞窄,决定手术时机。对于无腹膜炎病人，约90%可行非手术治疗'处理原则通常包括:禁食、鼻胃管减压、补液、维持电解质平衡及必须的营养支持。随着介入时代的来临及现代科学技术水平的提高，非手术治疗肠梗阻早已不限于仅仅缓解症状，而是趋向于彻底解除梗阻、保证病人生命安全等更高目标，目前较为普及的介入方式为经鼻肠梗阻导管、经肛肠梗阻导管、自膨式金属支架。本文就肠梗阻介入治疗做一综述。1经鼻肠梗阻导管解除梗阻经鼻肠梗阻导管是在传统胃管基础上发展而来。在肠梗阻病人治疗过程中，无论是否发生绞窄，胃肠减压是关键一步。传统鼻胃管进行胃肠减压，同时辅以肠外静脉营养，该种治疗方法对高位肠梗阻有较好的临床疗效，但是对于低位肠梗阻的疗效差，不能有效引流，减压效果不彻底，常在治疗过程中病情恶化转为手术治疗，留置时间过长还可能引起鼻胃管综合征，严重者危及生命。因此，经鼻肠梗阻导管应运而生。经鼻肠梗阻导管最早可追溯到17世纪，最初是经鼻向胃内插入钢制导管。经过不断改造，1921年Levin采用橡胶材质制作的胃十二指肠管是现有经鼻肠梗阻导管的雏形。1934年Miller和Abbott发表了世界首例肠梗阻导管治疗病例。1953年日本学者齐滕昊发表了日本首例肠梗阻导管病例，并正式命名肠梗阻导管。随着科学水平的不断提高，CREATEMEDIC株式会社于1979年对其进行了改良，在前端安装了金属珠导向子，替代了金属垂或水银。除形状上有所改进之外，材质也不断更新换代，由最初的橡胶或钢铁，转化成聚氯乙烯、聚氨酯、硅橡胶。导管内部的导丝，也由特氟龙转化成亲水性材质。这些改良都使肠梗阻导管的置入更为容易、幽门通过性更好，可大大减轻病人的痛苦。目前广泛普及的经鼻肠梗阻导管含前、后球囊及补气口、吸引管接口在内镜医生顺利使导管通过幽门后，可经前球囊（F.BALL)注水，一方面起固定作用，防止导管尖端脱出进入胃内；另一方面可使导管随肠蠕动逐渐到达梗阻部位。在评价梗阻部位及肠梗阻导管位置时，造影是重要的手段。向后球囊(B.BALL)内注入空气,可防止造影剂返回近端肠腔，避免影响造影效果及加重梗阻。补气口(VENT）可防止因负压所致的导管吸引侧孔紧贴肠壁成功置入导管后，将负压盒连接吸引管接口，起到抽吸的作用。导管前端还有导向子，可经垂重及肠蠕动，不断引导导管到达梗阻部位。肠梗阻导管放置的主要方式为在X光透视下置入及胃镜直视下置入。X光透视下置入法主要适用于胃肠道未曾手术的病人。在X光监视下，将经鼻肠梗阻导管置入胃内后，逐渐调整位置，使导管前端通过幽门部，不断回抽导丝，前送导管，到达适宜位置后在前球囊内注10~15mL水固定。该方法可于置入后，在X光透视下，不断将肠梗阻导管送入小肠远端，并且能够准确判断导管的深度和位置。该方式置入成功率高，便于操作。而在我国，置入肠梗阻导管的首选手段为内镜下置入。在内镜辅助下，可将导管送入幽门远端，而后固定。该方式的成功率更高，但无法将导管送入远端肠腔，且需要在置入后通过腹部X光监测以明确导管的位置。Kanno等采用经鼻胃镜先将导丝送入十二指肠内，再经导丝引导置入肠梗阻导管。此方法较X光透视下置入法成功率高,较普通胃镜法痛苦少，对心肺功能的影响小。经鼻肠梗阻导管相较于传统胃管可展现出多方位的优势，尤其是在低位、粘连性小肠梗阻的治疗上作用巨大。粘连性小肠梗阻占小肠梗阻病例的55%~75%、因此，针对小肠粘连性肠梗阻的介入治疗，经鼻肠梗阻导管的作用巨大。与传统的胃管相比，经鼻肠梗阻导管可置入更深的位置，其作用也不局限于抽吸胃内容物。导管随肠蠕动进入梗阻近端，在迅速抽吸肠内容物的同时，可减轻肠壁水肿，改善局部循环，减少毒素的吸收。对186例肠梗阻病人进行调查研究后指出，肠梗阻导管组的总有效率达89.6%，传统胃管组的总有效率达46.7%。对于复发性粘连梗阻，肠梗阻导管也比传统胃管更为有效(95.8%vs.31.6%)。然而，肠梗阻导管也存在局限性，昂贵的费用为病人带来巨大经济负担;经X光透视下置管对医患双方都会产生潜在的身体危害。另外，由于肠梗阻导管前导子方向不可控，易在肠道内打折，影响疗效，严重者甚至会出现肠出血或肠穿孔等危险情况。随着医疗器械技术的发展，新型肠梗阻导管对该缺陷进行了改进，可更灵活地控制其在病人体内变化方向,缩短了肠梗阻导管头端到达肠管梗阻部位的时间，降低了并发症发生率，提高了肠梗阻导管的治疗效果。该新型肠梗阻导管新增了3条导向气囊管，通过对3条气囊充气，控制导向气囊的膨胀和收缩量来调整头端的角度，尽量使肠梗阻导管头端通过肠管梗阻部位，以达到治疗的目的。伊涛报告了另一种改良的肠梗阻导管，在肠梗阻导管进入梗阻部位后，通过间断抽吸前囊、后旗，相继以前囊、后囊为动力囊继续前行，直至导管进入回盲部或者右半结肠内。当导管的前段进入结肠后，将两个球囊抽空，缓慢回拉导管使其到达梗阻段前方，反复回拉可对梗阻区域进行松解。而日本学者创新前气囊法，将前气旗充气以保持稳定位置，然后通过推动使肠管弯曲。当前球囊放气时,肠梗阻导管依靠管中导丝的恢复力前进至小肠的远端，有效地拉直了弯曲的梗阻段肠管针对置入方式，张文雷等探索了在数字减影造影引导下放置导管的方法，目前应用介入技术放置肠梗阻导管的成功率达100%。肠梗阻导管头端均成功置放在Treitz軔带远端空肠内。平均操作时间仅6min。49例减压后梗阻完全解除，有效率为94.2%。可见，经鼻肠梗阻导管可作为小肠梗阻首选的介入治疗方式，其在拥有高缓解率的同时,也不可避免拥有自身局限性。随着医疗科学技术的发展，对于导管的材质、构造及置入方式都有飞速的发展，为肠梗阻介入治疗带来了光明的发展前景。2经肛肠梗阻导管解除梗阻不同于小肠梗阻，在结直肠梗阻的病人中，约60%的梗阻由癌症引起。若确定肿瘤引起的急性梗阻,临床医生在结合病人生命体征或相关病情后，通常不会将经鼻肠梗阻导管作为梗阻缓解的首选方式。病人一旦出现结肠肿瘤所致的梗阻，会因水电解质紊乱、酸碱失衡等因素造成全身状态差。并且因梗阻无法行肠道准备、肠腔内粪便污染及肠管条件差、结肠细菌毒素高、粪便黏稠等因素，急诊行肿瘤切除一期吻合后吻合口漏的风险非常高，故更为稳妥的方法是肿瘤切除后,行近段结肠造口和远端结肠封闭，即Hartmann术式该术式需要以后再次手术还纳造口。随着介入医学的发展，经肛肠梗阻导管的出现，使得左半结肠恶性肿瘤引起的急性梗阻，由急诊手术转变为限期手术成为可能，提高了一期吻合的成功率，避免了病人2次手术和造口的痛苦。经肛肠梗阻导管的主要作用是对梗阻近端的结肠进行减压，并实施灌洗，减轻肠壁水肿，减少毒素吸收，并为一期肠切除吻合争取机会。与经鼻肠梗阻导管类似，目前较为普及的导管雏形最早在1953年由日本的齐藤昊开发并命名，而后逐渐改良至今。导管前端水囊用于固定，并有4个侧孔用于减压。导管末端有冲洗管，冲洗管可连接Y形洗净排液双腔导管接头,用于灌洗肠道。置入经肛肠梗阻导管的主要方式为内镜联合X光透视下置入。灌肠清理肠道后，在结肠镜直视下进入梗阻狭窄部远端，其后在X光辅助下,经导丝通过狭窄部位，确定通过狭窄部位后，注入水旗，连接Y形清洗引流管,可进行结肠清洗。该方式置入经肛肠梗阻导管更为安全、有效、经济随着介入技术的进步，经肛肠梗阻导管最大的临床意义在于，可以变急诊手术为限期手术，可改善肠道和病人的全身状态，并进一步行一期切除吻合，降低了术后相关并发症尤其是吻合口漏的发生率。随着腹腔镜技术趋于成熟，经肛肠梗阻导管可为病人争取宝贵的新辅助化疗时机，具有更高的安全性。其与新辅助化疗及腹腔镜手术相结合治疗阻塞性结肠癌具有良好疗效。Yang等对其收治的89例结肠癌伴急性肠梗阻病人进行随机对照研究，结果显示：行经肛肠梗肌导管后再行手术的一期吻合率更高，并且吻合口漏发生率更低,住院时间更短。随着微创技术被人们越来越接纳，在开腹与腹腔镜下结肠恶性肿瘤治愈率、5年存活率、无瘤生存期相仿的情况下,经肛肠梗阻导管为外科医生在腹腔镜下完成肿瘤切除并一期吻合创造了机会。然而经肛肠梗阻导管灌洗也有其局限性，邹科见等指出，经肛肠梗阻导管对于脾曲以下的肿瘤梗阻更具优势，而其他部位则应慎重选择。暴力操作可引起出血、穿孔，压迫肿瘤狭窄部位可引起肠管坏死等情况发生。并且置管时间过长有可能增加病变处粘连致使手术难度增加。Ohnita等对经肛肠梗阻导管进行了改良。新型导管相对较软，避免了当黄斑马导丝穿过狭窄部位而引起穿孔的风险。改良后的新型导管将置入时间从42min(传统方法）显著减少至34min。在置入方式上,〇hnita等报告通过细的内镜(直径仅6mm)置入肠梗阻导管可提高置入成功率并降低并发症发生率。这些器械与方法的改良大大减少了放置肠梗阻导管的风险，降低了相关并发症发生率，弥补了传统经肛肠梗阻导管的缺陷。3采用自膨式金属支架解除梗阻对于左半结肠及直肠的急性梗阻，除经肛肠梗阻导管以外，自膨式金属支架也是不可或缺的治疗手段。Dohmoto在1991年首次报道并使用结肠金属支架。由于左半结肠及直肠恶性肿瘤引起急性梗阻病例占7%-29%，故最初多用于恶性肿瘤引起的急性梗阻，而随着材料与技术的发展，自膨式金属支架已不局限于左半结肠癌及直肠癌的治疗。1997年Campbell首次报道了在右半结肠恶性肿瘤中使用支架的文献。其作用类似于经肛肠梗阻导管，通过缓解梗阻症状，减轻肠壁水肿，为择期手术创造机会。然而对于失去手术机会的结直肠癌病入，相比姑息性手术，肠道支架替代的方式既可以缓解梗阻症状，又可以改善病人生存质量。自膨式金属支架主要的置入方式为通过内镜或X光透视。Nitta等报告在肠镜辅助下置入肠道金属支架安全可靠，肠镜辅助与X光监视下置入金属支架在肠梗阻症状缓解率及并发症发生率方面差异无统计学意义。目前可通过内镜联合X光透视的方式下置入支架。在内镜下到达梗阻部位后，通过X光透视，将支架中段放置到梗阻部位，可起到支撑作用。金属支架的出现为结直肠癌引起急性梗阻病人的治疗方案提供了新的思路。复旦大学附属中山医院对其5年收治的171例结直肠恶性肿瘤引起急性梗阻的病人进行了随机对照研究，发现放置支架组的手术时间和术后住院时间明显缩短(114.5128.65)minvs.(160.3958.94)min，p2020年05月30日
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